Место нестероидных противовоспалительных препаратов в терапии остеоартроза: в фокусе – мелоксикам

Справочник поликлинического врача №05 2017 - Место нестероидных противовоспалительных препаратов в терапии остеоартроза: в фокусе – мелоксикам

Номера страниц в выпуске:64-68
Для цитированияСкрыть список
М.А.Громова*1, В.В.Цурко1,2, В.В.Бадокин3. Место нестероидных противовоспалительных препаратов в терапии остеоартроза: в фокусе – мелоксикам. Справочник поликлинического врача. 2017; 05: 64-68
В обзоре представлены два клинических случая больных остеоартрозом. Заболевание широко распространено в популяции, показатели распространенности увеличиваются с возрастом, достигая 60% в группе старше 65 лет, что создает сложности в выборе терапии, обусловленные значительным количеством сопутствующей патологии. Тщательный анализ анамнеза, клинической картины и факторов риска позволяет подобрать эффективный и безопасный курс терапии в каждом конкретном случае. 
Ключевые слова: остеоартроз, коморбидность, нестероидные противовоспалительные препараты, мелоксикам, Мовалис.
Для цитирования: Громова М.А., Цурко В.В., Бадокин В.В. Место нестероидных противовоспалительных препаратов в терапии остеоартроза: в фокусе – мелоксикам. Справочник поликлинического врача. 2017; 5: 64–68.

Place of non-steroidal anti-inflammatory drugs in the therapy  of osteoarthritis: meloxicam in focus 

M.A.Gromova*1, V.V.Tsurko1,2, V.V.Badokin3
1N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1;
2I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2;
3Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1
*margarita-gromov@mail.ru

The review presents two clinical cases of patients with osteoarthritis. The disease is widespread in the population, prevalence rates increase with age, reaching 60% in the group over 65, which creates difficulties in the choice of therapy, due to a significant amount of concomitant pathology. Careful analysis of anamnesis, clinical picture and risk factors allows to choose an effective and safe course of therapy in each specific case.
Key words: osteoarthritis, comorbidity, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, meloxicam, Movalis.
For citation: Gromova M.A., Tsurko V.V., Badokin V.V. Place of non-steroidal anti-inflammatory drugs in the therapy of osteoarthritis: meloxicam in focus. Handbook for Practitioners Doctors. 2017; 5: 64–68.

Остеоартроз (ОА) – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, в основе которых лежит поражение хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, а также околосуставных мышц. 
ОА представляет серьезную социально-экономическую проблему, являясь одной из ведущих причин стойкой потери трудоспособности, существенного снижения качества жизни в связи с болью и нарушением функции суставов.
Заболевание широко распространено в популяции – свыше 10% [1–3]. С возрастом цифры увеличиваются, достигая 60% и более в группе старше 65 лет [4], что создает проблему коморбидности, связанных с ней трудностями в подборе безопасной терапии и неудачами в лечении [5, 6]. 
По мнению экспертов OARSI (Osteoarthritis Research Society International), риск неудачи терапии:
• умеренный – при наличии у пациента сахарного диабета (СД), артериальной гипертензии (АГ), хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, депрессии и ожирения;
• высокий – при наличии в анамнезе желудочно-кишечных кровотечений, инфаркта миокарда и почечной недостаточности [6].

Принципы терапии ОА

Основные цели – уменьшение боли и улучшение качества жизни больных, что должно привести к уменьшению потребности в обезболивающих средствах и необходимости хирургического лечения (эндопротезирования). 

В лечении ОА применяются нефармакологические (физические упражнения, снижение массы тела) и фармакологические методы. Нефармакологические методы не оказывают влияния на течение ОА, но способны на некоторое время уменьшить боль [7]. Согласно современным рекомендациям [6], фармакологическое лечение ОА включает использование быстродействующих (обезболивающие средства) и медленнодействующих препаратов (SYSADOA – симптоматические препараты замедленного действия для лечения ОА) – хондропротекторов. Индивидуализированная терапия ОА обусловлена его гетерогенностью, причем одни и те же фармакологические агенты по-разному влияют на проявления и дальнейшее течение ОА в зависимости от этого показателя. Основными доменами, влияющими на выбор рациональной терапии, являются наличие, выраженность воспаления и его локализация в тканях сустава (синовит, периартрит), фенотип ОА (локализация, первичный или вторичный), а также спектр коморбидных заболеваний. При определении персонифицированной терапии лечения конкретного пациента с ОА также необходимо учитывать основную причину (или причины) болевого синдрома, наличие функциональной недостаточности и определение ее ведущей причины. Кроме того, большое значение имеет выявление варианта прогрессирования ОА. Входящие в комплексную терапию ОА нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются при этом заболевании основными симптоммодифицирующими средствами быстрого действия. Однако их использование ассоциируется с широким спектром нежелательных реакций (НР), многие из которых представляют угрозу для здоровья и жизни пациентов [8]. Разнообразие и выраженность ряда НР являются следствием блокады НПВП фермента циклооксигеназы (ЦОГ), коферменты которой участвуют в поддержании ряда важных функций организма (ЦОГ-1 постоянно присутствует в клетке, обеспечивая синтез простагландинов, участвующих в физиологических процессах, ЦОГ-2 синтезируется в процессе воспаления, онкогенеза и т.д.). Соотношение активности НПВП в плане блокирования ЦОГ-1/ЦОГ-2 позволяет судить о потенциальных НР (рис. 1). 

У мелоксикама, относящегося по механизму действия на ЦОГ-2 к умеренно селективным НПВП, это соотношение составляет 0,33 (у диклофенака – 2,2, теноксикама – 15, пироксикама – 33, индометацина – 107), препарат имеет низкий риск желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых осложнений.

Влияние НПВП на метаболизм хряща:  результаты исследований

• Неселективные НПВП in vitro и in vivo ингибируют синтез простагландинов хряща [9, 10], отрицательно влияя на метаболизм протеогликанов и гиалурона.
• Умеренно селективные НПВП, такие как ацеклофенак и мелоксикам, увеличивают синтез матрикса и выполняют протективную роль в отношении хондроцитов, защищая их от апоптоза [11–14].
Хондротропное влияние мелоксикама (Мовалис®) активно изучалось как в эксперименте, так и в клинике. Полученные данные позволяют рассматривать мелоксикам в качестве препарата, обладающего хондропротективными свойствами (рис. 2). Наличие у мелоксикама (Мовалис®) комплекса эффектов: обезболивающий, противовоспалительный, хондропротективный – определяет целесообразность его назначения при терапии ОА. Предлагаем описание двух клинических случаев у пациентов с разной степенью ОА. 

Клинический случай 1

Пациентка с ранней стадией ОА коленных суставов
Больная В., 52 года. 
Жалобы: боли в коленных суставах, усиливающиеся при ходьбе по лестнице, хруст в коленях, припухание правого коленного сустава, хромота на правую ногу, периодические приступы тошноты, дискомфорт в животе.
Анамнез. Считает себя больной с 50 лет, когда впервые стала беспокоить боль в коленных суставах. Лечилась консервативно, снимая боль народными средствами, у терапевта по месту жительства не наблюдалась. Наступившее неделю назад ухудшение самочувствия связывает с повышенной физической нагрузкой – работа на дачном участке.
При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Индекс массы тела 33,8 кг/м2. Границы сердца в пределах нормы. Артериальное давление (АД) 130/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 76 уд/мин, ритмичная. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное, число дыханий – 18 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Пастозность голеней. Костно-мышечная система: деформация обоих суставов за счет пролиферативного компонента, дефигурация правого коленного сустава в верхнем завороте за счет экссудативного компонента, повышение температуры над областью сустава, баллотация надколенника отсутствует. Движения в суставах болезненные, больше справа, определяется интраартикулярный хруст. Боль по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) – 62 мм, общее состояние здоровья (ОСЗ), оцененное больной по ВАШ, – 70 мм.

Лабораторно-инструментальные исследования 
Анализ крови. Лейкоцитоз (10,8 Г/л), умеренное повышение скорости оседания эритроцитов – СОЭ (24 мм/ч), С-реактивного белка – СРБ (43,7 мг/л). Тест на ревматоидный фактор – отрицательный результат. Скорость клубочковой фильтрации 57,7 мл/мин/1,73 м2. Электрокардиограмма (ЭКГ) – ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца (ЭОС), ЧСС 80 уд/мин. 
Рентгенография коленных суставов: сужение суставных щелей в медиальной части, небольшие краевые костные разрастания, заострение межмыщелковых бугорков. Заключение: артроз коленных суставов 2-й степени (рис. 3).
Фиброэзофагогастродуоденоскопия: поверхностный гастрит слабой степени. 
Ультразвуковое исследование внутренних органов: гепатомегалия, гидрокаликоз обеих почек.
Консультация специалистов
Эндокринолог: алиментарное ожирение 2-й степени. Рекомендовано: суточная калорийность 1200–1500 ккал, Сиофор 500 мг, по 1 таблетке вечером длительно, Орсотен – 1 капсула на основной прием жирной пищи.
Травматолог-ортопед: назначена ортопедическая коррекция в виде стелек, ношение надколенника при ходьбе на длительные расстояния.
Диагноз. Гонартроз, рентгенологически II стадия, вторичный синовит правого коленного сустава, нарушение функции суставов 2-й степени, II функциональный класс. Ожирение 2-й степени. Хронический гастрит слабой степени. Хроническая болезнь почек II стадии.
Терапия. В связи с выявлением у больной поверхностного гастрита, гепатомегалии, хронической болезни почек препаратом выбора для купирования болевого синдрома стал Мовалис® как препарат с доказанным максимальным противовоспалительным и минимальным ульцерогенным, гепато- и нефротоксическим действием с возможным назначением ступенчатой схемы терапии.

Схема ступенчатой терапии (табл. 1).

Первые 3 дня пациентке был назначен Мовалис® 15 мг/1,5 мл 1 раз в день внутримышечно (в/м). Через 3 дня самочувствие больной значительно улучшилось: уменьшилась болезненность движений при ходьбе, исчезла припухлость правого коленного сустава. Боль по ВАШ – 38 мм, ОСЗ – 40 мм. Далее лечение было продолжено перорально: Мовалис® 15 мг 1 таблетка в день в течение 7 дней, что значительно повысило комплаентность пациентки. Анализ боли в динамике: ВАШ – 10 мм, ОСЗ – 10 мм, регресс синовита правого коленного сустава. В анализах крови – нормализация числа лейкоцитов (7,8 Г/л), СОЭ (10 мм/ч), СРБ (5,7 мг/л). В амбулаторных условиях рекомендовано продолжить прием Мовалиса 7,5 мг – 1 таблетка в день в течение 7–10 дней.
Выраженный регресс боли, нормализация объема движений в суставах, отсутствие НР способствовали повышению качества жизни пациентки, увеличили ее приверженность лечению. Данное наблюдение продемонстрировало эффективность ступенчатой терапии Мовалисом у пациентки с развернутым симптомокомплексом ОА в постменопаузальном периоде, осложненном конгломератом сопутствующей патологии. 

Клинический случай 2

ОА у пациентки старшей возрастной группы с наличием множества сопутствующих заболеваний
Больная С., 62 года.
Жалобы: боли в коленных суставах, возникающие при ходьбе, подъеме и спуске по лестнице, боли в суставах кистей.
Анамнез. Боли в коленях появились около 8 лет назад. С течением времени они стали более интенсивными. В последние 2 года беспокоят суставы кистей, появилась выраженная деформация дистальных и проксимальных межфаланговых суставов. Больная обычно принимает НПВП с очень кратковременным положительным эффектом. Среди сопутствующих заболеваний отмечает АГ с повышением АД до 190/100 мм рт. ст., ишемическую болезнь сердца, которая сопровождается единичной экстрасистолией, а также СД типа 2 средней тяжести. 
При осмотре: больная повышенного питания (масса тела 93 кг при росте 168 см). АД 170/95 мм рт. ст. Костно-мышечная система: выраженное поперечное и продольное плоскостопие. Мышечных атрофий нет. Деформация проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кисти, деформация самой кисти («квадратная кисть»); рис. 4.
Оценка клинических параметров по 10-балльной шкале: боль в покое – 6, при движении – 7, воспаление – 3.
Лабораторно-инструментальные исследования
Анализ крови – без изменений. СОЭ 25 мм/ч. Холестерин 6,8. Глюкоза крови – 7,8.
ЭКГ: отклонение ЭОС влево, сглаженность зубца Т в V4-5-6. Единичные желудочковые экстрасистолы.
Рентгенография коленных суставов: значительное сужение суставной щели до 2 мм, выраженный субхондральный склероз, крупные остеофиты на краю суставных поверхностей. 
УЗИ коленных суставов: повышенное содержание свободной жидкости в правом коленном суставе. 
Диагноз. Полиостеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов и суставов кисти, вторичным синовитом, рентгенологически IV стадия, функциональная недостаточность 2-й степени. Метаболический синдром (ожирение 3-й степени, СД, АГ, ишемическая болезнь сердца, гиперлипидемия). Плоскостопие.
Терапия
Мовалис® 15 мг/1,5 мл в/м на протяжении 3 дней, затем переход на пероральный прием 15 мг/сут, Структум по 1000 мг/сут, метформин по 1000 мг 2 раза в день, снижение массы тела. Лечебная гимнастика. 
Уже после 3-й инъекции пациентка отметила значительное улучшение: снижение болезненности при движении, уменьшение боли в кистях (табл. 2). По завершении всего курса лечения больная оценила назначенную терапию и ее переносимость как «очень хороший» результат. За время приема Мовалиса каких-либо НР отмечено не было.
Отчетливый противовоспалительный эффект оригинального препарата мелоксикама и хорошая его переносимость наряду с позитивным влиянием на метаболизм гиалинового хряща позволяют широко его использовать при назначении персонифицированной терапии больным ОА.


Сведения об авторах
Громова Маргарита Александровна – канд. мед. наук, ассистент каф. факультетской терапии ЛФ ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова». 
E-mail: margarita-gromov@mail.ru
Цурко Владимир Викторович – д-р мед. наук, проф. каф. гематологии и гериатрии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова», проф. каф. факультетской терапии ЛФ ФГБОУ «ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова»
Бадокин Владимир Васильевич – д-р мед. наук, проф., зав. каф. ревматологии ФГБОУ ДПО РМАНПО
Список исп. литературыСкрыть список
1. Bijlsma JW, BerenbaumF, Lafeber FP. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. Lancet 2011; 377: 2115–26.
2. Pereira D, Peleteiro D, Araujo J et al. The effect of osteoarthritis definition on prevalence and incidence estimates: a systematic review. Osteoarthr Cartilage 2011; 19: 1279–85.
3. Галушко Е.А., Большакова Т.В., Виноградова И.Б. и др. Структура ревматических заболеваний среди взрослого населения России по данным эпидемиологического исследования (предварительные результаты). Науч.-практ. ревматология. 2009; 1: 11–7. / Galushko E.A., Bol'shakova T.V., Vinogradova I.B. i dr. Struktura revmaticheskikh zabolevanii sredi vzroslogo naseleniia Rossii po dannym epidemiologicheskogo issledovaniia (predvaritel'nye rezul'taty). Nauch.-prakt. revmatologiia. 2009; 1: 11–7. [in Russian]
4. World Health Statistics 2012. Geneva: World Health Organization.
5. Van Dijk GV, Veenhof C, Schelleviset S et al. Comorbidity, limitations in activities and pain in patients with osteoarthritis of the hip or knee. BMC Musculoskelet Disord 2008; 9.
6. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC et al. OARSI Guielines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Ostearthr Cartilage 2014; 22: 363–88.
7. Felson DT. Osteoarthritis of knee. N Engl J Med 2006; 354: 841–8.
8. Каратеев А.Е, Насонов Е.Л., Яхно Н.Н. и др. Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике». Соврем. ревматология. 2015; 1. / Karateev A.E, Nasonov E.L., Iakhno N.N. i dr. Klinicheskie rekomendatsii “Ratsional'noe primenenie nesteroidnykh protivovospalitel'nykh preparatov (NPVP) v klinicheskoi praktike”. Sovrem. revmatologiia. 2015; 1. [in Russian]
9. Howell DS, Pita JC, Muller FJ et al. Treatment of OA with tiaprofenic acid: biochemical and histological protection against cartilage breakdown in the Pond-Nuki canine model. J Rheum 1991; 18 (Suppl. 27): 138–42.
10. Blot L, Marcelis A, Devogelaer JP, Manicourt DH. Effects of diclofenac, aceclofenac and meloxicam on the metabolism of proteoglycans and hyaluronan in osteoarthritic human articular cartilage. Br J Pharmacol 2000; 131: 1413–21.
11. Ding C. Do NSAIDs affect the progression of osteoarthritis? Inflammation 2002; 131: 1413–21.
12. Dingle JT. The effect of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on human articular cartilage glycosaminoglycan synthesis. Osteoarthritis Cartilage 1999, 7: 313–4.
13. Henroitin Y, Reginster JY. In-vitro differences among nonsteroidal anti-inflammatory drugs in their activities related to osteoarthritis pathophysiology. Ostearthritis Cartilage 1999; 7: 355–7.
14. Makherje P, Rachita C, Aisen PS, Pasinetti GM. Non-steroidal anti-inflammatory drugs protect against chondrocyte apoptotic death. Clin Exp Rheimatol 2001; 19: S7–S11.
15. Бадокин В.В. Мультифакторность механизмов действия НПВП при остеоартрозе. Современная ревматология. 2009; 4: 81–7. / Badokin V.V. Mul'tifaktornost' mekhanizmov deistviia NPVP pri osteoartroze. Sovremennaia revmatologiia. 2009; 4: 81–7. [in Russian]
Количество просмотров: 27
Предыдущая статьяБоль в спине: от корректной диагностики к патогенетической терапии
Следующая статьяСтруктурно-модифицирующая терапия скелетно-мышечных болевых синдромов поясничной локализации