Острые желудочно-кишечные кровотечения (часть 2)*

Справочник поликлинического врача №04 2016 - Острые желудочно-кишечные кровотечения (часть 2)*

Номера страниц в выпуске:64-66
Для цитированияСкрыть список
Л.Н.Костюченко. Острые желудочно-кишечные кровотечения (часть 2)*. Справочник поликлинического врача. 2016; 04: 64-66
Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) – частое осложнение цирроза печени.
Диагностика: оценка тяжести цирроза по Чайлду–Пью. Обязательна эзофагогастродуоденоскопия, характеризуемая по разным классификациям (табл. 1, 2).
рис 15-1.jpg
Портальная гипертензия наблюдается при любом патологическом процессе, сопровождающемся нарушением кровотока в системе воротной вены. В соответствии с анатомическим расположением препятствия для кровотока причины портальной гипертензии могут быть классифицированы как подпеченочные (тромбоз селезеночной вены, наружное сдавливание воротной вены), внутрипеченочные (цирроз печени, хронический активный гепатит, гепатоцеллюлярная карцинома) и надпеченочные (тромбоз печеночных вен, поражение трехстворчатого клапана).
Мероприятия первой врачебной помощи – инфузионно-трансфузионная терапия (с целью возмещения дефицита объема циркулирующей крови и антигипоксантного воздействия). Трансфузия эритроцитарной массы показана при уровне гемоглобина ниже 70–80 г/л или уровне гематокрита ниже 32–34%. Препараты, корригирующие коагулопатию (нативная плазма, тромбомасса), применяются в зависимости от данных коагулограммы, консервативная терапия при кровотечениях из ВРВП (табл. 3).
рис 15-3.jpg
Целесообразно включение гепатопротекторов, аминокислот с разветвленной цепью, цинка и др. Основные компоненты лечения вошли в международные рекомендации Baveno V (табл. 4).
рис 15-4.jpg

Специальные гемостатические мероприятия:

• Тампонада кровоточащих вен пищевода зондом-обтуратором Сенгстакена–Блэкмора с обязательной премедикацией рис 15-2.jpg– экстренное средство при продолжающемся кровотечении из ВРВП (рис. 1).
• Эндоскопический гемостаз:
– эндоскопическое лигирование;
– эндоскопическая склеротерапия (тетрадецилсульфат, этоксисклерол);
– клипирование;
– облитерация ВРВП клеевыми композициями;
– стентирование пищевода (рис. 2).
• Чрескожная чреспеченочная рентгеноэндоваскулярная эмболизация левой желудочной вены, расширенных вен желудка и пищевода. При ВРВП предпочтительна эмболизация  путем чреспеченочной пункции vena portae или катетеризации яремной вены или венечной вены желудка. Противопоказание – тромбоз основного ствола воротной вены.
• Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (в отсроченном порядке).
• Рекомендуемое вмешательство – операция Пациоры (поперечная гастростомия в субкардиальном отделе желудка, циркулярное прошивание и лигирование на значительном протяжении всех расширенных вен подслизистого слоя в зоне кардиально-пищеводного перехода). Спленэктомия показана только при гиперспленизме и региональных формах портальной гипертензии при тромбозе vena portae или патологии селезенки.
• Трансплантация печени – радикальный метод лечения цирроза и связанных с ним портальных кровотечений (в том числе пищеводных).
• Другие операции для лечения цирроза печени.
После острого кровотечения из ВРВ рекомендуются эндоскопический контроль и лигирование или склеротерапия рецидивирующих варикозных узлов каждые 3–6 мес, некардиоселективные b-адреноблокаторы, начиная с низких доз до частоты сердечных сокращений не ниже 55 уд/мин. При циррозе класса «А» по Чайлду–Пью можно добавить изосорбида-5-мононитрат (20 мг 2 раза в день с увеличением дозы до 40 мг 2 раза в день). При рецидиве кровотечения, высоком его риске (табл. 5, 6) или однократной кровопотере тяжелой степени – трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование и эндоваскулярные процедуры.
рис 15-5.jpg
рис 15-6.jpg

Ведение больных с массивной кровопотерей

Выделяют кровопотерю до 1 л и массивную кровопотерю (свыше 1 л). Основными задачами интенсивной терапии являются восполнение объема циркулирующей крови и стабилизация гемодинамики. Начинают с кристаллоидных растворов через 2–3 периферических катетера или центральный катетер с максимально быстрым подключением инфузии коллоидов. Гемотрансфузии показаны при гемоглобине менее 90 г/л. При дефиците факторов свертывания показана трансфузия свежезамороженной плазмы, спецпрепаратов, при гипоксии – кислородотерапия. При нестабильной гемодинамике, гипоксии и нарушении сознания – перевод в реанимацию (может быть показана искусственная вентиляция легких). При неэффективности инфузионно-трансфузионной терапии вводят вазопрессоры (использование с дофамином улучшает почечный и мезентериальный кровоток). Положительно действуют антиоксиданты, серотонин (для улучшения периферического кровообращения и местного гемостаза). Критерий восстановления микроциркуляции – восстановление гемодинамики и почасового диуреза.

Таким образом, выбор тактики лечения кровотечений из ВРВП и ВРВ желудка остается одним из спорных вопросов экстренной абдоминальной хирургии и терапии. Хирургические методы оперативных решений весьма разнообразны и освещаются в отдельных руководствах. Важны единые тактические подходы при кровотечениях разной этиологии (язвенного, портального или травматического генеза).
Список исп. литературыСкрыть список
1. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение). Руководство для врачей.
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
2. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. М.,1996.
3. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Монахов Д.В. Портальная гипертензия. М., 2015.
4. Киценко Е.А., Анисимов А.Ю., Андреев А.И. Современное состояние проблемы кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Вестн. современной клин. медицины. 2014; 7 (Вып. 5): 89–98.
5. Кошкин А.Б. Патогенез кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка: обзор. Клин. хирургия. 1992; 11: 53–6.
6. Лебедев Н.В., Климов А.Е., Соколова П.Ю. Прог-ноз рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв. Хирургия. Журн. им. Н.И.Пирогова. 2012; 12: 77–80.
7. Barkun AN, Bardou M, Kulpers EJ et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med 2010; 152: 101–3.
8. McCarthy D. Management of bleeding peptic ulcer: Current status of intravenous proton pump inhibitors. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004; 18: 67–72.
Количество просмотров: 220
Предыдущая статьяОстеопороз – клинические аспекты переломов позвонков, подходы к лечению
Следующая статьяОстрый тубулоинтерстициальный нефрит: вопросы диагностики и лечения