Синдром раздраженного кишечника: Римские критерии IV и современные подходы к терапии

Справочник поликлинического врача №04 2016 - Синдром раздраженного кишечника: Римские критерии IV и современные подходы к терапии

Номера страниц в выпуске:28-31
Для цитированияСкрыть список
Синдром раздраженного кишечника: Римские критерии IV и современные подходы к терапии. Справочник поликлинического врача. 2016; 04: 28-31
рис 8-1.jpgФункциональные заболевания кишечника и, в частности, наиболее часто встречающийся в рис 8-2.jpgклинической практике синдром раздраженного кишечника (СРК), новые диагностические критерии и современный взгляд на фармакотерапию СРК – тема беседы с Сергеем Викторовичем Черемушкиным – кандидатом медицинских наук, доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова» Минздрава России, заведующим отделением гастроэнтерологии и паллиативной терапии НУЗ «Центральная клиническая больница №2 им. Н.А.Семашко» ОАО «РЖД», главным терапевтом Центральной дирекции здравоохранения ОАО «РЖД», и Юрием Александровичем Кучерявым – кандидатом медицинских наук, доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова» Минздрава России, главным гастроэнтерологом Центральной дирекции здравоохранения ОАО «РЖД».

– Уважаемые Сергей Викторович и Юрий Александрович, пожалуйста, напомните нашим читателям, какие клинические нозологии относятся к функциональным заболеваниям кишечника?
С.В.: К этой группе отнесены СРК, функциональный запор, функциональная диарея, функциональное абдоминальное вздутие и неспецифические функциональные расстройства кишечника. Это часть большой группы заболеваний, относящихся к функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), и они очень широко распространены во всем мире, затрагивают все слои общества независимо от пола, возраста, расы, вероисповедания и социально-экономического статуса. Актуальность активного изучения этих нозологических форм продиктована не только существенным снижением качества жизни пациентов, но и значительным ущербом, наносимым системе здравоохранения за счет прямых и косвенных расходов на их лечение.
Ю.А.: Важно отметить, что успехи фундаментальной и клинической науки в изучении эпидемиологии, этиологии, патофизиологии, диагностики и терапии функциональных заболеваний кишечника обусловили необходимость пересмотра существовавших с 2006 г. Римских критериев III, и вот совсем недавно, в мае этого года, мировому гастроэнтерологическому сообществу на Американской гастроэнтерологической неделе были представлены Римские критерии IV – клинические рекомендации, определяющие направление клинического мышления при постановке диагноза и выборе рационального метода лечения.

– В перечне функциональных расстройств кишечника СРК неизменно сохраняет первую позицию?
Ю.А.: Да, по праву наибольшей распространенности и изученности. СРК – хроническое функциональное рис 8-3.jpgрасстройство ЖКТ, при котором пациенты испытывают боль в животе в непременной ассоциации с изменением кишечной функции, проявляющейся преобладанием либо диареи, либо запоров или их чередованием. Сложность изучения этого заболевания, особенно с позиций эпидемиологии, заключается в отсутствии до сих пор универсального и специфичного биологического маркера, что позволяет диагностировать СРК только клинически.
С.В.: Встречаемость СРК среди женщин остается более высокой, чем среди мужчин. И молодые люди более подвержены развитию заболевания, чем те, чей возраст старше 50 лет. Поэтому любой случай манифестации клинической картины СРК у пациентов более старшей возрастной категории должен настораживать практикующего врача в отношении исключения органической патологии.

– Известно, что этиопатогенез СРК очень сложен и до сих пор до конца не изучен.
С.В.: Верно. С учетом того, что в концепции формирования заболевания имеет значение не один, а сразу несколько этиологических факторов, запускающих сразу несколько патофизиологических механизмов, сложность курации подобных больных в том, что в каждом конкретном случае сочетание этиопатогенетических механизмов индивидуально.
Ю.А.: Особой актуальностью обладают социально-экономический статус, генетическая предрасположенность, возможность формирования заболевания у ребенка, чьи родители страдают СРК, психологические аспекты, висцеральная гиперчувствительность, нарушения моторики ЖКТ, изменения в нейроэндокринной системе, low-grade-воспаление, концепция постинфекционного СРК, дисбаланс микробиоты и, наконец, факторы питания.
рис 8-4.jpg

– Можно ли попросить вас сформулировать принципиально важные особенности новых критериев, позволяющие отличать функциональную патологию ЖКТ от других расстройств?
Ю.А.: В их числе – анамнез (начало клинических проявлений в течение не менее 6 мес до постановки диагноза), рис 8-5.jpgтекущая активность (наличие симптомов в течение последних 3 мес), частота (указанные в критериях симптомы присутствуют не реже 1 раза в неделю в отличие от 3 дней в месяц, как предлагалось в Римских критериях III). И все это – при отсутствии очевидных анатомических и физиологических отклонений при проведении рутинного клинического обследования по показаниям, иными словами, отсутствии симптомов тревоги.
В отличие от предыдущих редакций Римских критериев из текущего определения исключен термин «дискомфорт». Основание – неопределенная трактовка этого понятия пациентами часто приводит врача к ошибочному диагнозу. Главный симптом СРК – боль в животе, связанная с дефекацией в неразрывной ассоциации с нарушением кишечной привычки. По нашему мнению, нюансы нового взгляда на СРК позволят существенно снизить количество ложных диагнозов либо, напротив, гипердиагностики.

– После того как возник вопрос о диагнозе СРК, что может и должен сделать врач?
С.В.: Классифицировать больного по преобладающему симптому, чтобы в дальнейшем грамотно определить рис 8-6.jpgлечебную стратегию. Но и здесь можно столкнуться с трудностями интерпретации жалоб больного и пойти по ложному диагностическому пути. Для того чтобы избежать ошибочной трактовки жалоб больного, исследователи и практические врачи в своей работе должны опираться на Бристольскую шкалу формы стула, тип 1 и 2 которой будет свидетельствовать о запоре, а тип 6 и 7 – помогать в идентификации диареи. Более того, использование Бристольской шкалы формы стула позволит не только избежать диагностической ошибки, но и значительно сократить время приема пациента, что в современных условиях работы поликлинического врача является чрезвычайно полезным.

– Таким образом, опираясь на эту шкалу и принимая во внимание частоту встречаемости того или иного типа, врачом устанавливается форма СРК?
Ю.А.: Верно, но при этом важно понимать, что один и тот же пациент в ходе естественного течения своего заболевания может переходить из одного варианта СРК в другой. Когда жалобы и анамнез больного позволяют предположить, например, СРК, следующим обязательным этапом диагностики, равно как и в любом другом случае, является физикальный осмотр, который позволяет успокоить пациента и исключить или заподозрить органическую патологию.
Следующий шаг в диагностике СРК – выполнение лабораторных тестов и инструментального обследования, причем объем обследования больного, безусловно, зависит от уровня профессионализма врача и должен быть регламентирован показаниями.

– Лечение больных с СРК – сложная задача. С чем это связано?
С.В.: Главным образом с многообразием факторов, приводящих к развитию заболевания: часто возникающими расстройствами психоэмоциональной сферы, наличием в большинстве случаев коморбидного фона и так называемого синдрома перекреста функциональных заболеваний, наиболее частым из которых является перекрест СРК и функциональной диспепсии, что вызывает необходимость одновременного назначения нескольких лекарственных препаратов. В свою очередь и фармакологические средства могут вызывать побочные реакции.
Ю.А.: Не  прекращающиеся до настоящего времени попытки разработать эффективную схему терапии СРК с пролонгированным действием пока не дали результата ни для одного варианта течения заболевания, что, вероятно, связано с тем, что проблема поиска и объективной оценки эффективности того или иного препарата очень непроста из-за сложности и многокомпонентности патофизиологии этого заболевания, отсутствия биологического маркера и достаточно высокого эффекта плацебо у «функциональных» пациентов в целом. Согласно Римским рекомендациям IV лекарственную терапию предлагается назначать по принципу преобладающего симптома.

– Растет интерес к изучению влияния на клинику СРК фитотерапии, и первым комбинированным препаратом, привлекшим интерес клиницистов, стал Иберогаст® – смесь экстрактов травяных растений.
Ю.А.: Совершенно верно. Этот препарат изначально в основном использовался для лечения функциональной диспепсии в Германии, присутствует на европейском рынке уже более 30 лет и представляет собой фиксированную комбинацию растительных компонентов – экстрактов иберийки горькой, корня дягиля, расторопши, плодов тмина, чистотела, ромашки, солодки, мелиссы и мяты перечной. Клинические свойства Иберогаста активно изучались, и результаты научных исследований продемонстрировали, что применение препарата значительно улучшает качество жизни пациентов с СРК и существенно влияет на выраженность болевого абдоминального синдрома, что объясняется влиянием Иберогаста на серотониновые (5-HT3и 5-HT4), мускариновые (М3) и опиоидные рецепторы ЖКТ.
К примеру, Американская коллегия гастроэнтерологов признала возможность применения препарата Иберогаст® при СРК в качестве потенциальной терапии для достижения курации всего спектра симптомов заболевания.
С.В.: Врачам важно понимать, что у данной категории больных необходимо избегать стремления «лечить симптомы», а при выборе лечебной стратегии следует использовать рациональные комбинации препаратов. При СРК препараты разных групп могут использоваться курсами или по необходимости, в последнем случае это рекомендуется пациентам с периодически возникающими симптомами и разной их интенсивностью.
Ю.А.: У большинства больных целесообразно рациональное сочетание препаратов с различным механизмом действия. Важны дифференцированный подход врача к выбору лекарственных средств или их комбинации и приверженность пациента рекомендованным врачом терапевтическим мероприятиям.

– Большое спасибо!
Список исп. литературыСкрыть список
В избранное 0
Количество просмотров: 231
Предыдущая статьяНестероидные противовоспалительные препараты в терапии боли в спине: оценка пользы и рисков
Следующая статьяЭрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта и простагландины: проблемный дуэт