Тактика дифференциального диагноза и лечения недифференцированного колита, синдрома раздраженного кишечника и воспалительных заболеваний кишечника

Справочник поликлинического врача №04 2018 - Тактика дифференциального диагноза и лечения недифференцированного колита, синдрома раздраженного кишечника и воспалительных заболеваний кишечника

Номера страниц в выпуске:29-36
Для цитированияСкрыть список
С.С.Вялов. Тактика дифференциального диагноза и лечения недифференцированного колита, синдрома раздраженного кишечника и воспалительных заболеваний кишечника. Справочник поликлинического врача. 2018; 04: 29-36
В статье приведены результаты исследования оптимальной диагностической тактики при подозрении воспалительного процесса в кишке и дифференциальный диагноз колитов. Проведен анализ естественного течения воспалительных заболеваний кишечника, а также влияния терапии на прогноз заболевания. Обсуждается прогрессирование раздражения кишечника до неспецифических воспалительных изменениaй с потенциалом перехода в специфическое воспаление. Приводятся результаты исследования применения месалазина при воспалительных заболевания кишечника, а также недифференцированных колитах. 
Ключевые слова: колит, недифференцированный колит, недифференцируемый колит, болезнь Крона, язвенный колит, месалазин.

Для цитирования: Вялов С.С. Тактика дифференциального диагноза и лечения недифференцированного колита, синдрома раздраженного кишечника и воспалительных заболеваний кишечника. Справочник поликлинического врача. 2018; 4: 

Indeterminate colitis, irritable bowel syndrome and inflammatory bowel disorders treatment and differential diagnosis tactics

S.S.Vyalov
1People’s Friendship University of Russia. 117198, Russian Federation, Moscow, ul. Miklukho-Maklaia, d. 8, korp. 1
2Bauman Moscow State Technical University. 105005, Russian Federation, Moscow, ul. 2-ya Baumanskaya, d. 5, str. 1;
3GMS clinic & hospitals, French clinic. 121099, Russian Federation, Moscow, 1-j Nikoloshepovskij per., d. 6, str. 1
svialov@mail.ru

The article presents the results of the study of optimal diagnostic tactics in suspected colon inflammatory process and colitis differential diagnosis. We analyzed the natural course of inflammatory bowel disorders and the therapy influence on the disease prognosis. The progression from bowel irritation to non-specific inflammatory changes with potential conversion to specific inflammation is discussed. Study results of mesalazine use in inflammatory bowel disorders and indeterminate colitis are presented.
Key words: colitis, indeterminate colitis, undifferentiated colitis, Crohn's disease, ulcerative colitis, mesalazine.

For citation: Vyalov S.S. Indeterminate colitis, irritable bowel syndrome and inflammatory bowel disorders treatment and differential diagnosis tactics. Handbook for Practitioners Doctors. 2018; 4:

Как показывают нам статистика и упрямые факты, структура заболеваемости изменяется в последние десятилетия. Так, становится меньше пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, на смену им возрастает заболеваемость рефлюксной болезнью, становятся моложе пациенты с желчнокаменной болезнью, снижается заболеваемость панкреатитом и возрастает количество других ферментопатий. Однако при анализе структуры заболеваемости необходимо учитывать и особенности реальной клинической практики. Так, например, всем известная ситуация с хроническим гастритом связана с невозможностью взятия биопсийного материала из желудка в силу различных причин, сказываются и проблемы финансирования, и недостаточная коммуникация между эндоскопистами и гастроэнтерологами, также как и недостаточное понимание практической значимости результата гистологического исследования.
Происходит изменение структуры патологии кишечника. На первое место выходит синдром раздраженного кишечника (СРК), однако лишь ввиду простоты постановки диагноза на основании только симптомов, когда в ряде случаев не проводятся ни колоноскопия, ни скрининг воспалительных заболеваний кишечника и даже образований, несмотря на известные «красные флаги» [1].
Очевидной представляется недостаточность клинической картины заболевания и анамнестических критериев для постановки «диагноза исключения» СРК. Вероятнее всего, с появлением подобного упрощающего диагностический поиск диагноза и связан рост заболеваемости СРК. При вникании в детали диагноз раздраженного кишечника снимается или заменяется у значимой доли пациентов.
Цель данного обзора – обобщение данных по дифференциальному диагнозу патологии кишечника, а также решение вопроса тактики ведения больных с недифференцированным или недифференцируемым колитом.

Дифференциальный диагноз колита


22.jpgКлиническая картина патологии кишечника недостаточно специфична для постановки диагноза. Основные симптомы со стороны кишки – дискомфорт локальный или диффузный, боли умеренной интенсивности, зачастую связанные со степенью газообразования, вздутие живота и ощущение распирания, а также спектр нарушений стула – могут развиваться и при патологии других органов пищеварительной системы. Принципиальное направление диагностического поиска в соответствии с жалобами определяют консистенция и частота стула (рис. 1). Так, диарейный вариант может свидетельствовать о наличии воспалительных изменений, мальабсорбции, инфекционной патологии или избыточном бактериальном росте в кишке. Преобладание запоров в большей степени будет свидетельствовать в пользу нарушений питания, дивертикулярной болезни либо воспалительных изменений. При этом стаж задержки стула будет заставлять предполагать об избыточном бактериальном росте. Следует помнить, что функцией нижних отделов толстой кишки являются накопление и формирование каловых масс, а также их эвакуация. Поэтому симптомы поражения нижних отделов кишечника могут быть связаны с нарушением консистенции стула и частоты дефекации, а также с изменением позыва к дефекации (снижение позыва, ложные позывы, ощущение незавершенности). В противоположность этому поражение вышерасположенных отделов кишечника в большей степени ассоциировано с дискомфортом и болями, а также вздутием и газообразованием [3–5].
20.jpg

Воспалительные заболевания кишечника

21.jpgТрадиционно в диагностике патологии кишечника используются анализы кала. Наиболее доступным является общий анализ кала, или копрограмма. Результаты анализа позволяют выявить «грубую» патологию кишки, обнаружив в фекалиях лейкоциты, эритроциты или эпителий, свидетельствующие о воспалительном процессе в тонкой или толстой кишке. Детализация переваривания различных веществ лишь косвенно и высокой вариабельностью подтверждает наличие либо выраженных нарушений моторики (вероятно, вследствие воспалительного процесса или раздражения кишки), либо мальабсорбции. Определение панкреатической эластазы в кале позволяет исключить или подтвердить наличие панкреатической мальабсорбции.
Новые маркеры воспаления в кишечнике пока еще не получили повсеместного распространения и имеют большую стоимость в сравнении с копрограммой, но и более информативны. Сегодня более доступным для определения является фекальный кальпротектин – вещество, выделяющееся из нейтрофилов в тонкой и толстой кишке при наличии воспаления (рис. 2). 24.jpgКоличественное определение в кале позволяет категоризировать пациентов две группы: с подозрением на воспаление кишки; без подозрения на воспаление, причем вне зависимости от отдела кишечника (рис. 3). Рекомендовано рутинное использование кальпротектина для скрининга патологии кишечника. Также возможно использование кальпротектина для контроля лечения при изначально повышенных значениях показателя. Необходимо помнить о возможном ложном отрицательном результате анализа, что не отменяет проведение эндоскопического обследования кишки при наличии сомнений в диагнозе [9, 10].
Общий спектр патологий, необходимых для проведения дифференциального диагноза язвенного колита и воспалительных заболеваний кишечника, утвержден в рекомендациях Всемирной гастроэнтерологической организации (табл. 1).

Спорные вопросы

Учитывая особенности понимания термина «синдром», необходимым представляется уточнение понимания СРК. Возможна трактовка СРК как диагноза исключения К58. Синдром раздраженного кишечника в соответствии с Римскими критериями IV пересмотра, т.е. наличие хронических болей в животе, связанных с дефекацией, в отсутствие подтвержденного органического заболевания. В то же время СРК может являться собственно синдромом раздражения кишечника как промежуточным этапом при проведении дифференциального диагноза. На сегодняшний день допустимо только первое из перечисленных пониманий, т.е. СРК является самостоятельным заболеванием, диагнозом исключения в ситуации типичной клиники и жалоб, и может быть установлен только после достаточного обследования, исключающего воспалительные и инфекционные заболевания, а также мальабсорбцию внекишечного генеза и образования кишечника. Состояния и заболевания, ассоциированные с симптомами раздражения кишечника, приведены на рис. 4. 
23.jpg
Термин «язвенный колит» был введен в практику К.Рокитанским в 1842 г., который описал подробную гистологическую картину заболевания, затем S.Wilks и W.Mohop в 1875 г. выделили идиопатическую и бациллярную формы. Затем в 1888 г. White выделил отдельную нозологическую форму «неспецифический язвенный колит» как западный термин в контексте неизвестной этиологии заболевания. Отечественное же понимание термина «неспецифический» указывает, во-первых, также на неизвестную этиологию, и во-вторых, на неуточненность диагноза. Западное понимание терминов, пришедшее сегодня и в отечественную медицину, разделяет термин неспецифический на идиопатический в контексте неизвестной этиологии и недифференцированный как промежуточный этап в диагностике или «невозможно сформулировать более детальный диагноз». Дальнейшее развитие отечественной классификации привело к выделению неспецифического язвенного колита и неспецифического неязвенного колита, а также специфических колитов (рис. 5).
 

Недифференцированный и недифференцируемый колит

Существуют клинические рекомендации, предлагающие диагностические критерии воспалительных заболеваний кишечника. Однако перечень этих заболеваний нельзя назвать всеобъемлющим и уж тем более – достаточным. В него входят из неинфекционных колитов наиболее частые язвенный колит и болезнь Крона, а также более редкие микроскопический колит, коллагенозный колит, лимфоцитарный колит. Установление каждого из перечисленных заболеваний производится в соответствии с критериями (табл. 2).
25.jpg
В реальной клинической практике существуют трудности с подтверждением диагноза. Так, зачастую не всегда присутствует необходимое количество изменений или недостаточна сумма баллов для постановки диагноза по критериям.
26.jpgВ ряде случаев отсутствуют специфические гистологические и эндоскопические изменения либо типичная локализация воспалительного процесса. Так, например, наблюдается воспаление сигмовидной кишки с эндоскопическими признаками воспаления (гиперемия, отек, изменение сосудистого рисунка) и гистологическими признаками воспаления (нейтрофильная или лимфоцитарная инфильтрация). У такого больного нет афт, гранулем, крипт абсцессов, эрозий или язв, а также типичной локализации, т.е. данный вид воспаления невозможно дифференцировать как язвенный колит или болезнь Крона, это воспаление также не попадает под критерии большинства других заболеваний. То есть имеется сигмоидит, который не дифференцирован после проведенного обследования. Очевидным представляется формулировать диагноз как «недифференцированный/недифференцируемый сигмоидит».
По причине трудностей в выявлении патологии и проведении дифференциального диагноза постановка окончательного диагноза у большинства пациентов затруднена. Пациентам с неустановленным окончательным диагнозом на период проведения первичного обследования или период проведения дифференциального диагноза целесообразно классифицировать воспалительную патологию кишечника как К52.9. Недифференцированный колит. Недифференцированный колит – т.е. наличие воспалительных изменений, которые еще не дифференцированы.
После проведения полного обследования или завершения отдельных этапов диагностического поиска зачастую не удается дифференцировать воспаление как специфическое или неспецифическое, либо соответствующее определенной нозологии. В таком случае можно рекомендовать классифицировать заболевание как К52.8. Недифференцируемый колит, т.е. наличие воспалительных изменений, которые уже уточнялись при обследовании, но оно не позволило окончательно сформулировать диагноз в соответствии с критериями. Либо сохранить диагноз К52.9. Недифференцированный колит.
Таким образом, на основании жалоб пациента на симптомы, данных анамнеза и объективного осмотра возможно предполагать наличие воспалительного процесса в кишечнике и установить предварительный диагноз К52.9. Недифференцированный колит, отразив в диагнозе предположение о признаках воспаления и то, что следующий этапом является проведение дифференциального диагноза. По данному диагнозу страховыми компаниями покрывается необходимое для подтверждения воспаления обследование, а также обследования для уточнения непосредственно заболевания. Пациенту назначается лабораторное и инструментальное обследование, после чего формулируется окончательный диагноз. Однако если полученные данные не соответствуют конкретному виду воспаления, необходимо сохранить диагноз К52.9. Недифференцированный колит либо переформулировать как К52.8.Недифференцируемый колит, отразив таким образом невозможность дальнейшего уточнения диагноза (рис. 6).
Особенного внимания заслуживают ситуации, в которых описаны эндоскопические признаки воспаления, но не взята биопсия – в таком случае невозможно утверждать о характере воспалительного процесса и наличии либо отсутствии специфических признаков. В отсутствие данных гистологического исследования лечащий врач просто обязан это констатировать, отразив в диагнозе К52.9. Недифференцированный колит, поскольку диффференцированный диагноз не завершен.

Естественное течение воспалительных заболеваний

Опираясь на данные множества исследований по воспалительным заболеваниям, можно с уверенность утверждать о прогрессирующем естественном течении колитов. Так, разные авторы в разные периоды времени абсолютно независимо показывают распространение воспалительного процесса на протяжении кишки (табл. 3). Данные наблюдения 384 больных за 1 год сообщают о прогрессе заболевания на 14% от исходного уровня. Другие исследования на разных популяциях больных показывают ухудшение на 16 и 49% за 5 и 6,5 года соответственно. Наблюдения в течение 9, 10 и 11 лет показывают отрицательную динамику на почти 16, 24, 31 и 15% соответственно. То есть при отсутствии адекватной терапии и контроля течения заболевания воспалительный процесс в кишечнике однозначно имеет тенденцию к ухудшению в той или иной степени и распространению воспалительного процесса на другие отделы кишки.
Интересными представляются результаты одного из исследований: на примере язвенного колита изучали миграцию и распространение воспаления по кишке за 9 лет наблюдения. Из включенных в исследование 624 пациентов с язвенным колитом у 145 (15,8%) заболевание прогрессировало до более интенсивного. У пациентов, изначально имевших проктит, заболевание развилось до поражения левых отделов (29,1%) и тотального колита (15,6%). У 16,6% пациентов с исходно установленным левосторонним колитом развился тотальный колит (рис. 7). На основании многочисленных данных установлена ожидаемая динамика прогресса воспаления в кишечнике на примере язвенного колита (рис. 8) [11, 12].
27.jpg

Имея представление о прогрессирующем естественном течении воспалительных заболеваний кишечника, представляется очевидным, что у большинства пациентов развитие заболевания начинается постепенно, а не дебютирует острыми проявлениями. Таким образом, на начальных стадиях воспалительного заболевания кишечника возможно появление не всех необходимых для постановки диагноза признаков и критериев.
28.jpgЕсли пациент попадает к врачу с жалобами на симптомы, объективными болями в проекции сигмовидной кишки и на назначенной колоноскопии отмечают признаки сигмоидита без специфических (характерных для язвенного колита) изменений, вероятно предполагать начальную стадию заболевания с неполнотой клинической картины. Очевидно ожидать прогрессирования воспалительного процесса при отсутствии лечения и появления специфических признаков язвенного колита либо распространения процесса на левые отделы. Отечественная медицинская школа предполагает лечение воспалительного процесса (в том числе до достижения полноты картины или перехода в острую стадию), а также профилактику его рецидива или прогрессирования болезни. Все это в противовес западной медицинской школе, ориентированной в основном на лечение недифференцированных состояний только при развитии осложнений.
Следует также помнить, что исследования показывают необходимость проведения терапии, так как без терапии повышается риск КРР. Несвоевременное и недостаточное лечение может приводить к прогрессированию заболевания, а тяжелое обострение становится опасным для жизни вследствие риска кровотечения или перфорации. Даже при слабовыраженных симптомах воспалительные изменения обычно сохраняются. Очевидной представляется необходимость противовоспалительной терапии и деконтаминации кишки у больных с недифференцированным колитом [13].

Месалазин: лечить или не лечить? 

Проведенный в исследованиях факторный анализ показывает практически значимые результаты. На прогрессирование заболевания достоверно влияет лечение глюкокортикостероидами, иммуномодуляторами, ингибиторами фактора некроза опухолей (ФНО), а также ингибиторами кальциневрина. Возможно, настолько поражающие данные нуждаются в дополнительном уточнении с помощью больших проспективных исследований, однако потребуется слишком много времени для их проведения в таком широком временном интервале. При этом вызывает дополнительный интерес отсутствие влияния курения и первичного склерозирующего холангита на прогрессирование воспаления (табл. 4). 
29.jpg
Самым же важным с практической точки зрения является то, что лечение 5-аминосалициловой кислотой (АСК) месалазином не влияет на прогрессирование заболевания в противовес всем остальным группам препаратов. Это означает, что терапия месалазином достоверно не ухудшает естественное течение заболевания, т.е. не способствует ни усилению воспаления, ни его распространению по кишке. В таком случае из всех препаратов для лечения воспалительных процессов в кишечнике месалазин достоверно не ухудшит состояние, оказав при этом противовоспалительное действие [12].
На сегодняшний день доступны несколько препаратов 5-АСК: сульфасалазин, олсалазин, балсалазин и месалазин. Сульфасалазин был разработан в 1938 г. профессором N.Svattz для лечения ревматоидного артрита, но в 1941 г. было обнаружено выраженное противовоспалительное действие при колитах. К сожалению, около 1/3 больных имеют непереносимость сульфасалазина, в связи с чем его использование ограничено. Последующие работы в направлении лечения воспалительных процессов в кишечнике привели к разработке месалазина, имеющего большую эффективность и лишенного проблем с переносимостью и побочными реакциями [14, 15].
Актуальной на сегодняшний день является только одна молекула – месалазин, производное салициновой кислоты. Механизм действия месалазина связан с местным противовоспалительным эффектом в отношении эпителия толстой кишки. При наличии воспаления в кишке повышена выработка провоспалительных метаболитов арахидоновой кислоты, циклооксигеназы и липооксигеназы. Месалазин также обладает потенциалом ингибирования ядерного фактора каппа-би (NF-kB), что уменьшает выработку воспалительных регуляторов и цитокинов.
Месалазин почти полностью всасывается в тонкой кишке, и лишь небольшое количество достигает пораженных органов, поэтому разрабатываются технологии его доставки в толстую кишку. Таких технологий было разработано множество, они обеспечивали доставку от 30 до 50% препарата в толстую кишку. Самой современной технологией доставки месалазина является ММХ (мультиматриксная система, Multi Matrix System), которая обеспечивает доставку около 80% препарата до толстой кишки. В месалазине MMX (препарат Мезавант) использована технология MMX, для того чтобы замедлить высвобождение месалазина и обеспечить доставку активного действующего вещества в толстую кишку. В то время как другие пероральные 5-АСК выделяют месалазин в просвет толстой кишки, ММХ-система препарата Мезавант обладает эффектом адгезии, благодаря чему происходит «прилипание» 5-АСК к стенке толстой кишки, что позволяет создать высокую концентрацию месалазина в слизистой оболочке на всем протяжении толстой кишки, включая прямую. ММХ по сути представляет собой замедленное высвобождение и пролонгированное действие. Месалазин ММХ практически не попадает в кровоток, выводится через кишечник. Распределение после растворения высокотехнологичной оболочки месалазина ММХ происходит по всей толстой кишке, что подтверждено данными гамма-сцинтиграфии. Действующее вещество в гелевой матрице распределяется по всей поверхности кишки и находится в ней около 17 ч, что достаточно при любой локализации воспалительного процесса любой интенсивности. Замедленное высвобождение позволяет принимать всю суточную дозу препарата в один прием, что повышает приверженность лечению и уменьшает количество рецидивов за счет постоянной концентрации противовоспалительного препарата в очаге воспаления (рис. 9).
По месалазину ММХ проведено множество исследований, основные базовые исследования и их результаты проводились в период появления препарата и его активного изучения (табл. 5). В дальнейшем база исследований пополнилась огромным числом исследований с разным дизайном, уровнем доказанности. Во всех исследованиях месалазин ММХ показал высокую эффективность в уменьшении степени воспаления, т.е. развитии клинической и эндоскопической ремиссии, низкую частоту рецидивов на терапии, а также высокий профиль безопасности. На основании огромной научной доказательной базы 3-й Европейский консенсус по диагностике и лечению язвенного колита (ECCO) имел основания заявить, что альтернативой обычным формам месалазина является использование препаратов, способных обеспечить значимый уровень 5-АСК в дистальных отделах толстой кишки. Показана высокая эффективность новых форм месалазина – гранул 5-АСК и месалазина MMX (препарат Мезавант), которые превосходят обычные 5-AСК.
Кроме того, пациенты с язвенным колитом сталкиваются с необходимостью приема большого количества препаратов в день. Многие не придерживаются стандартных режимов приема нескольких доз (2 или 3 раза в день), что может привести к снижению эффективности и увеличению риска рецидива у пациентов в ремиссии и худшему долгосрочному прогнозу. Плохая приверженность лечению может быть особенно выражена у пациентов в ремиссии, поскольку у них отсутствуют постоянные симптомы, которые стимулируют их принимать лекарства. Несмотря на то что множественные факторы влияют на приверженность лекарственной терапии у пациентов с язвенным колитом, считается, что большое количество таблеток и схемы с несколькими приемами препарата в день являются основными определяющими факторами недостаточной приверженности. Так, интернет-опрос, проведенный среди пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в США, с участием 1595 человек с язвенным колитом, принимающих 5-АСК, показал, что 65% (944) пациентов признали, что они не привержены терапии. При этом 90% из них отметили в качестве основной причины несоблюдение режима приема – «просто забыл» принять препарат. Дополнительно были указаны причины – частый прием в день и большое количество таблеток, ректальное применение, неудобство приема. Обобщая данные опроса, следует заключить, что применение пероральных форм месалазина, принимаемых 1 раз в день, предпочтительно для пациентов. Также в крупном открытом исследовании реальной клинической практики по результатам анализа данных около 2 тыс. пациентов с язвенным колитом было подтверждено, что препарат Мезавант (месалазин ММХ) с режимом приема 1 раз в сутки показал наибольшую приверженность по сравнению с препаратами, принимаемыми 2 и более раз в сутки.
30.jpg
Таким образом, препараты мезалазина, которые включают однократное ежедневное дозирование, могут улучшить приверженность и результаты лечения (табл. 6) [27].
Появление новой формы месалазина ММХ, позволяющей повысить концентрацию 5-АСК в дистальных отделах толстой кишки и сократить режим дозирования до однократного в сутки, привело к повышению приверженности пациентов лечению, что, в свою очередь, является прогнозом длительного поддержания ремиссии у пациентов с язвенным колитом [27].
Даже при слабовыраженных симптомах воспалительные изменения обычно сохраняются, что может привести к утяжелению заболевания. Поэтому больным с недифференцированным колитом необходимо проводить противовоспалительную терапию и деконтаминацию кишки.
Исходя из клинического опыта, накопленного по месалазинам в лечении язвенного колита, можно сделать вывод о возможности их применения и при недифференцированном колите, так как из всех препаратов для лечения воспалительных процессов в кишечнике месалазин достоверно не ухудшит состояние, оказав при этом противовоспалительное действие.

Выводы и рекомендации

1. Существуют технические сложности в диагностике воспалительных заболеваний кишечника, в связи с этим реальная заболеваемость является недооцененной. Необходимо обследование пациентов с применением кальпротектина как маркера воспаления.
2. Отсутствуют специфические симптомы воспаления кишки. При подозрении на воспалительный процесс в кишке необходимо проведение колоноскопии и гистологического исследования.
3. При отсутствии специфических признаков язвенного колита целесообразным представляется формулировка К52.9. Недифференцированный колит.
4. Ввиду особенностей естественного прогрессирующего течения воспалительных заболеваний кишечника для недифференцированного колита очевидным представляется противовоспалительная терапия месалазинами до достижения гистологической ремиссии с последующим контролем рецидивов воспаления.
5. Без проведения достаточного обследования для исключения воспалительных, инфекционных заболеваний и объемных образований нет оснований для постановки диагноза СРК.

Сведения об авторе
Вялов Сергей Сергеевич – канд. мед. наук, гастроэнтеролог, гепатолог, ФГАОУ ВО РУДН, ФГБОУ ВО «МГТУ им. Н.Э.Баумана», GMS clinic & hospitals, French clinic. E-mail: svialov@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Вялов С.С. «Кишечный экспресс»: диагностика и лечение болезней печени в общей практике. Справочник поликлинического врача. 2018; 2: 36–48. / Vyalov S.S. "Hepatic express": diagnosis and treatment of liver diseases in general practice. Handbook for Practitioners Doctors. 2018; 1: 44–50. [in Russian]
2. Sutton E, Bellini G, Lee D et al. Whelan Colorectal cancer rate rising among younger people. Sci News 2016.
3. Schiller LR. Chronic diarrhea. Gastroenterology 2004; 127: 287.
4. Mearin F, Lacy BE, Chang L et al. Bowel Disorders. Gastroenterology 2016; 150 (6): 1393–407.
5. Hahn BA, Saunders WB, Maier WC. Differences between individuals with self-reported irritable bowel syndrome (IBS) and IBS-like symptoms. Dig Dis Sci 1997; 42: 2585.
6. Beattie RM, Walker-Smith JA, Murch SH. Indications for investigation of chronic gastrointestinal symptoms. Arch Dis Child 1995; 73: 354.
7. Mowat C, Cole A, Windsor A et al. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut 2011; 60: 571.
8. ASGE Standards of Practice Committee, Shen B, Khan K et al. The role of endoscopy in the management of patients with diarrhea. Gastrointest Endosc 2010; 71: 887.
9. Mosli MH, Zou G, Garg SK et al. C-Reactive Protein, Fecal Calprotectin, and Stool Lactoferrin for Detection of Endoscopic Activity in Symptomatic Inflammatory Bowel Disease Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol 2015; 110: 802.
10. Poullis A, Foster R, Mendall MA, Fagerhol MK. Emerging role of calprotectin in gastroenterology. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18: 756.
11. Burgmann T, Clara I, Graff L et al. The Manitoba Inflammatory Bowel Disease Cohort Study: prolonged symptoms before diagnosis – how much is irritable bowel syndrome? Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 614.
12. Safroneeva E, Vavricka S, Fournier N et al. Systematic analysis of factors associated with progression and regression of ulcerative colitis in 918 patients. Aliment Pharmacol Ther 2015; 42: 540–8.
13. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Халиф И.Л., Белоусова Е.А. и др. Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации Колопроктологов России по диагностике и лечению язвенного колита. Колопроктология. 2017; 1 (59). / Ivashkin V.T., Shelygin Iu.A., Khalif I.L., Belousova E.A. i dr. Klinicheskie rekomendatsii Rossiiskoi Gastroenterologicheskoi Assotsiatsii i Assotsiatsii Koloproktologov Rossii po diagnostike i lecheniiu iazvennogo kolita. Koloproktologiia. 2017; 1 (59). [in Russian]
14. Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease; Eighth Nineth Ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010: 1975–2013.
15. Desreumaux P, Ghosh S. Review article: mode of action and delivery of 5-aminosalicylic acid new evidence. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24 (Suppl. 1): 2–9.
16. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis, 28 January 2017.
17. Brunner M et al. Gastrointestinal transit and 5-ASA release from a new mesalazine extended-release formulation. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 395–402.
18. Tenjarla S et al. Release of 5-aminosalicylate from an MMXR mesalamine tablet during transit through a simulated gastrointestinal tract system. Adv Ther 2007; 24 (4): 826–40.
19. D’Haens G. et al. Once daily MMXR mesalazine for the treatment of mild-to-moderate ulcerative colitis: a phase II, dose-ranging study. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 1087–97.
20. Lichtenstein GR et al. Effect of once- or twice-daily MMXR mesalamine (SPD476) for the induction of remission of mild-to-moderately active ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 95–102.
21. Kamm MA et al. Once-daily, high-concentration MMXR mesalamine in active ulcerative colitis. Gastroenterology 2007; 132: 66–75.
22. Kamm MA et al. Randomised trial of once- or twice-daily MMXR mesalazine for maintenance of remission in ulcerative colitis. Gut 2008; 57: 893–902.
23. Kamm MA et al. Effect of extended MMXR mesalamine therapy for acute, mild-to-moderate ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2009; 15 (1): 1–8.
24. D’Haens G, Sandborn WJ, Barrett K et al. Once-Daily MMXR mesalamine for Endoscopic Maintenance of Remission of Ulcerative Colitis. Am J Gastroenterol 2012; 107 (7): 1064–77.
25. Kane S, Katz S, Jamal MM et al. Strategies in maintenance for patients receiving long-term therapy (SIMPLE): A study of MMXR mesalamine for the long-term maintenance of quiescent ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2012; 18: 1026–33.
26. D’Haens G, Inglis S, Magee E et al. Remission status and maintenance therapy outcomes in patients with mild-to-moderate ulcerative colitis (UC): Results from the MOMENTUM study. J Crohn’s Colitis 2014; 8 (1): S217 (abstract P365).
27. Шапина М.В., Халиф И.Л. Применение препаратов 5-аминосалициловой кислоты для лечения язвенного колита в различных режимах дозирования. Мед. совет. 2015; 15: 44–50. / Shapina M.V., Khalif I.L. Primenenie preparatov 5-aminosalitsilovoi kisloty dlia lecheniia iazvennogo kolita v razlichnykh rezhimakh dozirovaniia. Med. sovet. 2015; 15: 44–50. [in Russian]
Количество просмотров: 101
Предыдущая статьяАртериальная гипертония и поражение органов-мишеней: роль метаболических нарушений
Следующая статьяСчет как психический процесс. Нарушения счетных операций у больных с когнитивными нарушениями. Программа реабилитации

Поделиться ссылкой на выделенное