Остеопороз – клинические аспекты переломов позвонков, подходы к лечению

Справочник поликлинического врача №04 2016 - Остеопороз – клинические аспекты переломов позвонков, подходы к лечению

Номера страниц в выпуске:55-63
Для цитированияСкрыть список
Н.А.Шостак, Н.Г.Правдюк. Остеопороз – клинические аспекты переломов позвонков, подходы к лечению. Справочник поликлинического врача. 2016; 04: 55-63
Остеопороз (ОП) – метаболическое заболевание скелета, характеризующееся прогрессирующим снижением костной массы в единице объема кости по отношению к нормальному показателю у лиц соответствующего пола и возраста, нарушением микроархитектоники костной ткани с увеличением хрупкости костей и риска их переломов вследствие минимальной травмы или без нее [1]. Общий риск перелома бедра, лучевой кости и позвонков в течение жизни сопоставим с риском сердечно-сосудистых заболеваний [2]. Именно переломы вследствие прогрессивного снижения плотности костной ткани являются социально-экономическим бременем общества, приводя к росту показателей заболеваемости, снижению качества жизни и увеличению смертности [2]. Около 50% пациентов, перенесших перелом шейки бедра, уже не могут вести самостоятельный образ жизни, а 20% умирают в течение 12 мес после перелома [3]. Продолжительность койко-дней в Великобритании по случаю остеопоротического перелома у пациентов старше 60 лет превышает таковую у больных сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, с сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью легких [3]. Согласно официальным данным Российской ассоциации по ОП, в группе риска по заболеванию в стране состоят 34 млн человек. При этом около 14 млн жителей Российской Федерации уже страдают ОП, и еще у 9 млн пациентов диагностированы клинически выраженные переломы [4]. Широкая распространенность и тяжесть исходов ОП позволили включить это заболевание в число приоритетных направлений костно-мышечной декады Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в первое десятилетие XXI в. 

Типы

Выделяют два основных типа ОП – первичный и вторичный. К первичному относят возрастозависимые потери костной массы (постменопаузальный и сенильный) и остеопатии неясной этиологии (ювенильный – ОП детей и подростков; идиопатический – ОП взрослых молодого и среднего возраста). 
Вторичный ОП развивается вследствие целого ряда заболеваний, генетических нарушений, хирургических вмешательств и приема лекарственных препаратов. Первичный ОП наиболее распространен: отношение его частоты к частоте всех форм вторичного ОП достигает 4:1 [5].
Как известно, увеличение риска развития ОП и частоты переломов у женщин в постменопаузальном периоде прежде всего связано со снижением функции гонад, следствием которого является относительный дефицит эстрогена. Недостаток эстрогенов приводит к уменьшению ингибирования остеокластов и снижению активности остеобластов, повышению чувствительности костных клеток к действию паратиреоидного гормона (ПТГ), прорезорбтивных цитокинов (интерлейкин – ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-11, фактор некроза опухолей a – ФНО-a и др.), что способствует ускорению процессов костного ремоделирования. Опосредованное влияние эстрогенов на кость реализуется за счет воздействия на кальциевый гомеостаз путем уменьшения чувствительности костной ткани к действию ПТГ, а также стимуляции синтеза кальцитонина и кальцитриола, благодаря чему обеспечивается адекватная абсорбция кальция в кишечнике. Таким образом, губчатое вещество костной ткани является органом-мишенью для половых гормонов. Защитное действие эстрогенов на кость резко снижается в связи с прекращением функционирования яичников. Предполагается, что ожирение снижает риск потери костной массы, так как повышение нагрузки на позвонки индуцирует процесс ремоделирования кости. Кроме того, ожирение повышает уровень эстрогенов и приводит к гиперинсулинемии, что способствует активации остеобластов [6]. У мужчин, вопреки сложившемуся мнению, что ОП – это «женская» болезнь, состояние костной ткани напрямую зависит от уровня эстрогенов, образующихся непосредственно из тестостерона. Поэтому гипогонадизм является ведущей причиной снижения костной плотности у мужчин. Однако, несмотря на связь дефицита половых гормонов с развитием ОП, заболевание развивается только у 30% пациентов. Это свидетельствует о влиянии различных факторов на возникновение и развитие заболевания.

О риске

рис 14-1.jpgК модифицируемым факторам риска ОП относятся системный прием глюкокортикостероидов (ГКС) более 3 мес (уровень доказательности А), табакокурение (А), недостаточное потребление кальция (А), дефицит витамина D (А), злоупотребление алкоголем (А), низкая физическая активность (В), длительная иммобилизация (В).
Немодифицируемые факторы риска ОП включают: возраст старше 65 лет (А), женский пол (А), белая (европеоидная) раса (В), предшествующие переломы (А), низкая минеральная плотность кости – МПК (А), склонность к падениям (А), наследственность – семейный анамнез ОП (А), гипогонадизм у мужчин и женщин – низкий уровень тестостерона у мужчин с соответствующей симптоматикой и ранняя менопауза у женщин – ранее 45 лет (А), снижение клиренса креатинина и/или клубочковой фильтрации (В), индекс массы тела менее 20 кг/м2 и/или менее 57 кг (А) [7].

Прогнозирование

У пожилых пациентов большую прогностическую значимость риска переломов имеет двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА) бедра из-за высокой частоты дегенеративного поражения позвоночника (1А). В то же время контроль терапии предпочтительно проводить с учетом данных ДРА позвоночника (B). Оценка риска переломов с учетом данных МПК имеет высокую специфичность, но низкую чувствительность. Это означает, что большинство остеопоротических переломов будет происходить у женщин, которые не имеют ОП согласно градации ВОЗ (Т-критерий -2,5 и менее); 1А. Таким образом, обследование всех женщин в постменопаузе с помощью денситометрии нецелесообразно. В качестве скрининга используется метод, основанный на клинической оценке риска развития переломов, – алгоритм (калькулятор) FRAX, который позволяет определить абсолютную 10-летнюю вероятность возникновения основных остеопоротических переломов и тем самым выявить пациентов, нуждающихся в назначении антиостеопоротической терапии еще на стадии остеопении по данным ДРА. Кроме того, рекомендуется учитывать факторы риска переломов, которые действуют независимо от возраста и МПК (1А) [3].
В последнее время появились данные об использовании компьютерной программы для ДРА с оценкой показателя качества трабекулярной костной ткани (Trabecular Bone Score – TBS), которая предоставляет информацию о структуре рис 14-2.jpgкости и позволяет оценить риск перелома дополнительно к оценке МПК, Fracture Risk Assessment Tool – FRAX и клинических факторов риска. Методика TBS официально признана во всем мире как независимый инструмент прогнозирования риска переломов. Преимуществами использования методики TBS являются доступная интерпретация данных, быстрота обследования (10 с), ретроспективная оценка денситограмм поясничного отдела позвоночника. Чем выше показатель TBS, тем лучше микроструктура кости, и наоборот. Показатель TBS ассоциируется с риском переломов как у женщин, так и мужчин. В частности, TBS является инструментом определения риска переломов при вторичном ОП. Но результаты TBS следует интерпретировать с учетом данных других методов [9–11].

Риск падений

Факторы риска падений существенно увеличивают риск перелома и часто пересекаются с факторами риска ОП (табл. 1).
рис 14-3.jpg
Оценка риска падений проводится у всех людей старше 65 лет. Риск падений определяется с помощью теста «Встань и иди»: встать со стула, пройти 3 м и вернуться обратно (В). Время выполнения теста более 10 с свидетельствует о повышенном риске падений. Кроме того, косвенными свидетельствами повышения риска падений являются следующие (D): невозможность пройти без остановки 100 м, невозможность подняться со стула без опоры на руки, частые падения в анамнезе [13].

Проявления

Переломы позвонков являются наиболее значимым проявлением ОП, возникающим у значительной доли женщин в постменопаузе и пожилых мужчин. По данным R.Lindsay и соавт., наличие 1 перелома увеличивает вероятность развития последующих переломов в 5 раз независимо от состояния плотности кости [15]. По данным других авторов, уменьшение МПК на 2 стандартных отклонения повышает риск развития перелома позвонка в 6 раз [16]. Наличие компрессионного перелома повышает риск смерти на 15% [17].
Значительное количество переломов (60–75%) развивается в области грудопоясничного перехода – сегмент между Т12- и L2-позвонками. Этот анатомический участок считается наиболее уязвимой зоной перехода от более жесткого грудного отдела к относительно подвижному поясничному отделу позвоночного столба. Согласно теории трехопорной стабильности позвоночника Denis и соавт., перелом при ОП на грудопоясничном уровне затрагивает передний комплекс, включающий переднюю продольную связку, переднюю часть фиброзного кольца и переднюю половину тела позвонков, тогда как целостность заднего комплекса – непременное условие стабильности позвонково-двигательного сегмента и отсутствия неврологического дефицита. Поэтому неврологические нарушения при остеопоротических переломах довольно редки, так как костные отломки, как правило, не смещаются в спинномозговой канал.

Болевой синдром

Боль – основной симптом при переломе, который может быть обусловлен компрессией позвонка и периостальным кровоизлиянием, спазмом паравертебральных мышц. Однако большинство переломов позвонков не имеет болевой окраски, поэтому только 1 из 4 переломов распознается клинически. Наибольший дискомфорт перелом позвонка вызывает у пациентов с тяжелой формой ОП. Переломы возникают обычно при тривиальных событиях: перемещение легкого предмета, интенсивный кашель или чиханье, поворот в постели (30% случаев). Предполагается, что компрессия тел позвонков возникает из-за повышенной нагрузки на позвоночник вследствие сокращения параспинальных мышц [6]. Болевой синдром длится 1–2 нед, может иррадиировать в грудную клетку, брюшную полость или бедро с резким ограничением движений, затем постепенно стихает в течение 2–3 мес [18]. 
В результате снижения высоты тел позвонков и увеличения переднезадней кривизны в месте перелома происходит компенсаторное увеличение поясничного лордоза, что может также служить причиной боли в спине [19, 20]. Переломы позвонков неизбежно ведут к снижению роста и выраженному грудному кифозу, уменьшая длину позвоночника примерно на 1 см. Прогрессирующее изменение осанки приводит к длительному рефлекторному напряжению и укорочению околопозвоночных мышц, которые являются причиной хронической боли в спине. Пациенты нуждаются в многократном отдыхе в течение дня в положении лежа. Единственным клиническим проявлением ОП может быть чувство усталости в спине (межлопаточная область), возникающее из-за микротравматизации позвонков.
При укорочении роста и выраженном грудном кифозе боль может быть связана с давлением на ребра, гребни подвздошных костей, межпозвонковые суставные поверхности. Боль по характеру тупая, ноющая, усиливается при любой физической нагрузке и ходьбе. Больные приобретают характерную походку – идут медленно и осторожно, с видимым трудом поднимаются по ступенькам. Основные осложнения переломов позвонков при ОП представлены в табл. 2 [8].
рис 14-4.jpg
В ходе объективного осмотра пациента могут определяться снижение роста, уменьшение расстояния между ребрами рис 14-5.jpgи гребнем подвздошной кости, болезненность при пальпации позвоночника, паравертебральная болезненность и напряжение мышц спины [18].
Перелом диагностируется при снижении высоты тела позвонка более чем на 4 мм. Различают клиновидные переломы, когда передняя высота тела позвонка меньше задней, двояковогнутые – снижение высоты тела в центральной части относительно переднего и заднего отделов, компрессионный («краш-перелом») – тотальное снижение высоты тела в сравнении со смежными позвонками. Для переломов позвонков в большинстве случаев характерно клиновидное изменение формы тел позвонков в грудном отделе и баллонообразное расширение межпозвонковых промежутков в поясничном отделе позвоночника.
Переломы классифицируют по степени снижения высоты тела позвонка: 
1-я – легкий перелом (снижение высоты на 20–25% и уменьшение площади поверхности на 10–20%), 2-я – умеренный рис 14-6.jpgперелом (уменьшение высоты на 25–40% и уменьшение площади поверхности на 20–40%), 3-я – тяжелый перелом (уменьшение высоты и площади поверхности более чем на 40%) [8].

Основные рентгенографические признаки ОП костей и позвоночника [7]:

1. Повышение рентгенопрозрачности кости.
2. Уменьшение толщины кортикального слоя и расширение костномозгового пространства трубчатых костей.
3. Симптом «оконной рамы»: рамочная структура тел позвонков вследствие повышения рентгенопрозрачности и подчеркнутости замыкательных пластинок позвонков.
4. Симптом «рубашки регбиста»: усиление продольной и уменьшение поперечной исчерченности тел позвонков.
5. Симптом «клавиш»: остеопоротические позвонки чередуются с малоизмененными или неизмененными позвонками.
6. Типичные переломы позвонков (клиновидный, двояковогнутый, компрессионный).
7. Медленно прогрессирующие, «ползучие» деформации (переломы) позвонков.
Предложенные ВОЗ (1994 г.) диагностические критерии ОП базируются на данных МПК по Т-критерию для женщин европеоидной расы в постменопаузе: более -1,0 SD (стандартное отклонение от значений МПК референтной группы); от -1,0 до -2,4 SD – остеопения; -2,5 SD и менее – ОП; -2,5 SD и менее плюс минимум 1 патологический перелом – тяжелый ОП. Для оценки МПК у женщин в пременопаузе, а также у молодых мужчин, детей и подростков рекомендуется использовать Z-критерий (ISCD, 2004). Диагноз ОП в этом случае устанавливается при сочетании снижения МПК по Z-критерию менее -2 SD и наличия клинических факторов риска ОП [7].

Дифференциальная диагностика

Основные направления дифференциальной диагностики ОП сводятся к исключению остеопатий, характеризующихся остеопеническим синдромом с развитием переломов и деформаций позвонков; дифференциации первичных и вторичных форм ОП.
К первой группе патологических состояний или заболеваний относятся:
• остеомаляция;
• гиперпаратиреоидная остеодистрофия;
• болезнь Педжета;
• миеломная болезнь;
• злокачественные опухоли (первичные, вторичные);
• несовершенный остеогенез.
К деформациям позвонков наиболее часто приводят следующие патологические состояния: болезнь Педжета, болезнь Шейермана–Мау, болезнь Форестье (идиопатический диффузный гиперостоз скелета), спондилез, остеомаляция, аномалии развития позвонков (табл. 3).
рис 14-7.jpg
Многие из этих состояний могут быть диагностированы при рентгенографии, магнитно-резонансной или компьютерной томографии. Необходимо учитывать условия, при которых произошел перелом позвонков, его локализацию, рис 14-8.jpgраспространенность, особенности изменений костных структур, наличие остеопоротического фона, дегенеративных изменений позвоночника. Иногда для верификации диагноза необходима костная биопсия. Дальнейшее совершенствование диагностики и дифференциальной диагностики ОП связывают с внедрением методов микрокомпьютерной томографии, которая позволяет неинвазивно оценить различные нарушения костной микроархитектоники. Данный метод также называют виртуальной костной биопсией, позволяющей классифицировать различные виды нарушений костной микроструктуры [7].
В основе дифференциальных различий лежат изменения замыкательной пластины и высоты тела позвонка. Ниже представлены алгоритм диагностики остеопоротических переломов в практике врача первичного звена (рис. 1) [22], а также дифференциально-диагностические признаки некоторых заболеваний, сопровождающихся деформациями/переломами тел позвонков [7] (табл. 4).

Тактика ведения пациентов  с остеопоротическим переломом

Адекватная аналгезия
Выбор оптимального анальгетика в первую очередь основан на показателях эффективности и безопасности. На сегодняшний день лечение болевого синдрома при костно-мышечной патологии оптимизировано использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в силу их высокой эффективности, проявляющейся отчетливо выраженной анальгетической и противовоспалительной активностью на фоне ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ). Однако НПВП имеют серьезный недостаток, ограничивающий их применение, – риск развития гастроинтестинальных осложнений и кардиоваскулярных событий. Пациенты с ОП в большинстве случаев пребывают в состоянии коморбидности и мультиморбидности, при первом у больного «сосуществуют» 2 и более синдромов/заболеваний, патогенетически взаимосвязанных или совпадающих по времени, при втором у одного больного имеются 2 и более хронических заболеваний, этиопатогенетически не связанных между собой, что существенно повышает вероятность развития осложнений при приеме нескольких лекарственных средств, в том числе НПВП. Доказана высокая частота коморбидности ОП с сердечно-сосудистыми заболеваниями [23], когнитивными нарушениями [24], саркопенией [25]. Кардиоваскулярные заболевания существенно ограничивают применение НПВП, что отражено в клинических рекомендациях по применению этих препаратов. Отечественные эксперты не рекомендуют назначать системные НПВП у больных, перенесших инфаркт миокарда, ишемический инсульт или имеющих клинически выраженную ишемическую болезнь сердца [26]. Для купирования боли умеренной интенсивности у пациентов с ОП можно использовать неопиоидный анальгетик парацетамол, основные фармакологические эффекты которого связаны с блокадой фермента ЦОГ-2 и ЦОГ-3 в ткани центральной нервной системы. Однако при выраженной боли он может выступать только в роли дополнительного анальгетика на фоне лечения НПВП или опиоидами. Одной из негативных сторон использования парацетамола является его гепатотоксичность даже при приеме в терапевтических дозах, особенно при применении с другими потенциально гепатотоксичными препаратами. Трамадол – опиоидный анальгетик, обезболивающее действие которого в дозе 200–400 мг/сут не превышает эффекта терапевтических доз НПВП. Ограничением использования препарата является развитие побочных явлений у каждого 5-го больного – сонливости, тошноты, головокружения, нарушения сна, запоров и т.д. [27]. Кроме того, развитие запоров у пациентов с остеопоротическим переломом на поясничном уровне приводит к усилению болевого синдрома в спине. Болевой синдром в спине при ОП сопровождается также спазмом параспинальной мускулатуры. Мышечный спазм является важным звеном в цепи патофизиологических процессов формирования болевого синдрома при ОП позвоночника, поддерживая порочный круг боли, что создает теоретические предпосылки к включению миорелаксантов в программу лечебных мероприятий. Однако применение этой группы препаратов сопряжено с развитием ряда побочных эффектов – сонливости, генерализованной мышечной слабости, головокружения, нарушения походки, усугубления имеющихся когнитивных нарушений, что повышает риск падений – фактора риска переломов костей – и тем самым препятствует их использованию у пожилых пациентов. 
В течение нескольких десятков лет за рубежом и в России используется неопиоидный анальгетик центрального действия Катадолон® (флупиртин). Механизм действия препарата связан с селективной активацией нейрональных калиевых каналов (Selective Neuronal Potassium Channel Opener – SNEPCO), открытие которых обеспечивает снижение активности центральных ноцицептивных нейронов как за счет прямой К+-зависимой гиперполяризации мембраны, так и опосредованного торможения NMDA-рецептора. Такой механизм действия флупиртина обеспечивает стабилизацию мембранного потенциала ноцицептивных нейронов, что способствует снижению центральной сенситизации. Обезболивающее действие флупиртина сопровождается также устранением рефлекторной активности мотонейронов, вследствие чего происходит подавление сочетающегося с болью мышечного спазма. Снижение выраженности центральной сенситизации ноцицептивных нейронов флупиртином препятствует переходу острой боли в хроническую. Поскольку миорелаксация при применении флупиртина достигается за счет торможения передачи возбуждения на вставочные нейроны и мотонейроны, мышечный тонус снижается только в области болевого очага. Следовательно, применение этого препарата не ассоциируется с возникновением генерализованной мышечной слабости [39]. 
Наибольший опыт применения этого препарата связан с лечением заболеваний опорно-двигательного аппарата. Катадолон® может применяться при лечении острой костно-мышечной боли, посттравматической боли, послеоперационной боли (травматологические/ортопедические вмешательства), головной боли напряжения, боли при новообразованиях [38].
Основные эффекты флупиртина представлены в табл. 5.
рис 14-9.jpg
Эффективность и безопасность флупиртина продемонстрированы в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях, в которых он сравнивался с другими анальгетиками или плацебо. В 2013 г. был опубликован анализ 4 наблюдательных исследований, в которых проводилось сравнение 2-недельных курсов флупиртина и диклофенака при острой и подострой боли в спине (n=349). Флупиртин продемонстрировал преимущество в отношении снижения интенсивности боли, восстановления функции и положительный профиль безопасности [28]. В исследование, выполненное C.Li и соавт., были включены 209 больных с подострым болевым синдромом в спине, которые получали флупиртин 300 мг/сут или трамадол 150 мг/сут в течение 5–7 дней. Согласно полученным результатам после короткого курса терапии снижение интенсивности боли отмечалось в обеих группах – на 57,0 и 56,0% соответственно. В то же время частота отмены терапии из-за нежелательных явлений для флупиртина была ниже (1% vs 15%; p<0,001) [29]. В исследовании SUPREME участвовали 363 больных с хроническим болевым синдромом в спине, получавших флупиртин 400 мг, трамадол 200 мг или плацебо на протяжении 4 нед. К концу периода наблюдения оба анальгетика показали одинаковую эффективность – боль снизилась не менее чем на 50% у 59,6 и 58,8% больных соответственно (в группе плацебо – у 46,4%). Прекращение лечения вследствие развития нежелательных реакций в группах флупиртина и плацебо практически не отличалось: 3,4 и 3,3% соответственно, а в группе трамадола составило 12,0% (p<0,001) [30]. Наибольший интерес представляет немецкое исследование D.Johann Ringeandal по оценке эффективности и безопасности флупиртина у лиц пожилого возраста с ОП. В исследовании участвовали 869 пациентов, находящихся на амбулаторном лечении у ортопедов (у 81% пациентов диагностирован ОП по данным ДРА, у 32% имелись переломы позвонков при минимальной травме в анамнезе). 81% пациентов составили женщины, средний возраст больных – 67 лет, индекс массы тела – 25,7 кг/м2. Продолжительность приема флупиртина составляла 3 нед, в средней суточной дозе 270±12 мг 70% пациентов ранее использовали другие анальгетики для лечения болевого синдрома. Снижение интенсивности боли на 43% отмечалось у пациентов с болью в нижней части спины и на 40% – при локализации в шейном отделе позвоночника (р<0,05). Прекращение лечения вследствие неблагоприятных событий отмечалось только у 1,4% пациентов при общем числе побочных эффектов 2,4% [31]. В России имеется опыт использования препарата Катадолон® в лечении головной боли напряжения, боли в спине, болевого синдрома при онкологических заболеваниях [32–35].
В настоящее время прием флупиртина показан в суточной дозе 200–600 мг/сут продолжительностью не более 14 дней. Согласно инструкции и рекомендациям производителя препарата наличие у пациента серьезных коморбидных заболеваний со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, почек не считается противопоказанием для назначения флупиртина [39]. Также препарат лишен таких побочных эффектов, как зависимость и привыкание, угнетение дыхания. Как правило, нежелательные явления, возникающие при применении флупиртина, не тяжелые, не требуют отмены препарата и исчезают самостоятельно [39]. У ряда пациентов отмечалось преходящее повышение уровня печеночных трансаминаз [38]. Серьезные гепатотоксические реакции на фоне приема флупиртина возникали крайне редко [40]. Для снижения вероятности развития данных осложнений до минимума флупиртин не следует использовать у пациентов с тяжелой патологией гепатобилиарной системы, а также в комбинации с потенциально гепатотоксичными препаратами. 
Таким образом, флупиртин (Катадолон®) – эффективный и хорошо переносимый препарат, одновременно устраняющий боль, локальный мышечный спазм и предотвращающий хронизацию боли.

Постепенное повышение двигательной активности

После 3–7 дней постельного режима – повороты с боку на бок, затем, если позволяет состояние, подниматься с постели при поддержке спины (жесткие и полужесткие корсеты; А) на короткие промежутки времени (по 10 мин до 10 раз в день). Ранняя активация больных обусловлена данными о снижении МПК на 0,25–1% в неделю у больных, находящихся на постельном режиме [3, 8]. Через 3 нед после перелома в течение последующих 10 нед необходимо соблюдать режим «интермиттирующего» отдыха в горизонтальном положении: после 2 ч в вертикальном положении 20 мин проводить лежа. Далее показано ношение корсета только при вертикальных нагрузках и поездках в транспорте. Через 3 мес после перелома тела позвонка необходимо выполнять упражнения для укрепления мышц передней брюшной стенки, силовые упражнения для мышц верхних и нижних конечностей, тренировать равновесие и заниматься ходьбой (уровень доказательности В) [8].

Проведение дифференциальной диагностики первичного ОП с метаболическими заболеваниями скелета

Исследование общего кальция, фосфора в сыворотке крови; кальция в утренней порции мочи (как маркера костной резорбции); суточной экскреции кальция с мочой (для оценки всасывания кальция в кишечнике); активности общей щелочной фосфатазы (как маркера остеобластической функции), ПТГ, клиренса креатинина и тиреотропного гормона у женщин, тестостерона у мужчин, содержания витамина 25(ОН)D3 в сыворотке крови.

Коррекция факторов риска ОП и переломов

Воздействие на факторы риска может потенцировать положительный эффект в отношении профилактики переломов. Представленные ниже рекомендации основываются на систематическом обзоре литературы и имеют градации доказательности (табл. 6).
рис 14-10.jpg
Назначение антиостеопоротической терапии с целью предупреждения переломов при минимальной травме
Важно, что отсутствие снижения МПК по ДРА не является противопоказанием для начала терапии ОП при низкотравматичном переломе у женщины в постменопаузе или мужчины старше 50 лет (рекомендация распространяется также на случаи только высокого риска переломов по FRAX в этой возрастной категории) [36]. Использование антиостеопоротических препаратов позволяет добиться увеличения МПК на 4–12% и снижения риска переломов позвонков на 40–70% [37, 38]. Положительное влияние лечения наиболее выражено у пациентов с низкой МПК и имеющимися переломами позвонков [3]. По результатам консенсуса Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартроза (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis – ESCEO), ни один из препаратов, применяющихся для лечения ОП (терипаратид, бисфосфонаты, деноcумаб, ралоксифен, стронция ранелат), не оказывает негативного воздействия на процессы заживления перелома (продемонстрировано при назначении на фоне крупных хирургических вмешательств или сразу после перелома), но ускорения репаративных процессов при их приеме не отмечено [36]. Лечение бисфосфонатами в экспериментальных условиях продемонстрировало повышение минерализации, увеличение размера костной мозоли и улучшение механических свойств, возможность противостоять нагрузке. Локальное и системное применение бисфосфонатов может улучшать фиксацию импланта. Положительные экспериментальные данные получены также в отношении анаболического препарата терипаратида. Стронция ранелат улучшает микроструктуру, объем костной мозоли и механические свойства по сравнению с плацебо, но убедительных подтверждений этому в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) у человека пока не получено [36]. Степени эффективности антиостеопоротической терапии в сочетании с применением препаратов кальция и витамина D в отношении риска переломов представлены в табл. 7 [3].
рис 14-12.jpg
Выбор препарата зависит от конкретной клинической ситуации (тяжесть ОП, наличие противопоказаний к конкретному препарату), а при назначении бисфосфонатов – от предпочтительного пути введения (перорально или внутривенно). Продолжительность лечения последними составляет 5 лет для алендроната, ризедроната, ибандроната и 3 года для золедроновой кислоты (с целью предотвращения развития атипичных переломов). Пролонгация лечения бисфосфонатами более 5 лет показана только тем пациентам, у которых сохраняется ОП бедренной кости или на фоне терапии развились переломы позвонков при минимальной травме в сочетании с признаками остеопении или ОП бедренной кости [36].

Прием препаратов кальция и витамина D

Лечение любым препаратом патогенетического действия должно сопровождаться назначением адекватных доз кальция (в виде добавок кальция карбоната – способствует констипации; или кальция цитрата: 1000–1500 мг/сут с учетом продуктов питания (А) и витамина D ‒ 800–2000 МЕ/сут (А) [3]. С возрастом абсорбция кальция в кишечнике снижается примерно на 0,21% в год, а каждый 4-й пациент с ОП имеет недостаточность лактазы. Без витамина D всасывается только 10–15% кальция из продуктов питания и 60% фосфора, в то время как при нормальном содержании витамина D всасывается 30–40% кальция и 80% фосфора [36]. При этом адекватная абсорбция кальция в кишечнике возможна при соблюдении ряда условий: ограничение в рационе бобовых, печени, шоколада и обогащение его творогом, сырами, рыбой; всасывание кальция происходит в кислой среде, однако большинство продуктов резко ощелачивает содержимое тонкого кишечника (в том числе жирные сорта рыбы). Адекватное потребление кальция с пищей практически невозможно. Следовательно, с профилактической и лечебной целью прием кальция показан в форме добавок. 
рис 14-11.jpgВитамин D в сочетании с кальцием может потенцировать положительный эффект в отношении профилактики переломов. Длительное потребление кальция с продуктами питания и фармакологическими препаратами не повышает риск развития нефролитиаза (до 3000 мг/сут), сердечно-сосудистых заболеваний и рака предстательной железы. Верхний допустимый предел по потреблению кальция составляет 2500 мг/сут для взрослых. Применение витамина D с кальцием в виде добавок не повышает риск смерти от любых причин [37]. Алгоритм назначения витамина D в лечебных целях представлен на рис. 2 (составлено по материалам [37]).
В случаях неэффективности проводимого лечения, наличия упорного болевого синдрома в позвоночнике альтернативным вариантом лечения выступает пункционная вертебропластика, кифопластика и стентирование позвонков. В настоящее время разработаны методики проведения операции на шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника. Оперативное вмешательство осуществляется как на одном теле позвонка, так и при многоуровневом поражении с одномоментным введением цемента в несколько позвонков.
В отношении дальнейшего наблюдения за группой больных, перенесших компрессионный перелом, должны предприниматься меры по комплексированию гериатров, врачей общей практики, хирургов-ортопедов с целью предупреждения падений, контроля использования медикаментов, увеличивающих риск падений и/или перелома, повышения приверженности терапии препаратами кальция и витамина D (уровень рекомендации B) [3]. Образовательные программы для больных ОП входят в комплексные программы реабилитации, достоверно повышают повторную обращаемость и приверженность терапии, а также способствуют коррекции управляемых факторов риска.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз: практ. руководство для врачей. Изд. 2-е, перераб. и доп.
М.: Мокеев, 2000.
2. Kanis JA. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet 2002; 359 (9321): 1929–36.
3. Compston JE et al. Osteoporosis Clinical guideline for prevention and treatment. National Osteoporosis Guideline Group/Executive Summary. Updated January 2016; p. 26.
4. Лесняк О.М. Аудит состояния проблемы остеопороза в Российской Федерации. Профилактическая мед. 2011; 14 (2): 7–10.
5. Руководство по остеопорозу. Под ред. Л.И.Беневоленской. М.: БИНОМ, 2003.
6. Theodorou DJ, Theodorou SJ, Duncan TD et al. Percutaneous balloon kyphoplasty for the correction of spinal deformity in painful vertebral body compression fractures. Clin Imaging 2002; 26 (1): 1–5. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0899-7071(01)00350-3
7. Мурадянц А.А., Шостак Н.А. Остеопороз в общетерапевтической практике: от диагностической гипотезы – к дифференциальному диагнозу. Клиницист. 2012; 6 (2): 67–75. DOI:10.17650/1818-8338-2012-6-2-67-75
8. Alexandru D, So W. Evaluation and Management of Vertebral Compression Fractures. Perm J 2012 Fall; 16 (4): 46–51.
9. Leslie WD, Kanis J. Lumbar spine TBS is a FRAX independent risk factor for fracture. The Manitoba BMD Cohort. ISCD Annual meeting 2013. Tampa, Florida.
10. McClung M et al. Denosumab significantly improved TBS, an index of trabecular microarchitecture in postmenopausal women with osteoporosis. Oralpresentation at the ASBMR 2012.
11. Pothuaud L, Barthe N, Krieg M-A. Evaluation of the potential use of trabecular bone score to complement bone mineral density in the diagnosis of osteoporosis: a preliminary spinebmdematched, Case-controlstudy. J Clin Densitom: Assessment of Skeletal Health 2009; 12 (2): 170–6.
12. Robert W.Lash et al. Osteoporosis: Prevention and Treatment. Guidelines for Clinical Care Ambulatory/UMHS Osteoporosis Guideline 2011; р. 16.
13. Лесняк О. М, Торопцова Н.В. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеопороза. 2014.
14. Kanis JA, Burlet N, Cooper C et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Tire – A-part 2008; 19: 399–428.
15. Lindsay R, Silverman SL, Cooper C et al. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA 2001; 285 (3): 320–3. DOI: http://dx.doi.org/
10.1001/jama.285.3.320
16. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996; 312 (7041): 1254–9. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.312.7041.1254
17. Vaccaro AR, Kim DH, Brodke DS et al. Diagnosis and management of thoracolumbar spine fractures. Instr Course Lect 2004; 53: 359–73.
18. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г. Боль в спине, ассоциированная с остеопорозом, – алгоритм ведения, подходы к терапии. Клиницист. 2012; 6 (1): 86–90. DOI:10.17650/1818-8338-2012-1-86-90
19. Kim DH, Vaccaro AR. Osteoporotic compression fractures of the spine; current options and considerations for treatment. Spine J 2006; 6 (5): 479–87. DOI: http://dx.doi.rg/10.1016/j.spinee.2006.04.013
20. Truumees E, Hilibrand A, Vaccaro AR. Percutaneous vertebral augmentation. Spine J 2004; 4 (2): 218–29. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.spinee.2003.08.029
21. Genant HK, Jergas M, van Kuijk C Radiological assessment of vertebral fractures. In: Radiology vertebral fracture initiative resource document (part 2). International Osteoporosis Foundation, Switzerland 2005.
22. Jiang G, Eastell R, Barrington NA, Ferrar L. Comparison of methods for the visual identification of prevalent vertebral fracture in osteoporosis. Osteoporos Int 2004; 15 (11): 887–96.
23. Наумов А.В. Кальций и витамин D3: от остеопороза до полиморбидности сердечно-сосудистых заболеваний. Леч. врач. 2012; 4: 24–8.
24. Головач И.Ю. Остеопороз и болезнь Альцгеймера: доказательства коморбидности и взаимосвязи. Здоровье Украины. 2013; 5 (30): 69.
25. Bijlsma AY, Meskers CG, Westendorp RG et al. Chronology of age-related disease definitions: osteoporosis and sarcopenia. Ageing Res Rev 2012; 11 (2): 320–4.
26. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Яхно Н.Н. и др. Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике». Соврем. ревматология. 2015; 1: 4–24.
27. Каратеев А.Е. Что может стать альтернативой нестероидным противовоспалительным препаратам для контроля острой скелетно-мышечной боли у пациента, имевшего в анамнезе инфаркт миокарда и желудочно-кишечное кровотечение? Consilium Medicum. 2016; 18 (2): 145–53.
28. Uberall MA, Essner U, Müller-Schwefe GH. 2-week efficacy and tolerability of flupirtine MR and diclofenac in patients with acute low/back pain--results of a post-hocsubgroup analysis of patient-level data from four non-interventional studies. MMW Fortschr Med 2013; 155 (Suppl. 4): 115–23.
29. Li C, Ni J, Wang Z et al. Analgesic efficacy and tolerability of flupirtine vs. tramadol in patients with subacute low back pain: a double-blind multicentre trial. Curr Med Res Opin 2008; 24 (12): 3523–30.
30. Uberall MA, Mueller-Schwefe GH, Terhaag B. Efficacy and safety of flupirtine modified release for the management of moderate to severe chronic low back pain: results of SUPREME, a prospective randomized, double-blind, placebo- and activecontrolled parallel-group phase IV study. Curr Med Res Opin 2012; 28 (10): 1617–34.
31. Ringe JD et al. Analgesic Efficacy of Flupirtine in Primary Care of Patients with Osteoporosis. Arzneim. Forsch/Drug Res 2003; 53 (7): 496–502.
32. Левин Я.И., Стрыгин К.Н., Добровольская Л.Е. Катадолон в лечении боли в спине. Лечение нервных болезней. 2005; 6 (3): 12–7.
33. Камчатнов П.Р., Батышева Т.Т., Ганжула П.А. и др. Применение катадолона у больных со спондилогенной дорсалгией. Журн. неврологии и психиатрии. 2006; 106 (11): 46–8.
34. Данилов А.Б., Николаева Н.С. Эффективность новой формы флупиртина (Катадолона форте) в лечении острой боли в спине. Managepain. 2013; 1: 44–8.
35. Эрдес Ш., Галушко Е., Зоткин Е. и др. Эффективность катадолона (флупиртина) у пациентов с болями в нижней части спины. Врач. 2007; 5: 56–9.
36. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. Витамин D в терапии остеопороза: его роль в комбинации с препаратами для лечения остеопороза, внескелетные эффекты. Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. Остеопороз. 2013; 38 (Спец. вып. 2): 14–29.
37. Лесняк О.М., Никитинская О.А., Торопцова Н.В. и др. Профилактика, диагностика и лечение дефицита витамина D и кальция у взрослого населения России и пациентов с остеопорозом (по материалам подготовленных клинических рекомендаций). Научно-практическая ревматология. 2015; 53 (Вып. 4): 403–8.
38. Devulder J. Flupirtine in Pain Management. CNS Drugs 2010; 24 (10): 867–81.
39. Инструкция по медицинскому применению препарата Катадолон® форте, Катадолон®.
40. Douros A, Bronder E, Andersohn F et al. Flupirtine-induced liver injury--seven cases from the Berlin Case-control Surveillance Study and review of the German spontaneous adverse drug reaction reporting database. Eur J Clin Pharmacol 2014; 70 (4): 453–9. DOI: 10.1007/s00228-013-1631-4.
В избранное 0
Количество просмотров: 219
Предыдущая статьяЗначение контроля гликемии и определения гликозилированного гемоглобина в амбулаторной эндокринологической практике
Следующая статьяОстрые желудочно-кишечные кровотечения (часть 2)*