Счет как психический процесс. Нарушения счетных операций у больных с когнитивными нарушениями. Программа реабилитации

Справочник поликлинического врача №04 2018 - Счет как психический процесс. Нарушения счетных операций у больных с когнитивными нарушениями. Программа реабилитации

Номера страниц в выпуске:37-40
Для цитированияСкрыть список
М.М.Щербакова. Счет как психический процесс. Нарушения счетных операций у больных с когнитивными нарушениями. Программа реабилитации. Справочник поликлинического врача. 2018; 04: 37-40
Счет – сложный психический процесс, состоящий из ряда отдельных операций. Он осуществляется только при совместной скоординированной деятельности затылочных, теменных и лобных отделов головного мозга. В результате направленного наблюдения больных с когнитивными нарушениями мы выявили, что у данной группы больных не бывает четко определенной клинической картины синдрома акалькулии. Таким образом, для данной группы больных характерна неспецифичность или вариативность нарушений счетных операций, поэтому исправление данных дефектов требует строго дифференцированного подхода. Однако в процессе реабилитации важно учитывать, что акалькулии у больных с когнитивными нарушениями имеют вторичное происхождение и не затрагивают существенной стороны действий.
Ключевые слова: счет, акалькулии, нарушения счетных операций, когнитивные нарушения, реабилитационная программа.

Для цитирования: Щербакова М.М. Счет как психический процесс. Нарушения счетных операций у больных с когнитивными нарушениями. Программа реабилитации. Справочник поликлинического врача. 2018; 4: 

Account as a mental process. Violations of enumeration operations in patients with cognitive impairment.  Rehabilitation program

 
M.M.Scherbakova
M.F.Vladimirskiy Moscow Regional Research Clinical Institute. 129110, Russian Federation, Moscow, ul. Shchepkina, d. 61/2mmsch@mail.ru

The account is a complex mental process, consisting of a series of separate operations. It is carried out only with the joint coordinated activity of the occipital, parietal and frontal divisions of the brain. As a result of directed observation of patients with cognitive impairment, we found that this group of patients does not have a clearly defined clinical picture of the syndrome of acalculia. Thus, this group of patients is characterized by nonspecific or variability of abnormalities of counting operations; therefore, correction of these defects requires a strictly differentiated approach. However, in the process of rehabilitation it is important to take into account that acalculies in patients with cognitive impairments have a secondary origin and do not affect the essential side of the action.
Key words: account, acalculia, violations of counting operations, cognitive impairment, rehabilitation program.

For citation: Scherbakova M.M. Account as a mental process. Violations of enumeration operations in patients with cognitive impairment. Rehabilitation program. Handbook for Practitioners Doctors. 2018; 4:

Счет как психологический процесс состоит из ряда взаимосвязанных звеньев, образующих иерархическую систему. Психологическая сложность этого вида деятельности обусловлена в первую очередь тем, что в процессе счета человек оперирует отвлеченными понятиями, отражающими взаимоотношения вещей реальной действительности.
Мозговыми основами счета является совместная работа затылочных, теменных и лобных систем мозга. Понятие числа формируется на стыке нескольких психических процессов, их взаимодействия и взаимовлияния: зрительно-пространственного и сомато-пространственного восприятия; речи – организующей, регулирующей и номинативной ее функции; мышления – наглядно-образной и вербально-логической его форм. Каждый психический процесс имеет свое специфическое влияние на этот вид интеллектуальной деятельности.
Понятие числа у взрослого человека может быть обусловлено четырьмя параметрами:
1) непосредственным представлением количества, стоящего за числом;
2) положением числа в системе других числовых знаков, т.е. его положением в разрядной сетке (место в ряду цифр, составляющих число, и место в классе);
3) осознанием внутреннего состава числа, его связей с другими числами;
4) пониманием сложной непрямой связи цифровой записи числа и его выражения в речевой форме (Л.С.Цветкова, 1997).
Операции счета так же, как и понятие числа, сложны по своему психологическому строению, включены в десятичную систему счисления и зависят от нее. Сложность счетных операций обусловливается множеством различных факторов, прежде всего наличием десятичной системы и отвлеченных чисел, с которыми человеку приходится оперировать, характером самой вычислительной операции и величинами, принимающими участие в ней, способами, которыми совершается операция, участием речи в ней и т.д. Так, процессы сложения и вычитания имеют разную психологическую структуру в зависимости от того, протекают ли эти операции в пределах десятка или с переходом через него. Операции в пределах десятка совершаются с использованием готовых числовых групп, операция же с переходом через десяток представляет собой сложную цепь взаимосвязанных промежуточных операций. Более сложна операция вычитания. Уже отсчитывание по единице – система обратного порядкового счета – является трудным процессом, и эти трудности возрастают, когда нужно отсчитывать не по единице, а небольшими группами единиц. Наибольшая сложность счетного процесса связана с теми операциями вычитания, которые могут быть осуществлены лишь опосредованным путем, включающим ряд вспомогательных приемов, например при вычитании с переходом через десяток. В этом случае вычитание становится мыслительной деятельностью, включающей в свою структуру несколько последовательных операций. Здесь от субъекта требуются четкое знание разрядного строения числа, умение соответствующим образом расчленять число и осуществлять промежуточные операции, сохранять промежуточные звенья в оперативной памяти, причем все это должно протекать на фоне устойчивости общей программы деятельности, активности и регуляции действий. В операциях вычитания не менее важным фактором является сохранность пространственных представлений, позволяющих субъекту установить в промежуточных операциях нужное направление счета, которое выражается либо в прибавлении, либо в вычитании промежуточных результатов.
Не менее психологически сложными и трудными являются процессы умножения и деления. Умножение в тех случаях, когда оно выходит за пределы известной таблицы умножения, автоматизированной в прошлом опыте, можно представить состоящим из ряда последовательных операций. Как и другие арифметические операции, оно требует прочного сохранения разрядного строения числа, умения находить внутренний состав числа, учета направления и последовательности расположения чисел, удержания в памяти полученных промежуточных результатов и т.д. Деление также требует учета всех перечисленных факторов, является более осознанным процессом по сравнению с умножением, так как умножение в пределах ранее упроченной таблицы может протекать автоматизировано (Л.С.Цветкова, 1997).
Существуют различные формы акалькулии, строение которых находится в прямой зависимости от топики поражения мозга. В клинике наиболее часто встречается первичная акалькулия, возникающая при поражении теменных отделов мозга. Эта форма является основной – здесь арифметические действия нарушаются со своей существенной стороны. Больные утрачивают понимание пространственных схем отсчета, у них нарушаются понятие числа, понятие о разрядности его записи. Нередко эти больные не понимают значения арифметических знаков и не могут осуществить указанные ими действия. Обучение больных этой группы направлено на восстановление пространственных схем отсчета, понятия о числе (его составе и разрядности), понимания состава арифметических операций. Значительная роль в этом обучении принадлежит внешним опорам, вынесению структуры операций наружу, а также средствам, способствующим постепенной интериоризации восстанавливаемых действий (Л.С.Цветкова, 2003).
Вторичные нарушения счета нередко возникают при поражении затылочных отделов коры мозга и протекают в сочетании с нарушением зрительного восприятия, являющегося типичным для данных областей головного мозга. Восстановительное обучение, направленное на преодоление дефектов зрительного восприятия цифр и математических знаков, приводит к восстановлению счета.
Арифметические действия могут оказаться нарушенными и при поражении лобных систем мозга. В этом случае их нарушения приобретают иную картину. Они не затрагивают существенной стороны действий, а касаются их лишь частично и являются результатом распада общих форм интеллектуальной деятельности. Л.С.Цветкова (2003 г.) дифференцирует разновидности «лобной акалькулии», а именно:
1) в синдроме инактивности, повышенной инертности стереотипов, двигательных и речевых персевераций (поражение заднелобных отделов мозга);
2) в синдроме общей расторможенности поведения, снижения концентрации внимания, импульсивности (поражение базальных отделов лобных систем мозга);
3) в синдроме патологии ориентировочно-исследовательской деятельности, стратегии поведения, нарушения избирательности связей (поражения полюсных отделов лобной области мозга).
Длительное направленное клиническое наблюдения больных с когнитивными нарушениями (отделение неврологии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского») позволило определить, что в каждом отдельном случае встречается индивидуальное течение, не подчиняющееся какому-либо одному ведущему фактору, лежащему в основе синдрома акалькулии. Таким образом, для данных пациентов характерна неспецифичность или вариативность нарушений счетных операций, поэтому исправление данных дефектов требует строго дифференцированного подхода. Однако в процессе реабилитации важно учитывать, что акалькулии у больных с когнитивными нарушениями имеют вторичное происхождение и не затрагивают существенной стороны действий. Поэтому методики преодоления указанных дисфункций, отличаясь друг от друга на механическом уровне, на психологическом уровне остаются едины. Реабилитационные программы должны быть направлены, прежде всего, на восстановление общего поведения больного в ситуации выполнения арифметических действий, целенаправленности действий, на создание условий, позволяющих ему осознать необходимость контроля своих действий.
С учетом перечисленных особенностей на базе неврологического отделения ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского» (руководитель д.м.н., профессор С.В. Котов) автором была разработана реабилитационная программа. Программа была внедрена в клиническую практику и доказала свою эффективность.

Программа восстановления счетных операций

1. Дифференциация цифр
1.1. Дифференциация арабских цифр и математических знаков, написанных разными шрифтами
Процедура. Показываем больному лист, на котором написаны арабские цифры и математические знаки различным шрифтом. Задача больного – найти одинаковые цифры и математические знаки.
Инструкция: «Посмотрите на цифры и знаки. Найдите одинаковые, выделите их и посчитайте».
1.2. Дифференциации римских и арабских цифр
А. Процедура. Предлагаем больному сопоставить римские и арабские цифры. Если у него возникают ошибки, поправляем его и повторяем задание.
Инструкция: «Посмотрите на цифры. Назовите их. Сравните цифры, найдите одинаковые».

I  II III IV VI VII VIII IX X
XI XII XIII XIV XVI V XIX XX

13 20 7 14 6 4 1 19
8 3 5 2 10 12 11 9 16

31.jpgБ. Процедура. Диктуем больному цифры: вначале арабские, а затем римские. После этого  предъявляем ему образец и предлагаем самостоятельно проверить себя, и, при необходимости, исправить ошибки.
Инструкция: «Сейчас я вам буду диктовать цифры. Слушайте и записывайте их».

Арабские цифры:

1, 7, 6, 9, 8, 3, 5, 2, 17, 71, 23, 32, 96, 69, 53, 35.

323, 171, 232, 699, 996, 838, 525, 721, 414, 141.

Римские цифры:

IX, VII, XI, XIX, VIII, XIV, XIII, IX, IV, VI, 

II, X, V, XVI, XV, XIII, XVIII, III, XVII, XXX.

1.3. Дифференциация римских цифр
Процедура. Предлагаем больному рассмотреть две таблицы с римскими цифрами. Задача больного – сопоставить эти цифры между собой, найти одинаковые и назвать их.
Инструкция: «Посмотрите на цифры. Назовите их. Сравните цифры, написанные на листках. Найдите одинаковые цифры».

1.
2.
2. Счет
Проводится по стандартной схеме. Дополнительных инструкций не требуется.

В какой таблице сумма цифр больше?

1.
2.
3. Решение математических примеров
Процедура. Предлагаем больному решить математические примеры. Ошибки проверяем вместе с больным и комментируем их.
Инструкция: «Решите примеры».

33.jpg1.
3+5= 9+7=    11+6= 12-3=
8-2= 12-6=    13-5= 5-1=

2.
91+10= 25+46= 55+14= 48+32=
100-21= 38-15= 78-19= 112-32=

3.
100+21-11= 505-100+99=    88-44+331=
125-91+109= 221+25-55=             77+33-109=

34.jpg4. Решение математических задач
Процедура. Предлагаем больному решить ряд математических задач. Если у больного возникают трудности, оказываем ему помощь: подробно расписываем условия задачи, повторяем вопрос, а затем предлагаем вариант решения.
Инструкция: «Сейчас я вам прочитаю задачу, а вы попытаетесь ее решить».

4.1
1. Который теперь час, если до конца суток осталось 5 ч?
2. У мальчика спросили: «Много ли у тебя сестер и братьев?» Он ответил: «У меня сестер и братьев поровну, а у моей сестры братьев на два больше, чем сестер. Решайте сами, сколько нас у отца с матерью».
3. Хозяин нанял работника на год и обещал заплатить ему 12 руб. и в придачу дать кафтан. Но тот, проработав только 6 мес, захотел уйти. При расчете он получил кафтан и 3 руб. Сколько стоит кафтан?
4. Зоя Николаевна купила в магазине конфеты. Четверть из них она съела, 3 конфеты дала встретившейся соседке, а половину принесла домой. Сколько всего конфет она купила?
35.jpg5. Брат говорит сестре:
– Если я к твоим деньгам добавлю половину моих, мы сможем купить две плитки шоколада.
– Ну, а если я к твоим деньгам добавлю половину своих? – спросила сестра. – Тогда у нас будет денег только на одну такую плитку, – ответил брат. Сколько денег было у брата?
6. Сыну 15 лет. Через 20 лет отец будет в два раза старше сына. Сколько лет отцу сейчас?

Ответы:
1. 19:00 (семь часов вечера).
2. Две сестры и два брата.
3. Кафтан стоит 6 руб., так как 1/2 кафтана –3 руб.
4. Двенадцать конфет, так как 1/4 – 3 конфеты.
5. У брата вообще не было денег.
6. 50 лет (через 20 лет сыну будет 35 лет, а отцу 70 лет).

4.2
1. Зарплата. Петров и Сидоров работают менеджерами в одной фирме. Зарплата у них поначалу была одинаковой, но через год директор решил, что Петров работает хорошо, а Сидоров плохо, и увеличил зарплату Петрова на 10%, а зарплату Сидорова уменьшил на 10%. Еще через год директор понял, что ошибся, и уменьшил зарплату Петрова на 10%, а зарплату Сидорова повысил на 10%. Кто теперь больше зарабатывает?
2. Возраст футболиста. В футбольной команде было 23 футболиста. Самым старшим из них было по 32 года, а самым младшим было по 21. Младших было на 3 человека больше, чем старших. Футболистов, имеющих возраст 25 лет, было 12 человек. Сколько в команде было футболистов, имеющих возраст 32 и 21 год?
3. Сколько кому лет? Папе, маме и их дочке вместе 89 лет. Мама на 10 лет младше папы, а дочка на 30 лет младше папы. Сколько лет папе, маме, дочке?
4. Кто на ком женат? Трое мужчин – Иван, Петр и Алексей – пришли на рынок с женами – Марией, Екатериной и Анной. Каждый из этих шести человек заплатил за каждый купленный предмет столько рублей, сколько предметов он купил. Каждый мужчина истратил на 10 руб. больше своей жены. Кроме того, Иван купил 2 предмета больше Алексея, а Петр на 3 предмета меньше Ивана. Мария же истратила меньше Анны на 2 руб., а Екатерина потратила на 1 руб. больше, чем Анна. Кто на ком женат?
5. Возраст человека в 1998 г. оказался равным сумме цифр этого года. Сколько ему лет исполнилось в 2018 г.?

Ответы:
1. Зарплата стала равной.
2. Семь футболистов 21 года и четыре футболиста 32 лет.
3. Папе 43 года, маме 33 года, дочке 13 лет.
4. Имеем следующие пары: 1) Иван – Мария; 2) Алексей – Анна; 3) Петр – Екатерина.
5. Сорок семь лет.

Сведения об авторе
Щербакова Мария Михайловна – логопед высшей категории, специальный психолог, ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского». E-mail: mmsch@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 38
Предыдущая статьяТактика дифференциального диагноза и лечения недифференцированного колита, синдрома раздраженного кишечника и воспалительных заболеваний кишечника
Следующая статьяКоморбидный пациент в практике невролога. Возможности лечения

Поделиться ссылкой на выделенное