Самоконтроль как одна из важнейших опций в предотвращении осложнений у пациентов с сахарным диабетом

Справочник поликлинического врача №04 2018 - Самоконтроль как одна из важнейших опций в предотвращении осложнений у пациентов с сахарным диабетом

Номера страниц в выпуске:47-51
Для цитированияСкрыть список
Ю.А.Мануйлова. Самоконтроль как одна из важнейших опций в предотвращении осложнений у пациентов с сахарным диабетом. Справочник поликлинического врача. 2018; 04: 47-51
Сахарный диабет является одной из наиболее значимых проблем в медицине. Смертность от осложнений сахарного диабета крайне велика. Основным способом предотвращения возникновения поздних осложнений является поддержание удовлетворительного гликемического контроля. Необходимым условием этого остается самоконтроль глюкозы, осуществляемый с помощью глюкометра. Компенсация сахарного диабета зависит от частоты самоконтроля, однако не всегда пациенты проводят его в соответствии с рекомендациями своего врача. Помимо экономических причин (недостаточность обеспечения тест-полосками и относительно высокая их стоимость) неадекватная частота самоконтроля связана с плохим обучением пациентов: нет понимания целей самоконтроля, возможности корректировать терапию, диету и физическую активность в соответствии с полученными результатами анализа. Вот почему очень важны две составляющие самоконтроля: точность и простота в использовании глюкометра, а также обязательное обучение пациента принципам, целям самоконтроля и алгоритму действий при получении того или иного результата измерения гликемии. 
Ключевые слова: сахарный диабет, частота самоконтроля гликемии, осложнения сахарного диабета, качество жизни, обучение пациентов.

Для цитирования: Мануйлова Ю.А. Самоконтроль как одна из важнейших опций в предотвращении осложнений у пациентов с сахарным диабетом. Справочник поликлинического врача. 2018; 4:

Self-monitoring as one of the most important options in preventing complications in patients with diabetes mellitus 

Yu.A.Manuylova
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2juliakolish@yahoo.com

Diabetes is one of the most significant problems in modern medicine. Mortality from complications of diabetes is extremely high. The main way to prevent the occurrence of late complications is to maintain satisfactory glycemic control. A necessary condition for this remains the self-control of glucose, carried out with the help of a glucometer. Compensation of diabetes depends on the frequency of self-control, but patients do not always conduct it in accordance with the recommendations of their respective doctor. In addition to economic reasons (insufficient provision of test strips and relatively high cost), the inadequate frequency of self-monitoring is associated with poor patient education: there is no understanding of self-monitoring goals, the ability to adjust therapy, diet and physical activity in accordance with the results of the analysis. That is why two components of self-control are very important: the accuracy and ease of use of the glucometer, as well as the obligatory teaching of the patient to the principles, goals of self-control and the algorithm of actions in obtaining a certain result of the measurement of glycemia.
Key words: diabetes mellitus, frequency of self-control of glycemia, complications of diabetes mellitus, quality of life, patient education.

For citation: Manuylova Yu.A. Self-monitoring as one of the most important options in preventing complications in patients with diabetes mellitus. Handbook for Practitioners Doctors. 2018; 4:

40.jpgВ России, по данным на конец 2016 г., 4 млн 348 тыс. человек имели СД, из них 3 654 182 человека – СД 2 и 255 385 – СД 1 (NATION) [1]. 
К сожалению, численность пациентов неуклонно растет (например, в России за 16 лет – с 2000 по 2016 г. – прирост населения с данным заболеванием составил 2,3 млн), ожидается дальнейшее его увеличение. В основном это связано с ростом популяции людей, имеющих избыточную массу тела [1].
СД – заболевание, приводящее к инвалидизации и смерти от его осложнений, в первую очередь от сердечно-сосудистых катастроф (смертность составляет 31,9% при СД 1 и 49,5% – при СД 2). Ранняя диагностика и назначение терапии способствуют уменьшению риска осложнений, однако из-за неярко выраженной клинической картины при СД 2 это заболевание выявляется достаточно поздно и у пациента зачастую уже имеются поздние макро- и микрососудистые осложнения или нейропатия. По данным российского исследования NATION, включившего 26 620 человек из 79 регионов, распространенность СД составила 5,4%. Ранее не диагностированный СД встречался у 2,9% населения, т.е. среди пациентов с диабетом больше 1/2 (54%) не знали о заболевании. Следовательно, эти пациенты не получили своевременной помощи, не начали адекватное лечение, что увеличивало риск возникновения осложнений [1].
Как известно, достижение адекватной компенсации углеводного обмена сопровождается снижением частоты осложнений, поэтому все медикаментозные и немедикаментозные мероприятия направлены на нормализацию гликемии (а также гемодинамики и липидного спектра). В настоящее время СД остается лидирующей причиной для слепоты, почечной недостаточности и ампутаций (не связанных с травмами) у взрослых людей. Однако даже среди пациентов с уже диагностированным СД процент людей с неудовлетворительным гликемическим контролем высок. Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) выше 7% регистрировался у 47,9% пациентов с СД 2 и 66,6% – с СД 1, выше 9% – у 8,7% с СД 2 и 22,1% – с СД 1 [1].
Множество факторов влияет на степень компенсации заболевания: мотивированность пациента на выполнение рекомендаций по модификации образа жизни, обеспеченность современными медикаментозными средствами, ориентированность пациента в своем заболевании, частота самоконтроля и т.д. Также обязательно обучение пациента, которое будет способствовать снижению уровня осложнений или отсутствию их прогрессии, в частности у пациентов с СД 1 (эта закономерность доказана в исследовании DCCT). Те же результаты были получены при исследовании пациентов с СД 2. De la T.García и соавт. показали, что обучение с помощью специальных программ позволяет уменьшить риск осложнений у пациентов с вновь диагностированным СД 2 за счет модификации образа жизни и снижения массы тела [2]. 
Частота измерения гликемии при самоконтроле влияет на степень компенсации. Между этими параметрами имеется линейная зависимость: чем выше частота, тем лучше компенсирован пациент. Эта закономерность у пациентов как с СД 1, так и СД 2, получающих базис-болюсную инсулинотерапию, однако сомнительна у тех, кто получает другие виды терапии (таблетированную сахароснижающую, комбинированную и терапию готовыми смесями инсулина).
В исследовании M.Schütt и соавт. выявлена ежедневная частота самоконтроля у пациентов с СД 1 – 4,4, с СД 2, получающих инсулинотерапию, – 2,7, с СД 2, получающих таблетированную сахароснижающую терапию или диетотерапию, – 2 раза в сутки [3].
В другое исследование [4] был включен 61 подросток в возрасте 13–18 лет с СД 1. Средняя общая частота самоконтроля составляла 3,8±2,1, а во время учебы в школе – 1,3±1,2. Средний уровень HbA1c – 8,6±1,4%. Показано лучшее достижение компенсации у пациентов, которые контролировали гликемию более 5 раз в день, по сравнению с теми, кто контролировал 4 раза в сутки. Интересный факт: кратность самоконтроля была выше у подростков, которые не стеснялись одноклассников и свободно пользовались глюкометром в классе.
Эффективность частоты самоконтроля по отношению к снижению уровня HbA1c зависит от вида сахароснижающей терапии. При интенсифицированной инсулинотерапии у пациентов с СД 1 увеличение кратности самоконтроля только на 1 в день способствует снижению уровня HbA1c на 0,32%, в то время как при традиционной схеме инсулинотерапии (1–3 инъекции в сутки без коррекции доз инсулина короткого действия) – только на 0,16%. 
Среди пациентов с СД 2 увеличение кратности самоконтроля приводило к улучшению компенсации только у находящихся на инсулинотерапии: увеличение частоты самоконтроля на 1 раз в сутки способствовало снижению уровня HbA1c на 0,16% (р<0,0001). У пациентов, получающих пероральную сахароснижающую терапию или диетотерапию, частота самоконтроля не приводила к уменьшению уровня HbA1c [3].
В исследовании R.Ziegler и соавт. [5] оценивались частота самоконтроля у детей с СД 1 и ее влияние на компенсацию СД. Показано, что кратность самоконтроля отличалась в группах детей разного возраста. Так у пациентов до 6 лет она составляла 6 раз в сутки, в возрасте 6–12 лет – 5,3, в группе старше 12 лет – 4,4 (р<0,001). Помимо возраста на частоту самоконтроля влиял вид терапии: при инсулинотерапии с помощью непрерывного подкожного введения инсулина контроль гликемии проводился 5,3 раза в сутки, при базис-болюсной и традиционной схемах он был практически одинаковый (4,7 и 4,6 раза в сутки соответственно). Результаты этого исследования подтверждают ранее упоминавшиеся: увеличение частоты самоконтроля способствует снижению уровня HbA1c на 0,2% при добавлении еще одного измерения в день (p<0,001). Не была показана рациональность частоты самоконтроля более 5 раз в сутки. Различия у детей в кратности измерения гликемии закономерны: большая частота отмечается у маленьких детей (так как контроль осуществляют родители) и при более интенсивной инсулинотерапии, например с помощью помпы (так как в этом случае имеется больше способов корректировать гликемию). 
Если с частотой измерения гликемии у пациентов с СД 1 вопрос ясен, то у пациентов с СД 2 нет такого четкого понимания проблемы. Разнообразная терапия и отсутствие возможности экстренно влиять на гипергликемию у пациентов, не получающих базис-болюсную инсулинотерапию, делает нецелесообразным многократный ежедневный самоконтроль. Помимо нерациональности пациенты с СД 2 психологически тяжелее переживают необходимость постоянно контролировать гликемию. В исследовании M.Franciosi и соавт. [6] выявлено, что 17% включенных в него пациентов контролировали гликемию более 1 раза в сутки, 31% – более 1 раза в неделю, 14% – менее 1 раза в неделю, 38% – никогда не проводили самоконтроль. Более частый самоконтроль приводил к лучшему метаболическому контролю только у пациентов, получающих интенсифицированную инсулинотерапию, в то время как у пациентов на другой терапии не было показано такой закономерности. Другой вывод этой работы заключался в том, что исследование глюкозы более 1 раза в сутки сопровождалось ухудшением психологического состояния: симптомами стресса, депрессии у пациентов, не получающих инсулинотерапии. 
Еще одно исследование, изучавшее ретроспективно влияние частоты самоконтроля на самочувствие и компенсацию СД 2 у пациентов, не получающих инсулинотерапию, показало статистически значимое снижение уровня HbA1c к 6-му месяцу наблюдения и отсутствие достоверных различий к 12-му месяцу. Связи частоты самоконтроля и общего самочувствия, качества жизни не выявлено [7].
Метаанализ, выполненный R.Machry и соавт. [8], показал кратковременную положительную зависимость между частотой самоконтроля и компенсацией углеводного обмена у пациентов с СД 2. При анализе результатов исследований, хранящихся в международных медицинских базах данных, выявлено, что снижение уровня HbA1c у пациентов с СД 2 при более частом самоконтроле составило 0,31% к концу 12-й недели, 0,34% – к концу 24-й, однако не было выявлено различий в уровне HbA1c через 1 год. При анализе подгрупп ожидаемо лучшей компенсации достигли пациенты с уровнем HbA1c>8% (снижение этого показателя к концу 12-й недели составило 0,83%, к концу 24-й – 0,48%, однако также не выявлено различий в уровне этого показателя через 12 мес).
Сходные результаты были получены и в исследовании K.Kan и соавт. [9]. У пациентов с неудовлетворительным гликемическим контролем (уровень HbA1c>8%) отмечено снижение уровня HbA1c как в группе, получающей инсулинотерапию, так и в группе без терапии инсулином на 1,79±1,97 и 1,91±1,9% соответственно по сравнению с контрольной группой, где снижение этого показателя составило 1,05±1,87 и 1,35±1,82% соответственно (р<0,001). Длительность исследования была также небольшая – 6 мес.
С другой стороны, полное прекращение самоконтроля даже у пациентов, получающих пероральную сахароснижающую терапию, способствует декомпенсации заболевания. В исследовании S.Harashima и соавт. [10] пациентов с СД 2 и удовлетворительным гликемическим контролем разделили на 2 группы: 1-я – продолжившие осуществлять самоконтроль и 2-я – прекратившие контролировать гликемию. В 1-й группе к концу 24-й недели отмечено снижение уровня HbA1c с 6,81±0,55 до 6,64±0,53%. Во 2-й группе к концу исследования отмечено повышение уровня HbA1c с 7,17±0,63 до 7,48±0,84%. Это исследование еще раз доказывает необходимость самоконтроля гликемии у пациентов, получающих не только инсулинотерапию, но и таблетированную сахароснижающую терапию.
Таким образом, можно сделать вывод о необходимости частого гликемического контроля только у пациентов, получающих интенсифицированную инсулинотерапию; у пациентов, получающих другие виды сахароснижающей терапии или плохо обученных, недостаточно комплаентных и со сниженными когнитивными способностями кратность гликемического контроля должна быть намного меньше.
Важная составляющая удовлетворительного гликемического контроля – обучение пациента. Частота самоконтроля теряет смысл даже у пациентов на инсулинотерапии, если пациент не представляет, как корректировать дозы инсулина короткого действия, купировать гипогликемию, корректировать гипергликемию с помощью инсулина, учитывать углеводы по системе хлебных единиц и правильно выполнять инъекции инсулина. Поэтому для пациентов как с СД 1, так и СД 2 необходимо групповое или индивидуальное обучение. Недостаточно выдать глюкометр, тест-полоски, инсулин и ждать идеального HbA1c – необходимо дать знания и умения пациенту. Только после получения определенных навыков пациентом можно рассчитывать на успех.
Все это подтверждает исследование COMPASS, в которое были включены 820 пациентов с СД 2, получавших инсулинотерапию и не имеющих удовлетворительного гликемического контроля (средний уровень HbA1c 9,7±1,6%). Пациентам были выданы средства самоконтроля и инструкции по частоте самоконтроля и правилам титрации дозы инсулина. К концу 3 и 6-го месяцев было отмечено достоверное снижение уровня HbA1c от исходного на 1,81 и 1,73% соответственно (р<0,0001), уменьшилась частота гипогликемий. Кроме того, к концу 3 и 6-го месяцев достигли целевого уровня HbA1c (<7%) 36,2 и 39,9% участников соответственно [12]. 
41.jpgХорошо известно, что цвет влияет на самочувствие, поведение и эмоции. В нескольких исследованиях показано, что использование различных цветов при самоконтроле может способствовать улучшению гликемического контроля. В одном исследовании [13] использовались два разных метода: разноцветная запись гликемии и разноцветный дисплей глюкометра у пациентов с СД 2, получающих инсулинотерапию. Использовались синие и красные цвета для записи или подсветки дисплея глюкометра, обозначающие гипо- и гипергликемию соответственно. В группе пациентов, использующих разные цвета при записи, было выявлено значимое уменьшение уровня HbA1c к 24-й неделе (-0,28%) по сравнению с группой, пользующейся монохромной записью. Также было показано увеличение приверженности диетотерапии и физическим нагрузкам в 1-й группе. Группа с цветным дисплеем не показала статистических различий в гликемическом контроле и образе жизни.
42.jpgДругое, более длительное исследование [14] показало сходные результаты: отмечено значимое снижение уровня HbA1c к концу 1-го года у пациентов, использующих разноцветные записи гликемии, по сравнению с пациентами, ведущими монохромный дневник (-0,4%). Также в этой группе пациентов отмечено снижение уровня систолического артериального давления (-13,2 мм рт.ст.) и липопротеидов низкой плотности (-11,4 мг/дл). В группе пациентов, использовавших разноцветный дисплей, не показано достоверных различий в изучаемых параметрах.
В исследование ACCENTS были включены пациенты с СД 1 и 2 с уровнем HbA1c 7,5–11% и рандомизированы в группы, использующие разные виды глюкометров – с цветовым индикатором и обычный (контрольная группа). Через 12 нед отмечено большее снижение уровня HbA1c в группе, осуществляющей самоконтроль глюкометром с цветовым индикатором (на 0,36%), по сравнению с контрольной группой. Больший процент снижения HbA1c показали пациенты с СД 1 (на 0,5%) [15].
Если достижение и поддержание удовлетворительного гликемического статуса имеют такое большое значение в предотвращении осложнений СД, то очень важно применять достойные средства для контроля этого статуса. Поэтому колоссальное значение имеют точность и удобство глюкометра. Одним из приборов, обладающим этим качеством и удовлетворяющим всем требованиям стандартов ISO 15197:2013, является Контур Плюс (Contur Plus). Данный глюкометр показал свою точность в нескольких исследованиях [16]. Помимо точности Контур Плюс прост в использовании: не требуется введение кода при смене упаковки тест-полосок; необходима небольшая капля крови; существует возможность забора крови для анализа не только из пальцев, но и из ладонной поверхности; большая память и возможность поставить отметку «до еды», «после еды» во многих случаях почти полностью исключает необходимость использовать бумажный дневник самоконтроля; при недостаточном объеме капли крови на тест-полоске можно просто добавить необходимое количество крови, а не менять тест-полоску на новую, как при использовании других глюкометров. Все эти качества позволяют получить точное измерение с максимальным сохранением комфорта при получении анализа, а значит – удовлетворительную комплаентность, мотивацию, хороший гликемический контроль и отсутствие осложнений СД.
В связи с тем, что СД – хроническое заболевание, все манипуляции, связанные с диабетом (такие как прием сахароснижающих препаратов, соблюдение принципов рационального питания и расширение физической активности, самоконтроль гликемии и контроль ряда других параметров), необходимо выполнять в течение всей жизни. Неудивительно, что у большинства пациентов возникают симптомы депрессии, снижается качество жизни, соответственно, пропадает мотивация, и пациент прекращает выполнять рекомендации. Поэтому очень важно, чтобы пациент чувствовал поддержку окружающих и получал при необходимости адекватное лечение основной и сопутствующей патологии, а также имел в доступе современные, точные и удобные средства самоконтроля.

Сведения об авторе
Мануйлова Юлия Александровна – канд. мед. наук, ассистент каф. эндокринологии, врач-эндокринолог УКБ №2 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: juliakolish@yahoo.com
Список исп. литературыСкрыть список
1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Эпидемиология диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета. Сахарный диабет. 2017; 20 (1): 13–41. / Dedov I.I., Shestakova M.V., Vikulova O.K. Epidemiologiya diabeta v Rossijskoj Federacii: kliniko-statisticheskij analiz po dannym Federal'nogo registra saharnogo diabeta. Saharnyj diabet. 2017; 20 (1): 13–41. [in Russian]
2. García de la Torre N, Durán A, Del Valle L et al. Early management of type 2 diabetes based on a SMBG strategy: the way to diabetes regression – the St Carlos study: a 3-year, prospective, randomized, clinic-based, interventional study with parallel groups. Acta Diabetol 2013; 50: 607–14.
3. Schütt M, Kern W, Krause U et al. Is the frequency of self-monitoring of blood glucose related to long-term metabolic control? Multicenter analysis including 24.500 patients from 191 centers in Germany and Austria. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006; 114 (7): 384–8.
4. Joo EY, Lee JE et al. Frequency of Self-Monitoring of Blood Glucose during the School Day Is Associated with the Optimal Glycemic Control among Korean Adolescents with Type 1 Diabetes. Diabetes Metab J 2018 Jun 29.
5. Ziegler R, Heidtmann B, Hilgard D et al. Frequency of SMBG correlates with HbA1c and acute complications in children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes 2011; 12 (1): 11–7.
6. Franciosi M, Pellegrini F, De Berardis G et al. The impact of blood glucose self-monitoring on metabolic control and quality of life in type 2 diabetic patients: an urgent need for better educational strategies. Diabetes Care 2001; 24 (11): 1870–7.
7. Malanda UL, Welschen LM, Riphagen II, Dekker JM, Nijpels G, Bot SD. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes mellitus who are not using insulin. Cochrane Database Syst Rev 2012; 1.
8. Machry RV, Rados DV, Gregório GR, Rodrigues TC. Self-monitoring blood glucose improves glycemic control in type 2 diabetes without intensive treatment: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract 2018; 142: 173–87.
9. Kan K, Zhu W, Lu F et al. Contribution of Structured Self-Monitoring of Blood Glucose to the Glycemic Control and the Quality of Life in Both Insulin- and Noninsulin-Treated Patients with Poorly Controlled Diabetes. Diabetes Technol Ther 2017; 19 (12): 707–14.
10. Harashima S, Nishimura A, Ikeda K et al. Once Daily Self-Monitoring of Blood Glucose (SMBG) Improves Glycemic Control in Oral Hypoglycemic Agents (OHA)-Treated Diabetes: SMBG-OHA Follow-Up Study. J Diabetes Sci Technol 2015; 10 (2): 378–82.
11. International Diabetes Federation. IDF guideline on self-monitoring of blood glucose in non-insulin treated type 2 diabetes. www.hse.ie/yourmedicines
12. Ji L, Su Q, Feng B et al. Structured self-monitoring of blood glucose regimens improve glycemic control in poorly controlled Chinese patients on insulin therapy: Results from COMPASS. J Diabetes 2017; 9 (5): 495–501.
13. Nishimura A, Harashima S, Honda I et al. Color record in self-monitoring of blood glucose improves glycemic control by better self-management. Diabetes Technol Ther 2014; 16 (7): 447–53.
14. Nishimura A, Harashima SI, Hosoda K, Inagaki N. Long-Term Effect of the Color Record Method in Self-Monitoring of Blood Glucose on Metabolic Parameters in Type 2 Diabetes: A 2-Year Follow-up of the Color IMPACT Study. Diabetes Ther 2018; 9 (4): 1501–10.
15. Grady M, Katz LB, Levy BL. Use of Blood Glucose Meters Featuring Color Range Indicators Improves Glycemic Control in Patients With Diabetes in Comparison to Blood Glucose Meters Without Color (ACCENTS Study). J Diabetes Sci Technol 2018 May 1.
16. Caswell M et al Оценка точности и эффективности системы контроля уровня глюкозы крови. Diabetes Technol Ther 2015; 17 (3): 1–6.
Количество просмотров: 40
Предыдущая статьяКоморбидный пациент в практике невролога. Возможности лечения
Следующая статьяДифференциальный диагноз мочевого синдрома: в фокусе протеинурия

Поделиться ссылкой на выделенное