Острый тубулоинтерстициальный нефрит: вопросы диагностики и лечения

Справочник поликлинического врача №04 2016 - Острый тубулоинтерстициальный нефрит: вопросы диагностики и лечения

Номера страниц в выпуске:67-69
Для цитированияСкрыть список
М.М.Батюшин. Острый тубулоинтерстициальный нефрит: вопросы диагностики и лечения. Справочник поликлинического врача. 2016; 04: 67-69

Введение

рис 16-1.jpgВажным аспектом в работе врача-терапевта является диагностика острого тубулоинтерстициального нефрита (ОТИН), что объясняется его высокой распространенностью и крайне низкой выявляемостью. По данным ряда центров, при проведении пункционной нефробиопсии ОТИН регистрируется в 2,3–9% случаев. По нашим сведениям, удельный вес пациентов с ОТИН лекарственного генеза, проходящих лечение в многопрофильных стационарах, достигает 18–25%.

Этиология и патогенез

Причинами, приводящими к развитию ОТИН, могут быть инфекционные процессы, вызванные бактериями, вирусами, метаболические нарушения, тяжелые металлы, заболевания с иммунным генезом, неопластические заболевания, радиация, наследственные болезни почек.
Примерно 6–60% всех случаев ОПП обусловлено интерстициальными нефритами по результатам нефробиопсии. В 1/2 случаев этиологией ОТИН являются лекарственные препараты.
Наиболее часто ОТИН развивается в ответ на прием антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Последние являются причиной 44–75% случаев ОТИН, антибиотики – 33–45% случаев. Относительный риск развития ОТИН при приеме НПВП составляет 1,6–2,2%, а в возрасте старше 66 лет увеличивается до 13,3%. При этом не обнаружено существенной разницы в риске развития ОТИН между различными НПВП, в том числе селективными и неселективными. Также ОТИН может развиваться в ответ на применение других лекарственных препаратов, наиболее частые виновники ОТИН представлены в таблице.
рис 16-2.jpg
Нефропатия вследствие приема китайских трав известна под термином сhinese herb nephropathy. Она характеризуется быстрым прогрессированием хронической почечной недостаточности (ХПН) и проявляется морфологически экстенсивным интерстициальным фиброзом без гломерулярных повреждений. Встречается преимущественно у женщин, принимающих фитопрепараты, содержащие китайские травы. Нефротоксичность определяется наличием в травах аристолохиковой кислоты. Было показано, что кумулятивная доза экстракта Aristolochia fangchi из места Stephania tetrandra приводит к развитию ХПН в 30,8% случаев.
В патогенезе ОТИН выделяют несколько звеньев: интраренальная вазоконстрикция; блокада микроциркуляции за счет отека интерстиция, развития тромботической микроангиопатии; прямая тубулотоксичность; острое воспаление интерстиция.
Воздействие причинного фактора приводит к лимфогистиоцитарной инфильтрации и отеку тубулоинтерстициальной ткани, дистрофии и некрозу эпителия канальцев. В процессе разрешения ОТИН наблюдается нарастание репаративных явлений в виде тубулоинтерстициального фиброза, что может приводить к формированию ХПН.

Классификация

Выделяют ОТИН инфекционного и неинфекционного генеза.
Инфекционного генеза: бактериальный, вирусный, грибковый, микст, в том числе острый пиелонефрит.
Неинфекционного генеза: токсический (экзогенная или эндогенная интоксикация), лекарственный (частный случай токсического нефрита) – антибиотики, НПВП, противоопухолевые препараты и т.д., иммуноопосредованный (в том числе аутоиммунный), дисметаболический (например, гиперурикемический).

Диагностика

Жалобы при ОТИН обычно немногочисленны или не имеют патогномоничности. Чаще связаны с проявлениями ОПП, в основном, уменьшением объема мочи, повышением артериального давления, могут быть тупые ноющие боли в поясничной области. Исключение составляет острый пиелонефрит, проявляющийся интоксикационным синдромом, лихорадкой, болями в поясничной области.
Облигатными проявлениями ОТИН являются мочевой синдром, синдром ОПП. Мочевой синдром проявляется протеинурией менее 1 г/сут (91–95%), эритроцитурией (21–40%), абактериальной лейкоцитурией (41–47%), в том числе эозинофилурией (21–34%), а в случае ОТИН инфекционного генеза (острый пиелонефрит) и бактериальной лейкоцитурией. ОПП наблюдается практически у всех пациентов. Чаще, по данным регистров реанимационных центров, в 1/2 случаев встречается ОПП III стадии, тогда как ОПП I и II стадии делят оставшуюся 1/2 примерно пополам. Однако общая статистика свидетельствует о гиподиагностике ОТИН с ОПП I–II стадии. Нередко регистрируются количественные изменения мочи. Могут наблюдаться как полиурия, так и олигурия или анурия. Последние два симптома свидетельствуют о более тяжелом поражении почек. У 30–45% пациентов наблюдается острый гипертензионный синдром или ухудшение течения предсуществующей артериальной гипертензии. Из экстраренальных проявлений при ОТИН наиболее часто встречаются артралгия (20–45%), лейкоцитоз (20–39%), эозинофилия (14–18%), боль в пояснице (21%), сыпь (13–17%), лихорадка (14–17%), причем при лекарственном генезе ОТИН эти симптомы выявляются чаще.
Одним из возможных проявлений поражения почек, чаще наблюдаемых при анальгетическом ОТИН, является сосочковый некроз, который обусловлен капиллярным некрозом сосочковой зоны почек. В клинической картине наблюдаются почечная колика (мутиляция сосочка вызывает блокаду мочевыделения в области лоханки, лоханочно-мочеточникового сегмента или мочеточника), микро- и макрогематурия.
Факторами риска развития ОТИН, повышающими вероятность повреждения почек при воздействии экзогенных факторов, являются возраст старше 60 лет, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, сосудистые заболевания, гипоальбуминемия, множественная миелома, сердечная и печеночная недостаточность, дегидратация, сепсис, операции на сердце, трансплантация органов.
рис 16-3.jpgВажное значение для диагностики ОТИН имеет выявление причинного фактора, что наравне с развитием мочевого синдрома и ОПП позволяет поставить правильный диагноз.
Помимо исследований, позволяющих исключить преренальные (выявление шока различной этиологии) и постренальные (выявление мочекаменной болезни) формы ОПП, необходимо верифицировать мочевой синдром, проводится ряд диагностических исследований, направленных на выявление расстройств водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса (КЩС-грамма, уровни К+, Na+, Cl-, Ca2+ крови, оценка водного баланса с расчетом объема циркулирующей плазмы, диуреза, импедансометрия), поражения других органов (печени, слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, нервной системы, сердца и др.).
Специфических признаков ОТИН вследствие НПВП или анальгетического воздействия не существует. В данном случае применение НПВП либо анальгетиков принимается за причину ОТИН на основании только анамнестических данных, причем большая доза препарата, комбинированное применение нескольких НПВП и/или анальгетиков, а также наличие при этом факторов риска развития ОТИН делают суждение об этиологии ОТИН более обоснованным.
Морфологическая диагностика при ОТИН не столь актуальна, как при дифференциации гломерулонефритов. Однако в ряде случаев ее выполнение показано. В частности, пункционную нефробиопсию проводят при диагностике ОТИН неясного генеза, прогрессировании ОПП, несмотря на отмену воздействия причинного фактора и проводимую терапию, при развитии ОТИН по причине диффузных заболеваний соединительной ткани иммунного генеза.
Ряд ОТИН имеет специфические клинические проявления заболевания, вызвавшего их. В частности, при гиперурикемической (подагрической) нефропатии мочевой синдром появляется на высоте клинических проявлений подагры и гиперурикемии, а также провоцируется рядом лекарственных воздействий (применение диуретиков, цитостатиков в больших дозах, например, при лечении заболеваний крови), возможно, на фоне гиповолемии, синдрома повышенной клеточной гибели (опухолевые заболевания с распадом тканей). Тяжелым проявлением гиперурикемической нефропатии является острая мочекислая блокада (гиперурикемический ОТИН) вследствие канальцевой обструкции кристаллами мочевой кислоты и канальцевого некроза, отека и воспалительной инфильтрации интерстициальной ткани.
Еще один пример – миоглобинурическая нефропатия, развивающаяся вследствие интенсивного распада мышечных волокон. Она наблюдается при синдроме длительного раздавливания, синдроме позиционного сдавления, ряде интоксикаций и заболеваний (дерматомиозит), проявляющихся интенсивным рабдомиолизом. Оценка анамнеза, объективного статуса наравне с определением повышенного уровня миоглобинемии/мио-глобинурии помогает понять причину ОПП.

Лечение

Терапия предполагает немедленное прекращение воздействия причинного фактора, если это возможно (отмена лекарственного препарата, биодобавки, фитопрепарата, вызвавшего ОТИН, прекращение действия токсических факторов), или ослабление его влияния на организм.
В процессе лечения важно обратить особое внимание на поддержание водно-электролитного гомеостаза, кислотно-щелочного равновесия крови, артериального давления. В связи с этим возможно применение кристаллоидных изоосмолярных растворов, петлевых диуретиков, антигипертензивных препаратов. Требуется ограничение применения блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на время развития ОПП.
Метаболический ацидоз не требует специальной терапии, если рН крови не ниже 7,2, концентрация стандартного бикарбоната составляет более 15 ммоль/л. С целью коррекции используется 4% раствор натрия гидрокарбоната.
Для экстренной коррекции гиперкалиемии необходимо ввести раствор кальция хлорида (3–5 мл 10% в течение 2 мин) или кальция глюконата (10 мл 10% в течение 2 мин). Более продолжительный антигиперкалиемический эффект достигается инфузией раствора декстрозы (глюкозы) с инсулином, которую следует начинать после введения кальция глюконата. Обычно с этой целью используется 40% раствор декстрозы (глюкозы) в количестве до 300 мл с добавлением 8–12 ЕД инсулина на каждые 100 мл 40% раствора декстрозы (глюкозы). Действие кальция глюконата начинается через 1–2 мин после введения и продолжается в течение 30–60 мин. Введение декстрозы (глюкозы) с инсулином обеспечивает переход калия из плазмы крови в клетку, ее антигиперкалиемический эффект начинается через 5–10 мин после начала инфузии и продолжается до 4–6 ч.
Умеренная и/или бессимптомная гипонатриемия специальной коррекции не требует. Тяжелая острая, т.е. продолжающаяся менее 48 ч, гипонатриемия, особенно при появлении неврологической симптоматики, является показанием к немедленной коррекции введением 0,9 или 3% раствора натрия хлорида.
Назначение патогенетической терапии, направленной на прекращение или ослабление воздействия эндогенных факторов, проводится с учетом известной этиологии заболевания. Например, при гиперурикемическом ОТИН применение коротким курсом колхицина и глюкокортикоидов, гидратационной ощелачивающей терапии, отмена урикозуриков, если таковые назначались, а в последующем назначение урикозстатиков (аллопуринол). Следует помнить, что колхицин противопоказан при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин, а НПВП – при клиренсе креатинина менее 60 мл/мин, поэтому их традиционное применение коротким курсом при купировании обострения подагры в данном случае следует считать неприемлемым. В качестве примера также могут служить проведение антибактериальной терапии при сепсисе, введение антидотов при токсическом воздействии, осуществление иммунодепрессивной терапии при ОТИН иммунного генеза, например, при системной красной волчанке или васкулите, плазмотерапии при тромботической микроангиопатии.
Применение глюкокортикоидов в лечении ОТИН не продемонстрировало эффективности в отношении восстановления почечной функции, в связи с чем в большинстве случаев не рекомендуется. Исключение составляют клинические примеры развития ОТИН вследствие диффузных заболеваний соединительной ткани аутоиммунного генеза, а также отсутствие улучшения почечной функции после прекращения воздействия причинных факторов.
Решение о проведении заместительной почечной терапии должно приниматься своевременно с учетом абсолютных и внепочечных показаний, единых для ОПП различной этиологии. Потребность в заместительной почечной терапии возникает в 58% случаев.

Заключение

Таким образом, своевременное выявление ОТИН позволяет осуществить эффективную профилактику не только развития ХПН, но и осложнений со стороны других органов и систем. Врач-терапевт должен делать акцент на возможности развития ОТИН лекарственного генеза и контролировать курсы лекарственной терапии, в особенности антибиотиками и НПВП.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Батюшин М.М., Дмитриева О.В., Терентьев В.П., Давиденко К.С. Расчетные методы прогнозирования риска развития анальгетического интерстициального поражения почек. Тер. архив. 2008; 6: 62–5.
2. Батюшин М.М., Мационис А.Э., Повилайтите П.Е. и др. Клинико-морфологический анализ лекарственных поражений почек при терапии нестероидными противовоспалительными препаратами. Нефрология и диализ. 2009; 1: 44–9.
3. Bomback AS, Markowitz GS. Increased prevalence of acute interstitial nephritis: more disease or simply more detection? Nephrol Dial Transplant 2013; 28 (1): 16–8.
4. Clarkson MR, Giblin L, O’Connell FP et al. Acute interstitial nephritis: clinical features and response to corticosteroid therapy. Nephrol Dial Transplant 2004; 19 (11): 2778–83.
5. Blatt AE, Liebman SE. Drug-induced acute kidney injury. Hosp Med Clin 2013; 2 (4): e525–e541.
6. Brewster UC, Perazella MA. Proton pump inhibitors and the kidney: critical review. Clin Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int (Suppl.) 2012; 2: 1–126.
7. Cerda J, Lameire N, Eggers P et al. Epidemiology of acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3 (3): 881–6.
8. Huerta C, Castellsague J, Varas-Lorenzo C et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and risk of ARF in the general population. Am J Kidney Dis 2005; 45 (3): 531–9.
9. Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP et al. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 1: Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia. Arthritis Care Res 2012; 64 (10): 1431–46.
10. Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP et al. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2: Therapy and Anti-inflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care Res 2012; 64 (10): 1447–61.
11. Leblanc M, Kellum JA, Gibney RT et al. Risk factors for acute renal failure: inherent and modifiable risks. Curr Opin Crit Care 2005; 11 (6): 533–6.
12. Leonard CE, Freeman CP, Newcomb CW et al. Proton pump inhibitors and traditional nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk of acute in-terstitial nephritis and acute kidney injury. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012; 21: 1155–72.
13. Lopez-Novoa JM, Quiros Y, Vicente L et al. New insights into the mechanism of aminoglycoside nephrotoxicity: an integrative point of view. Kidney Int 2011; 79 (1): 33–45.
14. Mehta RL, Pascual MT, Soroko S et al. Program to Improve Care in Acute Renal Disease (PICARD). Spectrum of acute renal failure in the intensive care unit: The PICARD experience. Kidney Int 2004; 66: 1613–21.
15. Muriithi AK, Leung N, Valeri AM et al. Biopsy-Proven Acute Intersti-tial Nephritis, 1993-2011: A Case Series. Am J Kidney Dis 2014; 64 (4): 558–66.
16. Pannu N, Nadim MK. An overview of drug-induced acute kidney injury. Crit Care Med 2008; 36 (4): S216–S223.
17. Pallet N, Djamali A, Legendre C. Challenges in diagnosing acute calcineurininhibitor induced nephrotoxicity: from toxicogenomics to emerging biomarkers. Pharm Res 2011; 64 (1): 25–30.
18. Perazella MA, Markowitz GS. Drug-induced acute interstitial nephritis. Nat Rev Nephrol 2010; 6: 461–70.
19. Preddie DC, Markowitz GS, Radhakrishnan J et al. Mycophenolate mofetil for the treatment of interstitial nephritis. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1 (4): 718–22.
20. Prowle JR, Echeverri JE, Ligabo EV et al. Fluid balance and acute kid-ney injury. Nat Rev Nephrol 2010; 6: 107–15.
21. Prowle JR, Chua HR, Bagshaw SM, Bellomo R. Clinical review: Volume of fluid resuscitation and the incidence of acute kidney injury – a systematic review. Crit Care 2012; 16: 230.
22. Simpson IJ, Marshall MR, Pilmore H et al. Proton pump inhibitors and acute interstitial nephritis: report and analysis of 15 cases. Nephrology (Carlton) 2006; 11 (5): 381–5.
23. Sierra F, Suarez M, Rey M, Vela MF. Systematic review: proton pump inhibitor-associated acute interstitial nephritis. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26 (4): 545–53.
24. Schneider V, Levesque LE, Zhang B et al. Association of selective and conventional nonsteroidal antiinflammatory drugs with acute renal failure: a populationbased, nested case-control analysis. Am J Epidemiol 2006; 164 (9): 881–9.
25. Schwarz A, Krause P-H, Kunzendorf U et al. The outcome of acute in-terstitial nephritis: Risk factors for the transition from acute to chronic interstitial nephritis. Clin Nephrol 2000; 54 (3): 179–90.
26. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R et al. Acute renal failure in critically Ill patients: a Multinational, Multicenter Study. JAMA 2005; 294 (7): 813–8.
27. Ungprasert P, Cheungpasitporn W, Crowson CS, Matteson EL. Individual non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Eur J Intern Med 2015; 26: 285–91.
28. Wang HE, Muntner P, Chertow GM et al. Acute kidney injury and mortality in hospitalized patients. Am J Nephrol 2012; 35 (4): 349–55.
В избранное 0
Количество просмотров: 101
Предыдущая статьяОстрые желудочно-кишечные кровотечения (часть 2)*