Старый друг лучше новых двух, или «Золотой стандарт» ингибитора ангиотензинпревращающего фермента

Справочник поликлинического врача №05 2017 - Старый друг лучше новых двух, или «Золотой стандарт» ингибитора ангиотензинпревращающего фермента

Номера страниц в выпуске:42-46
Для цитированияСкрыть список
Г.Ю.Кнорринг, А.Л.Верткин. Старый друг лучше новых двух, или «Золотой стандарт» ингибитора ангиотензинпревращающего фермента. Справочник поликлинического врача. 2017; 05: 42-46
Статья рассматривает свойства и опыт применения первого из представителей ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента – каптоприла в контексте доказанности эффектов, большого накопленного опыта применения, а также экономических соображений терапии одного из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы – артериальной гипертензии, а также ее грозного осложнения – гипертонического криза.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, каптоприл.
Для цитирования: Кнорринг Г.Ю., Верткин А.Л. Старый друг лучше новых двух, или «Золотой стандарт» ингибитора ангиотензинпревращающего фермента. Справочник поликлинического врача. 2017; 5: 42–46.

There's no friend like an old friend or the "Gold Standard"  of an angiotensin converting enzyme inhibitor

G.Yu.Knorring, A.L.Vertkin*
A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1
*kafedrakf@mail.ru
The article examines the properties and experience of the use of the first of the representatives of angiotensin-converting enzyme inhibitors, captopril, in the context of evidence-based effects, a large accumulated experience of use, and economic considerations in the therapy of one of the most common cardiovascular diseases – arterial hypertension, and its menacing complication – hypertensive crisis .
Key words: arterial hypertension, angiotensin-converting enzyme inhibitors, captopril.
For citation: Knorring G.Yu., Vertkin A.L. There's no friend like an old friend or the "Gold Standard" of an angiotensin converting enzyme inhibitor. Handbook for Practitioners Doctors. 2017; 5: 42–46.

Эпоха ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) началась чуть более полувека назад с изучения свойств яда бразильской гадюки, когда под руководством D.Cushman и M.Ondetti был синтезирован каптоприл – первый ИАПФ, пригодный для приема внутрь. Вскоре, в середине 1970-х годов, были синтезированы эналаприл и лизиноприл, а в течение последующего десятилетия были синтезированы молекулы этого перспективного класса, способные ингибировать трансформацию ангиотензина (АТ) I в биологически активный АТ II. Однако первый препарат, каптоприл, так и остался основным и, согласно законам жанра, «золотым стандартом» всего класса ИАПФ.
Как известно, большинство ИАПФ, в отличие от каптоприла, не содержат сульфгидрильную группу, а связываются с активным центром АТ I-превращающего фермента имеющейся карбоксильной группой, что обеспечивает более продолжительное действие и лучшую переносимость. Значимость каптоприла в терапии широкого круга пациентов находит свое отражение во включении препарата в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов Российской Федерации, а также список жизненно необходимых препаратов Всемирной организации здравоохранения (WHO Model List of Essential Medicines 16 ed.).
Кроме того, важным индикатором актуальности применения препаратов следует считать частоту их упоминания в крупнейшей международной медицинской информационной базе PubMed: каптоприл упоминается более 12,5 тыс. раз, в то время как ближайшие «последователи» – эналаприл и лизиноприл – в 7,4 тыс. и 2,4 тыс. статей соответственно, а все остальные представители класса не дотягивают и до 1 тыс. публикаций. Все это подчеркивает значительный опыт применения, описанный не только в рамках клинических исследований, но и в реальной клинической практике, условия в которой разительно отличаются от рафинированных условий тщательно спланированных клинических исследований.

Особенности действия

Каптоприл (Капотен®) для обеспечения фармакологического действия не нуждается в предварительной биотрансформации в печени. Антигипертензивный эффект проявляется в течение 15–30 мин после приема внутрь, максимум эффекта достигается через 1–2 ч и длится до 6–10 ч. При сублингвальном приеме, используемом в неотложной терапии гипертонических кризов (ГК), антигипертензивное действие наступает быстро, в течение 5–15 мин. Каптоприл – единственный ИАПФ, который используется в пероральной форме для купирования ГК. Каптоприл подавляет активность миокардиального АПФ в значимо большей степени, чем лизиноприл, фозиноприл, эналаприл и рамиприл (на 79% против 11, 35, 36 и 41% соответственно) [1]. Таким образом, кардиоселективность каптоприла значительно более выражена, чем у других ИАПФ.

От большинства ИАПФ каптоприл отличается наличием сульфгидрильной группы, благодаря чему препарат способен предотвращать реперфузионное повреждение миокарда, в основе которого лежит избыточное образование свободных радикалов. Дополнительным механизмом защитного действия каптоприла и других сульфгидрильных молекул против такого повреждения миокарда является увеличение содержания свободного магния внутри клеток, ослабляющего неблагоприятное влияние ишемического стресса на миокардиоциты. Каптоприл в большей степени, чем несульфгидрильные ИАПФ, уменьшает образование супероксиданиона и других свободных радикалов, тормозит перекисное окисление липидов, нейтрализует свободные радикалы и увеличивает доступность оксида азота, что обеспечивает улучшение перфузии миокарда и процессов эндотелийзависимой вазодилатации, а также предотвращает развитие толерантности к нитратам [1, 2].

В контролируемых исследованиях показано, что монотерапия каптоприлом позволяет получить хороший клинический эффект примерно у 50% больных с мягкой и умеренной формами артериальной гипертензии (АГ), а в комбинации с небольшими дозами диуретиков – у 70–80% больных.
Дополнительным основанием для использования именно сульфгидрильного ИАПФ у больных сахарным диабетом (СД) типа 2 является то, что он, в отличие, например, от эналаприла, повышает чувствительность периферических тканей (мышечных клеток) к действию инсулина и тормозит перекисное окисление липидов, которое считается одним из важных механизмов атерогенеза и ремоделирования миокарда [3]. Каптоприл оказывает нефропротективное действие не только при наличии АГ, но и на самых ранних стадиях диабетической нефропатии, когда артериальное давление (АД) еще находится в нормальных пределах. Каптоприл – единственный ИАПФ, разрешенный Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарств в США для профилактики прогрессирования диабетической нефропатии у больных СД типа 1. При выборе ИАПФ для лечения АГ у больных СД типа 1 и 2 следует иметь в виду, что каптоприл реже вызывает клинически значимую гипогликемию, чем эналаприл и другие доступные ИАПФ.
Каптоприл относится к средствам, эффективность и профиль безопасности которых доказаны в многочисленных контролируемых исследованиях [2, 4–10]. Установлено, что каптоприл не только снижает АД, но и предупреждает миокардиальное и сосудистое ремоделирование у больных АГ, с инфарктом миокарда (ИМ), сердечной недостаточностью (СН), уменьшая внутригломерулярную гипертензию, осуществляет нефропротекторное действие.
Быстрое наступление фармакологического эффекта препарата Капотен® в отдельных клинических ситуациях – безусловное преимущество препарата перед длительно действующими ИАПФ. Недостаток каптоприла – его сравнительно непродолжительное действие, из-за которого препарат приходится назначать 2–3 раза в сутки, в то время как многие другие ИАПФ обычно эффективны в течение 24 ч. Однако в ряде клинических ситуаций непродолжительное действие каптоприла является его преимуществом перед длительно действующими ИАПФ. Каптоприл назначают внутрь сублингвально для купирования ГК [11, 12]. Он применяется с диагностической целью при подозрении на реноваскулярную гипертензию – в сочетании с радиоизотопной ренографией или сцинтиграфией почек, а также определением плазменной активности ренина.
По сравнению с длительно действующими ИАПФ короткодействующий каптоприл обладает более высоким профилем безопасности в клинических ситуациях, сопровождающихся нестабильной гемодинамикой (например, в остром периоде ИМ). По той же причине каптоприл более предпочтителен, чем другие ИАПФ, при лечении хронической СН (ХСН) у больных с нормальным или пониженным АД, по крайней мере на начальном этапе терапии.

Эффективность применения каптоприла  при лечении АГ

В контролируемых исследованиях показано, что монотерапия каптоприлом позволяет получить хороший клинический эффект примерно у 50% больных с мягкой и умеренной формами АГ, в комбинации с небольшими дозами диуретиков – у 70–80% пациентов [4].
В исследовании VACS (Veterans Administration Cooperative Study) показано, что у мужчин с АГ каптоприл в качестве монотерапии сравним по антигипертензивной эффективности с тиазидными диуретиками, b-адреноблокаторами (b-АБ) и антагонистами кальция. Только каптоприл вызывал достоверное уменьшение массы миокарда гипертрофированного левого желудочка (ЛЖ). Таким образом, каптоприл предпочтительнее для длительной терапии АГ у больных с гипертрофией ЛЖ, чем антигипертензивные препараты других классов.
В исследование CAPPP (CAPtopril Prevention Project) [4] были включены 10 985 больных в возрасте 25–66 лет с уровнем диастолического АД не менее 100 мм рт. ст. Пациенты были рандомизированно распределены в группы приема каптоприла или стандартной терапии (b-АБ и/или тиазидные диуретики). Продолжительность наблюдения достигала 6,1 года. Начальная доза каптоприла была 50 мг/сут, при необходимости она могла быть увеличена до 100 мг/сут, в дальнейшем к терапии можно было добавлять диуретик. В группе стандартного лечения использовали оптимальные дозы b-АБ и диуретиков, допускалось их сочетанное применение.
В группе, принимавшей каптоприл, исходный уровень АД был статистически значимо выше, чем в группе стандартной терапии, как у больных, которые раньше не применяли гипотензивную терапию (166,6/103,6 и 163,3/101,2 мм рт. ст.; p<0,0001 в обоих случаях), так и у больных, у которых такая терапия проводилась (157,4/96,2 и 156,2/95,4 мм рт. ст.; p=0,025 для систолического АД и p=0,001 – для диастолического). Кроме того, уровень АД в ходе выполнения исследования в среднем был на 2 мм рт. ст. выше в группе каптоприла по сравнению с группой стандартной терапии. Несмотря на такое различие между группами в уровнях как исходного, так и достигнутого за счет терапии АД, группы каптоприла и стандартной терапии статистически значимо не различались по основному комбинированному показателю частоты развития смертельного и несмертельного ИМ, инсульта, а также смертности от других осложнений сердечно-сосудистых заболеваний – ССЗ (относительный риск – ОР 1,05; p=0,52). Несмотря на указанные различия в уровне АД, применение каптоприла по сравнению со стандартной терапией сопровождалось тенденцией к снижению смертности от осложнений ССЗ (ОР 0,77; p=0,092).
В подгруппе больных СД исследования CAPPP (n=572, 4,9%) были получены интереснейшие данные: в группе каптоприла по сравнению с группой стандартной терапии отмечалось статистически значимое снижение на 41% риска развития ключевых неблагоприятных клинических исходов – смертельного и несмертельного ИМ и инсульта, а также смерти вследствие других осложнений ССЗ (ОР 0,59; p=0,018) [4]. При этом риск развития ИМ в группе каптоприла статистически значимо снижался на 64% (ОР 0,34; p=0,002). Кроме того, прием каптоприла приводил и к статистически значимому снижению общей смертности (ОР 0,54; p=0,034). Следует отметить, что такое явное преимущество применения каптоприла по сравнению с b-АБ и/или тиазидными диуретиками выявлялось при более выраженном гипотензивном эффекте стандартной терапии. Эффективность применения каптоприла при СД оказалась намного выше по сравнению со стандартной терапией. Учитывая, что в целом это происходило в отсутствие достижения желаемого уровня АД, можно считать, что именно снижение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы независимо от гипотензивного действия обусловливало такую высокую эффективность применения каптоприла при СД. Кроме того, становится очевидной необходимость более раннего начала сочетанного приема ИАПФ с другими препаратами для достижения желаемых уровней АД у больных СД.

Каптоприл в профилактике развития СН  после перенесенного ИМ

Эффективность каптоприла в снижении риска развития СН после перенесенного ИМ была доказана в крупном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании SAVE (Survival and Ventricular Enlargement) [5]. В него был включен 2231 пациент, у которого на 3–16-е сутки ИМ фракция выброса ЛЖ была 40% и менее, но отсутствовали клинические проявления СН или рецидивирующей ишемии миокарда. Больных распределяли в группы приема каптоприла (n=1115) или плацебо (n=1116); продолжительность наблюдения составила 42 мес. Каптоприл титровали с дозировки 12,5 мг 3 раза в сутки, затем ее увеличивали до 25 мг 3 раза в сутки, а при хорошей переносимости дозировку доводили до 50 мг 3 раза в сутки. Прием каптоприла по сравнению с плацебо приводил к статистически значимому снижению ОР смерти от любой причины на 19% (p=0,019), а также ОР смерти от осложнений ССЗ на 21% (p=0,014); ОР развития тяжелой СН – на 37% (p=0,001); ОР развития СН, при которой требовалась госпитализация, – на 22% (p=0,019) и ОР развития повторного ИМ – на 25% (p=0,015). Таким образом, впервые было показано, что применение каптоприла позволяет снизить смертность больных с дисфункцией ЛЖ после ИМ.
В исследовании ISIS-4 (International Study of Infarct Survival) изучалась эффективность каптоприла по сравнению с плацебо при остром ИМ (ОИМ) [6]. Больные начинали прием исследуемых препаратов в течение первых 24 ч после развития симптомов ИМ. Через 5 нед терапии ОР смерти в группе применения каптоприла по сравнению с группой плацебо статистически значимо снижался на 7% (7,19 и 7,69% соответственно; p=0,02). Более выраженный эффект от применения каптоприла отмечался у больных с высоким риском развития неблагоприятных клинических исходов (ранее перенесенный ИМ, подъем сегмента ST, а также дисфункция ЛЖ).
Исследование CCS (Chinese Cardiac Study) также подтвердило эффективность применения каптоприла у больных с ОИМ [2]. В исследование были включены 14 962 больных, госпитализированных в течение 36 ч (в среднем через 16,6±10,2 ч) после развития ОИМ. Применение каптоприла по сравнению с плацебо приводило к статистически незначимому снижению смертности в течение 4 нед (9,12 и 9,74% соответственно; p=0,20), однако частота развития СН при использовании препарата по сравнению с плацебо снижалась статистически значимо (17,0 и 18,7% соответственно; p=0,01). Отмечено также статистически значимое снижение и комбинированного показателя общей смертности и частоты развития СН (21,5 и 23,1% соответственно; p=0,02). При этом в подгруппе больных с передней локализацией ИМ применение каптоприла по сравнению с плацебо приводило к статистически значимому снижению смертности (8,6 и 10,2% соответственно; p=0,02).
В исследовании OPTIMAAL (Optimal Therapy in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan) сравнивались эффекты лозартана и каптоприла на течение и исходы ОИМ у 5477 больных в возрасте не моложе 50 лет. В исследование включались гемодинамически стабильные пациенты с признаками или симптомами СН [7]. Целевые дозы лозартана составляли 50 мг 1 раз в сутки, а каптоприла – 50 мг 3 раза в сутки в течение не менее 6 мес.
Было показано, что между сравниваемыми группами больных не было достоверных различий в общей смертности, хотя отмечалась некоторая тенденция в пользу каптоприла. Риск смерти, связанный с применением лозартана, составил в сравнении с каптоприлом 1,13 (р=0,07), т.е. смертность у получавших лозартан была в среднем на 13% выше, чем у получавших каптоприл. Не было также различий между группами в частоте случаев внезапной сердечной смерти/реанимации в связи с остановкой сердца и случаев ИМ. Смертность от сердечно-сосудистых причин среди получавших лозартан была выше, чем среди принимавших каптоприл (в среднем на 17%). Частота госпитализации в связи с декоменсацией СН у получавших лозартан также была недостоверно выше, чем у больных, леченных каптоприлом (на 16%).
В исследовании OPTIMAAL также не удалось получить достоверных преимуществ лозартана перед каптоприлом в терапии больных, перенесших ИМ. Результаты исследования OPTIMAAL продемонстрировали высокую эффективность каптоприла не только при лечении ХСН, но и для профилактики ее развития после ИМ.
Исследование VALIANT (VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion) сравнивало эффективность монотерапии валсартаном, каптоприлом, а также комбинированной терапии этими препаратами при ОИМ, осложнившемся СН и/или систолической дисфункцией ЛЖ [8]. Продолжительность наблюдения составила 24,7 мес. В исследование были включены 14 808 больных в возрасте 18 лет и старше с ОИМ, возникшим в течение предшествующих 0,5–10 сут и сопровождавшимся клиническими или рентгенологическими признаками СН, а также признаками дисфункции ЛЖ (фракция выброса ЛЖ≤35% по данным эхокардиографии или контрастной ангиографии и 40% и менее по данным радиоизотопной вентрикулографии). В ходе исследования больные получали валсартан (начальная доза 20 мг/сут; n=4909), каптоприл (начальная доза 6,25 мг/сут; n=4909) или оба препарата (в тех же начальных дозах; n=4885). При хорошей переносимости постепенно дозу валсартана увеличивали до 160 мг 2 раза в сутки; каптоприла – до 50 мг 3 раза в сутки; а при комбинированной терапии – валсартана до 80 мг 2 раза в сутки и каптоприла – до 50 мг 3 раза в сутки. Основным критерием оценки была общая смертность.
При анализе кривых Каплана–Мейера было установлено, что через год смертность в группах валсартана, комбинированной терапии и каптоприла составила 12,5, 12,3 и 13,3% соответственно. Между этими группами не выявлено достоверных различий в комбинированном показателе смертности от ССЗ, частоты развития повторного ИМ и госпитализаций по поводу СН. Таким образом, в ходе исследования VALIANT не было обнаружено преимуществ применения валсартана по сравнению с каптоприлом при ОИМ, осложнившемся СН, дисфункции ЛЖ или при их сочетании. При этом комбинированная терапия валсартаном и каптоприлом не повышала выживаемости и чаще сопровождалась развитием побочных эффектов.

Эффективность применения каптоприла  при лечении ХСН

Исследование ELITEII было предпринято с целью подтверждения результатов 48-недельного исследования ELITE (Evaluation of Losartan in the Elderly), в котором была продемонстрирована способность блокатора АТ1-рецепторов лозартана улучшать выживаемость больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, в сравнении с ИАПФ каптоприлом [9, 10].
В сравнительном рандомизированном исследовании ELITE II участвовали 3152 больных с ХСН преимущественно II–III функционального класса (95%) [10]. В исследование включались больные 60 лет и старше (средний возраст 71,5 года), 30% составляли женщины. После рандомизации пациенты наряду с терапией диуретиками, сердечными гликозидами и вазодилататорами получали либо блокатор АТ1-рецепторов лозартан (до 50 мг/сут), либо ИАПФ каптоприл (до 150 мг/сут). Средние сроки наблюдения составили 555 дней. Группы лозартана и каптоприла статистически значимо не различались по общей смертности, по частоте внезапной смерти или остановки кровообращения с успешной реанимацией, по частоте госпитализации в целом, а также по частоте госпитализации по поводу утяжеления симптомов ХСН.
Таким образом, применение лозартана не продемонстрировало преимуществ перед применением каптоприла с целью улучшения выживаемости больных пожилого возраста с ХСН. Результаты исследования ELITE II свидетельствуют о том, что ИАПФ (в данном случае каптоприл) остаются препаратами первого выбора среди блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы для лечения пациентов с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ.

Каптоприл при лечении ГК

Способность каптоприла быстро снижать повышенное АД служит обоснованием его применения при купировании ГК [11, 12]. Скорое и предсказуемое наступление эффекта, органопротективные свойства сделали каптоприл необходимым инструментом укладок скорой помощи, он входит в стандарты оказания медицинской помощи при неосложненном ГК, обеспечивая снижение АД на 15–25% от исходного уровня.
Еще одним важным аргументом в пользу применения каптоприла остаются экономические вопросы. Анализ применения лекарственных препаратов в реальной клинической практике при оказании догоспитальной помощи при ГК показывает, что в нашей стране именно каптоприл остается ведущим препаратом, что, очевидно, связано с его невысокой стоимостью, сочетающейся с достаточной эффективностью [13–15]. Именно адекватная догоспитальная помощь способна предотвратить серьезные жизнеугрожающие состояния, требующие госпитализации, что в итоге приводит к значимому снижению расходов на здравоохранение [14, 15]. Эти же соображения выходят на первый план и при терапии АГ, ХСН, при которых прием антигипертензивных препаратов длителен.

Заключение
Таким образом, несмотря на появление ИАПФ с большей длительностью действия и новыми свойствами, первый ИАПФ каптоприл по-прежнему занимает важное место в лечении ССЗ. Капотен® – оригинальный препарат каптоприла – является одним из наиболее эффективных ИАПФ с весьма широким диапазоном клинического применения – от купирования ГК до длительного лечения больных АГ, ХСН и СД.

Сведения об авторах
Кнорринг Герман Юрьевич –канд. мед. наук, доц. каф. терапии,клин. фармакологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО«МГМСУ им. А.И.Евдокимова».
E-mail: knorring@mail.ru
Верткин Аркадий Львович –д-р мед. наук, проф., зав. каф. терапии,клин. фармакологии и скорой
медицинской помощи ФГБОУ ВО«МГМСУ им. А.И.Евдокимова».
E-mail: kafedrakf@mail.ru

Список исп. литературыСкрыть список
1. Задионченко В.С., Ялымов А.А., Шехян Г.Г. и др. Место каптоприла в терапии сердечно-сосудистых заболеваний. Справочник поликлинического врача. 2017; 1: 70–5. / Zadionchenko V.S., Ialymov A.A., Shekhian G.G. i dr. Place of captopril in the therapy of cardiovascular diseases. Handbook for Practitioners Doctors. 2017; 1: 70–5. [in Russian]
2. Chinese Cardiac Study (CCS-1) Collaborative Group. Oral captopril versus placebo among 14,962 patients with suspected acute MI: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Chin Med J 1997; 110: 834–8.
3. Денисова А.Г., Татарченко И.П., Позднякова Н.В. Структурно-геометрические показатели левого желудочка в оценке электрического ремоделирования сердца при сахарном диабете. Доктор.Ру. 2016; 11 (128): 36–41. / Denisova A.G., Tatarchenko I.P., Pozdniakova N.V. Strukturno-geometricheskie pokazateli levogo zheludochka v otsenke elektricheskogo remodelirovaniia serdtsa pri sakharnom diabete. Doktor.Ru. 2016; 11 (128): 36–41. [in Russian]
4. Hansson L, Lindholm LH et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999; 353: 611–6.
5. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators. N Engl J Med 1992; 327: 669–77.

6. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. ISIS-4: a randomized factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate and intravenous magnesium sulphate in 58.050 patients with suspected acute MI. Lancet 1995; 345: 669–85.
7. Dickstein K, Kjekshus J. OPTIMAAL Steering Committee of the OPTIMAAL Study Group. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet 2002; 360 (9335): 752–60.
8. Pfeffer MA, McMurray JJV, Velazquez EJ et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003; 349: 1893–906.
9. Pitt B, Segal R, Martinez FA et al. Randomised trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in the Elderly Study, ELITE). Lancet 1997; 349: 747–52.
10. Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial – the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000; 355: 1582–7.
11. Верткин А.Л., Тополянский А.В. Гипертонический криз. Врач скорой помощи. 2013; 3: 22–30. / Vertkin A.L., Topolianskii A.V. Gipertonicheskii kriz. Vrach skoroi pomoshchi. 2013; 3: 22–30. [in Russian]
12. Верткин А.Л., Ховасова Н.О. Гипертонический криз: неотложная помощь в поликлинике. Амбулаторный прием. 2015; 1 (1): 13–7. / Vertkin A.L., Khovasova N.O. Gipertonicheskii kriz: neotlozhnaia pomoshch' v poliklinike. Ambulatornyi priem. 2015; 1 (1): 13–7. [in Russian]
13. Тагирова Г.А., Нагибин С.И., Семенова К.А., Болотнова Т.В. Особенности гипертонических кризов у лиц пожилого возраста, тактика врача первичного звена. Тюменский мед. журн. 2015; 17 (2): 19–21. / Tagirova G.A., Nagibin S.I., Semenova K.A., Bolotnova T.V. Osobennosti gipertonicheskikh krizov u lits pozhilogo vozrasta, taktika vracha pervichnogo zvena. Tiumenskii med. zhurn. 2015; 17 (2): 19–21. [in Russian]
14. Яковлев Л.Ю., Ручкин И.В., Чупандина Е.Е. Анализ регионального рынка ингибиторов АПФ (на примере Воронежской области). Вестн. ВГУ. 2014; 2: 132–6. / Iakovlev L.Iu., Ruchkin I.V., Chupandina E.E. Analiz regional'nogo rynka ingibitorov APF (na primere Voronezhskoi oblasti). Vestn. VGU. 2014; 2: 132–6. [in Russian]
15. Журавлев Д.А., Бочанова Е.Н., Богданов В.В. Анализ стоимости лечения первичной артериальной гипертензии в Красноярском крае в условиях лекарственного страхования. Сибирское мед. обозрение. 2014; 4: 82–5. / Zhuravlev D.A., Bochanova E.N., Bogdanov V.V. Analiz stoimosti lecheniia pervichnoi arterial'noi gipertenzii v Krasnoiarskom krae v usloviiakh lekarstvennogo strakhovaniia. Sibirskoe med. obozrenie. 2014; 4: 82–5. [in Russian]
16. Stokes J, Kannel W, Wolf P et al. Blood pressure as a risk factor for cardiovascular disease. The Framingham Study – 30 years of follow-up. Hypertension 1989; 13 (5 Suppl.): 13–8.
17. Waeber B. Treatment strategy to control blood pressure optimally in hypertensive patients. Blood Pressure 2001; 10: 62–73.
Количество просмотров: 143
Предыдущая статьяПроблемы лечения крупных суставов у людей пожилого возраста
Следующая статьяПрофилактика и лечение сезонных обострений инфекционного генеза у пациентов с хроническими заболеваниями респираторного тракта

Поделиться ссылкой на выделенное