Диабетическая нефропатия – междисциплинарная проблема. Ведение пациентов в условиях поликлиники

Справочник поликлинического врача №04 2019 - Диабетическая нефропатия – междисциплинарная проблема. Ведение пациентов в условиях поликлиники

Номера страниц в выпуске:26-31
Для цитированияСкрыть список
Е.В. Кудина, Э.Р. Салаватуллина. А.Р. Шавалеева. Диабетическая нефропатия – междисциплинарная проблема. Ведение пациентов в условиях поликлиники. Справочник поликлинического врача. 2019; 04: 26-31
Сахарный диабет (СД) является одним из самых распространенных заболеваний современного мира. За последние 10 лет число больных СД в мире увеличилось более чем вдвое и к концу 2017 г. составляло 425 млн человек [1]. В России в 2017 г. было зарегистрировано около 4,5 млн человек, что составляет 3% всего населения страны [2, 3]. Но даже эти весьма значительные цифры не представляют полной картины, так как, по данным многих исследований, достаточно часто СД остается недиагностированным. Связано это с особенностями течения заболевания. Нередко СД протекает бессимптомно, в результате чего пациенты обращаются к врачу только на поздних стадиях заболевания. По результатам масштабного исследования NATION, проводившегося в разных регионах Российской Федерации, около 50% случаев заболевания не диагностируются. Поэтому реальные цифры заболеваемости СД в России составляют 8–9 млн, т.е. примерно 6% всего населения [3, 4] Сопоставимые результаты были получены и в другом крупномасштабном исследовании ЭССЕ-РФ, проводившемся в нескольких регионах РФ в 2012–2014 гг. [5]. Прогнозы Всемирной организации здравоохранения, Международной диабетической ассоциации и других международных и национальных организаций, занимающихся этой проблемой, также неутешительны. В ближайшей и долгосрочной перспективе предполагается сохранение темпов роста заболеваемости [1].
Стремительный рост заболеваемости в России, так же как и во всем мире, является серьезной проблемой для здравоохранения и социальных служб, так как лечение СД является достаточно затратным, а развитие его осложнений нередко приводит к инвалидизации. Кроме этого, наличие у пациента СД значительно ухудшает течение сопутствующих заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистых [6, 7].
Особую опасность СД представляет из-за развития тяжелых осложнений. Поражения сосудов (макро- и микроангиопатия) и нервных стволов (нейропатия) приводят к патологическим необратимым изменениям практически во всех органах.
Одним из наиболее грозных осложнений СД является диабетическая нефропатия (ДН). В начальных стадиях эта патология протекает бессимптомно. При развитии необратимых процессов в паренхиме почек ДН проявляется признаками хронической почечной недостаточности (ХПН). Поэтому знание особенностей течения ДН, принципов ее диагностики и, самое главное, профилактики ее возникновения и прогрессирования необходимо врачам первичного звена, прежде всего терапевтам и врачам общей практики.
ДН представляет собой гломерулосклероз, развившийся в результате метаболических нарушений, характерных для СД. Патологические изменения затрагивают все структуры паренхимы почек. Прежде всего возникают изменения в клубочках – утолщается базальная мембрана и увеличивается мезангиальный матрикс. Помимо гломерулярных повреждений патологические процессы затрагивают и тубулоинтерстициальную систему, приводя к развитию дистрофии канальцев и интерстициальному фиброзу. Кроме этого, нарушается трофика почек в результате диабетической микроангиопатии, которая представляет собой артериологиалиноз и артериосклероз [8]. В результате этих патологических процессов значительно снижается функция почек, что в итоге приводит к развитию ХПН.
ДН занимает одно из лидирующих мест в структуре хронической болезни почек (ХБП) и является одной из главных причин развития терминальной почечной недостаточности. В разных странах от 20 до 50% пациентов, которым требуется заместительная почечная терапия, болеют СД [8].
В 2017 г. в России было проведено исследование, целью которого стала оценка частоты встречаемости ДН по данным Федерального регистра пациентов с СД. Частота выявления данной патологии колебалась в разных регионах от 1,5 до 49,9% и от 0,6 до 23,5% при СД 1 и 2-го типа соответственно [9]. Столь разные показатели свидетельствуют о недостаточном соблюдении стандартов обследования, направленного на выявление ДН в ранних стадиях.
Классификация ХБП базируется на показателях скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которую рекомендовано рассчитывать по формуле Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) и уровню суточной альбуминурии/протеинурии [3, 8]. Также важным показателем, определяющим функцию почек на ранних этапах развития ХБП, является соотношение альбумин/ креатинин в утренней порции мочи. Определение суточной экскреции альбумина (СЭА)/протеина и концентрации креатинина мочи очень важно на ранних стадиях диагностики ДН.
В формулировке диагноза ДН на первом месте указывается ХБП как наднозологическая форма с указанием ее стадии и уровня альбуминурии. Определение стадии ХБП и классификация ее по уровню альбуминурии представлены в табл. 1 и 2 соответственно [3, 9].
Учитывая данные многих исследований, свидетельствующих о большой прогностической значимости уровня СЭА и А/Кр, в Практических Клинических рекомендациях (Kidney Disease Improving Global Outcomes – KDIGO) была предложена модификация данной классификации, в которой дана более четкая оценка данных показателей (табл. 3) [8].
Screenshot_37.png

Основное отличие данной модификации заключается в том, что показатель СЭА 10–29 мг/сут считается повышенным. По этим цифрам альбуминурию можно расценивать как предиктор развивающейся почечной патологии.
Стадии 1 и 2 ХБП, представляющие собой начальные этапы развития ДН, можно диагностировать только по показателям СЭА и соотношению альбумин/креатинин мочи, так как СКФ в норме (стадия 1) или снижена незначительно (стадия 2). Именно на этих стадиях профилактические мероприятия окажутся наиболее эффективными.
ДН начинает развиваться через 2–5 лет от возникновения СД. При длительности течения заболевания 6–13 лет у большинства пациентов регистрируется стадия 2 ХБП [2]. Наиболее распространенным типом СД является СД 2-го типа – более 90% всех пациентов [2, 3]. Учитывая, что этот тип диабета редко диагностируется в дебюте заболевания, врач, как правило, встречается с пациентом, уже имеющим длительный анамнез болезни и, соответственно, морфологические изменения почек.
Определение как СКФ, так и альбумин/протеинурии не являются методами, дающими исчерпывающую информацию о возникающих патологических процессах в почках. Определение СКФ с применением расчетных формул дает значимую погрешность у определенного числа пациентов. Это касается пациентов с нестандартными размерами тела, значимо повышенной или сниженной мышечной массой.
Альбуминурия также выявляется не у всех пациентов, даже при имеющихся признаках ДН. Поэтому в настоящее время активно ведутся поиски ранних маркеров почечного поражения, которые можно было бы использовать для своевременного выявления ДН. К таким маркерам относится цистатин С, коллаген IV типа, липокалин, E-кадгерин и орозомукоид [10]. Проведение подобных лабораторных анализов может стать большим шагом вперед в ранней диагностике ХБП. Но в данный момент из-за недостаточной доказательной базы, технических сложностей и высокой цены таких исследований проведение их в рутинной практике не представляется возможным. Поэтому основным инструментом в руках врача первичного звена для выявления ДН остаются определение СКФ, СЭА и соотношения альбумин/ креатинин мочи.
Согласно имеющимся рекомендациям необходимо регулярно у всех пациентов c СД определять СКФ и СЭА. Частота проводимых лабораторных исследований определяется стадией ДН [3, 8]. При отсутствии признаков ДН определение СЭА и СКФ проводится ежегодно с момента верификации диагноза СД. График проведения лабораторных анализов у пациентов ДН приведен в табл. 4.
На возникновение и прогрессирование ДН влияют несколько факторов. Первый и основной из них – гипергликемия, приводящая к отложению в почках продуктов повышенного гликирования. Помимо гипергликемии нарушение функции почек нередко обусловлено патологическими процессами, сопутствующими и патогенетически связанными с СД. К этим факторам относятся прежде всего артериальная гипертония (АГ) и атеросклероз почечных сосудов, приводящий к ишемии почки [11]. Свою неблагоприятную роль играет и гиперурикемия, часто сочетающаяся с СД и приводящая к патологическим изменениям тубулоинтерстициального аппарата почек.
Screenshot_38.pngОсновные факторы, определяющие скорость развития ДН и тяжесть ее течения, представлены на рис. 1.
Кроме перечисленных факторов, являющихся важнейшими патогенетическими звеньями ДН, значимую роль в ее развитии играет также анемия. Во-первых, анемия может быть сопутствующим заболеванием, что встречается достаточно часто. Во-вторых, снижение функции почек само по себе приводит к анемии из-за уменьшения выработки эритропоэтина. В этом случае возникает замкнутый круг – ХПН является причиной развития анемии, анемия усугубляет течение ХПН [12].
Учитывая большое количество факторов, приводящих к развитию ДН, программа предупреждения возникновения и прогрессирования ДН является многокомпонентной. Она включает в себя как мониторинг факторов, провоцирующих развитие патологических процессов в почках, так и медикаментозные и немедикаментозные методы их профилактики.
Прежде всего необходимо регулярно контролировать уровень гликированного гемоглобина (HbA1c), показателей липидного спектра, мочевой кислоты, артериального давления (АД). Частота измерения каждого из этих показателей определяется стадией ДН [3].
В табл. 5 представлена частота обследования пациентов в зависимости от стадии ДН.
Основная задача терапии, являющейся профилактикой возникновения ДН, – добиваться целевых значений перечисленных показателей.
Целевой уровень HbA1c определяется индивидуально с учетом возраста пациента и особенностей течения СД. Принципы определения целевого уровня HbA1c приведены в табл. 6.
Целевой уровень АД зависит от возраста пациента и наличия признаков ДН. Разумеется, если пациент длительное время страдает АГ с постоянно высокими цифрами АД, вопрос о целевом значении решается индивидуально, иначе значимое снижение АД может привести к серьезным ишемическим нарушениям.
Целевой уровень показателей АД и липидного спектра указан в табл. 7.
Screenshot_39.png

Таким образом, на основе клинических рекомендаций, разработанных нефрологами и эндокринологами, можно сформулировать алгоритм ведения пациентов с СД с целью предупреждения развития и прогрессирования ДН [3, 8]. Основные принципы профилактики ДН представлены на рис. 2.
Для достижения целевых уровней HbA1c, АД, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) необходимо применять как немедикаментозные, так и медикаментозные методы лечения. К немедикаментозным методам относятся сбалансированная диета и оптимальные физические нагрузки, подобранные с учетом возраста пациента, его функциональных возможностей и течения как СД, так и сопутствующих заболеваний [13, 14]. Но немедикаментозная терапия может оказаться эффективной только в начальной стадии течения СД и АГ. С развитием данных заболеваний достичь целевого уровня перечисленных показателей возможно только с использованием медикаментозной терапии.
Screenshot_40.pngДля лечения СД в настоящее время применяют инсулинотерапию и пероральные сахароснижающие препараты (ССП) 7 разных классов – препараты сульфонилмочевины, бигуаниды, ингибиторы натрий-глюкоза-котранспортера 2-го типа (глифлозины), глиниды (меглитиниды), тиазолидиндионы (глитазоны), ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ИДПП-4), агонисты глюкагонподобного пептида-1, ингибиторы α-глюкозидаз [3].
Назначая препараты одного из этих классов или их комбинацию для достижения целевых показателей углеводного обмена, необходимо учитывать стадию ДН [8, 15]. В табл. 8 представлены ССП, которые возможно применять при разных стадиях ДН.
Лечение АГ проводится по общим принципам лечения данной патологии. Препаратами 1-й линии являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) [3, 11]. Препаратами выбора являются ИАПФ с преимущественно печеночным или двойным путем выведения (лизиноприл, фозиноприл, рамиприл). Препараты одного из этих классов должны назначаться всем пациентам с ДН I–III стадий. Наибольший нефропротективный эффект проявляется при выраженной альбуминурии (А2–А3). При стадиях 4 и 5 ХБП применение данных препаратов не рекомендовано из-за опасности выраженной гиперкалиемии и повышенного риска острого снижения функции почек. Хотя по современным рекомендациям ИАПФ и БРА не являются абсолютно противопоказанными при стадиях 4 и 5 ХБП, но при продолжении их применения у конкретного пациента необходимо тщательно взвешивать соотношение риск/польза, уменьшать дозу препарата и чаще следить за уровнем калия сыворотки крови и СКФ [3, 8].
Screenshot_41.png

Достичь целевых уровней АД монотерапией препаратами данных классов удается лишь у небольшого числа пациентов с СД. Как правило, назначается комбинированная гипотензивная терапия, одним из компонентов которой должны быть ИАПФ или БРА. Ограничений к применению блокаторов медленных кальциевых каналов, агонистов имидазолиновых рецепторов у пациентов с ДН нет [8]. При необходимости назначения диуретиков в качестве гипотензивных препаратов преимущество отдается индапамиду, не оказывающему отрицательного влияния на углеводный обмен и обладающему умеренно выраженными нефропротективными свойствами [11]. Возможно также назначение гидрохлоротиазида, но его суточная доза не должна превышать 12,5 мг. При более высоких дозах нарастает риск гиперурикемии с возможным развитием уратного криза. Назначение тиазидных диуретиков возможно лишь при стадиях 1–3 ХБП. При стадиях 4–5 тиазидные диуретики противопоказаны, так как эффективность их значимо снижена, а риск возникновения уратного криза высок. На этом этапе течения ДН в качестве диуретической терапии возможно назначение только петлевых диуретиков, в частности торасемида [8, 11]. При показаниях к назначению β-адреноблокаторов (ишемическая болезнь сердца, стойкая тахикардия, нарушения ритма) необходимо применять только высокоселективные препараты, преимущественно с вазодилатирующими свойствами (карведилол, небиволол).
Неселективные β-адреноблокаторы в настоящее время практически не применяются у любой категории пациентов, а при СД они противопоказаны из-за возможного развития гипогликемии. Высокоселективные β-адреноблокаторы (бисопролол, небиволол) являются метаболически нейтральными, а препараты с вазодилатирующими свойствами обладают способностью уменьшать инсулинорезистентность, что благоприятно сказывается на течении СД [3].
Лечение гиперлипидемии у пациентов с ДН не отличается от терапии при сердечно-сосудистых заболеваниях. Препаратами 1-го ряда являются статины. При их непереносимости, а также при высокой изолированной гипертриглицеридемии назначают фибраты.
Важным фактором в предупреждении прогрессирования ДН является исключение применения веществ, обладающих нефротоксическим действием. Это могут быть как вещества, используемые на производстве (соли тяжелых металлов), так и лекарственные препараты (аминогликозиды, амфотерицин В, циклоспорин, нестероидные противовоспалительные препараты). Нефротоксическим действием обладают также рентгеноконтрастные вещества.
Нефропротективные мероприятия заключаются в применении диеты с ограничением белка и назначении ИАПФ или БРА всем пациентам с ДН I–III стадии, даже при отсутствии у них АГ. Пациентам с IV–V стадией данные препараты необходимо применять с большой осторожностью и в меньших дозах.
Нами было предпринято исследование с целью оценки частоты встречаемости ДН и достижения целевых значений основных факторов риска ее возникновения у пациентов с СД, наблюдающихся в поликлинике. Целью исследования было акцентировать внимание врачей общей практики на этой проблеме, так как именно эти специалисты совместно с эндокринологами занимаются обследованием и лечением пациентов с СД 2-го типа. Исследование проводилось на базе районной поликлиники, являющейся клинической базой кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». Проведен анализ 100 амбулаторных карт пациентов с СД, взятых методом случайной выборки. Среди 100 пациентов были 43 мужчины и 57 женщин в возрасте от 25 до 88 лет (средний возраст 64,8±3,5 года). У 10% пациентов был диагностирован СД 1-го типа, у 90% – СД 2-го типа. При определении СКФ ДН была выявлена у 36% пациентов (у 29% – стадия IIIa, 6% – IIIб, 1% – IV). У 64% пациентов СКФ была 60 мл/мин/1,73 м2 и более (у 49% пациентов СКФ находилась в пределах 60–89 мл/мин/1,73 м2, у 15% – 90 мл/мин/1,73м2 и более). Распределение пациентов в зависимости от уровня СКФ представлено на рис. 3.
Значения СКФ≥90 мл/мин/1,73 м2 и 60–89 мл/мин/1,73 м2 соответствуют стадиям 1 и 2 ХБП, однако верифицировать данный диагноз можно только при определении альбумин/протеинурии. При оценке информации, полученной из амбулаторных карт, выявлено, что только у 4 пациентов из 100 с уже установленным диагнозом ДН проводились анализ на альбуминурию и определение соотношения альбумин/креатинин мочи. Таким образом, у 64% пациентов не представлялось возможности установить или исключить диагноз ДН I–II стадии, несмотря на то, что именно у этих больных возможно предотвратить снижение функции почек, приводящее к ХПН, и дальнейшую необходимость проведения заместительной терапии, представляющей большие проблемы для пациента и значительные экономические нагрузки на здравоохранение. Также обратил на себя внимание тот факт, что только у 4 (11,1%) из 36 пациентов с ДН III–IV стадии этот диагноз был указан в амбулаторной карте. У 19 (19%) пациентов не был указан в диагнозе целевой уровень HbA1c, что необходимо для оценки степени контроля СД и определения адекватности назначенной терапии.
Нами была проведена оценка показателей HbA1c и ЛПНП как основных факторов, определяющих развитие ДН. Целевой уровень HbA1c с учетом возраста и течения СД был достигнут только у 60% пациентов. Ситуация с показателями липидного обмена также неудовлетворительна: целевой уровень ЛПНП (1,8 ммоль/л) был достигнут лишь у 3 (8,3%) из 36 пациентов с ДН III–IV стадий. У 73 (73%) пациентов из 100 уровень ЛПНП превышал 2,5 ммоль/л, что недопустимо у больных СД даже при отсутствии признаков ДН и сердечно-сосудистых заболеваний.
Таким образом, для врачей амбулаторного звена возможно сформулировать краткий алгоритм ведения пациентов с СД с целью предупреждения возникновения и прогрессирования ДН:
1 Необходимо регулярно проводить лабораторные анализы согласно имеющимся рекомендациям для выявления признаков ДН – альбумин/протеинурии и снижения СКФ.
2 Особенно важен контроль альбуминурии для пациентов с уровнем СКФ≥60 мл/мин/1,73 м2, так как только таким методом возможно подтвердить диагноз ДН I–II стадий.
3 При выявлении признаков ДН необходимо выносить это состояние в диагноз не только в ежегодном эпикризе, но и в каждом дневнике с целью привлечения внимания всех специалистов, принимающих участие в обследовании и лечении пациента с этой проблемой.
4 Необходимо определить целевой уровень HbA1c у конкретного пациента в зависимости от течения заболевания, его осложнений, ассоциированной патологии и учесть его при формулировке диагноза. Также должны быть определены индивидуальные целевые уровни АД и показателей липидного спектра. Необходим регулярный контроль за этими показателями в соответствии с имеющимися рекомендациями. Для достижения целевых уровней данных показателей большинству пациентов необходимо назначать постоянную медикаментозную терапию.
5 При выявлении ДН пациентам необходимо назначить диету со сниженным содержанием хлорида натрия и белков, а также постоянный прием препаратов из классов ИАПФ или БРА с целью нефропротекции.
6 Подбор пероральной сахароснижающей терапии должен проводиться с учетом стадии ДН.
В предупреждении развития любого осложнения СД обоих типов, в том числе и ДН, важнейшую роль играет достижение индивидуального целевого уровня HbA1c, так как именно уровень последнего является наиболее точным показателем течения СД [3, 16]. Однако надо учитывать, что этот показатель определяет средний уровень гликемии за предыдущие 3 мес. В практической работе нередко необходимым является регулярное определение уровня глюкозы. Ежедневная глюкометрия может понадобиться при подборе терапии в дебюте заболевания или ее смене в дальнейшем. Также частое измерение уровня глюкозы крови необходимо при повышенном риске декомпенсации СД – острых или обострении хронических заболеваний, назначении сопутствующей лекарственной терапии, изменении диеты и интенсивности физической активности. В подобных случаях особое значение приобретает возможность самостоятельного измерения уровня глюкозы.
В настоящее время большое значение придается не только уровню гликемии, но и колебаниям ее показателей, так как именно большой разброс значений гликемии в течение суток является неблагоприятным фактором развития осложнений [17]. Поэтому самоконтроль уровня глюкозы является важной составляющей частью программы ведения пациента с СД, так как дает возможность определять уровень глюкозы в любое время суток как натощак, так и после еды.
Особую значимость самоконтроль уровня глюкозы имеет у пожилых пациентов, так как высокая вариабельность гликемии у данной категории пациентов чаще приводит к развитию осложнений. Кроме этого, в пожилом возрасте чаще развивается гипогликемия, которая проявляется менее характерной симптоматикой с частым развитием неврологических нарушений [18].
С учетом необходимости регулярного самоконтроля гликемии большую роль играет правильный выбор глюкометра [19, 20]. Для большинства пациентов наиболее существенными параметрами прибора являются большой и яркий дисплей, удобные кнопки, простая и четкая инструкция пользователя и, конечно, точность и надежность прибора. Учитывая большую распространенность СД, а также наследственную предрасположенность к нему, в одной семье может быть несколько пациентов с данным заболеванием. Поэтому существенным является выбор глюкометра, который отвечал бы всем этим требованиям и мог использоваться несколькими членами семьи. К таким приборам относится глюкометр Контур Плюс (Contour Plus) [21].
Оценка точности работы глюкометров производится по международному стандарту ISO 15197:2013; 95% результатов измерений глюкометром должны находиться в пределах ±15% и ±0,83 ммоль/л от референтного метода измерения при концентрациях глюкозы соответственно 5,6 ммоль/л и более и менее 5,6 ммоль/л [22]. Глюкометр Контур Плюс (Contour Plus) в лабораторных и клинических исследованиях показал высокую точность измерений, превосходящую требования к точности нового стандарта ISO 15197:2013 [23, 24].
Контур Плюс (Contour Plus) имеет большой дисплей с четкими цифрами и компактные размеры. Полезной является также функция «Второй шанс», позволяющая наносить каплю крови на полоску в тех случаях, когда первоначально количество крови оказалось недостаточным для проведения измерения. Эта функция позволяет экономить тест-полоски, что является большим преимуществом данного прибора.
Screenshot_43.png

Заключение

ДН является одним из самых частых и грозных осложнений СД, приводя к необратимым изменениям в гломерулярном аппарате почек с развитием ХПН. Профилактика развития и прогрессирования данной патологии заключается в регулярном мониторировании и коррекции факторов риска (гипергликемии, АГ, гиперлипидемии). Учитывая, что ключевую роль в развитии данного осложнения играет нарушение углеводного обмена, огромное значение приобретает регулярный и качественный самоконтроль глюкозы с использованием современных глюкометров.

Контур Плюс (Contour Plus)

• Высокая точность измерений, превосходящая требования к точности нового стандарта ISO 15197:2013 [23, 24].
• Технология «Второй шанс» – возможность в течение 30 секунд дополнительно нанести кровь на ту же тест-полоску в случае ее недозаполнения.
• Большой экран и настройка звуковых напоминаний об измерении после еды.
• Технология «Без кодирования» – тест-полоска сама кодирует глюкометр.
Список исп. литературыСкрыть список
1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 8th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2017. http://www.diabetesatlas.org
2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. и др. Сахарный диабет в Российской Федерации: распространенность, заболеваемость, смертность, параметры углеводного обмена и структура сахароснижающей терапии по данным Федерального регистра сахарного диабета, статус 2017 г. Сахарный диабет. 2018; 21 (3): 144–59.
3. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. 8-й вып. 2017.
4. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета
2 типа у взрослого населения России (исследование NATION). Сахарный диабет. 2016; 19 (2): 104–12.
5. Жернакова Ю.В., Чазова И.Е., Ощепкова Е.В. и др. Распространенность сахарного диабета в популяции больных артериальной гипертонией. По данным исследования ЭССЕ-РФ. Системные гипертензии. 2018; 15 (1): 56–62. DOI: 10.26442/2075-082X_15.1.56-62
6. Wang C, Hess C, Hiatt W, Goldfine A. Clinical Update: Cardiovascular Disease in Diabetes Mellitus: Atherosclerotic Cardiovascular Disease and Heart Failure in Type 2 Diabetes Mellitus – Mechanisms, Management, and Clinical Considerations. Circulation 2016; 133 (24): 2459–502.
7. Seferovic P, Petrie M, Filipatos G et al. Type 2 diabetes mellitus and heart failure: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2018; 20 (5): 853–72.
8. Нефрология. Клинические рекомендации. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
9. Шамхалова М.Ш., Викулова О.К., Железнякова А.В. и др. Эпидемиология хронической болезни почек в Российской Федерации по данным Федерального регистра взрослых пациентов с сахарным диабетом (2013–2016 гг.). Сахарный диабет. 2018; 21 (3): 160–9.
10. Маркова Т.Н., Садовская В.В., Беспятова М.Ю. Современные возможности диагностики хронической болезни почек при сахарном диабете. 2017; 20 (6): 454–60.
11. Остроумова О.Д. Сложный пациент: особенности антигипертензивной терапии у больного сахарным диабетом и хронической болезнью почек. Справочник поликлинического врача. 2018; 5: 41–5.
12. Мартынов С.А., Шестакова М.В., Шилов Е.М. и др. Распространенность анемии у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа с поражением почек. Сахарный диабет. 2017; 20 (5): 318–28.
13. Piepoli M, Hoes A, Agewall S et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016: 37: 235–8.
14. Бойцов С.А., Погосова Н.В. Комитет экспертов по разработке Национальных рекомендаций «Кардиоваскулярная профилактика 2017». М., 2017.
15. Шамхалова М.Ш., Ярек-Мартынова И.Р., Трубицына Н.П., Шестакова М.В. Особенности сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом и хронической болезнью почек. Сахарный диабет. 2013; 16 (3): 97–102.
16. Аметов А.С., Черникова Н.А. Гликемический контроль у пациентов с сахарным диабетом типа 2. Consilium Medicum. 2016; 18 (4): 24–7.
17. Климонтов В.В., Мякина Н.Е. Вариабельность гликемии при сахарном диабете: инструмент для оценки качества гликемического контроля и риска осложнений. Сахарный диабет. 2014; 17 (2): 76–82.
18. Саприна Т.В., Файзулина Н.М. Сахарный диабет 2 типа у лиц пожилого возраста – решенные и нерешенные вопросы. Сахарный диабет. 2016; 19 (4): 322–30.
19. Кочергина И.И. Важность самоконтроля гликемии у больных сахарным диабетом. Применение глюкометра Контур Плюс. Справочник поликлинического врача. 2018; 3: 54–9.
20. Петунина Н.А., Гончарова Е.В., Панасенко О.И. Основные аспекты регулярного самоконтроля уровня гликемии у пациентов с сахарным диабетом. Кардиосоматика. 2018; 1: 61–6.
21. Ларина В.Н., Козырев С.Е. Сахарный диабет: приверженность терапии и самоконтроль. Справочник поликлинического врача. 2019; 2: 62–6.
22. Bailey T et al. Accuracy and User Performance Evaluation of a New, Wireless-enabled Blood Glucose Monitoring System That Links to a Smart Mobile Device. J Diabetes Sci Technol 2017; 11 (4): 736–43.
23. Caswell M et al. Accuracy and User Performance Evaluation of a Blood Glucose Monitoring System. Diabetes Technol Ther 2015; 3: 152–8.
24. Freckmann G et al. User Performance Evaluation of Four Blood Glucose Monitoring Systems Applying ISO 15197:2013 Accuracy Criteria and calculation of Insulin Dosing Errors. Diabetes Ther 2019; 9 (2): 683-97.
Количество просмотров: 175
Предыдущая статьяЧто должны знать терапевт и эндокринолог поликлиники о бариатрической хирургии?
Следующая статьяКлиническая диагностика хронической сердечной недостаточности

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир