Хронические цереброваскулярные заболевания: патогенез, диагностика, лечение

Справочник поликлинического врача №05 2017 - Хронические цереброваскулярные заболевания: патогенез, диагностика, лечение

Номера страниц в выпуске:52-57
Для цитированияСкрыть список
М.А.Чердак*. Хронические цереброваскулярные заболевания: патогенез, диагностика, лечение. Справочник поликлинического врача. 2017; 05: 52-57
Пациенты с хроническими цереброваскулярными заболеваниями, возникающими вторично по отношению к различным патологическим состояниям сердечно-сосудистой системы, составляют существенную долю приема как врачей-неврологов, так и многих других специалистов. Внедрение в рутинную клиническую практику современных методов нейровизуализации, а также формирование концепции сосудистых когнитивных расстройств позволили коренным образом изменить подходы к диагностике и ведению подобных пациентов. В статье суммированы данные по этиологии, патогенезу, современным критериям инструментальной и клинической диагностики хронических цереброваскулярных заболеваний. Обсуждается вопрос взаимосвязи сосудистых и нейродегенеративных заболеваний. Подчеркивается важность всесторонней оценки не только неврологического дефицита, но и сопутствующих когнитивных и некогнитивных нейропсихических нарушений. Описаны современные подходы к лекарственной и нелекарственной терапии пациентов с цереброваскулярными заболеваниями с акцентом на необходимость полноценной коррекции сосудистых факторов риска, принципы выбора противодементных средств.
Ключевые слова: цереброваскулярные заболевания, сосудистые когнитивные расстройства, патогенез, болезнь Альцгеймера, ингибиторы ацетилхолинэстеразы, мемантин.
Для цитирования: Чердак М.А. Хронические цереброваскулярные заболевания: патогенез, диагностика, лечение. Справочник поликлинического врача. 2017; 5: 52–57.

Chronic cerebrovascular diseases: pathogenesis, diagnosis, treatment

M.A.Cherdak*
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1
*maria.cherdak@yandex.ru

Patients with chronic cerebrovascular diseases, arising secondarily in relation to various pathological conditions of the cardiovascular system, constitute a significant proportion of the admission of both neurologists and many other specialists. The introduction into routine clinical practice of modern methods of neuroimaging, as well as the formation of the concept of vascular cognitive disorders, have radically changed the approaches to diagnosis and management of such patients. The article summarizes data on etiology, pathogenesis, modern criteria for instrumental and clinical diagnosis of chronic cerebrovascular diseases. The issue of the relationship between vascular and neurodegenerative diseases is discussed. The importance of a comprehensive assessment of not only the neurological deficit, but also the concomitant cognitive and non-cognitive neuropsychiatric disorders is emphasized. Modern approaches to drug and non-drug therapy of patients with cerebrovascular diseases are described with an emphasis on the need for a full-fledged correction of vascular risk factors, the principles of choice of antidiabet agents.
Key words: cerebrovascular diseases, vascular cognitive disorders, pathogenesis, Alzheimer's disease, acetylcholinesterase inhibitors, memantine.
For citation: Cherdak M.A. Chronic cerebrovascular diseases: pathogenesis, diagnosis, treatment. Handbook for Practitioners Doctors. 2017; 5: 52–57.

Заболевания сердечно-сосудистой системы имеют большую распространенность в популяции и занимают лидирующую позицию среди причин смерти как в России, так и во всем мире. Поражение центральной нервной системы, ассоциированное с патологией сердца и сосудов, может быть многогранным. 

Наиболее яркими и драматичными примерами цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) служат острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), зачастую приводящие к летальному исходу или формированию инвалидизирующих остаточных явлений. Вместе с тем уже более 40 лет в нашей стране развивается концепция «дисциркуляторной энцефалопатии», под которой, как правило, понимается хроническое многоочаговое или диффузное поражение головного мозга (ГМ) сосудистого генеза [2–4]. Данный термин отражает как морфологическую, так и патогенетическую основу подобного состояния [5].

В то же время следует помнить о крайней гетерогенности причин, способных приводить к хроническому нарушению мозгового кровообращения (ХНМК). Помимо артериальной гипертензии, играющей ведущую роль в формировании прогрессирующей сосудистой недостаточности ГМ, существенный вклад в развитие ХНМК вносят атеросклероз сосудов ГМ, различные заболевания сердца (включая нарушения ритма и патологию клапанного аппарата), церебральная ангиопатия, ассоциированная с сахарным диабетом, системными васкулитами, амилоидозом, наследственным поражением малых сосудов ГМ, таким как при церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией и церебральной аутосомно-рецессивной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией [3, 6, 7]. Несомненно, одним из основных проявлений диффузного поражения ГМ, помимо традиционно оцениваемых неврологами нарушений со стороны двигательной и чувствительной сфер, являются когнитивные (КР) и сопутствующие им некогнитивные нервно-психические расстройства, которые зачастую остаются недооцененными, но в то же время приводят к выраженной инвалидизации и социальной дезадаптации пациентов. Последние годы все большую актуальность приобретает термин «сосудистые КР» (СКР), который объединяет сосудистую деменцию и недементные СКР [1, 8]. В патоморфологических исследованиях показано, что характерные изменения вещества ГМ, связанные с поражением микроциркуляторного русла, выявляются у как минимум 1/3 лиц пожилого возраста, что косвенно свидетельствует о распространенности ХНМК в данной популяции [9]. Внедрение в клиническую практику методов нейровизуализации, особенно магнитно-резонансной томографии (МРТ), значительно облегчило прижизненную диагностику ЦВЗ. Впрочем, в рутинной практике постановка диагноза представляет определенную проблему, связанную с тем, что далеко не всегда наличие у пациента жалоб и сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы говорит о наличии между ними причинно-следственной связи, что требует от клинициста взвешенного, комплексного, индивидуального подхода к каждому больному.

Патогенез и морфологические характеристики

В основе функционирования ГМ человека важную роль играет феномен функциональной гиперемии, который заключается в увеличении перфузии в определенных участках мозга при их активации. В основе данного феномена лежит согласованная активность нейроваскулярных единиц, которые объединяют нейроны, периваскулярное пространство Вирхова, астроциты и мелкие сосуды [3]. Ключевым патогенетическим механизмом ХНМК является нарушение функционирования нейроваскулярных единиц, приводящее к расстройству механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения. Одним из важнейших компонентов, опосредующих нарушение ауторегуляции мозгового кровотока, является дисфункция эндотелия малых церебральных сосудов, сопровождающаяся снижением их реактивности, что приводит к дефициту перфузии активных участков мозга, а также становится причиной низкой эффективности традиционных вазоактивных средств [13, 14]. Помимо дисфункции эндотелия значимую роль в развитии хронических ЦВЗ играет нарастающая ригидность (жесткость) артериальной стенки [15–17]. В качестве одного из маркеров артериальной ригидности (АР) принято рассматривать скорость распространения пульсовой волны (СПВ). Показано, что увеличение СПВ, связанное с АР, служит независимым фактором патологических микроциркуляторных изменений, таких как церебральные микрокровоизлияния, асимптомные лакунарные инфаркты и диффузное изменение белого вещества (БВ) ГМ (лейкоэнцефалопатия), составляющие морфологическую основу ХНМК. Повышение СПВ, а также пульсового давления и изменчивость давления крови приводят к гемодинамическому стрессу, провоцируя «эффект цунами» в отношении паренхимы ГМ и способствуя нарастанию выраженности патологических изменений малых сосудов в виде их истончения, склероза и гиалиноза с расширением периваскулярных пространств [18]. Артериальная гипертензия является основным фактором развития АР, способствуя изменению структуры церебральных сосудов в виде гипертрофии и ремоделирования сосудистой стенки, и, кроме того, развитию атеросклероза крупных сосудов и липогиалиноза мелких сосудов, а также нарушению феномена функциональной гиперемии. С нейрофизиологических позиций ХНМК опосредовано прогрессирующим ухудшением перфузии ГМ, особенно в области подкорковых ганглиев и перивентрикулярного БВ. Так, по мере прогрессирования патологических изменений величина перфузии снижается более чем в 2 раза, постепенно приближаясь к «инфарктному» порогу кровоснабжения мозга, при котором начинается гибель нейронов [7, 19]. Хроническая гипоперфузия мозга приводит к истощению механизмов компенсации, недостаточности энергетического обеспечения мозга, что сопровождается развитием сперва функциональных расстройств, а затем и необратимым морфологическим повреждением тканей мозга. Для ассоциированного с хронической гипоперфузией мозга замедления кровотока характерны уменьшение содержания кислорода и глюкозы в крови, сдвиг метаболизма глюкозы в сторону анаэробного гликолиза, развитие лактоацидоза, гиперосмолярности, капиллярного стаза, повышение склонности к тромбообразованию [3]. Наблюдается активация микроглии с продукцией нейротоксинов, что в комплексе с другими патофизиологическими процессами приводит к гибели клеток [20]. Другим патогенетическим звеном ЦВЗ служит повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, что сопровождается пропитыванием компонентами плазмы как собственно артериальной стенки с ее утолщением и дезинтеграцией, так и смежных областей мозга в виде периваскулярного отека с развитием процессов асептического воспаления. Указанные изменения способствуют формированию обширных зон неполных инфарктов в БВ мозга с их демиелинизацией, утратой олигодендроцитов и аксонов [21, 22]. Кроме того, необходимо учитывать, что поражение вещества ГМ при патологии мелких мозговых сосудов может иметь как ишемический, так и геморрагический генез [3, 10, 23].

Ведущей причиной поражения церебральных сосудов крупного и среднего калибра является атеросклероз, что может приводить к формированию более обширных (территориальных) корковых или подкорковых инфарктов. В зависимости от локализации и компенсаторных возможностей данные инфаркты могут приводить к развитию характерной клинической картины или оставаться асимптомными («немыми») [10]. 

Кроме того, атеросклеротический стеноз нескольких крупных артерий может приводить к прогредиентному ишемическому поражению вещества мозга, затрагивающему преимущественно зоны смежного кровообращения на границе сосудистых бассейнов. К типичным морфологическим изменениям в этих зонах относятся ламинарный корковый некроз, неполные инфаркты и другие варианты селективной гибели нейронов (без формирования очагов некроза) [3]. По некоторым данным, одним из важнейших факторов патогенеза ЦВЗ, связанных с патологией крупных сосудов, помимо снижения перфузии является артерио-артериальная микроэмболизация [24] с развитием в том числе корковых микроинфарктов. В настоящее время предложено рассматривать корковые микроинфаркты в качестве одного из биомаркеров ЦВЗ, связанных с развитием когнитивных нарушений и деменции [9, 23]. Американская ассоциация по изучению заболеваний сердца и инсульта (American heart association/American stroke association) предлагает в качестве маркеров «артериального старения» и риска развития сосудистой деменции использовать показатели жесткости артерий и толщину комплекса интима–медиа сонных артерий [25].
Среди других факторов, способствующих развитию ХНМК, рассматриваются сонные апноэ, последствия черепно-мозговых травм, ожирение, дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, аутоиммунные и системные заболевания, воспалительные реакции. Возникновение гипоперфузии способствует развитию воспалительных реакций с участием провоспалительных цитокинов, эндотелина-1 и оксида азота, процессов окислительного стресса. Это в свою очередь приводит к повреждению фосфолипидных мембран, нарушению продукции факторов роста, повреждению ДНК, отложению b-амилоида в нейронах и сосудистой стенке с повреждением митохондрий, синапсов и так далее, запуская процессы, сходные с изменениями при болезни Альцгеймера [26, 27].
Вклад сосудистых факторов в развитие нейродегенеративных заболеваний, включая болезнь Альцгеймера, является предметом активных исследований [25, 28–30]. У определенной части больных c ХНМК когнитивное снижение сопряжено с присоединением альцгеймеровской дегенерации и развитием смешанной деменции. По данным патоморфологических исследований, у пациентов с сосудистой деменцией сопутствующий нейродегенеративный процесс, характерный для болезни Альцгеймера, присутствовал в 77% случаев [31]. Результаты комплексного обследования пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, с детальным изучением особенностей их когнитивного статуса, а также применением современных методов диагностики, включая биохимические, генетические и нейровизуализационные биомаркеры болезни Альцгеймера и маркеры эндотелиальной дисфункции, показали, что изменения, характерные для сопутствующей болезни Альцгеймера, отмечались не менее чем у 1/3 пациентов [32]. В ходе нейропсихологического тестирования у таких больных обращали на себя внимание характерные нарушения речевой функции в виде снижения семантической беглости речи, элементов амнестической афазии, более выраженные зрительно-пространственные нарушения, типичный мнестический дефект первичного «гиппокампального» типа. Кроме того, сопутствующий нейродегенеративный процесс способствовал достоверно более выраженному ухудшению познавательных функций в остром периоде инсульта. Для всех пациентов с КР в остром периоде инсульта были характерны признаки диффузного поражения глубоких отделов БВ ГМ разной степени выраженности, что указывает на значимую роль в развитии КР хронических изменений вещества мозга, предшествовавших инсульту. Исследование маркеров микроциркуляторной дисфункции показало, что для пациентов с сосудистыми КР, вне зависимости от их тяжести, характерно преобладание процессов вазоконстрикции. Выраженность вазоконстриктор-вазодилататорного дисбаланса имела взаимосвязь с тяжестью КР, преимущественно с их дизрегуляторно-нейродинамической составляющей, и с выраженностью лейкоареоза по данным МРТ [32].
Интегральным морфологическим показателем, отражающим длительное течение ХНМК и сопутствующую ей дегенерацию нервных волокон, является вторичная атрофия вещества мозга. Показано, что наибольшую связь с выраженностью когнитивных нарушений имеют атрофия коры больших полушарий и гиппокампа [10–12], что также характерно и для идиопатических нейродегенеративных заболеваний.

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина ХНМК всегда представляет собой сочетание различных синдромов, включающих как неврологические (двигательные – пирамидные, экстрапирамидные, атактические расстройства, нейрогенные нарушения мочеиспускания), так и нервно-психические (когнитивные и некогнитивные) нарушения, отражающие разобщение коры лобных долей и подкорковых образований, что согласуется с патоморфологическими изменениями, затрагивающими глубокие отделы БВ ГМ. Ядром клинической картины ХНМК являются КР, поскольку у большинства пациентов они присутствуют на каждой из стадий болезни и во многом определяют выраженность дезадаптации пациента [32, 33].

Для ХНМК характерно медленное развитие с наличием определенной стадийности. Начальные проявления ХНМК складываются из невротических и астенических жалоб в виде повышенной утомляемости, раздражительности, цефалгического синдрома, нарушений сна, легких нарушений памяти, не нарушающих повседневной и профессиональной активности, что может трактоваться как легкие или субъективные КР. Объективная оценка неврологического статуса, как правило, не выявляет каких-либо патологических изменений, за исключением положительных рефлексов орального автоматизма. По мере прогрессирования патологических изменений малых сосудов появляются и нарастают феномены, отражающие разобщение лобных долей и подкорковых ганглиев с формированием отчетливых когнитивных нарушений, достигающих степени умеренных КР, негативно сказывающихся на профессиональной и социальной адаптации больных. В неврологическом статусе типично присоединение постуральных нарушений, признаков псевдобульбарного синдрома. Типичны эмоционально-волевые нарушения в виде лабильности и быстрой смены аффекта, часто в сочетании с повышенной раздражительностью, плаксивостью, обидчивостью по незначительным поводам [33]. На поздних стадиях клиническая картина складывается из сочетания выраженных амиостатических нарушений, грубого псевдобульбарного синдрома, тазовых расстройств (как правило, по типу недержания мочи) и тяжелых КР, достигающих степени деменции. Со стороны эмоционально-аффективной сферы наблюдается развитие апатического синдрома и аффективного уплощения.

Исходя из того, что клиническая картина ХНМК во многом определяется когнитивными и другими нервно-психическими нарушениями, при обследовании пациента помимо рутинного неврологического осмотра в обязательном порядке требуется оценка когнитивного статуса. 

Наиболее информативным клиническим методом для этого является нейропсихологическое тестирование. Наиболее актуально проведение оценки когнитивной сферы у пациентов пожилого возраста с наличием сосудистых факторов риска, таких как гипертоническая болезнь, атеросклероз церебральных артерий, мерцательная аритмия, сахарный диабет и так далее, особенно при наличии жалоб когнитивного характера (снижение памяти, повышенная утомляемость при умственных нагрузках) [33]. Для облегчения этой задачи в повседневной практике врача-невролога разработаны различные скрининговые шкалы, позволяющие бегло выполнить общую оценку нарушений когнитивной сферы за ограниченное время. Учитывая клинические особенности СКР, при их диагностике предпочтительно использование шкал, делающих акцент на оценке исполнительных функций и нейродинамики. Примером таких шкал являются МоСа-тест (Монреальская шкала оценки когнитивных функций), тест рисования часов, тест на речевую активность, батарея тестов для оценки лобной дисфункции.
Учитывая многообразие причин, которые могут лежать в основе ХНМК, обследование больных даже при наличии типичных жалоб и клинической картины должно быть направлено на исключение возможных сопутствующих заболеваний, достаточно часто встречающихся в группе лиц пожилого возраста и оказывающих значимое влияние на состояние пациента, таких как нарушение функции щитовидной железы, анемия, дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, хроническая интоксикация, в том числе лекарственными препаратами.
Как уже было сказано, одной из наиболее важных проблем представляется оценка причинно-следственной связи между КР и имеющимися сердечно-сосудистыми факторами риска. Для диагностики СКР были предложены следующие критерии [3, 8, 48].

А. Наличие одного из следующих клинических вариантов:
Существование временной связи между возникновением КР и эпизодами нарушения кровообращения с острым началом и ступенеобразным или флуктуирующим течением, отражающим повторное развитие эпизодов дисциркуляции; когнитивный дефицит сохраняется более 3 мес после очередного эпизода. Эпизоды дисциркуляции подтверждаются сведениями об ОНМК в анамнезе или неврологическими признаками перенесенного инсульта (например, в виде гемипареза, центрального пареза мимических мышц, симптома Бабинского, расстройств чувствительности, включая дефекты полей зрения, центрального пареза каудальной группы черепно-мозговых нервов, дизартрофонии, нарушения глотания и недержания аффекта).
При преимущественно субкортикальной лейкоэнцефалопатии, отражающей собственно ХНМК, отмечаются признаки выраженного снижения темпов психических процессов, нарушения внимания и/или лобных (исполнительных) функций в отсутствие данных об ОНМК в анамнезе. Дополнительно требуется наличие хотя бы одного из следующих признаков:
1) раннее присоединение нарушений ходьбы (микробазия, семенящая «намагниченная» походка, апраксия ходьбы), которые могут проявляться в виде нарушений равновесия и приводить к частым неспровоцированным падениям;
2) раннее присоединение тазовых нарушений в виде учащения мочеиспускания, императивных позывов, недержания мочи, которые не могут быть объяснены урологическими проблемами;
3) личностные или эмоциональные нарушения (абулия, депрессия или выраженная эмоциональная лабильность).

Б. Наличие выраженных нейровизуализационных изменений (компьютерная томография или МРТ), указывающих на наличие ЦВЗ (хотя бы одного 
из следующих, возможна комбинация нескольких признаков):
1) инфаркт, связанный с поражением крупных сосудов (для умеренных КР может быть достаточно одного инфаркта, для тяжелых КР, соответствующих сосудистой мультиинфарктной деменции, требуются два или более очагов);
2) единичный инфаркт стратегической зоны, как правило, в таламусе или подкорковых ганглиях (может быть достаточным для тяжелых КР);
3) множественные лакунарные инфаркты (более двух), за исключением области ствола мозга; 1–2 лакунарных очага могут иметь клиническое значение при их «стратегическом» расположении или сочетании с распространенной диффузной лейкоэнцефалопатией;
4) обширные сливные очаги поражения БВ;
5) «стратегические» геморрагические очаги, а также очаги, соответствующие двум или более внутримозговым кровоизлияниям.
Таким образом, методы нейровизуализации играют важную роль в диагностике пациентов с ЦВЗ. Следует учесть, что отсутствие характерных признаков ЦВЗ при проведении компьютерной томографии или МРТ или минимальная выраженность изменений вещества мозга, не соответствующая клинической картине, исключают диагноз ХНМК и ассоциированных с ней сосудистых КР. Раннее присоединение мнестического дефицита в анамнезе, медленное прогрессирование нарушений памяти, речи (по типу транскортикальной сенсорной афазии, амнестической афазии), праксиса и восприятия в отсутствие очаговых изменений ГМ соответствующей локализации позволяют предположить, что основной причиной КР в данном случае является болезнь Альцгеймера [48].

Лечение

Лечение пациентов с ЦВЗ всегда должно быть многокомпонентным. Важней задачей у подобных пациентов является коррекция факторов, определяющих поражение сосудистого русла, как микро-, так и макроциркуляторного [34–36]. В первую очередь ведение больных должно быть ориентировано на контроль артериального давления (АД), уровня сахара, холестерина и гомоцистеина в крови. При выборе антигипертензивных препаратов следует останавливаться на средствах, не увеличивающих суточной вариабельности АД, кроме этого, важно помнить о том, что чрезмерное снижение АД, особенно у больных пожилого возраста с обширным поражением БВ или двусторонними стенозами магистральных артерий головы, может приводить к значимому ухудшению их состояния [3, 21]. Выраженный атеросклероз сосудов ГМ, перенесенный ранее инсульт являются поводом для назначения антиагрегантов, а при наличии сопутствующей мерцательной аритмии целесообразно использование непрямых антикоагулянтов. Впрочем, при назначении терапии, влияющей на свертывающую систему крови, следует учитывать возможное наличие микрокровоизлияний, что ограничивает использование подобных препаратов [3]. Бесспорной является необходимость использования у больных с ХНМК нелекарственных мер, направленных на модификацию образа жизни: отказ от курения и злоупотребления алкоголем, дозированная физическая нагрузка, поддержание социальной (физической и психической) активности, рациональное соотношение труда и отдыха, соблюдение здоровой диеты с ограничением легкоусваиваемых углеводов, животных жиров, соли, нормализация ночного сна. У больных с двигательными расстройствами, головокружением оптимально сочетание лекарственной терапии с методами физической реабилитации [5].
С учетом разнообразия патогенетических механизмов, лежащих в основе ХНМК, многие годы ведется активная разработка средств, оказывающих комплексное антиоксидантное, ангиопротективное, нейропротективное и нейротрофическое действие. Кроме того, считается обоснованным применение препаратов, сочетающих несколько механизмов действия [7, 33, 37, 38]. В то же время однозначные клинические рекомендации по использованию данных препаратов в комплексной терапии больных с ЦВЗ отсутствуют, эффект подобной терапии выше на ранних стадиях, кроме того, следует помнить о нежелательности полипрагмазии у лиц пожилого и старческого возраста, ввиду опасности побочных эффектов и риска межлекарственных взаимодействий при использовании множества лекарственных средств, что является практически неизбежным у подобных пациентов.
Выбор терапии КР, составляющих ядро клинической картины ЦВЗ, как правило, зависит от их выраженности. На стадии легких и умеренных СКР традиционно используют препараты различных механизмов действия, направленные на улучшение трофики тканей мозга, оптимизацию нейрометаболических процессов и работы микроциркуляторного русла [3]. В частности, у больных с ранними проявлениями хронических ЦВЗ в виде легких или умеренных КР показана эффективность препаратов гинкго двухлопастного и агонистов дофаминовых рецепторов [39]. Кроме этого, показана потенциальная выгода использования препаратов на основе нимодипина, ницерголина, цитиколина и фолиевой кислоты при субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии даже у пациентов, чьи КР достигали степени деменции (впрочем, число участников эксперимента в подобных исследованиях было ограниченным, что требует подтверждения полученных результатов в широкомасштабных, хорошо организованных клинических исследованиях) [3, 44]. При выявлении у пациентов тяжелых КР, соответствующих деменции, целесообразно использование средств базовой специфической противодементной терапии, эффективной в отношении КР как при нейродегенеративных, так и сосудистых заболеваниях (особенно с учетом высокой коморбидности ХНМК и болезни Альцгеймера). К средствам такой терапии относят антихолинэстеразные и глутаматергические препараты [3, 34, 40, 41]. Механизм действия ингибиторов ацетилхолинэстеразы заключается в коррекции холинергического дефицита, возникающего на фоне поражения центральных холинергических структур. Показано, что дефицит ацетилхолина сопровождает как нейродегенеративные, так и цереброваскулярные заболевания. В экспериментальных работах с хронической гипоперфузией мозга установлено поражение холинергических структур мозга, которое коррелировало с выраженностью мнестических нарушений [42]. Глутаматергическая терапия подразумевает использование антагониста N-метил-D-аспартат-рецепторов Акатинол мемантина. Прямая селективная блокада патологически возбужденных N-метил-D-аспартат-рецепторов под действием Акатинола сопровождается уменьшением выраженности феномена эксайтотоксичности и, соответственно, замедлением процесса апоптоза и некроза. Помимо этого, Акатинол способен модулировать Cа2+-опосредованное повреждение олигодендроцитов, улучшая процессы ремиелинизации, что имеет важное значение при сосудистых заболеваниях центральной нервной системы. Терапия Акатинолом способствует уменьшению выраженности основных клинических проявлений CКР, отражающих дисфункцию лобно-подкорковых связей, включая нарушение концентрации внимания и нейродинамические расстройства [41, 44–46, 49]. Проведенные исследования показывают, что эффективность Акатинол мемантина максимальна у пациентов с преимущественно подкорковым вариантом СКР, в то время как при мультиинфарктной деменции эффективность терапии была не так однозначна [49]. При выборе лечения следует также иметь в виду меньшее количество побочных эффектов, связанных с применением Акатинола, и его лучшую переносимость пожилыми пациентами в сравнении с ингибиторами центральной ацетилхолинэстеразы. У некоторых пациентов более хорошего ответа на терапию удается достичь при использовании комбинации препаратов обеих указанных групп [43]. Показано, что Акатинол обладает свойствами антагониста 5-НТ3-серотониновых рецепторов, что может способствовать уменьшению выраженности побочных желудочно-кишечных проявлений при комбинированной терапии Акатинолом и препаратами антихолинэстеразного ряда [50].
Отдельно стоит акцентировать внимание на необходимости своевременной коррекции эмоционально-аффективных и поведенческих нарушений, так или иначе сопровождающих хронические ЦВЗ на всем их протяжении. Выраженные некогнитивные нервно-психические расстройства существенно снижают качество жизни пациента и его родственников, часто лежат в основе нарушения комплаентности больного и сами по себе могут имитировать тяжелые КР (псевдодеменция), что может потребовать совместного ведения подобных пациентов с психиатром. Необходимо помнить о нежелательности применения психотропных средств с антихолинергическими свойствами, бензодиазепинов и типичных нейролептиков, которые могут усугублять выраженность КР и имеют неблагоприятный спектр побочных эффектов. При выборе препаратов для купирования легких и умеренных нарушений тревожно-депрессивного спектра предпочтение, с учетом их лучшей переносимости, следует отдавать средствам из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина [3, 5, 34, 45]. Также положительное влияние на выраженность эмоционально-поведенческих нарушений, включая депрессию и апатию, что продемонстрировано в ряде исследований, сами по себе оказывают специфические противодементные препараты (как ингибиторы ацетилхолинэстеразы, так и Акатинол мемантин) [43, 46–48].

Сведения об авторе
Чердак Мария Алексеевна – канд. мед. наук, науч. сотр. лаб. нейрогериатрии и когнитивных нарушений обособленного структурного подразделения ФГБОУ ВО «РНИМУ 
им. Н.И.Пирогова» «Российский геронтологический научно-клинический центр». 
E-mail: maria.cherdak@yandex.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Vascular Cognitive Impairment: preventable dementia. Ed. by JV Bowler, V Hachinski. N.Y., 2003; p. 217–29.
2. Максудов Г.А. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга. Сосудистые заболевания нервной системы. Под. ред. Е.В.Шмидта. М., 1975; с. 12–7. / Maksudov G.A. Klassifikatsiia sosudistykh porazhenii golovnogo i spinnogo mozga. Sosudistye zabolevaniia nervnoi sistemy. Pod. red. E.V.Shmidta. M., 1975; s. 12–7. [in Russian]
3. Левин О.С. Дисциркуляторная энцефалопатия: анахронизм или клиническая реальность? Соврем. терапия в психиатрии и неврологии. 2012; 3: 40–6. / Levin O.S. Distsirkuliatornaia entsefalopatiia: anakhronizm ili klinicheskaia real'nost'? Sovrem. terapiia v psikhiatrii i nevrologii. 2012; 3: 40–6. [in Russian]
4. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия. М., 2000. / Yakhno N.N., Damulin I.V., Zakharov V.V. Distsirkuliatornaia entsefalopatiia. M., 2000. [in Russian]
5. Кадыков A.С., Шахпаронова Н.В. Дисциркуляторная энцефалопатия: алгоритм диагностики и лечения у больных с артериальной гипертензией. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010; 3: 12–7. / Kadykov A.S., Shakhparonova N.V. Distsirkuliatornaia entsefalopatiia: algoritm diagnostiki i lecheniia u bol'nykh s arterial'noi gipertenziei. Nevrologiia, neiropsikhiatriia, psikhosomatika. 2010; 3: 12–7. [in Russian]
6. Супонева Н.А. Дисциркуляторная энцефалопатия. Рус. мед. журн. 2006; 14 (23): 1670–2. / Suponeva N.A. Distsirkuliatornaia entsefalopatiia. Rus. med. zhurn. 2006; 14 (23): 1670–2. [in Russian]
7. Котова О.В. Хронические нарушения мозгового кровообращения. Фарматека. 2010; 15: 46–50. / Kotova O.V. Khronicheskie narusheniia mozgovogo krovoobrashcheniia. Farmateka. 2010; 15: 46–50. [in Russian]
8. Harrison SL, Tang EY, Keage HA.et al. A systematic review of the definitions of vascular cognitive impairment, no dementia in cohort studies. Dement Geriatr Cogn Disord 2016; 42 (1–2): 69–79.
9. Roman GC, Erkinjuntti T, Wallin A et al. Subcortical ischemic vascular dementia. Lancet Neurology 2002; 1: 426–36.
10. Pantoni L, Poggesi A, Inzitari D. The relation between white matter lesions and cognition. Curr Opin Neurol 2007; 20: 390–7.
11. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Когнитивные нарушения. Неврол. журн. 2001; 3: 10–8. / Yakhno N.N., Levin O.S., Damulin I.V. Sopostavlenie klinicheskikh i MRT-dannykh pri distsirkuliatornoi entsefalopatii. Kognitivnye narusheniia. Nevrol. zhurn. 2001; 3: 10–8. [in Russian]
12. Cordonnier C, van der Flier WM, Sluimer JD et al. Prevalence and severity of microbleeds in a memory clinic setting. Neurology 2006; 66: 1356–60.
13. Левин О.С., Юнищенко Н.А. Диагностика и лечение когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии. Consilium Medicum. 2007; 9 (8): 47–53. / Levin O.S., Yunishchenko N.A. Diagnostika i lechenie kognitivnykh narushenii pri distsirkuliatornoi entsefalopatii. Consilium Medicum. 2007; 9 (8): 47–53. [in Russian]
14. Girouard H, Iadecola C. Neurovascular coupling in the normal brain and in hypertension. Stroke and Alzheimer disease. J Appl Physiol 2006; 100: 328–35.
15. Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Артериальная ригидность, эндотелиальная функция и цереброваскулярные заболевания. Справочник поликлинического врача. 2014; 4: 22–5. / Fonyakin A.V., Geraskina L.A. Arterial'naia rigidnost', endotelial'naia funktsiia i tserebrovaskuliarnye zabolevaniia. Handbook for Practitioners Doctors. 2014; 4: 22–5. [in Russian]
16. Van Sloten TT, Stehouwer CD. Carotid stiffness: a novel cerebrovascular disease risk factor. Pulse (Basel) 2016; 4 (1): 24–7.
17. Scuteri A, Nilsson PM, Tzourio C et al. Microvascular brain damage with aging and hypertension: pathophysiological consideration and clinical implications. J Hypertens 2011; 29 (8): 1469–77.
18. Saji N,Toba K, Sakurai T. Cerebral small vessel disease and arterial stiffness: Tsunami effect in the brain? Pulse (Basel) 2016; 3 (3–4): 182–9.
19. Соловьева Э.Ю., Карнеев А.Н., Федин А.И. Патогенетическое обоснование антиоксидантной терапии при хронической ишемии мозга. Эффект. фармакотерапия в неврологии и психиатрии. 2009; 3: 6–12. / Solov'eva E.Yu., Karneev A.N., Fedin A.I. Patogeneticheskoe obosnovanie antioksidantnoi terapii pri khronicheskoi ishemii mozga. Effekt. farmakoterapiia v nevrologii i psikhiatrii. 2009; 3: 6–12. [in Russian]
20. Schaller B. Extracranial-intracranial bypass to reduce the risk of ischemic stroke in intracranial aneurysms of the anterior cerebral circulation: a systematic review. J Stroke Cerebrovasc Dis 2008; 17: 287–98.
21. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: Медицина, 1997. / Vereshchagin N.V., Morgunov V.A., Gulevskaya T.S. Patologiia golovnogo mozga pri ateroskleroze i arterial'noi gipertonii. M.: Meditsina, 1997. [in Russian]
22. Farrall AJ, Wardlaw JM. Blood-brain barrier: Ageing and microvascular disease – systematic review and meta-analysis. Neurobiol Aging 2009; 30: 337–52.
23. Hilal S, Sikking E, Shaik MA. Cortical cerebral microinfarcts on 3T MRI: A novel marker of cerebrovascular disease. Neurology 2016; 87 (15): 1583–90.
24. Gavrilescu T, Babikian VL. Cerebral microembolism during carotid endarterectomy. Am J Surg 1995; 170: 159–64.
25. Gorelick PB, Scuteri A, Black SE et al. Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: a statement for healthcare professionals from the Аmerican heart association. Аmerican stroke association. Stroke 2011; 42 (9): 2672–713.
26. Daulatzai MA. Cerebral hypoperfusion and glucose hypometabolism: key pathophysiological modulators promote neurodegeneration, cognitive impairment, and Alzheimer's disease. J Neurosci Res 2016; 95 (4): 943–72.
27. Du SQ, Wang XR, Xiao LY. Molecular mechanisms of vascular dementia: what can be learned from animal models of chronic cerebral hypoperfusion? Mol Neurobiol 2016. DOI: 10.1007/s12035-016-9915-1
28. Мхитарян Э.А., Преображенская И.С. Болезнь Альцгеймера и цереброваскулярные расстройства. Неврол. журн. 2006; 11 (1): 31–6. / Mkhitaryan E.A., Preobrazhenskaia I.S. Bolezn' Al'tsgeimera i tserebrovaskuliarnye rasstroistva. Nevrol. zhurn. 2006; 11 (1): 31–6. [in Russian]
29. Чердак М.А., Успенская О.В. Сосудистая деменция. Неврология, нейропсихиатрия, психосооматика. 2010; 1: 30–6. / Cherdak M.A., Uspenskaya O.V. Sosudistaia dementsiia. Nevrologiia, neiropsikhiatriia, psikhosoomatika. 2010; 1: 30–6. [in Russian]
30. Akinyemi RO, Mukaetova-Ladinska EB, Attems J. Vascular risk factors and neurodegeneration in ageing related dementias: Alzheimer's disease and vascular dementia. Curr Alzheimer Res 2013; 10 (6): 642–53.
31. Barker WW, Luis CA, Kashuba A. Relative frequencies of Alzheimer disease, Lewy body, vascular and frontotemporal dementia, and hippocampal sclerosis in the State of Florida Brain Bank. Alzheimer Dis Assoc Disord 2002; 16 (4): 203–12.
32. Чердак М.А., Яхно Н.Н. Нейродегенеративные и сосудистые факторы развития постинсультных когнитивных расстройств. Неврол. журн. 2012; 17 (5): 10–5. / Cherdak M.A., Yakhno N.N. Neirodegenerativnye i sosudistye faktory razvitiia postinsul'tnykh kognitivnykh rasstroistv. Nevrol. zhurn. 2012; 17 (5): 10–5. [in Russian]
33. Захаров В.В., Локшина А.Б. Когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии. РМЖ. 2009; 17 (20): 1325–9. / Zakharov V.V., Lokshina A.B. Kognitivnye narusheniia pri distsirkuliatornoi entsefalopatii. RMZh. 2009; 17 (20): 1325–9. [in Russian]
34. Преображенская И.С., Яхно Н.Н. Сосудистые когнитивные расстройства: клинические проявления, диагностика, лечение. Неврол. журн. 2007; 12 (5): 45–50. / Preobrazhenskaya I.S., Yakhno N.N. Sosudistye kognitivnye rasstroistva: klinicheskie proiavleniia, diagnostika, lechenie. Nevrol. zhurn. 2007; 12 (5): 45–50. [in Russian]
35. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. Под ред. Н.Н.Яхно. М., 2002. / Damulin I.V. Bolezn' Al'tsgeimera i sosudistaia dementsiia. Pod red. N.N.Iakhno. M., 2002. [in Russian]
36. Hachinski V, Iadecola C, Petersen RC et al. National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network vascular cognitive impairment harmonization standards. Stroke 2006; 37 (9): 2220–41.
37. Исайкин А.И. Патогенетические аспекты терапии ишемического инсульта. Трудный пациент. 2010; 4: 21–5. / Isaikin A.I. Patogeneticheskie aspekty terapii ishemicheskogo insul'ta. Trudnyi patsient. 2010; 4: 21–5. [in Russian]
38. Пизова Н.В. Производные янтарной кислоты в терапии цереброваскулярных заболеваний. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010; 1: 67–8. / Pizova N.V. Proizvodnye iantarnoi kisloty v terapii tserebrovaskuliarnykh zabolevanii. Nevrologiia, neiropsikhiatriia, psikhosomatika. 2010; 1: 67–8. [in Russian]
39. De Kosky ST, Williamson JD, Fitzpatrick AL et al. Ginkgo biloba for prevention of dementia. A randomized controlled trial. JAMA 2008; 300: 2253–62.
40. Baor KJ, Boettger MK, Seidler N et al. Influence of galantamine on vasomotor reactivity in Alzheimer’s disease and vascular dementia due to cerebral microangiopathy. Stroke 2007; 38: 3186–92.
41. Kavirajan H, Schneider LS. Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Neurol 2007; 6 (9): 782–92.
42. Xi Y, Wang M, Zhang W et al. Neuronal damage, central cholinergic dysfunction and oxidative damage correlate with cognitive deficits in rats with chronic cerebral hypoperfusion. Neurobiol Learn Mem 2014; 109: 7–19.
43. Cummings JL, Mackell J, Kaufer D. Behavioral effects of current Alzheimer's disease treatments: a descriptive review. Alzheimers Dement 2008; 4 (1): 49–60.
44. Baskys A, Hou AC. Vascular dementia: pharmacological treatment approaches and perspectives. Clin Interv Aging 2007; 2 (3): 327–35.
45. Вознесенская Т.Г. Некогнитивные нервно-психические расстройства при когнитивных нарушениях в пожилом возрасте. Неврол. журн. 2010; 15 (2): 4–18. / Voznesenskaya T.G. Nekognitivnye nervno-psikhicheskie rasstroistva pri kognitivnykh narusheniiakh v pozhilom vozraste. Nevrol. zhurn. 2010; 15 (2): 4–18. [in Russian]
46. Вознесенская Т.Г. Эмоционально-аффективные и поведенческие нарушения при легких и умеренных когнитивных расстройствах. Опыт применения мемантина. Неврол. журн. 2009; 14 (3): 49–55. / Voznesenskaia T.G. Emotsional'no-affektivnye i povedencheskie narusheniia pri legkikh i umerennykh kognitivnykh rasstroistvakh. Opyt primeneniia memantina. Nevrol. zhurn. 2009; 14 (3): 49–55. [in Russian]
47. Orr WB. Apathy in the older adult. Geriatrics 2004; 59 (7): 34–6.
48. Sachdev P, Kalaria R, O′Brien J et al. Diagnostic criteria for vascular cognitive disorders: a VASCOG statement. Alzheimer Dis Assoc Disord 2014; 28 (3): 206–18.
49. Thomas SJ, Grossberg GT. Memantine: a review of studies into its safety and efficacy in treating Alzheimer's disease and other dementias. Clin Interv Aging 2009; 4: 367–77.
50. Rammes G, Rupprecht R, Ferrari U. The N-methyl-D-aspartate receptor channel blockers memantine, MRZ 2/579 and other amino-alkyl-cyclohexanes antagonise 5-HT(3) receptor currents in cultured HEK-293 and N1E-115 cell systems in a non-competitive manner. Neurosci Lett 2001; 306: 81–4.
Количество просмотров: 142
Предыдущая статьяПрофилактика и лечение сезонных обострений инфекционного генеза у пациентов с хроническими заболеваниями респираторного тракта
Следующая статьяБоль в спине: от корректной диагностики к патогенетической терапии

Поделиться ссылкой на выделенное