Клиническая задача: дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся подъемом сегмента ST

Справочник поликлинического врача №04 2017 - Клиническая задача: дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся подъемом сегмента ST

Номера страниц в выпуске:36-38
Для цитированияСкрыть список
А.А.Ялымов, Г.Г.Шехян, А.М.Щикота, Н.Ю.Тимофеева . Клиническая задача: дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся подъемом сегмента ST. Справочник поликлинического врача. 2017; 04: 36-38
Электрокардиография (ЭКГ) позволяет диагностировать гипертрофии разных отделов сердца, выявлять блокады и аритмии сердца, определять признаки ишемического повреждения миокарда, а также косвенно судить о экстракардиальных заболеваниях, электролитных нарушениях, воздействии разных лекарственных препаратов. Некоторые электрокардиографические признаки в совокупности с характерными клиническими проявлениями объединены в клинико-электрокардиографические синдромы. Наиболее известные клинико-электрокардиографические синдромы, такие как синдром CLC, синдром Бругада, Шатерье, Фредерика, Морганьи–Адамса–Стокса и т.д. Несмотря на все разнообразие методов функциональной диагностики, использующихся в практике врача-кардиолога, свою прочную позицию занимает ЭКГ как «золотой стандарт» диагностики нарушений сердечного ритма и проводимости. В настоящее время трудно представить себе клиническое медицинское учреждение без возможности регистрации ЭКГ, однако возможность экспертной трактовки ЭКГ является редкостью. Клиническая задача посвящена диагностике синдрома Бругада. В данной работе представлены клинический пример и дополнительные медицинские обследования, позволяющие диагностировать синдром Бругада и определить дальнейшую тактику обследования и лечения. В пояснительной части к задаче дано иллюстрированное описание синдрома Бругада. В статье проводится дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся подъемом сегмента ST на ЭКГ.
Ключевые слова: синдром Бругада, блокада правой ножки пучка Гиса, элевация сегмента ST, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, синкопальные состояния, обморок, внезапная сердечная смерть.
Для цитирования: Ялымов А.А., Шехян Г.Г., Щикота А.М., Тимофеева Н.Ю. Клиническая задача: дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся подъемом сегмента ST. Справочник поликлинического врача. 2017; 4: 36–38.


Clinical problem: differential diagnosis of diseases accompanied by ST segment elevation



A.A.Yalymov, G.G.Shehyan, A.M.Schikota, N.Yu.Timofeeva
A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation. 127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1
ayalymov@gmail.com

Electrocardiography (ECG) allows to diagnose hypertrophies of different parts of the heart, detect blockades and arrhythmias of the heart, determine the signs of ischemic damage to the myocardium, and indirectly judge extracardiac diseases, electrolyte disorders, the effects of different medications. Some electrocardiographic signs in combination with the characteristic clinical manifestations are combined into clinical and electrocardiographic syndromes. The most well-known clinical-electrocardiographic syndromes, such as CLC syndrome, Brugada syndrome, Chatterjee, Frederic, Morgagni–Adams–Stokes, etc. Despite all the variety of methods of functional diagnostics used in the practice of cardiologist, ECG holds its strong position as the "gold standard" for diagnosing cardiac arrhythmias and conduction. Currently, it is difficult to imagine a clinical medical institution without the possibility of ECG registration, but the possibility of expert interpretation of ECG is a rarity. The clinical problem is devoted to the diagnosis of Brugada syndrome. In this paper, we present a clinical example and additional medical examinations that allow us to diagnose Brugada's syndrome and determine the further tactics of examination and treatment. In the explanatory part, the task is given an illustrated description of the Brugada syndrome. The differential diagnosis of diseases accompanied by ST segment elevation on the ECG is carried out in the article.
Key words: Brugada syndrome, right bundle branch blockade, ST segment elevation, ventricular tachycardia, ventricular fibrillation, syncopal conditions, fainting.
For citation: Yalymov A.A., Shehyan G.G., Schikota A.M., Timofeeva N.Yu. Clinical problem: differential diagnosis of diseases accompanied by ST segment elevation. Handbook for Practitioners Doctors. 2017; 4: 36–38.


Пациент АВС, 29 лет, обратился 15.02.2017 за медицинской помощью к терапевту районной поликлиники с жалобами на приступы учащенного сердцебиения, перебои в работе сердца, кратковременные эпизоды потери сознания.
Anamnesis morbi. Артериальную гипертензию – отрицает, привычные цифры артериального давления (АД) 110–120/80 мм рт. ст. Ишемическую болезнь сердца – ранее не диагностировали. Клинику стенокардии не описывает. Инсульт, инфаркт миокарда – отрицает. Считает себя больным с 01.09.2016, когда впервые в жизни возник эпизод учащенного и нерегулярного сердцебиения, сопровождавшийся потерей сознания, падением и непроизвольным мочеиспусканием. Пациент был госпитализирован в стационар, где выставлен диагноз: идиопатическая персистирующая фибрилляция предсердий. Приступ от 01.09.2016, mEHRA III, купирован амиодароном. Блокада правой ножки пучка Гиса.
За период с 01.09.2016 по 14.02.2017 самочувствие пациента было удовлетворительным, в связи с чем пациент самостоятельно отменил ранее назначенную терапию.
Настоящее ухудшение 14.02.2017, когда на фоне употребления алкоголя (1000 мл пива и 150 мл водки) развился приступ учащенного сердцебиения, пациент потерял сознание (длительностью около 1 мин). 15.02.2017 пациент обратился к терапевту районной поликлиники для обследования и назначения лечения.
Наследственность: мать пациента страдает артериальной гипертензией, отец пациента не имеет сердечно-сосудистой патологии. Брат отца пациента умер внезапно в возрасте 18 лет.
На момент осмотра: состояние средней тяжести. Кожа бледная, отеки голеней, акроцианоз. Ссадина и гематома правого плеча. Температура тела 36,8°С. SaO2 – 98%. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыхания (ЧД) – 16 в минуту. Ритм сердца неправильный (за счет фибрилляции предсердий), частота сердечных сокращений (ЧСС) – 100 уд/мин, АД 130/80 мм рт. ст., шумы в сердце не выслушиваются. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень по Курлову 14×13×12 см. Синдромов раздражения брюшины нет. Область почек не изменена. Синдром поколачивания – отрицательный. Мочеиспускание свободное. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
рис 8-1.jpg

5. Суточное мониторирование ЭКГ (15.02–16.02.17): базовый ритм – фибрилляция предсердий, средняя ЧСС 85–96 уд/мин. 5568 желудочковых экстрасистол, зафиксирована пробежка неустойчивой желудочковой тахикардии (torsade de pointes), 12 комплексов. Диагностически значимой динамики сегмента ST нет. Пауз более 1500 мс не было.
6. Эхокардиограмма (15.02.17): аорта – 3,4 см, левое предсердие – 4,6 см (89 мл), правое предсердие – рис 8-2.jpg80 мл, правый желудочек – 4,3×6,4 см, толщина стенки – 5 мм, давление в легочной артерии – 32 мм рт. ст., межжелудочковая перегородка – 10 мм, задняя стенка левого желудочка (ЛЖ) – 11 мм, конечный диастолический размер ЛЖ – 5,9 см, конечный систолический размер ЛЖ – 4,4 см, конечный диастолический объем ЛЖ – 165 мл, конечный систолический объем ЛЖ – 83 мл, фракция выброса – 51%, нижняя полая вена – 2,3 см, коллабирует удовлетворительно. Аорта не расширена, уплотнена. Створки митрального и аортального клапана подвижные. Гипертрофии миокарда не выявлено. Дилатация обоих предсердий, ЛЖ. Систолическая функция ЛЖ не снижена. Локальная сократимость миокарда ЛЖ не нарушена. Незначительная митральная, незначительная трикуспидальная регургитация. Диастолическая функция нарушена по 2-му типу. Легочная гипертензия легкой степени тяжести.
Вопрос:
1. Ваше заключение по ЭКГ?
2. Какие дополнительные обследования необходимо сделать пациенту для уточнения диагноза?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз данного заболевания?
4. Относится ли фибрилляция предсердий к осложнениям основного заболевания?
5. Сформулируйте предварительный диагноз.

Ответ на задачу см. на с. 82

Сведения об авторах

Ялымов Анатолий Александрович – канд. мед.наук, доц. каф. поликлинической терапии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова». 
E-mail: ayalymov@gmail.com
Шехян Грант Георгиевич – канд. мед. наук, доц. каф. поликлинической терапии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова». 
E-mail: grant.shekhyan@gmail.com
Щикота Алексей Михайлович – канд. мед. наук, доц. каф. поликлинической терапии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова». 
E-mail: alexmschikota@mail.ru
Тимофеева Наталья Юрьевна – канд. мед. наук, доц. каф. поликлинической терапии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова»
Список исп. литературыСкрыть список
1. Джанашия П.Х., Круглов В.А., Назаренко В.А., Николенко С.А. Кардиомиопатии и миокардиты. М.: Российский государственный медицинский университет, 2000; с. 66–9. / Dzhanashiia P.Kh., Kruglov V.A., Nazarenko V.A., Nikolenko S.A. Kardiomiopatii i miokardity. M.: Rossiiskii gosudarstvennyi meditsinskii universitet, 2000; s. 66–9. [in Russian]
2. Клиническая аритмология. Под ред. А.В.Ардашева. М.: Медпрактика-М, 2009. / Klinicheskaia aritmologiia. Pod red. A.V.Ardasheva. M.: Medpraktika-M, 2009. [in Russian]
3. Лиманкина И.Н. К вопросу о церебро-кардиальном синдроме у психически больных. Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии. Изд. СЗПД, 1999; с. 352–9. / Limankina I.N. K voprosu o tserebro-kardial'nom sindrome u psikhicheski bol'nykh. Aktual'nye voprosy klinicheskoi i sotsial'noi psikhiatrii. Izd. SZPD, 1999; s. 352–9. [in Russian]
4. Ялымов А.А., Шехян Г.Г., Щикота А.М. Руководство по электрокардиографии. Под ред. В.С.Задионченко. Saarbrucken, Germany: LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH&Co. KG, 2011. / Ialymov A.A., Shekhian G.G., Shchikota A.M. Rukovodstvo po elektrokardiografii. Pod red. V.S.Zadionchenko. Saarbrucken, Germany: LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH&Co. KG, 2011. [in Russian]
5. Antzelevitch C, Brugada P, Brugada J et al. Brugada syndrome: 1992-2002: a historical perspective. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1665–71.
6. Atarashi H, Ogawa S, Harumi K et al. Characteristics of patients with right bundle branch block and ST-segment elevation in right precordial leads. Am J Cardiol 1996; 78: 581–3.
7. Brugada R, Brugada J, Antzelevitch C et al. Sodium channel blockers identify risk for sudden death in patients with ST-segment elevation and right bundle branch block but structurally normal hearts. Circulation 2000; 101: 510–15.
Количество просмотров: 259
Предыдущая статьяСовременный подход к терапии респираторных вирусных инфекций
Следующая статьяЛечение ранней стадии болезни Паркинсона