Дифференциальный диагноз мочевого синдрома: в фокусе протеинурия

Справочник поликлинического врача №04 2018 - Дифференциальный диагноз мочевого синдрома: в фокусе протеинурия

Номера страниц в выпуске:52-58
Для цитированияСкрыть список
Д.И.Трухан, Н.В.Багишева, Д.С.Иванова. Дифференциальный диагноз мочевого синдрома: в фокусе протеинурия. Справочник поликлинического врача. 2018; 04: 52-58
Мочевой синдром – лабораторный синдром, который в широком понимании включает все количественные и качественные изменения мочи, в более узком – изменения осадка мочи: протеинурию, гематурию, лейкоцитурию и цилиндрурию. В рамках данного обзора рассмотрены классификация и различные варианты протеинурии. Во второй части обзора подробнее рассматриваются заболевания и состояния, при которых наиболее часто встречается протеинурия: артериальная гипертензия, сахарный диабет, протеинурия при беременности, гломерулонефриты, амилоидоз и ряд других.
Ключевые слова: мочевой синдром, дифференциальный диагноз, протеинурия.

Для цитирования: Трухан Д.И., Багишева Н.В., Иванова Д.С. Дифференциальный диагноз мочевого синдрома: в фокусе протеинурия. Справочник поликлинического врача. 2018; 3:

Differential diagnosis urine syndrome: in focus proteinuria 

D.I.Trukhan, N.V.Bagisheva, D.S.Ivanova
Omsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 644099, Russian Federation, Omsk, 
ul. Lenina, 12dmitry_trukhan@mail.ru

Urinary Syndrome – laboratory syndrome, which in the broadest sense includes all the quantitative and qualitative changes in urine, more narrowly – changes in urine sediment: proteinuria, hematuria, pyuria and cylindruria. As part of the review addressed the classification and the various options for proteinuria. In the second part of the review in more detail in diseases and conditions in which the most common proteinuria: arterial hypertension, diabetes mellitus, pregnancy proteinuria, glomerulonephritis, amyloidosis, and several others.
Key words: urinary syndrome, differential diagnosis, proteinuria.

For citation: Trukhan D.I., Bagisheva N.V., Ivanova D.S. Differential diagnosis urine syndrome: in focus proteinuria. Handbook for Practitioners Doctors. 2018; 3:

43.jpgПротеинурия – выделение с мочой белка в количестве, превышающем нормальные значения, является самым распространенным маркером поражения почек. У здорового человека основная масса белка задерживается гломерулярным фильтром (мембранами клубочка нефрона). Белки, пропущенные в клубочковый фильтрат, почти полностью реабсорбируются канальцевым эпителием. Выделение белка с мочой в небольших количествах является физиологическим процессом (физиологическая протеинурия), при этом 44.jpgпротеинурия не превышает 100–150 мг/сут, а уровень альбуминурии не должен превышать 10–30 мг.
В структуре физиологической протеинурии примерно 20% составляют белки с низкой молекулярной массой (до 20 кДа), такие как иммуноглобулины (Ig), 40% – белки с более высокой молекулярной массой (65 кДа) и 40% – уромодулин (90–105 кДа) или гликопротеин Тамма–Хорсфалла (Tamm–Horsfall glycoprotein) – увеличение его содержания в моче является маркером ранних стадий мочекаменной болезни и артериальной гипертензии (АГ) [3].
При проведении общего анализа мочи в норме белок не определяется или выявляется в небольшом количестве (следы или 0,033 г/л). Это преимущественно альбумины и гликопротеины. Обычными лабораторными методами такое количество белка не выявляется или определяются его следы («следовая» протеинурия).
Концентрация белка в моче при общем анализе выше 0,033 г/л в большинстве случаев является патологической. Обнаружение белка в моче более 150–200 мг/сут оценивается как протеинурия.
Протеинурия является одним из наиболее изученных факторов риска прогрессирования почечной патологии. По мере повышения уровня протеинурии возрастает риск развития и скорость прогрессирования почечной недостаточности.
Протеинурия по происхождению бывает внепочечной и почечной/ренальной [4].
1. Внепочечная/экстраренальная (обычно не более 1 г/л) протеинурия:
• преренальная/надпочечная протеинурия может быть следствием увеличения концентрации белка в плазме крови в результате его чрезмерной продукции или избыточного потребления (например, белковые коктейли), при усиленном распаде белка в тканях и гемолизе;
• постренальная протеинурия – связана с патологией мочевыводящей системы (белок попадает в мочу из мочевых и половых путей как примесь воспалительного экссудата).
2. Почечная/ренальная (белок попадает в мочу из нефронов) протеинурия:
• селективная (потеря низкомолекулярных белков) – встречается при минимальном (чаще обратимом) повреждении гломерулярного фильтра и представлена белками с молекулярной массой не более 6800: альбумином, церулоплазмином, трансферрином;
• неселективная (потеря низко- и крупномолекулярных белков) – встречается при тяжелом повреждении гломерулярного фильтра, отличается выходом высокомолекулярных белков (g-глобулинов, a2-глобулинов, b-липопротеинов).
Ренальная протеинурия может быть клубочковой или канальцевой.
В зависимости от длительности воздействия на клубочковые капилляры факторов, повышающих их проницаемость, различают постоянную и транзиторную протеинурию.
Постоянная (длительная) почечная протеинурия, как правило, имеет органическую природу.
Различают 4 варианта органических длительных протеинурий.
1. Клубочковая (гломерулярная) протеинурия – связана с повышенной фильтрацией плазменных белков через клубочковые капилляры при повреждении гломерулярного фильтра с выходом в мочу альбумина, трансферрина, ­g-глобулинов. Клубочковая протеинурия может быть умеренной или немассивной (до 3,5 г/сут), тогда она, как правило, является селективной (гломерулонефриты, сахарный диабет – СД, АГ, «застойная почка», тромбоз почечных вен). Массивная клубочковая протеинурия (более 3,5 г/сут) является неселективной – встречается при нефротическом синдроме (гломерулонефрит).
2. Канальцевая (тубулярная) протеинурия – связана с неспособностью проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки (альбумины), профильтрованные в нормальных клубочках (селективная протеинурия); она редко превышает 2 г/сут (пиелонефрит, врожденные туболопатии, интерстициальный нефрит).
3. Протеинурия «переполнения» (преренальная) – развивается при повышенном образовании плазменных низкомолекулярных белков, которые фильтруются нормальными клубочками в количестве, превышающим способность канальцев к реабсорбции. Преренальная протеинурия, как правило, массивная (>3,5 г/сут), может быть селективной и неселективной (множественная миелома – протеинурия Бенс–Джонса; миопатия – миоглобин, гемолиз – гемоглобин, бронхогенный рак – лизоцим).
4. Нефрогенная протеинурия – появление в моче белков, происходящих из почечной паренхимы, часто сочетается с клубочковой или канальцевой протеинурией. Это немассивная протеинурия, наблюдается при уролитиазе, нефротоксическом действии лекарственных препаратов.
Транзиторная (преходящая) почечная протеинурия представляет собой достаточно обширную группу самостоятельно проходящих почечных протеинурий, вызываемых различными факторами, которые приводят к временному повышению проницаемости клубочковых капилляров. Транзиторные протеинурии, как правило, умеренные и селективные. Выделяют 2 группы транзиторной почечной протеинурии: функциональную (у здоровых людей, под влиянием некоторых агентов, временно повышающих проницаемости клубочковых капилляров) и органическую (при патологических состояниях) [5].
К функциональной транзиторной протеинурии относятся [6]:
1. Протеинурия физического напряжения – выявляется у 20% здоровых лиц после резкого физического напряжения (долгая ходьба – «маршевая», спортивные состязания); может достигать 2–10 г/л; белок появляется в результате воздействия на клубочковые капилляры молочной кислоты, повышающей их проницаемость.
2. Холодовая протеинурия – может развиваться у здоровых лиц после общего переохлаждения, холодных ванн, и обусловлена рефлекторным расстройством кровообращения в почечных клубочках.
3. Стрессовая протеинурия – может быть следствием эмоционального стресса/напряжения (страх, волнение), и связана с расстройством почечного кровообращения центрального генеза.
Органическая транзиторная протеинурия чаще возникает при ряде заболеваний и патологических состояний.
1. Фебрильная (лихорадочная) – при острых инфекционных заболеваниях. Ведущая причина – повышение проницаемости клубочковых капилляров под влиянием циркулирующих в крови токсинов, а также возможные незначительные расстройства клубочкового кровообращения.
2. При патологии желудочно-кишечного тракта (при некоторых заболеваниях печени, энтеритах, колитах, нарушениях кишечного микробиоценоза) протеинурия связана с токсическим воздействием на капилляры клубочков продуктов кишечного гниения, чаще при синдроме гнилостной кишечной диспепсии [7].
3. При тяжелой анемии возможно повышение проницаемости клубочковых капилляров в результате гипоксемии.
4. После оперативных вмешательств/травм/ожогов транзиторная протеинурия обусловлена токсическим влиянием циркулирующих в крови продуктов белкового распада на капилляры клубочков.
5. После транзиторной ишемической атаки/мозгового инсульта или приступа эпилепсии транзиторная протеинурия возникает в результате центрально обусловленных нарушений клубочкового кровообращения.
6. Лекарственная транзиторная протеинурия развивается при воздействии ряда лекарственных средств и токсических веществ, действующих на клубочковые капилляры (висмут, ртуть, и др.).
7. Ортостатическая протеинурия – появляется в вертикальном положении тела и исчезает в горизонтальном, чаще наблюдается у лиц в возрасте 12–18 лет. Наиболее вероятной причиной считают лордоз нижней части грудного и верхней части поясничного отдела позвоночника. При такой деформации в вертикальном положении усиливается давление позвонков на почечные вены, возникает местный венозный застой в почках, что приводит к нарушению кровообращения в клубочках и фильтрации в них белка [8].
Особенностями транзиторной протеинурии является ее эпизодичность, умеренная выраженность (значения – 0,066–0,099 г/л, не более 300 мг/сут) и наличие достаточно четкой связи с причинным фактором. При подозрении на транзиторную протеинурию необходимо осуществить детальный анализ анамнеза и мониторинг протеинурии.
Рассмотрим далее ряд заболеваний и синдромов, при которых может отмечаться протеинурия. Наиболее часто протеинурия в повседневной практике врача первого контакта (терапевта и врача общей практики) определяется у пациентов с АГ и СД.

Патология почек у пациентов с артериальной гипертензией

Для диагностики патологии почек и уточнения их функционального состояния у пациентов с АГ исследуют уровень креатинина в сыворотке крови и экскрецию белка с мочой. Обязательно рассчитывают клиренс креатинина по формуле Кокрофта–Гаулта и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). Снижение клиренса креатинина менее 60 мл/мин или СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 свидетельствует о начальных изменениях функции почек даже при нормальном уровне креатинина крови.
Хроническая болезнь почек (ХБП) – повреждение почек либо снижение их функции в течение 3 мес и более. ХБП классифицируется на 5 стадий, которые различаются по тактике ведения больного и риску развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений.
Современная классификация основана на двух показателях СКФ и признаках почечного повреждения (протеинурия, альбуминурия). В зависимости от их сочетания выделяются следующие стадии ХБП.
I стадия ХБП – признаки нефропатии, СКФ>90 мл/мин/1,73 м2.
II стадия ХБП – признаки нефропатии, легкое снижение СКФ до 60–89 мл/мин/1,73 м2.
IIIА стадия ХБП – умеренное снижение СКФ до 45–59 мл/мин/1,73 м2.
IIIБ стадия ХБП – выраженное снижение СКФ до 30–44 мл/мин/1,73 м2.
IV стадия ХБП – тяжелое снижение СКФ до 15–29 мл/мин/1,73 м2.
V стадия ХБП – терминальная ХПН, снижение СКФ ниже 15 мл/мин/1,73 м2.
Стадии III–V соответствуют определению хронической почечной недостаточности – ХПН (снижение СКФ≤60 мл/мин). Стадия V – соответствует терминальной ХПН (уремия).
Исследование мочи на наличие белка с помощью диагностических тест-полосок проводится всем пациентам с АГ и имеет высокую прогностическую ценность (см. табл.). Количественная оценка протеинурии проводится при положительном результате с помощью тест-полосок.
При отрицательном результате следует использовать специальные методы для выявления микроальбуминурии (МАУ) – 30–300 мг/сут. Обнаружение МАУ подтверждает наличие у пациента нефропатии, которая является одним из важных предикторов сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ. Показано определение концентрации мочевой кислоты в крови (гиперурикемия часто наблюдается при нелеченой АГ, особенно в рамках метаболического синдрома, и может коррелировать с наличием нефроангиосклероза) [9].

Диабетическая нефропатия

45.jpgДиабетическая нефропатия в настоящее время является ведущей причиной высокой инвалидизации и смертности больных СД. Частота развития диабетической нефропатии достигает 50% у больных СД 1-го типа и 30% у больных СД 2-го типа. Развиваясь медленно и постепенно, диабетическое поражение почек часто остается незамеченным, поскольку клинически на протяжении длительного времени ничем себя не проявляет. И лишь на выраженной (нередко терминальной) стадии патологии почек у пациента появляются жалобы, связанные с интоксикацией организма азотистыми шлаками, однако на этой стадии радикально помочь больному не всегда представляется возможным.
Другим ранним маркером диабетической нефропатии является нарушенная внутрипочечная гемодинамика (гиперфильтрация, гиперперфузия почек, внутриклубочковая гипертензия). Гиперфильтрация характеризуется повышением СКФ>140 мл/мин × 1,73 м. Для определения СКФ используют пробу Реберга–Тареева, основанную на исследовании клиренса эндогенного креатинина за сутки. Гиперперфузия почек характеризуется повышением почечного кровотока. Внутриклубочковая гипертензия (повышение давления крови в капиллярах почечных клубочков) считается основной причиной развития диабетической нефропатии. Однако измерить внутриклубочковую гипертензию в клинических условиях не представляется возможным.
Лабораторными критериями, характеризующими развитие выраженной стадии диабетической нефропатии, являются протеинурия (часто при отсутствии изменений в осадке мочи), снижение СКФ, нарастание азотемии (креатинина и мочевины сыворотки крови), повышение артериального давления. У 30% больных СД может отмечаться нефротический синдром [10, 11].
46.jpg

Протеинурия при беременности

В моче беременных женщин может наблюдаться протеинурия 0,066 г/л, и это может считаться физиологической протеинурией, обусловленной почечной гиперфильтрафией при беременности. При беременности верхней границей нормы принято считать уровень суточной протеинурии 300 мг [12, 13].
Необходимо помнить, что протеинурия при беременности встречается не только вследствие почечной патологии, но и является следствием гестоза. Сочетание протеинурии, АГ и отеков наиболее часто обусловлено именно гестозом (преэклампсией) и требует терапии акушера-гинеколога и терапевта, а не нефролога. Чем раньше возникает протеинурия, чем она и другие проявления преэклампсии более выражены, тем тяжелее преэклампсия. Протеинурия при преэклампсии появляется после 20-й недели беременности и ее обнаружение на 20–22-й неделе беременности можно рассматривать в качестве раннего проявления гестоза. Мониторинг протеинурии при гестозе наравне с анализом других факторов позволяет оценивать эффективность проводимой терапии гестоза и прогнозировать исходы беременности.
В случае выявления протеинурии у беременной необходима консультация терапевта, а в случае ее сохранения в повторных анализах, а также сочетания с другими изменениями в мочевом осадке необходима консультация нефролога или уролога.

Хронический гломерулонефрит

Под хроническим гломерулонефритом понимают группу иммуновоспалительных заболеваний почек, характеризующихся первичным поражением почечного клубочка. Выделяют следующие морфологические варианты нефрита: мембранопролиферативный, IgA-нефропатия, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозный гломерулонефрит, болезнь минимальных изменений. К редким формам относятся IgM-нефропатия, IgG-нефропатия, фибриллярный и иммунотактоидный (фибриллярно-иммунотактоидный или иммунотактоидная нефропатия) гломерулонефриты.
В мочевом осадке может наблюдаться протеинурия как изолированно, так и в сочетании с эритроцитурией. Возможно также появление изолированной эритроцитурии [14]. Может наблюдаться высокая протеинурия нефротического уровня (более 3,5 г/сут) с развитием нефротического синдрома. Хронический гломерулонефрит может быть первичным (самостоятельное заболевание) и вторичным (в рамках других заболеваний и состояний – системные васкулиты, системная красная волчанка, при различных опухолевых заболеваниях в рамках проявлений паранеопластического синдрома и др.) [1, 8].

Гломерулонефрит

Острый (постстрептококковый) гломерулонефрит развивается спустя 2–4 нед после первого проявления инфекции (тонзиллит, фарингит, стрептодермия, скарлатина, множественные акне и др.), вызванной в большинстве случаев нефрогенными штаммами b-гемолитического стрептококка группы А. При постстрептококковом гломерулонефрите наблюдается остронефритический синдром, проявляющийся эритроцитурией в сочетании с отеками и АГ, возможно наличие умеренной протеинурии, но при этом изолированной протеинурии не наблюдается. Изменения мочевого осадка сохраняются в течение от нескольких недель до нескольких месяцев (до полного выздоровления). В общетерапевтической практике острый гломерулонефрит встречается чаще в молодом возрасте [2, 4].
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит характеризуется развитием острого почечного повреждения в дебюте заболевания со стремительным снижением почечной функции. Выделяют три основных варианта быстропрогрессирующего гломерулонефрита: малоиммунный, иммунокомплексный и антиГБМ (нефротоксический нефрит Масуги) с выработкой антител к гломерулярной базальной мембране (ГБМ). Морфологически часто обнаруживают признаки экстракапиллярного нефрита. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит может быть вторичным и развиваться в рамках системных заболеваний соединительной ткани (микроскопический полиангиит, синдром Гудпасчера, синдром Вегенера, системная красная волчанка и др.) [8].
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит – заболевание, характеризующееся неинфекционным воспалительным процессом интерстициальной ткани и канальцев почек. При этой патологии протеинурия не выражена и редко достигает 1 г/сут. Часто наблюдается сочетание протеинурии с эритроцитурией. По мере развития и прогрессирования тубулоинтерстициального фиброза на первый план выходит умеренно выраженная персистирующая протеинурия при эпизодическом сочетании в стадии обострения процесса с эритроцитурией [15]. В случае присоединения инфекции и развития инфекционных заболеваний нижних мочевых путей (пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит) отмечается умеренная непродолжительная протеинурия, обусловленная выделением белков, возникших при клеточном распаде (ложная протеинурия), и которая возникает вторично на фоне лейкоцитурии и бактериурии [16].

Системный амилоидоз

Амилоидоз является патологическим процессом, развивающимся вследствие заболеваний, характеризующихся повышенным синтезом фибриллярных белков (амилоидных), окрашивающихся конго-красным, и клиническими проявлениями, обусловленными отложением амилоидных белков в тканях.
Наиболее распространенными формами амилоидоза являются AL- и АА-типы. В первом случае, первичный амилоидоз – AL-амилоидоз (immunoglobulin light chains derived) является проявлением дискразии плазматических клеток (парапротеинемии) с гиперпродукцией и накоплением легких цепей иммуноглобулинов в тканях организма [17].
Во втором случае, при вторичном амилоидозе – AA-амилоидозе (acquired), отмечается гиперпродукция и накопление сывороточного амилоида А при хронических воспалительных заболеваниях (ревматоидный артрит, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, воспалительные заболевания кишечника и др.) [18]. Системные формы амилоидоза характеризуются поражением почек, кишечника, миокарда, печени, надпочечников, костно-суставно-мышечной системы и кожи.
Системный амилоидоз проявляется развитием органных дисфункций, постепенно приобретающих необратимый характер. Поражение почек в виде амилоидоза почек проявляется изолированной протеинурией, реже нефротическим синдромом с последующим развитием ХПН. МАУ на момент диагностики амилоидоза присутствует у 30% больных, на 3–5-м годах болезни – у 75% пациентов. Примерно у 1/2 из них протеинурия прогрессирует, а у 20% развивается ХПН.

Средиземноморская семейная перемежающая лихорадка

Периодическая болезнь или средиземноморская семейная перемежающая лихорадка (AF-амилоидоз) является наследственным заболеванием с наследованием по аутосомно-рецессивному типу. Болеют в основном армяне, евреи-сефарды, арабы и греки. Описаны случаи заболевания у итальянцев, бельгийцев и кубинцев. Первые клинические признаки болезни обычно появляются в раннем детском возрасте (3–5 лет) и представлены пароксизмально возникающей лихорадкой, диффузной абдоминальной болью, миалгиями, реже артралгиями. В клинической картине могут иногда отмечаться диффузная головная боль или мигренозная боль, сухой кашель, тошнота. Полисерозиты также носят пароксизмальный характер (плеврит, абактериальный/асептический перитонит, артрит) [19].
Поражение почек при периодической болезни наблюдается уже в детском и молодом возрасте. Появляется протеинурия, которая может нарастать с трансформацией в последующем в нефротический синдром. Поражение почек у пациентов с периодической болезнью, как правило, отражает рефрактерность к проводимой терапии [20]. Существуют разновидности наследственного амилоидоза, характерные для определенной географической местности, например, семейный нефропатический амилоидоз, или «английский амилоидоз» (болезнь Макла и Уэллса), протекающий с симптомами крапивницы, глухоты и лихорадки [21].

Семейный гломерулонефрит

Семейный гломерулонефрит (синдром Альпорта) – редкое генетическое заболевание, которое характеризуется гломерулонефритом, прогрессирующей почечной недостаточностью, нейросенсорной тугоухостью и поражением глаз. Синдром Альпорта считается наиболее распространенным типом семейного нефрита и относится к категории неиммунных генетически детерминированных гломерулопатий, обусловленных мутацией генов (COL4A3, COL4A4), кодирующих синтез коллагена 4-го типа гломерулярной мембраны. Типы наследования: доминантный Х-сцепленный (классический – XLAS), аутосомно-рецессивный (ARAS), аутосомно-доминантный (ADAS) [22].
Заболевание часто манифестирует в возрасте 5–10 лет с гематурии, нередко случайно выявленной при обследовании ребенка. При синдроме Альпорта также отмечаются нарушение слуха по звукопроводящему типу и расстройства зрения. Поскольку в основном изменения мочевого осадка характеризуются эритроцитурией, протеинурия редко бывает изолированной и, как правило, определяется при неблагоприятном течении заболевания и в стадии ХПН [22].

Болезнь Вильсона–Коновалова

Болезнь Вильсона–Коновалова (БВК) или гепатоцеребральная дистрофия (гепатолентикулярная дегенерация) представляет собой редкое наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, проявляющееся преимущественно в молодом возрасте и характеризующееся избыточным накоплением меди в организме. С БВК могут быть ассоциированы различные нарушения функции почек. Снижается величина гломерулярной фильтрации, развиваются проксимальные тубулярные дефекты, которые связаны с токсическим эффектом меди на почечные тубулярные клетки и проявляются аминоацидурией, глюкозурией, урикозурией, гиперфосфатурией и гиперкальциурией. Дистальный ренальный тубулярный ацидоз служит предрасполагающим фактором к развитию нефролитиаза, который встречается у 16% пациентов с БВК. Нефролитиаз, в свою очередь, дает высокую частоту микрогематурии у этих больных.
Терапия медь-хелатирующими препаратами у большинства пациентов приводит к улучшению почечной функции. Вместе с этим сама терапия D-пеницилламином ассоциирована с тяжелыми побочными эффектами со стороны почек, такими как нефротический синдром и синдром Гудпасчера.
Диагноз БВК ставится при снижении уровня церрулоплазмина крови и наличии кольца Кайзера–Флейшера при осмотре роговицы с помощью щелевой лампы, нередко наблюдается повышенная экскреция меди с мочой и стулом [23–25].

Миеломная болезнь

Миеломная болезнь (множественная миелома, генерализованная плазмоцитома или болезнь Рустицкого–Калера) относится к группе парапротеинемических гемобластозов, опухолевый субстрат – плазматические клетки (дифференцированные В-лимфоциты, продуцирующие антитела).
Диагностические критерии миеломной болезни включают наличие:
• плазматических клеток в костном мозге больше 10% или в любом количестве в биоптате из других тканей;
• моноклонального белка (парапротеин) в сыворотке или в моче;
• поражения органов-мишеней, вероятно связанных с плазмоклеточной пролиферацией (CRAB-синдром*).
Вследствие разрушения костей в крови увеличивается количество кальция, который может откладываться в выделительных органах (почки, легкие, слизистая желудка) в виде конкрементов. Характерным для миеломной болезни является частота бактериальных инфекций вследствие уменьшения количества нормальных иммуноглобулинов и нарушения образования антител.
Поражение почек (миеломная нефропатия) в основном обусловлено поступлением через почечный фильтр парапротеинов. Моноклональные легкие k- (каппа) и l- (лямбда) цепи в моче частая находка при миеломной болезни. Такая протеинурия может быть надпочечной – результатом избыточной продукции миеломных парапротеинов и легких цепей или следствием непосредственного повреждения клубочков или канальцев парапротеинами. У 10% больных с миеломной болезнью развивается амилоидоз почек, который также является причиной протеинурии (заподозрить его можно, если экскреция белка превышает 3 г/сут) [10, 11].
Наследственная канальцевая (тубулярная) протеинурия может отмечаться при цистинозе, оксалозе (первичной гипероксалурии), ювенильном семейном нефронофтизе (болезнь Фанкони), проксимальном почечном канальцевом ацидозе, синдроме де Тони–Дебре–Фанкони, галактоземии [2].
Приобретенная канальцевая (тубулярная) протеинурия может быть следствием радиационного нефрита, обструктивной уропатии, гипокалиемии, отравления тяжелыми металлами, хронической интоксикации витамином D, злоупотребления наркотиками, применения нефротоксических антибиотиков [6].
При злокачественных новообразованиях протеинурия может быть результатом прямого токсического действия на почки, что наблюдается, например, при некоторых лимфомах, лейкозах, опухоли Вильмса и феохромоцитоме. Новообразования также могут вызвать протеинурию и при вторичном повреждении клубочков, например, при мембранозной нефропатии, связанной с раком легких, молочной железы и толстой кишки. Протеинурия при опухолевых заболеваниях может быть и проявлением нефротоксичности противоопухолевых препаратов (аспарагиназа, алдеслейкин, афлиберцепт, бевацизумаб, ифосфамид, ленватиниб и др.) [26].
Протеинурия может быть одним из ранних проявлений нефротоксичности антибактериальных препаратов, и прежде всего аминогликозидных антибиотиков (гентамицин, тобрамицин, канамицин, нетилмицин, митомицин, сизомицин, виомицин), а также представителей других групп – b-лактамных антибиотиков (оксациллин, цефтизоксим), линкосамидов (клиндамицин), противогрибковых препаратов (микогептин, амфотерицин В) [26].
При приеме метамизола натрия появление протеинурии может сопровождаться нарушением функции почек, олигурией, анурией, развитием интерстициального нефрита и окрашиванием мочи в красный цвет [27]. Протеинурия может отмечаться при приеме других нестероидных противовоспалительных препаратов – неселективных ингибиторов циклооксигенезы (ЦОГ) 1 и 2-го типов (индометацин) и селективных ингибиторов ЦОГ 2-го типа (эторикоксиб) [26, 28, 29]. Применение препарата золота для приема внутрь может сопровождаться протеинурией, развитием нефротического синдрома с массивной протеинурией и почечной недостаточностью [26].
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента обладают нефропротективным эффектом [30, 31], однако в инструкциях по применению препаратов этой группы (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, фозиноприл, рамиприл, моэксиприл, трандолаприл, хинаприл) указывается, что при их использовании в высоких дозах возможно появление протеинурии [26].
В рекомендациях KDIGO по коррекции гиперлипидемии при ХБП [32], с одной стороны, признается значительное влияние гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии на прогрессирование ХБП, развитие сердечно-сосудистых осложнений и смертность у пациентов с ХБП, не получающих заместительную почечную терапию, с другой – отмечается повышение риска побочных эффектов лечения статинами у лиц с нарушенной функцией почек, который пропорционален используемым дозам.
В инструкции по применению розувастатина отмечается возможное появление на фоне терапии протеинурии [33]. Изменение количества белка в моче (от отсутствия или следовых количеств до ++ или больше) наблюдается менее чем у 1% пациентов, получающих 10–20 мг розувастатина, и у около 3% пациентов, получающих дозу 40 мг/сут. В большинстве случаев протеинурия уменьшается или исчезает в процессе терапии и не означает возникновения острого или прогрессирования существующего заболевания почек; очень редко отмечается гематурия [34].
К другим препаратам, при которых возможно появление протеинурии относятся: D-пеницилламин, аллопуринол, аминосалициловая кислота и месалазин, антиконвульсанты (производные гидантоина), глибенкламид, диметилфумарат, золендроновая и клодроновая кислота, пробенецид, толперизон, флуоксетин [26, 35].
47.jpgТаким образом, при назначении лекарственной терапии пациентам на амбулаторно-поликлиническом этапе необходимо помнить о ее возможной нефротоксичности, первым проявлением которой часто является протеинурия.
Возможна ложная протеинурия, которая может быть обусловлена загрязнением мочи (влагалищные секреты, смегма) и приемом ряда лекарственных препаратов (сульфаниламиды, пенициллины, норадреналин, хлоргексидин, бутамид, рентгенконтрастные вещества).

Сведения об авторах
Трухан Дмитрий Иванович – д-р мед. наук, доц., проф. каф. внутренних болезней и поликлинической терапии ФГБОУ ВО ОмГМУ. E-mail: dmitry_trukhan@mail.ru
Багишева Наталья Викторовна – канд. мед. наук, ассистент каф. внутренних болезней и поликлинической терапии ФГБОУ ВО ОмГМУ
Иванова Дарья Сергеевна – 
канд. мед. наук, доцент каф. внутренних болезней и поликлинической терапии 
ФГБОУ ВО ОмГМУ. 
E-mail: darja.ordinator@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Трухан Д.И., Викторова И.А. Болезни почек и мочевых путей. М.: Практическая медицина, 2011. / Truhan D.I., Viktorova I.A. Bolezni pochek i mochevyh putej.
M.: Prakticheskaya medicina, 2011. [in Russian]
2. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Заболевания почек и мочевых путей: клиника, диагностика и лечение. Новокузнецк: Полиграфист, 2017. / Truhan D.I., Filimonov S.N. Zabolevaniya pochek i mochevyh putej: klinika, diagnostika i lechenie. Novokuzneck: Poligrafist, 2017 [in Russian]
3. Аль-Шукри С.Х., Голощапов Е.Т., Эмануэль Ю.В., Горбачев М.И. Белок Тамма–Хорсфалла – потенциальный маркер ранних стадий мочекаменной болезни и рецидивного камнеобразования. Урологические ведомости. 2012; 1: 26–8. / Al-Shukri S.H., Goloshapov E.T., Emanuel Yu.V., Gorbachev M.I. Belok Tamma–Horsfalla – potencialnyj marker rannih stadij mochekamennoj bolezni i recidivnogo kamneobrazovaniya. Urologicheskie vedomosti. 2012; 1: 26–8. [in Russian]
4. Трухан Д.И., Филимонов С.Н., Тарасова Л.В. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний почек и мочевых путей. Новокузнецк: Полиграфист, 2014. / Truhan D.I., Filimonov S.N., Tarasova L.V. Klinika, diagnostika i lechenie osnovnyh zabolevanij pochek i mochevyh putej. Novokuzneck: Poligrafist, 2014. [in Russian]
5. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Внутренние болезни. Т. 2. Новокузнецк: Полиграфист, 2015. / Truhan D.I., Filimonov S.N. Vnutrennie bolezni. T. 2. Novokuzneck: Poligrafist, 2015. [in Russian]
6. Трухан Д.И., Багишева Н.В., Голошубина В.В., Гришечкина И.А. Дифференциальный диагноз мочевого синдрома: протеинурия. Междунар. журн. прикл. фундам. исслед. 2016; 12 (часть 7): 1203–7. / Truhan D.I., Bagisheva N.V., Goloshubina V.V., Grishechkina I.A. Differencialnyj diagnoz mochevogo sindroma: proteinuriya. Mezhdunar. zhurn. prikl. fundam. issled. 2016; 12 (chast 7): 1203–7. [in Russian]
7. Тарасова Л. В., Трухан Д. И. Болезни кишечника. Клиника, диагностика и лечение. СПб.: СпецЛит, 2013. / Tarasova L. V., Truhan D. I. Bolezni kishechnika. Klinika, diagnostika i lechenie. SPb.: SpecLit, 2013. [in Russian]
8. Трухан Д.И., Филимонов С.Н., Викторова И.А. Клиника, диагностика и лечение основных ревматических заболеваний. СПб.: СпецЛит, 2014. / Truhan D.I., Filimonov S.N., Viktorova I.A. Klinika, diagnostika i lechenie osnovnyh revmaticheskih zabolevanij. SPb.: SpecLit, 2014. [in Russian]
9. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Болезни сердечно-сосудистой системы: клиника, диагностика и лечение. СПб: СпецЛит, 2016. / Truhan D.I., Filimonov S.N. Bolezni serdechno-sosudistoj sistemy: klinika, diagnostika i lechenie. SPb: SpecLit, 2016. [in Russian]
10. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Клиника, диагностика и лечение основных эндокринных и гематологических заболеваний. Учебное пособие. Новокузнецк: Полиграфист, 2015. / Truhan D.I., Filimonov S.N. Klinika, diagnostika i lechenie osnovnyh endokrinnyh i gematologicheskih zabolevanij. Uchebnoe posobie. Novokuzneck: Poligrafist, 2015. [in Russian]
11. Трухан Д.И., Викторова И.А. Нефрология. Эндокринология. Гематология. СПб.: СпецЛит, 2017. / Truhan D.I., Viktorova I.A. Nefrologiya. Endokrinologiya. Gematologiya. SPb.: SpecLit, 2017. [in Russian]
12. Батюшин М.М., Пасечник Д.Г. Протеинурия: вопросы дифференциальной диагностики. Consilium Medicum. 2013; 15 (7): 48–56. / Batyushin M.M., Pasechnik D.G. Proteinuriya: voprosy differencialnoj diagnostiki. Consilium Medicum. 2013; 15 (7): 48–56. [in Russian]
13. Протеинурия у женщин. Женская консультация. 2014; 1: 22. / Proteinuriya u zhenshin. Zhenskaya konsultaciya. 2014; 1: 22. [in Russian]
14. Трухан Д.И., Багишева Н.В., Голошубина В.В., Коншу Н.В. Дифференциальный диагноз мочевого синдрома: эритроцитурия. Междунар. журн. прикл. фундам. исслед. 2017; 2 (часть 1): 28–32. / Truhan D.I., Bagisheva N.V., Goloshubina V.V., Konshu N.V. Differencialnyj diagnoz mochevogo sindroma: eritrocituriya. Mezhdunar. zhurn. prikl. fundam. issled. 2017; 2 (chast 1): 28–32. [in Russian]
15. Дударева Л.А., Батюшин М.М. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит, индуцированный приемом нестероидных противовоспалительных препаратов: эпидемиологические особенности и возможности ранней диагностики. Нефрология. 2013; 5: 22–6. / Dudareva L.A., Batyushin M.M. Hronicheskij tubulointersticialnyj nefrit, inducirovannyj priemom nesteroidnyh protivovospalitelnyh preparatov: epidemiologicheskie osobennosti i vozmozhnosti rannej diagnostiki. Nefrologiya. 2013; 5: 22–6. [in Russian]
16. Трухан Д.И., Багишева Н.В., Голошубина В.В., Коншу Н.В. Дифференциальный диагноз мочевого синдрома: лейкоцитурия. Междунар. журн. прикл. фундам. исслед. 2017; 3 (часть 2): 205–8. / Truhan D.I., Bagisheva N.V., Goloshubina V.V., Konshu N.V. Differencialnyj diagnoz mochevogo sindroma: lejkocituriya. Mezhdunar. zhurn. prikl. fundam. issled. 2017; 3 (chast 2): 205–8. [in Russian]
17. Овчаренко С.И., Сон Е.А., Окишева Е.А. Первичный идиопатический AL-амилоидоз и его место в структуре системного амилоидоза (обзор литературы и собственное наблюдение). Consilium Medicum. 2007; 9 (11): 115–21. / Ovcharenko S.I., Son E.A., Okisheva E.A. Pervichnyj idiopaticheskij AL-amiloidoz i ego mesto v strukture sistemnogo amiloidoza (obzor literatury i sobstvennoe nablyudenie). Consilium Medicum. 2007; 9 (11): 115–21. [in Russian]
18. Волошинова Е.В., Григорьева Е.В., Сажнова С.И. Особенности течения системного АА-амилоидоза. Дневник казанской мед. школы. 2016; 4 (14): 66–9. / Voloshinova E.V., Grigoreva E.V., Sazhnova S.I. Osobennosti techeniya sistemnogo AA-amiloidoza. Dnevnik kazanskoj med. shkoly. 2016; 4 (14): 66–9. [in Russian]
19. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Рамеев В.В. и др. Факторы риска развития амилоидоза при периодической болезни. Клин. фармакология и терапия. 2014; 5: 40–4. / Muhin N.A., Kozlovskaya L.V., Rameev V.V. i dr. Faktory riska razvitiya amiloidoza pri periodicheskoj bolezni. Klin. farmakologiya i terapiya. 2014; 5: 40–4. [in Russian]
20. Амарян Г.Г. Периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка) у детей. Мед. совет. 2017; 19: 222–8. / Amaryan G.G. Periodicheskaya bolezn (semejnaya sredizemnomorskaya lihoradka) u detej. Med. sovet. 2017; 19: 222–8. [in Russian]
21. Рамеев В.В., Козловская Л.В., Богданова М.В. Синдром Макла–Уэллса, обусловленный новой мутацией криопирина: успешное лечение антагонистом интерлейкина-1. Терапевт. архив. 2012; 6: 53–9. / Rameev V.V., Kozlovskaya L.V., Bogdanova M.V. Sindrom Makla–Uellsa, obuslovlennyj novoj mutaciej kriopirina: uspeshnoe lechenie antagonistom interlejkina-1. Terapevt. arhiv. 2012; 6: 53–9. [in Russian]
22. Игнатова М.С., Длин В.В. Наследственные заболевания почек, протекающие с гематурией. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2014; 3: 82–90. / Ignatova M.S., Dlin V.V. Nasledstvennye zabolevaniya pochek, protekayushie s gematuriej. Ros. vestn. perinatologii i pediatrii. 2014; 3: 82–90. [in Russian]
23. Трухан Д.И., Викторова И.А., Сафонов А.Д. Болезни печени. СПб.: Фолиант, 2010. / Truhan D.I., Viktorova I.A., Safonov A.D. Bolezni pecheni. SPb.: Foliant, 2010. [in Russian]
24. Трухан Д.И., Филимонов С.Н., Тарасова Л.В. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний печени и поджелудочной железы. Новокузнецк: Полиграфист, 2013. / Truhan D.I., Filimonov S.N., Tarasova L.V. Klinika, diagnostika i lechenie osnovnyh zabolevanij pecheni i podzheludochnoj zhelezy. Novokuzneck: Poligrafist, 2013. [in Russian]
25. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Дифференциальный диагноз основных гастроэнтерологических синдромов и симптомов. М.: Практическая медицина, 2016. / Truhan D.I., Filimonov S.N. Differencialnyj diagnoz osnovnyh gastroenterologicheskih sindromov i simptomov. M.: Prakticheskaya medicina, 2016. [in Russian]
26. Регистр лекарственных средств России. Результаты поиска: протеинурия. URL: https://www.rlsnet.ru/search_result.htm?word=%EF%F0%EE%F2%E5%E8%ED%F3%F0%E8%FF&path=%2F&enter_clicked=1&letters=/ Registr lekarstvennyh sredstv Rossii. Rezultaty poiska: proteinuriya. URL: https://www.rlsnet.ru/search_result.htm?word=%EF%F0%EE%F2%E5%E8%ED%F3%F0%E8%FF&path=%2F&enter_clicked=1&letters= [in Russian]
27. Новые данные по безопасности применения комбинированных препаратов, содержащих метамизол натрия. URL: https://www.rlsnet.ru/news_794.htm / Novye dannye po bezopasnosti primeneniya kombinirovannyh preparatov, soderzhashih metamizol natriya. URL: https://www.rlsnet.ru/news_794.htm [in Russian]
28. Трухан Д.И. Выбор нестероидного противовоспалительного препарата с позиций профилактики НПВП-гастропатии и лекарственной безопасности. Consilium Medicum. 2014; 16 (8): 14–9. / Truhan D.I. Vybor nesteroidnogo protivovospalitelnogo preparata s pozicij profilaktiki NPVP-gastropatii i lekarstvennoj bezopasnosti. Consilium Medicum. 2014; 16 (8): 14–9. [in Russian]
29. Трухан Д.И. Нестероидные противовоспалительные препараты сквозь призму коморбидности и лекарственной безопасности: в фокусе – амтолметин гуацил. Consilium Medicum. 2015; 17 (2): 27–33. / Trukhan D.I. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs through the prism comorbidity and drug safety: in focus amtolmetin guatsil. Consilium Medicum. 2015; 17 (2): 27–33. [in Russian]
30. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Оптимизация лекарственной терапии ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии: выбор ингибитора ангиотензин превращающего фермента. Системные гипертензии. 2014; 1: 73–7. / Truhan D.I., Tarasova L.V. Optimizaciya lekarstvennoj terapii ishemicheskoj bolezni serdca i arterialnoj gipertenzii: vybor ingibitora angiotenzin prevrashayushego fermenta. Systemic Hypertension. 2014; 1: 73–7. [in Russian]
31. Трухан Д.И. Каптоприл: фармакологические особенности и клиническая эффективность. Участковый терапевт. 2016; 1: 5. / Truhan D.I. Kaptopril: farmakologicheskie osobennosti i klinicheskaya effektivnost. Uchastkovyi terapevt. 2016; 1: 5. [in Russian]
32. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lipid Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2013; 3 (3): 259–305.
33. Трухан Д.И. Коррекция нарушений липидного обмена у пациентов с метаболическим синдромом: фокус на розувастатин. Справочник поликлинического врача. 2015; 11–12: 4–8. / Truhan D.I. Korrekciya narushenij lipidnogo obmena u pacientov s metabolicheskim sindromom: fokus na rozuvastatin. Handbook for Practitioners Doctors. 2015; 11–12: 4–8. [in Russian]
34. Розувастатин (Rosuvastatin). URL: https://www.rlsnet.ru/
mnn_index_id_3234.htm / Rozuvastatin (Rosuvastatin). URL: https://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_3234.htm [in Russian]
35. Побочные эффекты золедроновой кислоты (постмаркетинговый опыт). URL: https://www.rlsnet.ru/
news_1728.htm / Pobochnye effekty zoledronovoj kisloty (postmarketingovyj opyt). URL: https://www.rlsnet.ru/
news_1728.htm [in Russian]
Количество просмотров: 138
Предыдущая статьяСамоконтроль как одна из важнейших опций в предотвращении осложнений у пациентов с сахарным диабетом
Следующая статьяОценка эффективности различных препаратов урсодезоксихолевой кислоты при билиарном сладже (собственное наблюдение)

Поделиться ссылкой на выделенное