Вопросы диагностики инфекционных болезней на догоспитальном этапе

Справочник поликлинического врача №04 2016 - Вопросы диагностики инфекционных болезней на догоспитальном этапе

Номера страниц в выпуске:16-17
Для цитированияСкрыть список
Л.В.Пузырева, А.Д.Сафонов, Д.И.Трухан. Вопросы диагностики инфекционных болезней на догоспитальном этапе. Справочник поликлинического врача. 2016; 04: 16-17
Ранняя диагностика инфекционных заболеваний чрезвычайно важна в контексте проведения своевременных лечебных и противоэпидемических мероприятий. Однако многие вопросы догоспитальной диагностики инфекционных болезней до настоящего времени сохраняют свою актуальность. Наличие инфекционных кабинетов при несомненно положительном опыте их работы также не привело к коренному улучшению показателей амбулаторного обслуживания больных.

Проблемы

рис 4-1.jpgАнализ диагностических ошибок свидетельствует о том, что при сборе анамнеза врачи ограничиваются порой только рассказом больного, не уточняя и не выявляя подробности активно. Не учитывается тот факт, что при наличии высокой лихорадки, выраженной интоксикации, некоторых инфекциях, например брюшном тифе, для больного характерны негативизм и нежелание вступать с лечащим врачом в полноценный контакт. Совсем необязательно знакомство и расспрос больного начинать с паспортных данных. Очень важно еще до начала диалога расположить больного к себе, необходимо всем своим видом подчеркнуть максимум участия в судьбе пациента.
Наибольшие трудности у врачей поликлиники вызывает диагностика вирусных гепатитов, сепсиса, заболеваний, протекающих с экзантемой (корь, скарлатина, краснуха, псевдотуберкулез, менингококковая инфекция и др.), ВИЧ-инфекции и увеличивающийся спектр оппортунистических инфекций, инфекционных болезней, протекающих с лимфаденопатией, геморрагических лихорадок (денге, Эбола, Крым-Конго, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и ряд других) и энцефалитов вирусной этиологии, некоторых гельминтозов и протозоозов, «завозных» инфекций и так называемых «возвращающихся и вновь возвращающихся» болезней.

Анамнестические данные

При опросе необходимо установить особенности начала заболевания (острое, подострое или постепенное), характер и выраженность лихорадочной реакции, своеобразие болевого синдрома, наличие диспепсии, ее динамику и взаимосвязь с другими проявлениями болезни. Так, у большой группы кишечных инфекций (сальмонеллез, дизентерия, пищевые токсикоинфекции, ботулизм, кишечный иерсиниоз и др.) начальными симптомами являются рвота, жидкий стул, абдоминальные боли. И только динамика появления этих симптомов, взаимосвязь между собой, характер и локализация болей в животе позволяют в определенной степени судить о нозологии инфекции. Поздно распознанный вирусный гепатит, малярия, другое инфекционное заболевание – это часто невнимание к начальным признакам, неумение уточнить эпидемиологический анамнез и правильно представить клиническую картину болезни, последовательность развития ее симптомов, выделить среди них опорные диагностические признаки и синдромы. Собирая анамнез, врач анализирует и синтезирует объективные и субъективные показания больного, использует его рассуждения и ощущения не только для построения диагноза, но и для составления плана лабораторных и инструментальных исследований.
Диагностика, особенно на раннем этапе, осложняется тем, что за последнее время участились атипичные (стертые, латентные) формы инфекций. «Физиономия» некоторых инфекционных болезней изменилась на глазах одного поколения врачей [1].

Эпиданамнез

Во избежание диагностических ошибок особое значение имеет эпидемиологический анамнез. В определенных обстоятельствах он может приобретать решающее значение в диагностике завозных тропических, особо опасных, зоонозных и ряда других инфекций [2]. Однако клиницисты очень часто собирают его поверхностно, не имеют в последнее время должного контакта с эпидемиологами, в то время как хорошо и полно собранный эпидемиологический анамнез позволяет сделать правильный вывод о месте, обстоятельствах, возможных путях и способах заражения. При установлении диагноза ВИЧ-инфекции необходимо не только выявить эпидемиологические факторы риска инфицирования, но и определить степень вероятности этого риска. Должны быть учтены перенесенные ранее инфекционные болезни и произведенные профилактические прививки. На своеобразие инфекционного процесса, особенности клинического течения существенное влияние оказывает преморбидный фон, т.е. перенесенные ранее болезни, условия труда и быта, характер питания, сопутствующие патологические, в том числе иммунодефицитные состояния (гиповитаминоз, латентные и персистирующие инфекции, аллергия, алкоголизм, наркомания и др.).

Осмотр

Клиническое обследование необходимо проводить в строго определенном порядке. Прежде всего оцениваются общее состояние больного, степень интоксикации, адекватность поведения и т.д., анализируются окраска кожи, влажность, наличие или отсутствие сыпи, ее характер и локализация. При осмотре конъюнктивы, слизистых оболочек полости рта и зева возможно обнаружение энантемы, которая, например при кори, обычно предшествует появлению экзантемы, поэтому ее появление способствует более ранней диагностике заболевания. При распознавании таких заболеваний, как туляремия, чума, бруцеллез, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, краснуха, хламидиоз, большое значение имеет обнаружение увеличенных лимфатических узлов. Важно оценить их величину, консистенцию, болезненность, смещаемость. Объективное обследование внутренних органов необходимо проводить предельно внимательно, в строго определенной последовательности. Принято считать, что на одну ошибку вследствие незнания приходится десять ошибок вследствие недосмотра, что больше вреда не от неведения, а от невидения. Ранней диагностике в определенной мере способствует правильная оценка гемо- и урограммы.
В процессе постановки диагноза критически оцениваются все выявленные симптомы и признаки болезни, которые затем группируются по степени их кажущейся важности и по предполагаемой их связи друг с другом, т.е. в синдромы. Как отмечал А.В.Виноградов [3], распознавание внутренних болезней основывается в первую очередь на диагностике синдромов. Наиболее частыми синдромами инфекционных болезней (но не только их) являются интоксикационный, менингеальный, желтушный, геморрагический, диспепсический, лихорадочный и ряд других. Постановка упрощается, если все симптомы можно объединить в 1–2 синдрома. К примеру, наличие у больного диарейного синдрома с тяжелой дегидратацией при определенных эпидемических данных позволяет достаточно уверенно диагностировать холеру уже на догоспитальном этапе. Диагностика становится совсем легкой, если среди выявленных признаков оказывается патогномоничный для какой-либо болезни (пятна Бельского–Филатова–Коплика при кори, геморрагическая сыпь при менингококковой инфекции, обнаружение у лихорадящих больных в толстой капле крови малярийных плазмодиев). С определенной степенью достоверности к патогномоничным симптомам можно отнести постоянное тоническое напряжение мышц и развитие опистотонуса при столбняке, гидрофобию при бешенстве, характерную везикулезную сыпь при опоясывающем лишае и некоторые другие. К сожалению, подобные случаи в инфектологии весьма редки.
Диагностический анализ заканчивается установлением предварительного диагноза, который может быть признан окончательным только в том случае, если в свете этого диагноза удается объяснить причину появления всех симптомов, обнаруженных у больного при обследовании. Во всех неясных случаях показаны консультативная помощь и ранняя провизорная госпитализация. Например, при наличии лихорадки неясной этиологии свыше 5 дней целесообразна провизорная госпитализация в инфекционное отделение. Иногда, надо отметить, участковые врачи применяют так называемый «транспортный» диагноз для госпитализации больных. Так, при любой желтухе, в том числе и механической природы, ставят диагноз вирусного гепатита. Довольно много ошибок связано также со стремлением к быстрой госпитализации больных с любой дисфункцией кишечника.

Дополнительное обследование

рис 4-2.jpgДля ранней диагностики инфекционных заболеваний может применяться комплекс лабораторных и инструментальных методов [4]. Для подтверждения диагноза вирусного гепатита широко используются определение активности аланинамино-трансферазы в сыворотке крови, а также обнаружение желчных пигментов в моче. Наиболее надежным и достоверным подтверждением диагноза является выделение из организма возбудителя с помощью бактериологических методов. Известно, что у всех лихорадящих больных с неустановленным диагнозом должен быть произведен посев крови на гемокультуру, хотя сам анализ занимает довольно продолжительное время. Уже на догоспитальном этапе могут применяться методы лабораторных исследований, которые основаны на использовании различных иммунологических реакций (иммуноферментный анализ, реакция непрямой гемагглютинации, реакция связывания комплемента, реакция торможения гемагглютинации и др.). Особую диагностическую значимость имеет нарастание титра антител в 4 раза и более при постановке различных серологических (иммунологических) реакций в динамике заболевания. В поликлинической практике для диагностики и контроля проводимого лечения при некоторых заболеваниях возможно использование полимеразной цепной реакции. Однако следствием высокой чувствительности этого теста является возможность регистрации ложноположительных реакций. И поскольку этот метод при некоторых заболеваниях еще недостаточно отработан, необходимо с осторожностью относиться к его результатам.
При диагностике кишечных инфекций, протекающих с синдромом диареи, копрологический анализ и, к сожалению, все реже используемая в настоящее время ректороманоскопия также имеют диагностическое значение, хотя обнаруживаемые при этих исследованиях изменения не являются специфическими, а лишь соответствуют анатомическому и функциональному состоянию пораженного кишечника. Однако именно на догоспитальном этапе эти два метода имеют наибольшее значение, ибо позволяют быстро обнаружить воспалительный процесс в кишечнике, детализировать его и направить дальнейший диагностический поиск в правильном направлении.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Гуревич Е.С. Изменчивость клинического течения инфекционных болезней. Л.: Медицина, 1977.
2. Сафонов А.Д. Случай завоза геморрагической лихорадки денге в Омск. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012; 1: 49–51.
3. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Справочное руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1987.
4. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009.
В избранное 0
Количество просмотров: 393
Предыдущая статьяДисфункция иммунной системы. Что важно знать?
Следующая статьяНа приеме пациент с обострением хронического бронхита