Значение контроля гликемии и определения гликозилированного гемоглобина в амбулаторной эндокринологической практике

Справочник поликлинического врача №04 2016 - Значение контроля гликемии и определения гликозилированного гемоглобина в амбулаторной эндокринологической практике

Номера страниц в выпуске:50-54
Для цитированияСкрыть список
М.А.Гарбузова. Значение контроля гликемии и определения гликозилированного гемоглобина в амбулаторной эндокринологической практике . Справочник поликлинического врача. 2016; 04: 50-54
Контроль гликемии является неотъемлемой частью жизни пациентов с сахарным диабетом (СД), и в настоящее время сложно представить работу врача-эндокринолога, не использующего показатели портативных глюкометров. Основная часть нагрузки по ведению пациентов с СД ложится на плечи врачей амбулаторно-поликлинических служб, т.е. врачей, работающих в условиях, когда невозможно производить ежесуточный контроль глюкозы плазмы крови пациента, и для понимания состояния компенсации СД оцениваются показатели: гликозилированный гемоглобин (HbA1c) + значения глюкозы крови из дневников самоконтроля пациентов (показатели портативных глюкометров).
Оценка компенсации СД, стремление к целевым показателям гликемии – основная задача лечения СД. Цель врача при выборе сахароснижающей терапии – снизить риск смерти, ассоциированный с данным заболеванием, и в первую очередь от кардио- и цереброваскулярных событий, в связи с чем недопустимы не только высокие значения гликемии, но и частые эпизоды гипогликемий.
Схема лечения СД меняется неоднократно на протяжении жизни пациента, при этом часто контроль глюкозы крови производится больным нерегулярно, в связи с чем в амбулаторной практике высок удельный вес недиагностированных гипогликемий. Гипогликемия является самым частым нежелательным явлением сахароснижающей терапии и способствует повышению рисков развития деменции, падений, связанных с ними переломов, снижению качества жизни, формированию сердечно-сосудистой патологии, повышает риск смертности.

Гликозилированный гемоглобин 

HbA1c – биохимический показатель, позволяющий оценить состояние углеводного обмена пациента за последние 3 мес (90–120 дней). 
HbA1 – тип белка, представленный в наибольшей концентрации в эритроците, на его долю приходится 96–98%. В состав каждого эритроцита включено около 270–400 млн молекул гемоглобина, участвующих в биохимических реакциях, в том числе и реакции гликирования, скорость которой пропорциональна уровню гликемии. Таким образом, HbA1c образуется в результате реакции гликирования и представляет собой соединение глюкозы с гемовым белком, реакция гликирования имеет необратимый характер, в связи с чем можно сделать предположение о состоянии углеводного обмена веществ пациента за последние 3 мес. 

Определение HbA1c осуществляется: 
• для установления диагноза СД;
• для оценки прогрессирования состояния при имеющихся нарушениях в углеводном обмене веществ, т.е. при рис 13-1.jpgрис 13-2.jpgнарушении толерантности к глюкозе, нарушении гликемии натощак;
• для контроля за состоянием компенсации углеводного обмена веществ у пациентов с установленным диагнозом СД, ориентируясь на разработанные Всемирной организацей здравоохранения (ВОЗ) алгоритмы по целевым значениям HbA1c с учетом возраста и сопутствующих заболеваний пациента и имеющихся осложнений СД.

Оценка показателя HbA1c при постановке диагноза СД
Диагноз СД в общей популяции устанавливается при HbA1c≥6,5% и/или значении гликемии при измерении в любое время суток, равном 11,1 ммоль/л и более, или при повышении глюкозы крови до 11,1 ммоль/л и более через 2 ч после нагрузки при проведении перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы.
Диагноз впервые выявленного СД во время беременности может быть установлен при показателях HbA1c≥6,5%.

Целевые значения HbA1c
Согласно рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) интенсивная сахароснижающая терапия не показана в следующих ситуациях:
• при лечении пожилых пациентов с низкой ожидаемой продолжительностью жизни;
• при наличии тяжелых осложнений СД и когнитивных нарушений;
• при соматическом состоянии пациента, диктующем необходимость минимизировать риск гипогликемий.
В других клинических ситуациях целью лечения СД будет являться снижение рисков развития осложнений заболевания и смертности от них, что требует снижения HbA1c менее 7,0% [3].
Контроль показателя HbA1c предоставляет возможность врачу понимать, в каком состоянии углеводного обмена веществ пациент находился в последние 3 мес, оценивать тенденцию динамики (положительная или отрицательная) по достижению целевых значений гликемии и, таким образом, эффективность проводимой терапии. 

Гипогликемии и HbA1c
Наибольший риск гипогликемий наблюдается у пациентов со значениями показателя HbA1c, граничащими с целевыми для общей популяции, т.е. чем ниже данный показатель, тем наиболее вероятны гипогликемические состояния, в том числе повышается и риск тяжелых гипогликемий. 
В исследовании DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) показана прямая коррелятивная связь между уровнем HbA1c и частотой тяжелой гипогликемии у пациентов с СД типа 1 [4].
В исследовании ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), проводимом в течение 3,7 года, включающем пациентов среднего и пожилого возраста со стажем СД 10 лет, средним HbA1c 8,1%, было отмечено, что у пациентов среднего возраста интенсивная сахароснижающая терапия была ассоциирована с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности, при этом не влияла на этот риск у пациентов пожилого возраста. Частота случаев тяжелой гипогликемии в подгруппе пожилых пациентов была выше, чем в подгруппе пациентов среднего возраста [5].
рис 13-4.jpg
Для оценки связи между показателем HbA1c и риском гипогликемии в амбулаторной практике в исследовании DISTANCE (Diabetes Study of Northern Califoria), проведенном в 2005–2006 гг., использовались данные регистра больных СД сети медицинских клиник Северной Калифорнии (Kaiser Permanente Northern California – KPNC). Исследователями было отмечено, что пациенты с самыми низкими (<6%) и самыми высокими (≥9%) уровнями HbA1c рис 13-3.jpgимели тенденцию к более высокому риску гипогликемии по сравнению с пациентами, у которых значения HbA1c находились в пределах 7–7,9% [4].
Ранее схожие данные были получены Шотландской рабочей группой при исследовании связи между HbA1c и частотой госпитализаций у пациентов с СД типа 1. Данное ретроспективное когортное исследование включало 24 750 пациентов с СД типа 1 с периодом оценки данных с января 2005 по декабрь 2007 г. Проведенный анализ выявил повышение риска госпитализаций в группах с низким (4,4–7,1%) и высоким (10,8–18,4%) значением HbA1c по сравнению с группой, в которой уровень HbA1c находился в пределах от 7,7 до 8,1%. Риск госпитализаций в популяции пациентов с СД типа 1 был повышен в группах с минимальными и максимальными значениями HbA1c, при этом в группе со значениями HbA1c>10,8% он был наиболее высок [6].

 К группе риска по наличию недиагностированных гипогликемий относятся пациенты пожилого возраста. 
• Длительность госпитализаций по причине декомпенсации СД, вызванного гипогликемиями, и расходы на лечение пожилых пациентов с СД типа 2 выше, чем при СД типа 1. 
• Развитию гипогликемического состояния в пожилом возрасте способствуют снижение функции почек и активности цитохромной системы печени, приводя к изменению фармакокинетики препаратов – производных сульфонилмочевины и инсулина, что потенцирует их сахароснижающую активность. 
• Факторы, усугубляющие возникшую гипогликемию у пожилых пациентов: нарушение контррегуляторного гормонального ответа по секреции катехоламинов, глюкагона, гормона роста при имеющемся возрастном снижении функции b-адренорецепторов. 
• При частых эпизодах снижения глюкозы крови ниже пороговых значений у пожилых пациентов ответная защитная реакция по секреции глюкагона практически отсутствует, уменьшается пороговое значение гликемии к выбросу адреналина, формируя стертые клинические симптомы гипогликемии. Таким образом, у пациентов в пожилом возрасте гипогликемические состояния сопровождаются симптомами нейрогликопении.
рис 13-5.jpg
Частота оценки HbA1c
Следуя рекомендациям РАЭ, контроль HbA1c необходимо осуществлять 1 раз в 3 мес. Эффективность оценки HbA1c 4 раза в год подтверждена в международных исследованиях.

Факторы, влияющие на точность HbA1c
рис 13-6-1.jpgВ амбулаторной практике для контроля за проводимой сахаро-снижающей терапией врачами оцениваются дневники самоконтроля пациента, в которых отражены значения гликемии за сутки в течение длительного периода времени, и на основании именно этих данных производится коррекция лечения. Показатель HbA1c отражает общее состояние компенсации углеводного обмена веществ пациента в течение последних 3 мес. Оценки HbA1c 1 раз в 3 или 6 мес недостаточно для коррекции сахароснижающей терапии, так как вариабельность рис 13-6.jpgгликемии в течение суток может быть значительной, что не будет отражено в полученном результате по HbA1c, к тому же существует много факторов, влияющих на его достоверность, повышая либо снижая его уровень.

 
Состояния, приводящие к повышению HbA1c: 
• гипотиреоз;
• сопутствующая железодефицитная анемия, HbA1с повышается относительно сниженного общего уровня гемоглобина;
• прием глюкокортикоидных препаратов; 
• спленэктомия, увеличивается средняя продолжительность жизни эритроцитов, что приводит к накоплению гликозилированной фракции;
• интоксикация, вызванная отравлением, алкоголем, солями тяжелых металлов, почечная недостаточность.

 Состояния, приводящие к снижению HbA1c: 
• беременность, в I триместре показатели HbA1c будут ниже реальных значений и не могут использоваться для постановки диагноза СД;
• переливание крови (разбавление негликозилированной фракцией);
• острая/хроническая кровопотеря;
• гемолитическая анемия вследствие укорочения продолжительности жизни эритроцита.
рис 13-7.jpg

Мониторинг состояния углеводного обмена во время беременности

Учитывая то, что контроль HbA1c у беременной женщины производится хоть и не реже 1 раза в триместр, оценки только этого показателя недостаточно для эффективного ведения беременности, поэтому для мониторинга состояния углеводного обмена веществ используются показатели глюкометра с оценкой глюкозы крови натощак/до еды/перед сном, через 1 ч после приемов пищи и при необходимости в 03.00 ночи для исключения ночных эпизодов гипогликемии [3, 9].
Цели при лечении СД во время беременности достаточно «жесткие» и обусловлены необходимостью снижения рисков пороков развития плода, смертности плода в перинатальный период, провоцируемых гипергликемией. Риск развития осложнений непосредственно зависит от компенсации диабета во время беременности. В связи с этим СКГ должен осуществляться пациенткой ежедневно не менее 7 раз в сутки.

Контроль гликемии

Kontur Plus(A4).jpgВ амбулаторных условиях для измерения уровня глюкозы крови имеются два способа: СКГ – измерение уровня рис 13-8.jpgглюкозы в капиллярной крови при помощи глюкометров и непрерывное суточное мониторирование глюкозы (СGMS) – измерение в интерстициальной жидкости при помощи специального сенсора. 
В получении результатов показателей гликемии с высокой достоверностью в первую очередь нуждаются пациенты, получающие инсулинотерапию, принимающие таблетированные формы сахароснижающих препаратов, стимулирующих секрецию инсулина (препараты сульфонилмочевины) из-за риска гипогликемических состояний, беременные.
В соответствии с требованиями международного стандарта (ISO 15197:2013), 95% результатов измерений глюкометром должны находиться в пределах ±15% и ±0,83 ммоль/л от референтного метода измерения при концентрациях глюкозы соответственно ≥5,6 ммоль/л и <5,6 ммоль/л [10].

СGMS

СGMS – объективный метод оценки состояния компенсации углеводного обмена веществ у пациентов с СД. При проведении исследования в подкожно-жировую клетчатку пациента устанавливается сенсор, соединенный с небольшим датчиком. Сбор данных колебаний гликемии производится в течение 3–4 дней. Пациент измеряет параметры времени приема пищи, введения инсулина, физической активности, стресса и др.
 Контроль концентрации глюкозы после активации прибора осуществляется каждые 10 с, таким образом, за сутки получается 288 измерений, представленных в виде графиков.
Использование СGMS позволяет достигнуть лучшей компенсации СД, отображая скрытые, ранее не диагностированные гипогликемии, оценить динамику повышения глюкозы крови после приемов продуктов с разным содержанием углеводов (ускоренное или замедленное всасывание углеводов из желудочно-кишечного тракта ) и адаптировать в связи с этим режим инсулинотерапии, подобрать режим введения инсулина для помповой терапии, достигнуть компенсации СД при подготовке к беременности, может быть использован для компенсации СД во время беременности. Также СGMS позволяет оценить вариабельность гликемии при изменении образа жизни пациента, обусловленного активной физической нагрузкой при занятиях спортом, при смене часовых поясов. 

Самоконтроль гликемии с помощью глюкометра

рис 13-9.jpgСовершенствование устройства современных глюкометров позволяет пациентам с самыми разными потребностями и уровнем вовлеченности в процесс контроля за СД подбирать ту или иную его модель. Один из вариантов – глюкометр Контур Плюс (Contour Plus), точность показаний которого соответствует стандарту ISO 15197:2013 [10]. 
Так же, как и в глюкометре Контур ТС, в новой модели использована технология «Без кодирования», что облегчает его использование пациентом и снижает риск погрешности. В глюкометре Контур Плюс реализован ряд инновационных разработок, облегчающих пользователям проведение самостоятельного тестирования:
• мультиимпульсная технология – многократная оценка прибором одного образца крови, повышающая точность измерения;
• передовая технология «Второй шанс» – в случае недозаполнения тест-полоски воможно повторное нанесение на нее капли крови в течение 30 с;
• возможность выбора режима работы – основного (базового, аналогичного использующемуся в глюкометре Контур ТС) или расширенного, специально разработанного для пациентов с высоким уровнем вовлеченности в контроль за заболеванием и заинтересованных в использовании современных технологий.

Патентованный медиатор обеспечивает [10]:
• стабильность при температуре хранения от 0 до 30°С, при условии, что перед использованием глюкометр и тест-полоски находились в диапазоне температур от 5 до 45°С;
• компенсацию возможных ошибок, связанных с воздействием факторов окружающей среды;
• минимизацию ошибок, связанных с интерферирующими субстанциями и низкими концентрациями глюкозы.

Выводы

Эффективное управление углеводным обменом веществ при СД возможно только при условии ежедневного неоднократного измерения гликемии в течение суток. Контроль вариабельности показателей глюкозы крови от гипогликемических значений до гипергликемии, выявление скрытых гипогликемий, своевременно проводимая коррекция сахароснижающей терапии, поддержание целевых значений HbA1c, индивидуализированных по возрасту/наличию осложнений/сопутствующей патологии, позволяют снизить риск дальнейшего прогрессирования осложнений СД, улучшить качество и продолжительность жизни пациента с СД.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Bosi E, Scavini M, Ceriello A et al; and on behalf of the PRISMA Study Group. Intensive structured selfmonitoring of blood glucose and glycemic control in noninsulin-treated type 2 diabetes: the PRISMA randomized trial. Diabetes Care 2013; 36: 2887–94.
2. Hughes RCE, Moore MP, Gullam JE et al. An early pregnancy HbA1c≥5.9% (41 mmol/mol) is optimal for detecting diabetes and identifies women at increased risk of adverse pregnancy outcomes. Diabetes Care 2014; 37: 2953–9.
3. Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Вып. 7-й. Под ред. И.И.Дедова, М.В.Шестаковой. Сахарный диабет. 2015; 18 (1S): 1–112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
4. Lipska KJ, Warton EM, Huang ES et al. HbA1c and risk of severe hypoglycemia in type 2 diabetes: the Diabetes and Aging Study. Diabetes Care 2013; 36: 3535–42.
5. Miller ME, Williamson JD, Gerstein HC et al; and for the ACCORD Investigators. Сравнение влияния интенсивного контроля гликемии в исследовании ACCORD на частоту нежелательных явлений, сердечно-сосудистых заболеваний и смертность в подгруппах больных пожилого и среднего возраста. Diabetes Care 2013; 37: 634–43.
6. Govan L, Wu O, Briggs A et al on behalf of the Scottish Diabetes Research Network Epidemiology Group. Связь между уровнем HbA1c и риском госпитализаций в популяции больных с сахарным диабетом 1 типа: исследование Шотландской рабочей группы по эпидемиологии сахарного диабета. Diabetes Care 2011; 34: 1992–97.
7. Healy SJ, Black D, Harris C et al. Обучение стационарных больных с декомпенсированным сахарным диабетом ассоциировано со снижением частоты повторных госпитализаций. Diabetes Care 2013; 36: 2960–7.
8. Owen J.Driskell, David Holland, Jenna L.Waldron et al. Снижение частоты определения уровня гликированного гемоглобина ассоциировано с ухудшением гликемического контроля при сахарном диабете. Diabetes Care 2014; 37: 2731–7.
9. Reece SW. Организация работы клиники по лечению гестационного сахарного диабета в условиях системы общественного здравоохранения. Diabetes Spectrum 2011; 24: 108–11.
10. Caswell M et al. Accuracy and User Performance Evaluationof a Blood Glucose Monitoring System. Diabetes Technol Ther 2015; 3: 1–7.
В избранное 0
Количество просмотров: 165
Предыдущая статьяБоль в нижней части спины у взрослых: факторы риска, симптомы, тактика ведения
Следующая статьяОстеопороз – клинические аспекты переломов позвонков, подходы к лечению