Нестероидные противовоспалительные препараты в терапии боли в спине: оценка пользы и рисков

Справочник поликлинического врача №04 2016 - Нестероидные противовоспалительные препараты в терапии боли в спине: оценка пользы и рисков

Номера страниц в выпуске:22-26
Для цитированияСкрыть список
О.В.Воробьева. Нестероидные противовоспалительные препараты в терапии боли в спине: оценка пользы и рисков. Справочник поликлинического врача. 2016; 04: 22-26
Боль – ядерный симптом большого количества хронических заболеваний, приводящих к значительным экономическим издержкам. Пациенты, испытывающие ежедневную боль, несут на себе огромное бремя болезни, зачастую приводящей к инвалидизации. Боль в области спины настолько распространена, что опыт боли в спине (БС) имеет почти каждый взрослый житель индустриальных стран.

Особенности и проблемы

рис 7-1.jpgЭтиология БС вариабельна и включает как структурные изменения (патологию межпозвонковых дисков, спондилолистез, спинальный стеноз, дегенеративные артриты), так и хроническую мышечную дисфункцию (напряжение, спазм), связанную с избыточной массой тела, чрезмерными физическими нагрузками, неправильным двигательным стереотипом. Первичный источник боли весьма сложно установить, особенно врачу в условиях обычного поликлинического приема. Важно понимать, что фармакотерапия БС напрямую не зависит от первичного источника боли. Препаратами 1-й линии для купирования большинства болевых синдромов, включая мышечно-скелетные и суставные боли, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Острая боль
Острая неспецифическая БС (ОНБС) определяется как боль, обусловленная неспецифическими (деструктивными, дисфункциональными, дистрофическими) изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата, локализованная в области позвоночного столба и длящаяся менее 6 нед.

Диагностика

Анализ истории болезни и обследование пациента с жалобой на острую БС в первую очередь должны быть направлены на стратификацию болевого синдрома по категориям в зависимости от этиологических факторов, инициирующих боль:
• неспецифическая БС;
• БС, потенциально ассоциированная с радикулопатией или спинальным стенозом;
• БС, ассоциированная с другими специфическими спинальными причинами, или боль, исходящая из структур, не связанных с позвоночным столбом.
Специфические причины БС крайне разнообразны, включают вертеброгенные заболевания и отраженные боли, связанные с патологией внутренних органов (табл. 1).
рис 7-2.jpg
В первую очередь у практикующего врача должна быть настороженность в отношении онкологической патологии. рис 7-3-1.jpgНаиболее «жесткую» связь с опухолевым поражением позвоночного столба обнаруживают следующие признаки: предшествующая онкологическая история, необъяснимая потеря массы тела, сохранение БС свыше 1 мес, возраст старше рис 7-3-2.jpg50 лет. Важным маркером отраженной боли является отсутствие связи боли с движением. Напротив, мышечно-скелетная боль усиливается при движении и облегчается в определенных положениях.
Люмбальная (поясничная) радикулопатия может включать чувство онемения и слабости в зоне иннервации корешка, но чаще проявляется исключительно болью в ноге. Почти патогномоничным для корешковой боли является ее иррадиация в конечность («длинная» боль), как правило, боль спускается ниже колена и достигает стопы. Болевой синдром начинается остро или подостро. Пациенты описывают боль как стреляющую или пронизывающую. У некоторых больных боль становится постоянной высокой интенсивности (7 баллов и более по визуальной аналоговой шкале – ВАШ). Для того, чтобы определить, какой корешок страдает и какова степень его поражения, необходимо провести неврологическое обследование. Об уровне поражения корешка только по иррадиации боли судить нельзя. Только сочетание боли с нарушениями чувствительности в соответствующем дерматоме может служить надежным маркером топирования радикулопатии. Слабость мышц при дискогенных радикулопатиях обычно выражена незначительно.
При отсутствии симптомов, указывающих на серьезную спинальную патологию или радикулопатию, высока вероятность, что боль имеет доброкачественный характер. У большинства лиц среднего возраста БС обусловлена именно функциональными изменениями позвоночного столба и окружающих его структур, в частности, нестабильностью или блокадой позвонково-двигательного сегмента.
Обычно боли локализуются в области поясницы или по задней поверхности шеи и в воротниковой зоне. У части пациентов боль может иррадиировать в проксимальные отделы конечности. Мышечно-скелетная боль получила название «короткой» боли по сравнению с протяженной (по всей поверхности конечности) болью, характерной для корешковой боли. По характеру эти боли тупые, ноющие, тянущие. Интенсивность боли может широко варьировать, но обычно не нарушает двигательный стереотип пациента. С диагностической точки зрения важно, что боли провоцируются движениями, значительно усиливаются в положениях, при которых растягиваются мышцы, окружающие позвоночный столб. Боли также могут усиливаться при длительном сохранении одной и той же позы (вождение автомобиля, сон в неудобной позе, длительный перелет и т.д.).
рис 7-4.jpgКажущиеся доброкачественными неспецифические боли могут оказаться базисом для рецидивирующего болевого синдрома. Именно поэтому каждый эпизод неспецифической БС требует адекватного лечения и проведения дальнейших профилактических мероприятий. С практических позиций, если нет подозрений или исключена серьезная спинальная патология, необходимо информировать пациента о благоприятном прогнозе заболевания и высокой вероятности полного регресса острого болевого эпизода, поскольку ОНБС в типичных случаях благополучно разрешается с помощью консервативного лечения.

Терапевтические мероприятия

До начала терапии следует:
• оценить интенсивность боли: слабая (3,4 балла и менее по ВАШ), средняя (от 3,5 до 7,4 балла по ВАШ), сильная (7,5 балла и выше по ВАШ) [2];
• определить, нарушает ли боль двигательную активность;
• оценить потенциальную пользу лечения;
• оценить потенциальные риски, связанные с терапией;
• просчитать вероятность долгосрочной эффективности планируемого лечения.

НПВП: доказанная эффективность

рис 7-5.jpgДанные исследований по краткосрочному использованию НПВП при болях в поясничной области показали, что НПВП превосходят плацебо [3]. В мире НПВП – самые часто назначаемые препараты для лечения БС. Даже в странах, где локальные стандарты в качестве терапии первого выбора рекомендуют парацетамол, а уже затем НПВП, большинство пациентов (до 80%) по поводу острой БС получают НПВП [4]. В то же время прежние рекомендации в отношении парацетамола как препарата первой очереди выбора при БС начали подвергаться сомнению. В недавнем масштабном австралийском исследовании, приближенном к условиям свободной клинической практики, было показано, что короткие курсы парацетамола не превосходят плацебо [5].
Подавляющее большинство пациентов с ОНБС, обращающихся за помощью к врачу, имеют боль средней интенсивности. При купировании боли средней интенсивности НПВП не уступают, а, по данным ряда клинических исследований, превосходят «мягкие» опиоидные препараты, такие как трамадол и кодеин [6]. Бесспорным достоинством НПВП при купировании острой боли является их быстрота действия. Выраженность анальгетического действия НПВП в значительной степени определяется дозой препарата. Хотя эта зависимость не всегда носит линейный характер, тем не менее, применение более высоких доз может обеспечить более значимый обезболивающий эффект. Анальгетический эффект разных НПВП в сравнимых дозировках не имеет групповых различий, хотя могут наблюдаться индивидуальные различия. Именно поэтому индивидуальный опыт использования НПВП должен приниматься в расчет.
Большинство клинических исследований эффективности НПВП в купировании острой БС имеет короткую продолжительность (до 2 нед) и демонстрирует высокую результативность (редукция интенсивности болевого синдрома по сравнению с исходным уровнем). Обобщенные данные контролируемых исследований свидетельствуют о том, что при использовании НПВП средний уровень боли достоверно снижается по отношению к исходному уровню на 3-й день лечения, и у большинства пациентов острая боль полностью разрешается в течение 2–3 нед, и только незначительная часть больных нуждается в более продолжительном лечении.

Риски, связанные с использованием НПВП,  и их предупреждение

Врачу нужно помнить о том, что спектр побочных эффектов НПВП был определен в долгосрочных исследованиях, часто в популяциях с высоким риском. Однако они редко фиксируются в краткосрочных исследованиях.
Основные побочные эффекты НПВП связаны с осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Так, повышение артериального давления, обусловленное спазмом почечных сосудов и  снижением скорости клубочковой фильтрации, связано прежде всего с ингибированием ЦОГ-2 [7, 8]. С блокадой данного фермента также связано повышение тромбообразования и вместе с ним риска инфаркта и инсульта [9, 10]. В свою очередь, преимущественно ингибирование ЦОГ-1 является причиной снижения синтеза цитопротекторных простагландинов и, как следствие, развития диспепсии, эрозий, язв и желудочно-кишечных кровотечений [11, 12]. Кратковременное использование низких доз НПВП (менее 4 дней) не ассоциируется с высоким риском поражения слизистой оболочки ЖКТ и кровотечения из его верхних отделов. Однако прием этих препаратов свыше 4 дней или использование их в дозах верхнего терапевтического диапазона уже клинически значимо повышает риски серьезных побочных эффектов [13]. 
Важно, что в отличие от анальгетического эффекта частота и выраженность побочных эффектов клинически значимо различаются у разных представителей класса НПВП. Очевидно, что чем больше выражена селективность в отношении ЦОГ-2, тем выше риск развития сердечно-сосудистых осложнений. И наоборот, отсутствие таковой ассоциируется с увеличением риска гастропатий.
В связи с этим для клинициста принципиально классифицировать НПВП в зависимости от способности лекарства блокировать изоформы фермента ЦОГ (табл. 2).
рис 7-6.jpg
С целью нивелирования гастроинтестинальной токсичности могут быть реализованы следующие мероприятия: использование низких доз или коротких курсов НПВП; применение гастропротекторов (ингибиторы протонной помпы) и, наконец, применение селективных НПВП.
Мелоксикам (Артрозан®) обладает оптимальным соотношением эффективности и безопасности. Его клиническая эффективность и безопасность изучены более чем в 230 клинических исследованиях, в которых принимали участие более 30 тыс. больных. Артрозан® выпускается в двух формах: в виде раствора для внутримышечных инъекций (15 мг в 1 ампуле) и в таблетированной форме (7,5 и 15 мг).

Последовательное применение

рис 7-8.jpgСтупенчатая тактика использования НПВП оптимальна для купирования острой БС. В течение первых 2–3 дней назначается Артрозан® раствор для внутримышечных инъекций (1 раз в сутки) с дальнейшим переходом на таблетированную форму – 7,5–15 мг/сут. Еще в 1996 г. было проведено сравнительное рандомизированное исследование ступенчатой терапии, включающей внутривенное введение мелоксикама с переходом на таблетированные формы и внутримышечное введение диклофенака с переходом на таблетированные формы у пациентов с острой БС [15].
Сравнение мелоксикама с диклофенаком показало преимущества эффективности мелоксикама по следующим позициям:
• Инъекционное введение мелоксикама приводит к более быстрой реализации анальгетического эффекта (30 мин) по сравнению с диклофенаком (60 мин).
• Согласно глобальной шкале эффективности, мелоксикам оказался более эффективным как по оценке врача (р=0,02), так и оценке пациента (р=0,01). Кроме того, мелоксикам достоверно улучшал качество жизни. В данном исследовании была подтверждена и хорошая переносимость мелоксикама. При приеме мелоксикама крайне редко наблюдаются такие побочные явления, как диспепсия, рвота, тошнота, абдоминальные боли. ОНБС в типичных случаях благополучно разрешается с помощью консервативного лечения НПВП в монотерапии в течение 1–2 нед. Пациента необходимо информировать о профилактических мероприятиях, направленных на предотвращение возможного рецидива БС.

Хроническая боль

Хроническая неспецифическая БС определяется как боль, локализованная в нижней части спины и длящаяся более 3 рис 7-9.jpgмес или возникающая эпизодически на протяжении не менее 6 мес. Дефиниция рекуррентной БС – новый эпизод БС после безболевого периода свыше 6 мес, в то время как рецидивирование БС за период менее 6 мес должно рассматриваться как обострение хронической БС.
Анализ истории болезни должен включать оценку психосоциальных факторов риска, предрасполагающих к трансформации боли в хроническую форму:
• Катастрофические представления о причине боли (например, ожидание, что боль – симптом опасного заболевания и потенциально может привести к инвалидизации; настрой на пассивное противостояние боли).
• Неадекватное болевое поведение (например, избегание каких-либо нагрузок; редукция уровня активности).
• Связанные с профессиональной деятельностью проблемы или желание получить компенсацию (неудовлетворенность работой, рентное поведение).
• Эмоциональные проблемы (такие как депрессия, тревога, стресс, дисфория, ограничение социальных контактов).

Тактика терапии

рис 7-10-1.jpgЛицам с экзацербацией хронической боли требуется более интенсивное лечение, включающее применение как НПВП, так и препаратов других классов (миорелаксанты, антидепрессанты, ненаркотические опиоиды). Для большинства пациентов, страдающих хронической БС, лекарством 1-й линии рис 7-10-2.jpgявляются НПВП. Кохрановские метаанализы последнего десятилетия (2006, 2008 гг.) показали, что НПВП обеспечивают лучшее купирование хронической БС по сравнению с плацебо (рандомизированные клинические исследования продолжительностью до 12 нед) и ацетаминофеном [16]. Поскольку для купирования хронической боли НПВП применяются длительное время (как минимум более 4 нед), необходимо тщательно взвешивать риски, связанные с лечением: риск развития осложнений со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы. Применение умеренно-селективных НПВП, обладающих благоприятным спектром переносимости, наиболее предпочтительно для терапии хронической БС. Именно умеренно-селективные НПВП (мелоксикам, нимесулид) выделяются благоприятным интегративным (гастроинтестинальным/кардиоваскулярным) спектром безопасности.

Адъювантная терапия

С целью усиления анальгетического эффекта и минимизации рисков, ассоциированных с применением НПВП, широкорис 7-11.jpg применяются адъювантные препараты, обладающие эффектом, синергичным с действием НПВП. Использование адъювантных препаратов позволяет сократить сроки применения и дозы НПВП. Достаточно популярными в купировании боли оказались комбинированные витаминные препараты, содержащие тиамин (витамин В1), пиридоксин (витамин В6) и цианокобаламин (витамин В12). Интерес к широкому использованию комбинации витаминов группы В при болях пришел из клинической практики, и с 1950 г. во многих странах их стали рассматривать как анальгетики. Анальгетические механизмы витаминов группы В реализуются только при применении их в высоких дозах.
При хронической БС позитивный эффект могут оказать нелекарственные методы терапии. Эффективность в отношении хронической боли показали следующие методы: акупунктура, массаж, йога, мануальная терапия, психотерапия. При выборе конкретного метода немедикаментозного лечения следует учитывать индивидуальные предпочтения пациентов.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Moore RA, Derry S, Simon LS, Emery P. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, gastroprotection, and benefit-risk. Pain Pract 2014; 14: 378–95.
2. Boonstraa AM, Schiphorst Preuperb HR, Balka GA, Stewart RE. Cut-off points for mild, moderate, and severe pain on the visual analogue scale for pain in patients with chronic musculoskeletal pain. Pain 2014; 155 (12): 2545–50.
3. Barden J, Derry S, McQuay H, Moore R. Single dose oral ketoprofen and dexketoprofen for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD007355.
4. Piccoliori G, Engl A, Gatterer D et al. Management of low back pain in general practice – is it of acceptable quality: an observational study among 25 general practices in South Tyrol (Italy). BMC Family Pract 2013, 14: 148.
5. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ 2015; 350: h1225.
6. Innes G, Croskerry P, Worthington J et al. Ketorolac versus acetaminophen-codeine in the emergency department treatment of acute low back pain. J Emerg Med 1998; 16 (4): 549–56.
7. Harris RC, Breyer MD. Update on Cyclooxygenase-2 Inhibitors. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1 (2): 236–45. Epub 2006 Feb 1.
8. Cheng HF, Harris RC. Cyclooxygenases, the kidney, and hypertension. Hypertension. 2004; 43 (3): 525–30. Epub 2004 Jan 19.
9. Grosser T, Fries S, FitzGerald GA. Biological basis for the cardiovascular consequences of COX-2 inhibition: therapeutic challenes an opportunities. J Clin Invest 2006; 116 (1): 4–15.
10. Schaeverbeke T, Heloire F, Deray G. How to watch over a patient treated with a NSAID in relation to the cardiovascular and renal risk? Presse Med 2006; 35 (Suppl. 1): 41–6.
11. Sostres C, Gargallo CJ, Lanas A. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and upper and lower gastrointestinal mucosal damage. Arthritis Res Ther 2013; 15 (Suppl. 3): S3. doi: 10.1186/ar4175. Epub 2013 Jul 24.
12. Fries JF, Murtagh KN, Bennett M et al. The rise and decline of nonsteroidal anti-inflammatory drag-associated gastropathy in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004; 50 (8): 2433–40.
13. Lewis JD, Kimmel SE, Localio AR. Risk of serious upper gastrointestinal toxicity with over-the-counter nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Gastroenterology 2005; 129: 1865–74.
14. Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике». Совр. ревматология. 2015; 1: 4–23.
15. Colberg K, Hettich M, Sigmand R et al. The efficacy and tolerability of an 8-day administration of intravenous and oral meloxicam: a comparison with intramuscular and oral diclofenac in patients with acute lumbago. Curr Med Res Opin 1996; 13: 363–77.
16. Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008; 1: CD000396.
17. Батышева Т.Т., Отческая О.В., Хозова А.А. и др. Эффективность применения комбинации препаратов артрозан и комбилипен у пациентов с болью в нижней части спины. Журн. неврологии и психиатрии. 2011; 9 (2): 41–4.
В избранное 0
Количество просмотров: 225
Предыдущая статьяВнутричерепная гипертензия
Следующая статьяСиндром раздраженного кишечника: Римские критерии IV и современные подходы к терапии