Самоконтроль гликемии как неотъемлемая составляющая терапии сахарного диабета

Справочник поликлинического врача №04 2017 - Самоконтроль гликемии как неотъемлемая составляющая терапии сахарного диабета

Номера страниц в выпуске:78-81
Для цитированияСкрыть список
Н.Э.Хачатурян. Самоконтроль гликемии как неотъемлемая составляющая терапии сахарного диабета. Справочник поликлинического врача. 2017; 04: 78-81
В предлагаемой статье освещается роль самоконтроля гликемии (СКГ) у пациентов с сахарным диабетом. Рассмотрены терапевтические цели в зависимости от возраста больного, наличия тяжелых осложнений и риска гипогликемии; частота измерений уровня глюкозы крови при разных вариантах сахароснижающей терапии; частота измерений уровня глюкозы крови при беременности; значение СКГ для пациента и врача и др. Приведены данные международных исследований по оценке эффективности СКГ. Описаны принципы действия глюкометров и требования к их точности, принятые Международной организацией по стандартизации для систем СКГ в 2013 г.
Ключевые слова: самоконтроль гликемии, сахарный диабет, глюкометр.
Для цитирования: Хачатурян Н.Э. Самоконтроль гликемии как неотъемлемая составляющая терапии сахарного диабета. Справочник поликлинического врача. 2017; 4: 78–81.


Self-control of glycemia as an integral part of diabetes therapy 


N.E.Khachaturyan
A.S.Loginov Moscow Clinical Research Center of the Department of Health of Moscow. 111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86;
A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation. 127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1
nane18@list.ru

The proposed article highlights the role of self-management of glycemia (SMG) in patients with diabetes mellitus. Therapeutic goals are considered depending on the patient's age, the presence of serious complications and the risk of hypoglycemia; the frequency of measurement of blood glucose level with different variants of hypoglycemic therapy; frequency of blood glucose measurements during pregnancy; the importance of SMG for the patient and the doctor and others. The data of international studies on the evaluation of the efficacy of SMG are presented. The principles of the action of glucometers and the requirements for their accuracy adopted by the International Organization for Standardization for the systems of the SMG in 2013 are described.
Key words: self-control of glycemia, diabetes mellitus, glucometer.
For citation: Khachaturyan N.E. Self-control of glycemia as an integral part of diabetes therapy. Handbook for Practitioners Doctors. 2017; 4: 78–81.


С 1970-х годов в мире отмечается значительный рост распространенности СД, темпы которого в рис 16-и1.jpgнастоящее время продолжают увеличиваться. Рост популяции больных СД и частоты его хронических осложнений – одна из самых актуальных проблем здравоохранения, с которой сегодня сталкивается мировое сообщество. В настоящее время, по данным ВОЗ, в мире насчитывается около 387 млн больных СД, в России (по данным Государственного регистра больных СД) на январь 2015 г. по обращаемости зарегистрированы 4,04 млн больных, из них около 90% – больные СД типа 2 (СД 2), при этом фактическая численность больных СД превышает 10 млн. Прогнозируется, что к 2035 г. СД будут страдать 592 млн человек [1].
За последние несколько лет возможности лечения СД значительно расширились. В арсенале врача появились новые классы препаратов, которые доказали свою эффективность в отношении достижения целевых показателей уровня гликемии у пациентов с СД. Однако не решены многие проблемы, связанные с достижением должного метаболического контроля, равно как и с предотвращением хронических осложнений СД 2 [2]. Гипергликемия, сохраняющаяся в течение долгого времени, может привести к развитию микро- и макрососудистых осложнений, которые способствуют ранней инвалидизации пациентов и преждевременной гибели, ухудшению качества жизни и соматического здоровья. К микрососудистым осложнениям относятся диабетическая ретинопатия, приводящая к слепоте; диабетическая нефропатия, имеющая в финале почечную недостаточность; наконец, диабетическая полинейропатия, ведущая к нетравматическим ампутациям. Серьезную угрозу, особенно для пациентов с СД 2, представляют макрососудистые осложнения. СД считается основным независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как острый инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность, поражение периферических артерий [3, 4]. Одновременно СД является существенным фактором кардиоваскулярной смертности.
С 1976 по 1997 г. было проведено многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) с целью оценки влияния различных видов терапии при СД 2 на развитие осложнений. Средняя продолжительность наблюдения за больными составила 10 лет. В исследовании приняли участие 5102 больных с впервые выявленным СД 2: 59% мужчин и 41% женщин, с индексом массы тела 28 кг/м2, гликемией натощак (медиана) 11,5 ммоль/л, гликированным гемоглобином НbА1с (медиана) 9,1%. Методом случайной выборки 3867 больных были рандомизированы на 2 группы в зависимости от тактики терапии. В 1-ю группу (n=1138) вошли больные, которым применялись традиционные методы лечения, диетотерапия. При выявлении высокой гипергликемии больные переводились на медикаментозную терапию. Больным 2-й группы (n=2729) проводилось интенсивное лечение с назначением препаратов сульфонилмочевины (n=1573) или инсулина (n=1156). Результаты исследования по контролю гликемии в рамках UKPDS показали, что снижение уровня НbА1с в среднем на 0,9% при длительности наблюдения до 10 лет приводило к снижению риска развития любого осложнения или смерти, связанных с СД, на 12% (р=0,029); микроангиопатий – на 25% (р=0,0099); инфаркта миокарда – 16% (р=0,052); экстракции диабетической катаракты – 24% (р=0,046); ретинопатии (в течение 12 лет) – 21% (р=0,015); альбуминурии (в течение 12 лет) – 33% (р=0,000054) [5].
Результаты другого многоцентрового рандомизированного исследования Diabetes Control and рис 16-и2.jpgComplications Trial (DCCT, 1993) четко свидетельствуют о возможности уменьшения развития и прогрессирования поздних осложнений у больных СД типа 1 (СД 1) на фоне хорошей компенсации углеводного обмена. В данном исследовании было показано, что уменьшение уровня НbА1с даже на 1% ведет к снижению риска развития диабетической ретинопатии почти в 2 раза [6].
Таким образом, можно сделать вывод о том, что достижение эффективного гликемического контроля предотвращает или значительно снижает риск развития и прогрессирования хронических осложнений у больных СД.
В настоящее время согласно рекомендациям ВОЗ, Международной диабетической федерации (IDF), Американской ассоциации диабета (ADA), Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE) и Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) разработаны Алгоритмы индивидуализированного выбора целей терапии СД по HbA1c для снижения риска развития микро- и макрососудистых осложнений, 2017 г. Для каждого пациента подбирается индивидуальный целевой уровень HbA1с. Выбор индивидуальных целей лечения заболевания зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии (табл. 1). Этим показателям HbA1с будут соответствовать следующие уровни пре- и постпрандиальной глюкозы плазмы (табл. 2) [7].
рис 16-т1-2.jpg
СКГ способствует снижению прогрессирования осложнений и смертности у больных СД. В исследовании Retrolective Study Self Monitoring of Blood Glucose and Outcome in people with Type 2 Diabetes (ROSSO) анализировались данные 3268 пациентов за период 6,5 года; 1479 пациентов проводили СКГ, в то время как 1789 – его не проводили [8]. По результатам исследования были получены данные о том, что в группе пациентов, проводивших СКГ, риск развития микро- и макрососудистых осложнений (острый инфаркт миокарда, инсульт, ампутации, слепота, необходимость гемодиализа) снижался на 32%, а риск смертности от СД – на 51%. Таким образом, учитывая доказательства, полученные в крупных клинических исследованиях, UKPDS, DCCT и ROSSO [5, 6, 8], четко можно сделать вывод, что на фоне хорошей компенсации углеводного обмена, регулярного СКГ снижается риск развития поздних осложнений СД.
Для больных СД СКГ важен по ряду причин: 
1. Коррекция доз инсулинотерапии у больных СД 1 с учетом принятого количества углеводов.
2. Коррекция пероральной сахароснижающей терапии у пациентов с СД 2.
3. Профилактика гипогликемий, которую могут спровоцировать различные состояния и заболевания: прием недостаточного количества углеводов, пропуск своевременного приема пищи, физическая активность, стресс, прием алкоголя, автономная нейропатия.
4. Профилактика гипергликемий, которую могут спровоцировать интеркуррентные заболевания, травмы, неправильный расчет доз препаратов инсулина перед приемом пищи.
В свою очередь, для врача результаты гликемии, полученные при СКГ, являются основным источником информации для решения вопроса о дальнейшей коррекции сахароснижающей терапии или дополнительном обучении пациента.
Kontur Plus(A4).jpgСКГ, проводимый в домашних условиях, обязательно должен включать измерение гликемии крови натощак и ППГ. Следует подчеркнуть важность контроля ППГ. Принято считать, что ППГ непосредственно влияет на развитие как микрососудистых, так и макрососудистых осложнений. Повышение уровня ППГ наблюдается даже у пациентов с целевым уровнем HbA1c. С целью оценки ППГ пациентам рекомендуется проводить СКГ не только натощак, но и через 2 ч после приема пищи. Все данные, полученные при СКГ, пациент должен вносить в дневник самоконтроля и демонстрировать потом врачу.
СКГ подразумевает определенную кратность систематических измерений уровней глюкозы крови и является важным ориентиром, используемым как врачом, так и пациентом для оценки результата лечения и его коррекции при необходимости. По результатам СКГ можно судить об индивидуальных закономерностях изменения гликемии под действием разных факторов. Только путем анализа результатов СКГ возможно адаптировать сахароснижающую терапию, поведение пациента, его диету и другие аспекты жизни для длительного поддержания оптимальных показателей гликемии.
В соответствии с российскими Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным СД от 2017 г. [7] СКГ должен осуществляться:
• в дебюте заболевания и при декомпенсации – ежедневно несколько раз! В дальнейшем в зависимости от вида сахароснижающей терапии;
• на интенсифицированной инсулинотерапии: не менее 4 раз ежедневно;
• на пероральной сахароснижающей терапии и/или агонистах рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 и/или базальном инсулине: не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю;
• на готовых смесях инсулина: не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю;
• на диетотерапии: 1 раз в неделю в разное время суток.

СД и беременность

Беременность несет в себе физиологические изменения обмена веществ, что, в свою очередь, может рис 16-и3.jpgпривести к различным осложнениям СД, вплоть до декомпенсации СД. При наступлении беременности у пациенток с СД 2 прием пероральных сахароснижающих препаратов противопоказан. На период беременности пациенткам назначается инсулинотерапия.
Физиологическая беременность на ранних стадиях ведет к усилению утилизации глюкозы и увеличению количества жировой ткани в организме матери. Развивающаяся инсулинорезистентность способствует повышенному использованию продуктов липидного обмена, в то время как глюкоза сберегается для питания плода, для которого она является основным источником энергии. Во время беременности гликемия натощак снижается [9]. Учитывая повышенную утилизацию глюкозы в I триместре, наблюдается снижение потребности в инсулине [10], достигая минимальных значений в 9–11 нед беременности (89,3% от исходной). Присоединение раннего токсикоза и связанное с ним уменьшение потребления пищи увеличивает вероятность гипогликемии. С наступлением 2-й половины беременности и развитием инсулинорезистентности потребность в инсулине постепенно возрастает, достигая максимальных значений в 32–33 нед (140–160%). С 35-й нед беременности наблюдается постепенное снижение потребности в инсулине до 80–75% от исходной [9].
В случае беременности на фоне декомпенсации СД увеличиваются риски осложнений как для матери, так и для плода (табл. 3). 
рис 16-т3.jpg
Частота встречаемости врожденных пороков развития при СД 1 составляет от 6 до 12%, что в 2–5 раз чаще по сравнению с общей популяцией (2–3%). Клинически значимые пороки развития являются причиной перинатальной смертности при СД 1 почти в 40% случаев [11]. Большинство встречающихся врожденных пороков развития плода при СД 1 у матери затрагивают центральную нервную систему, желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистую, мочеполовую и скелетную системы [12].
Планирование беременности, активная подготовка и СКГ, введение строгих критериев компенсации диабета позволяют снизить риски развития врожденных пороков и перинатальной смертности.
Пациентки, планирующие беременность, должны достичь компенсации за 3–4 мес до зачатия. Уровень HbA1c должен быть менее 6,0%, глюкоза плазмы натощак – менее 6,1 ммоль/л, через 2 ч после еды – менее 7,8 ммоль/л. Тем самым СКГ особенно важен при планировании беременности. При наступлении беременности по последним рекомендациям [7] СКГ должен проводиться не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 ч после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация доз пролонгированного инсулина) – в 3 и 6 ч.

СКГ при помощи глюкометров

Перейдем к вопросу о выборе индивидуального устройства для СКГ. В настоящее время для СКГ используются специальные приборы – глюкометры. Существует огромное количество глюкометров, и среди такого многообразия встает вопрос о выборе оптимального прибора. Главными критериями выбора являются простота и удобство в использовании, быстрота работы и достоверность полученных данных. Не менее важным критерием является доступность тест-полосок. Всеми этими качествами обладает глюкометр Контур Плюс. В глюкометре Контур Плюс система контроля уровня глюкозы в крови разработана для максимального упрощения процесса измерения глюкозы пациентом.
Основными особенностями глюкометра Контур Плюс являются:
1. Соответствие стандарту ISO 15197:2013 [13] (согласно которому при концентрации глюкозы в измеряемом образце <5,6 ммоль/л – 95% измеренных значений глюкозы должно укладываться в разброс ±0,83 ммоль/л; при концентрации глюкозы в измеряемом образце ≥5,6 ммоль/л – 95% измеренных значений глюкозы должно укладываться в разброс ±15%).
2. Мультиимпульсная технология и новый патентованный алгоритм, повышающие точность измерений.
3. Технология «Без кодирования», не требующая цифрового кода или установки кодового чипа при открывании каждого нового флакона с тест-полосками (каждая тест-полоска содержит в себе специальный кодирующий электрод).
4. Технология «Второй шанс» позволяет дополнительно нанести кровь на тест-полоску в течение 30 с в случае ее недозаполнения.
5. Быстрое время измерения уровня глюкозы в крови для приборов такого класса (5 с) и широкий рис 16-з.jpgдиапазон рабочих температур от 5 до 45°С.
6. Память на 480 результатов.
7. Большая поверхность экрана дает существенное преимущество для пациентов со сниженным зрением, которых немало среди больных СД.
8. Расширенный температурный режим хранения тест-полосок.
Тест-полоски данного глюкометра содержат фермент (ФАД-глюкозодегидрогеназа), устойчивый к действию неглюкозных сахаров (за исключением ксилозы)  и кислорода, и новый патентованный медиатор, обладающий выраженной селективностью и стабильностью, что обеспечивает высокую точность измерений и возможность   хранения тест-полосок в широком диапазоне температур от 0 до 30°С. 
Глюкометр имеет два режима работы: основной режим (L1) и расширенный режим (L2); табл. 4.
рис 16-т4.jpg


Сведения об авторе

Хачатурян Нане Эдуардовна – врач-эндокринолог ГБУЗ «МКНЦ им. А.С.Логинова», ст. лаборант каф. эндокринологии и диабетологии 
ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова». E-mail: nane18@list.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Глобальный доклад по диабету ВОЗ, 2016. / Global'nyi doklad po diabetu VOZ, 2016. [in Russian]
2. Chen L, Magliano D J, Zimmet PZ. The worldwide epidemiology of type 2 diabetes mellitus- present and future perspectives. Nat Rev Endocrinol 2012; 8: 228–36.
3. Khaled AA, Sekaran M, Ikram SI. Type 2 diabetes and vascular complications: A pathophysiologic view. Biomed Res 2010; 21 (2): 147–50.
4. Snell-Bergeon JK, Wadwa RP. Hypoglycemia, diabetes, and cardiovascular disease. Diabetes Tech Therapeut 2012; 14 (Suppl. 1): S51–S58.
5. Holman RR, Paul SK, Bethel MA et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: 1577–89.
6. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effects of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent mellitus. New Engl J Med 1993; 329: 977–86.
7. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И.Дедова, М.В.Шестаковой. Вып. 8-й. М., 2017. / Algoritmy spetsializirovannoi meditsinskoi pomoshchi bol'nym sakharnym diabetom. Pod red. I.I.Dedova, M.V.Shestakovoi. Vyp. 8-i. M., 2017. [in Russian]
8. Neisser K, Weber C, Wenzel H, Schneider B. Costs of self-measurement of blood glucose (SMBG) regarding morbidity and mortality in type 2 diabetes in a reality of care setting (The ROSSO study No 6). The European Association for the Study of Diabetes. Abstract Volume 42st Annual Meeting, Copenhagen, Malmoe, 2006.
9. Потин В.В., Боровик Н.В., Тиселько А.В. Сахарный диабет и репродуктивная система женщины. Журн. акушерства и женских болезней. 2006; 1. / Potin V.V., Borovik N.V., Tisel'ko A.V. Sakharnyi diabet i reproduktivnaia sistema zhenshchiny. Zhurn. akusherstva i zhenskikh boleznei. 2006; 1. [in Russian]
10. Ланцева О.Е., Купцов Г.Д., Потин В.В. и др. Интенсивная инсулинотерапия при различных типах сахарного диабета у беременных. Вестн. рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1997; 3: 89–94. / Lantseva O.E., Kuptsov G.D., Potin V.V. i dr. Intensivnaia insulinoterapiia pri razlichnykh tipakh sakharnogo diabeta u beremennykh. Vestn. ros. assots. akusherov-ginekologov. 1997; 3: 89–94. [in Russian]
11. Reece EA, Hobbins JS. Diabetic embryopathy: pathogenesis, prenatal diagnosis and prevention. Obstet Gynecol Surv 1986; 41: 325–35.
12. Арбатская Н.Ю., Демидова И.Ю. Сахарный диабет типа 1 и беременность. Consilium Medicum. 2003; 09: 494–500. / Arbatskaya N.Yu., Demidova I.Yu. Diabetes 1 and pregnancy. Consilium Medicum. 2003; 09: 494–500. [in Russian]
13. Caswell M et al. Accuracy and User Performance Evaluation of a Blood Glucose Monitoring System. Diabetes Technol Ther 2015; 3: 1–7.
Количество просмотров: 52
Предыдущая статьяДиабетическая полиневропатия
Следующая статьяОтвет на задачу со с. 36