Головокружение и расстройства равновесия в пожилом возрасте

Справочник поликлинического врача №05 2017 - Головокружение и расстройства равновесия в пожилом возрасте

Номера страниц в выпуске:30-32
Для цитированияСкрыть список
М.В.Замерград*1,2, О.Н.Ткачева2, Э.А.Мхитарян2,3. Головокружение и расстройства равновесия в пожилом возрасте. Справочник поликлинического врача. 2017; 05: 30-32
Головокружения и расстройства равновесия не только являются одними из самых частых причин обращения пожилых людей за медицинской помощью, но и способны существенно снижать качество жизни пожилых пациентов и значительно повышать риск падений и травм. Наиболее распространенными причинами вестибулярного головокружения в пожилом возрасте бывают доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, болезнь Меньера и инсульт или транзиторные ишемические атаки. Среди причин расстройств равновесия в пожилом возрасте чаще всего встречаются сенсорные нарушения с синдромом сенситивной атаксии, заболевания с поражением мозжечка, а также неврологические расстройства, проявляющиеся лобной дисбазией. В статье обсуждаются клинические особенности этих заболеваний у пожилых пациентов, а также основные способы их коррекции.
Ключевые слова: головокружение в пожилом возрасте, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, болезнь Меньера, расстройства равновесия.
Для цитирования: Замерград М.В., Ткачева О.Н., Мхитарян Э.А. Головокружение и расстройства равновесия в пожилом возрасте. Справочник поликлинического врача. 2017; 5: 30–32.

Dizziness and balance disorders in old age 

M.V.Zamergrad*1,2, O.N.Tkacheva1, E.A.Mkhitaryan1,3
1N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1;
2Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1;
3I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2
*zamergrad@gmail.com

Dizziness and balance disorders are not only one of the most frequent reasons for elderly people to seek medical help, but they can significantly reduce the quality of life of elderly patients and significantly increase the risk of falls and injuries. The most common causes of vestibular vertigo in old age are benign paroxysmal positional vertigo, Meniere's disease and stroke or transient ischemic attacks. Among the causes of equilibrium disorders in old age, most often there are sensory disorders with a syndrome of sensory ataxia, diseases with cerebellar lesions, as well as neurological disorders manifested by frontal dysbasia. The article discusses the clinical features of these diseases in elderly patients, as well as the main methods of their correction.
Key words: dizziness in old age, benign paroxysmal positional vertigo, Meniere's disease, equilibrium disorders.
For citation: Zamergrad M.V., Tkacheva O.N., Mkhitaryan E.A. Dizziness and balance disorders in old age. Handbook for Practitioners Doctors. 2017; 5: 30–32.

Головокружения и расстройства равновесия – одни из наиболее частых причин обращения пожилых пациентов к врачу. Распространенность вестибулярного головокружения (ВГ) у пациентов старше 70 лет достигает 14% [1]. Расстройства равновесия среди людей старше 80 лет встречаются в 85% случаев [2]. Головокружения и неустойчивость часто становятся причиной падений и травм, существенно ограничивают подвижность пожилого человека, делают его зависимым от посторонней помощи и тем самым существенно снижают качество жизни.
Причины ВГ в пожилом возрасте в целом остаются такими же, что и у более молодых пациентов. Среди заболеваний периферической вестибулярной системы преобладают доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), болезнь Меньера и вестибулярный нейронит, а среди центральных вестибулопатий – мигреньассоциированное головокружение и инсульт или транзиторные ишемические атаки [3–5]. Тем не менее некоторые из этих заболеваний могут иметь определенные отличительные особенности, сказывающиеся на течении и подходах к их лечению в пожилом возрасте.

Причины неустойчивости у пожилых людей крайне разнообразны. Устойчивость обеспечивается взаимодействием зрительных, вестибулярных и проприоцептивных афферентных сигналов, которые обрабатываются внутри центральной нервной системы. Эфферентные сигналы реализуются посредством суставно-мышечной системы. Таким образом, расстройства равновесия в пожилом возрасте могут быть обусловлены множеством причин: повреждением зрительной, вестибулярной и проприоцептивной сенсорных систем, суставно-мышечной системы, а также нарушением переработки информации внутри центральной нервной системы.

Вестибулярное головокружение  в пожилом возрасте

ДППГ – самая частая причина ВГ. Пик заболеваемости приходится на возраст 50–70 лет [6]. Заболевание характеризуется образованием свободно перемещающихся в перепончатом лабиринте внутреннего уха отолитовых частиц и проникновением их в один или несколько полукружных каналов. В результате каждое изменение положения головы в плоскости пораженного полукружного канала (например, при повороте в постели на бок, запрокидывании головы или наклонах) приводит к смещению отолитовых частиц и раздражению ампулярного рецептора, в ответ на которое возникает приступ головокружения. В пожилом возрасте преобладают идиопатические формы ДППГ, т.е. причины появления этих частиц остаются невыясненными.

Клинические особенности ДППГ в пожилом возрасте сводятся к тому, что заболевание может проявляться не столько классическими приступами позиционного головокружения, сколько ощущением неустойчивости [5, 7]. Причина нехарактерных проявлений ДППГ у некоторых пожилых пациентов не ясна. Одним из объяснений может быть возрастная дегенерация сенсорного эпителия и эфферентных волокон преддверно-улиткового нерва со снижением чувствительности рецепторов периферического вестибулярного анализатора.

Диагноз ДППГ подтверждается проведением позиционных тестов (проба Дикса–Холлпайка, Макклюра–Пагнини). Появление при выполнении позиционных проб характерного позиционного нистагма и головокружения продолжительностью 10–20 с, которому предшествует латентный период, обычно длительностью 2–5 с, – характерный признак ДППГ. При этом даже в тех случаях, когда заболевание проявляется неустойчивостью, а не приступами позиционного ВГ, эти пробы будут приводить к появлению типичного позиционного нистагма.
Лечение ДППГ заключается в проведении специальных лечебных репозиционных маневров (маневр Эпли, Лемперта, Семонта и др.), цель которых – перемещение отолитовых отложений из полукружных каналов в преддверие лабиринта, где они постепенно растворяются или вновь соединяются с отолитовой мембраной.
Болезнь Меньера – вторая по частоте причина ВГ у пожилых пациентов. Это заболевание проявляется приступами ВГ, прогрессирующим снижением слуха и шумом в ухе.
Заболевание обычно начинается в среднем возрасте (30–50 лет) [8]. В результате пожилые пациенты с болезнью Меньера в большинстве случаев страдают этим заболеванием уже много лет, что накладывает свой отпечаток на его клинические проявления [9]. Клиническими особенностями болезни Меньера у пожилых пациентов, вероятно, можно считать следующие: более выраженные расстройства слуха, меньшую выраженность головокружения во время приступа (больные могут испытывать не столько вращательное головокружение с тошнотой и рвотой, сколько неустойчивость), большую выраженность неустойчивости в межприступном периоде, эпизоды внезапных падений (отолитовые кризы Тумаркина).
Диагностика болезни Меньера основывается главным образом на клинических признаках. Однако достаточно характерными являются аудиометрические признаки снижения слуха преимущественно в области низких частот [10].
Лечение болезни Меньера заключается в купировании и профилактике приступов головокружения. Для купирования приступа применяют вестибулярные супрессанты (например, дименгидринат, прометазин, лоразепам) и противорвотные средства (тиэтилперазин, метоклопрамид). Для профилактики рецидивов заболевания рекомендуют бессолевую диету, диуретики и длительный прием бетагистина дигидрохлорида [11]. При неэффективности консервативной терапии прибегают к транстимпанальному введению кортикостероидов или гентамицина [12], а при их неэффективности – к хирургическому лечению: селективной вестибулярной нейрэктомии или лабиринтэктомии [13]. Лечение отолитовых кризов Тумаркина заключается в химической (при помощи гентамицина) или хирургической лабиринтэктомии; консервативная терапия неэффективна.
Инсульт – сравнительно редкая, но от того не менее важная причина головокружения. Около 18% всех инсультов происходят в бассейне кровоснабжения вертебрально-базилярной системы, и 50–70% из них проявляются головокружением [14].
Головокружение при цереброваскулярных заболеваниях в большинстве случаев обусловлено острым нарушением кровоснабжения центральных отделов вестибулярной системы: вестибулярных ядер ствола мозга или их связей (в первую очередь с мозжечком). В таких случаях головокружение, как правило, сопровождается другими очаговыми неврологическими симптомами: двоением, атаксией, бульбарными расстройствами, гемигипестезией, гемипарезом и т.д.
В некоторых, по-видимому, очень редких, случаях головокружение может быть обусловлено ишемией периферических отделов вестибулярной системы – лабиринта, поскольку артерия, снабжающая его кровью, является ветвью передней нижней мозжечковой артерии.
Значительно реже инсульт в вертебрально-базилярном бассейне появляется изолированным головокружением. В недавнем крупном популяционном исследовании показано, что инсультом обусловлены лишь 0,7% случаев изолированного ВГ [15]. Изолированное головокружение возникает при таких вариантах инсульта, когда избирательно поражается узелок мозжечка (эта зона кровоснабжается медиальной ветвью задней нижней мозжечковой артерии) или, еще реже, участок ствола мозга в области входа корешка вестибулярного нерва.
Ведение больного с инсультом с головокружением проводится согласно врачебной тактике при ишемическом инсульте или кровоизлиянии в мозг.

Расстройства равновесия в пожилом возрасте

Среди причин неустойчивости в пожилом возрасте наиболее распространенными бывают [16]:
1) сенсорные расстройства с синдромом сенситивной атаксии (например, полиневропатии);
2) неврологические заболевания с синдромом мозжечковой атаксии (например, поздняя мозжечковая атаксия);
3) неврологические заболевания с синдромом лобной дисбазии (например, нормотензивная гидроцефалия, хронические цереброваскулярные заболевания).
Неустойчивость, связанная с сенсорными нарушениями (например, с полиневропатией или двусторонней вестибулопатией), заметно усиливается при недостаточном освещении и в темноте, а также при ходьбе по неровной поверхности. Кроме того, расстройства равновесия более выражены при медленной ходьбе и уменьшаются при быстрой. Для проприоцептивных нарушений характерны изменения в неврологическом статусе в виде снижения глубокой чувствительности, сухожильных рефлексов (прежде всего ахилловых). При двусторонней вестибулопатии выявляются снижение динамической остроты зрения, осциллопсия, усиливающаяся при ходьбе, поездке на транспорте; может быть положительна проба Хальмаги с обеих сторон, свидетельствующая о нарушении вестибулоокулярного рефлекса.
Неустойчивость, вызванная мозжечковыми расстройствами, усиливается при быстрой ходьбе и уменьшается при медленной. Характерны расширение базы шага, выраженное усиление неустойчивости при изменениях направления движения, а также выявление соответствующих изменений в неврологическом статусе, в частности интенционного тремора, дисдиадохокинеза, дисметрии, асинергии Бабинского.
При неустойчивости, вызванной лобной дисбазией, например в случае дисциркуляторной энцефалопатии или нормотензивной гидроцефалии, затруднена инициация ходьбы, больной двигается мелкими шажками, походка становится шаркающей, осторожной и очень неустойчивой. Расстройства равновесия сочетаются с когнитивными нарушениями и, в некоторых случаях, недержанием мочи.

Лечение неустойчивости в пожилом возрасте складывается из терапии основного заболевания и упражнений для тренировки постуральной устойчивости. Упражнения подразумевают ходьбу, занятия на беговой дорожке, а также тренировку с использованием методики биологической обратной связи [17].
Важное значение принадлежит профилактике падений. При необходимости пожилого пациента обучают пользоваться тростью, подбирают специальную обувь, рекомендуют оборудовать квартиру специальными поручнями и другими приспособлениями для предотвращения падений.

Сведения об авторах
Замерград Максим Валерьевич – д-р мед. наук, врач невролог-отоневролог обособленного структурного подразделения ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» «Российский геронтологический научно-клинический центр», каф. неврологии ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: zamergrad@gmail.com
Ткачева Ольга Николаевна – д-р мед. наук, проф., дир. обособленного структурного подразделения ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» «Российский геронтологический научно-клинический центр», зав. каф. болезней старения ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова», гл. гериатр Минздрава России, 
гл. гериатр Департамента здравоохранения Москвы. 
E-mail: tkacheva@rambler.ru
Мхитарян Элен Араиковна – канд. мед. наук, зав. лаб. нейрогериатрии и когнитивных нарушений по разделу «Наука» обособленного структурного подразделения ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» «Российский геронтологический научно-клинический центр», ст. науч. сотр. ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова»


Список исп. литературыСкрыть список
1. Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology 2005; 65 (6): 898–904.
2. Agrawal Y, Carey JP, della Santina CC et al. Disorders of balance and vestibular function in US adults: data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 2001–2004. Arch Int Med 2009; 169: 938–44.
3. Katsarkas A. Dizziness in aging: a retrospective study of 1194 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 110 (3): 296–301.
4. Davis LE. Dizziness in elderly men. J Am Geriatr Soc 1994; 42 (11): 1184–8.
5. Замерград М.В. Возрастные аспекты головокружений. Неврол. журн. 2014; 19 (3): 21–8. / Zamergrad M.V. Vozrastnye aspekty golovokruzhenii. Nevrol. zhurn. 2014; 19 (3): 21–8. [in Russian]
6. Von Brevern M, Radtke A, Lezius F et al. Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: a population based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78: 710–5.
7. Johkura K, Momoo T, Kuroiwa Y. Positional nystagmus in patients with chronic dizziness. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79 (12): 1324–6.
8. Da Costa SS, de Sousa LC, Piza MR. Meniere's disease: overview, epidemiology, and natural history. Otolaryngol Clin North Am 2002; 35 (3): 455–95.
9. Ballester M, Liard P, Vibert D, Hausler R. Meniere's disease in the elderly. Otol Neurotol 2002; 23 (1): 73–8.
10. Сагалович Б.М., Пальчун В.Т. Болезнь Меньера. М.: МИА, 1999. / Sagalovich B.M., Pal'chun V.T. Bolezn' Men'era. M.: MIA, 1999. [in Russian]
11. Strupp M, Kremmyda O, Brandt T. Pharmacotherapy of vestibular disorders and nystagmus. Semin Neurol 2013; 33 (3): 286–96.
12. Patel M, Agarwal K, Arshad Q et al. Intratympanic methylprednisolone versus gentamicin in patients with unilateral Ménière's disease: a randomised, double-blind, comparative effectiveness trial. Lancet 2016; 388 (10061): 2753–62.
13. Cutler AR, Kaloostian SW, Ishiyama A, Frazee JG. Two-handed endoscopic-directed vestibular nerve sectioning: case series and review of the literature. J Neurosurg 2012; 117 (30): 507–13.
14. Baptista MV, van Melle G, Bogousslavsky J. Prediction of in-hospital mortality after first-ever stroke: the Lausanne Stroke Registry. J Neurol Sci 1999; 166: 107–14.
15. Kerber KA. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Stroke 2006; 37: 2484–7.
16. Jahn K, Kressig RW, Bridenbaugh SA et al. Dizziness and Unstable Gait in Old Age: Etiology, Diagnosis and Treatment. Dtsch Arztebl Int 2015; 112 (23): 387–93.
17. Sherrington C, Whitney JC, Lord SR et al. Effective exercise for the prevention of falls: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc 2008; 56 (12): 2234–43.
Количество просмотров: 528
Предыдущая статьяЭффективность нестероидных противовоспалительных препаратов в терапии дорсалгии
Следующая статьяЧто нужно знать о лечении антикоагулянтами в пожилом возрасте?

Поделиться ссылкой на выделенное