Структурно-модифицирующая терапия скелетно-мышечных болевых синдромов поясничной локализации

Справочник поликлинического врача №05 2017 - Структурно-модифицирующая терапия скелетно-мышечных болевых синдромов поясничной локализации

Номера страниц в выпуске:69-75
Для цитированияСкрыть список
Е.В.Костенко*. Структурно-модифицирующая терапия скелетно-мышечных болевых синдромов поясничной локализации. Справочник поликлинического врача. 2017; 05: 69-75
Статья посвящена актуальной проблеме скелетно-мышечных болевых синдромов поясничной локализации. Поясничные боли (ПБ) возникают более чем у 70%, и у 1/3 пациентов наблюдается хронизация болезни. Представлены данные эпидемиологии, этиологии, патогенеза ПБ. Рассмотрены молекулярная структура суставного хряща и механизм первичных структурно-дегенеративных изменений, особенности клинической картины ПБ. С позиций доказательной медицины продемонстрирована эффективность структурно-модифицирующей терапии хондропротекторами (препарат Артра®).
Выводы. Применение структурно-модифицирующей терапии является оправданным и обоснованным в комплексной терапии остеохондроза и остеоартроза, являющихся наиболее частой причиной ПБ.
Ключевые слова: поясничная боль, остеохондроз, остеоартроз, структурно-модифицирующая терапия, хондропротекторы, Артра.
Для цитирования: Костенко Е.В. Структурно-модифицирующая терапия скелетно-мышечных болевых синдромов поясничной локализации. Справочник поликлинического врача. 2017; 5: 69–75.

Structural-modifying therapy of skeletal-muscular pain syndromes of lumbar localization

E.V.Kostenko*
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1;
Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine of the Department 
of Health of Moscow. 107120, Russian Federation, Moscow, ul. Zemlyanoy val, d. 53
*ekostenko58@mail.ru

The article is devoted to the actual problem of musculoskeletal pain syndromes of lumbar localization. Lumbar pain (LP) occurs in more than 70% of cases and a third of patients have chronic disease. The data of epidemiology, etiology, pathogenesis of LP are presented. The molecular structure of articular cartilage and the mechanism of primary structural and degenerative changes, features of the clinical picture of LP are considered. From the standpoint of evidence-based medicine, the effectiveness of structural-modifying therapy with chondroprotectors (Artra®) has been demonstrated.
Conclusions. The use of structural-modifying therapy is justified and justified in the complex therapy of osteochondrosis and osteoarthrosis, which are the most common cause of LP.
Key words: lumbar pain, osteochondrosis, osteoarthrosis, structural-modifying therapy, chondroprotectors, Artra.
For citation: Kostenko E.V. Structural-modifying therapy of skeletal-muscular pain syndromes of lumbar localization. Handbook for Practitioners Doctors. 2017; 5: 69–75.

Боли в нижней части спины (поясничная боль – ПБ) в Международной классификации болезней 10-го пересмотра соответствуют рубрикам М54 (дорсалгия) и М54.5 (люмбалгия).

Эпидемиология

По частоте обращаемости за медицинской помощью ПБ занимает 2-е место после острых респираторных заболеваний, являясь наиболее распространенной болью, от которой страдает современный человек. На протяжении жизни ПБ возникают более чем у 70% людей, а пик частоты их развития наблюдается в трудоспособном возрасте от 35 до 55 лет, частота случаев остается высокой до 60–65 лет, затем постепенно снижается. 

Однако ПБ нередко встречается и в других возрастных группах, начинаясь даже в подростковом периоде. Зарубежные эпидемиологические исследования показывают, что диапазон частоты встречаемости ПБ у детей и подростков составляет от 10 до 44% [1]. Результаты одного из системных анализов показали, что ПБ в течение года возникают у 1,5–36% взрослого населения, повторные обострения развиваются в 24–80% случаев. До 19–43% взрослых испытывали ПБ в течение последнего месяца, 27–65% – в течение последнего года и 59–84% страдали от ПБ хотя бы 1 раз в жизни [1]. В России пациенты с хронической ПБ составляют от 23 до 41% всех пациентов, обращающихся за амбулаторной помощью, причем выше она среди женщин и у лиц с низкими доходами, достаточно часто ассоциирована с депрессией и эмоциональными стрессовыми факторами, имеет культурно-этнические особенности [2]. Медицинские затраты на лечение 16 567 пациентов с ПБ в США, по данным D.Ritzwoller, в 2005 г. составили 70 934 545 дол. США (в среднем 357 дол. США на 1 пациента в месяц). Большие затраты на лечение касаются в первую очередь пациентов, которые не восстанавливаются после первого болевого эпизода в течение 2–3 мес и переходят в категорию хронических больных с ПБ. Хронизация болезни наблюдается примерно у 1/3 пациентов с ПБ, что приводит к длительной нетрудоспособности не менее 4% населения. Наличие сопутствующей соматической патологии, других скелетно-мышечных заболеваний также имеет взаимосвязь с хронизацией ПБ [3].

Этиология и патогенез

Наиболее частая причина ПБ – скелетно-мышечные нарушения. В структуре болевых синдромов скелетно-мышечная (неспецифическая, обусловленная остеохондрозом – ОХ и остеоартрозом – ОА фасеточных суставов) ПБ занимает 70–85%; боль, связанная со структурными изменениями позвоночника (дискорадикулярный конфликт, травматические повреждения позвоночника), – 27%; боль, обусловленная висцеральной патологией, злокачественными новообразованиями, инфекционными и воспалительными поражениями позвоночника – до 3% [4]. 

Современные теории рассматривают ОХ позвоночника как процесс дегенеративной перестройки структуры позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). На формирование ПБ влияют: нарушение кинематики движений; нарушение осанки и баланса мышечно-связочно-фасциального аппарата; дисбаланс между передней и задней группами мышечного пояса; дисбаланс в крестцово-подвздошных сочленениях и других структурах таза. Нарушение функции ПДС проявляется в виде сегментарной нестабильности или сегментарной блокады [4].
Согласно современным представлениям, патогенез нестабильности ПДС определяется не только вертеброгенными факторами. Развивающийся дистрофический процесс в ПДС на определенной стадии (разрыв фиброзного кольца, выпячивание или выпадение пульпозного ядра диска) становится источником ноцицептивной импульсации, которая может стать пусковым механизмом формирования болевой системы.
Патогенетические основы ОХ позвоночника заключаются в снижении синтетической активности хондроцитов и повышении активности лизосомальных ферментов, что, в свою очередь, приводит к снижению концентрации протеогликанов (ПГ) и гликозаминогликанов (ГАГ) в межклеточном веществе.
В развитии ОХ выделяют несколько факторов:
• динамический – длительное нахождение в вынужденном положении, подъем тяжестей, вибрация;
• гравитационный – смещение центра тяжести с перераспределением осевой нагрузки на позвоночник (вследствие избыточной массы тела, плоскостопия, ношения обуви на высоком каблуке, сидячего образа жизни и т.д.);
• дисметаболический – нарушение трофики тканей позвоночника вследствие патологических обменных процессов;
• наследственный фактор – доброкачественная семейная гипермобильность суставов.
Под действием указанных факторов в одном или нескольких ПДС возникает асептическое воспаление, клинически проявляющееся болью и ограничением движения. Дальнейшее прогрессирование патологического процесса зависит от влияния биомеханического и асептико-воспалительных факторов. Биомеханический фактор – патологическая подвижность суставов позвоночника вследствие нарушения эластичности и снижения сократительной способности мышц и связок. Асептико-воспалительный фактор – реактивное воспаление межпозвонкового диска (МПД). В результате изолированного или комплексного воздействия всех указанных факторов происходят изменение хрящевой ткани МПД, истончение хряща и повреждение связочного аппарата. С возрастом содержание в хрящевой ткани хондроитин сульфата (ХС) 4-го типа уменьшается (при ОХ содержание ХС 4-го типа в МПД уменьшается наполовину), а содержание ХС 6-го типа – увеличивается. Неслучайно ХС 4 типа называют маркером «молодости» хряща.
Спондилоартроз имеет в основе патологических проявлений поражение всех составляющих элементов сустава – периартикулярного связочно-мышечного комплекса (межпоперечные, межостистые мышцы и мышцы-вращатели), суставной капсулы, субхондральной костной ткани и собственно хрящевой ткани. В патологический процесс вовлекаются суставы между телами позвонков и дугоотростчатые (фасеточные) суставы ПДС, формируя фасет-синдром (синдром межпозвоночного сустава). По мнению большинства авторов, термины «спондилоартроз» и «фасеточный синдром» являются синонимами [4].

Молекулярная структура суставного хряща  и механизм первичных структурно-дегенеративных изменений

В суставном хряще преобладает внеклеточный матрикс (состоящий из коллагена и ПГ), в котором распределены хондроциты. Коллагеновые фибриллы (главным образом коллагена II типа) образуют каркас суставного хряща. Агрегат ПГ представляет собой агрегацию протеогликановых мономеров, присоединяемых к нитчатой гиалуроновой цепи и заполняющей пространство коллагеновой сети. Молекулы ПГ (также называемые аггреканами) состоят из многочисленных длинноцепочечных ГАГ, связанных с основным белком. Полимеры, состоящие из сахарных остатков, состоят из повторяющихся звеньев N-ацетилгалактозамина и глюкуроновой кислоты – ГК (в сульфат-хондроитин-сульфате) и N-ацетилглюкозамина и галактозы (в кератансульфате). ГАГ отрицательно заряжены, поэтому они привлекают большое количество молекул воды. Более 70% чистого веса хряща состоит из воды [5].
Матриксные металлопротеиназы и аггреканазы, продуцируемые воспаленными синовиальными клетками и больными хондроцитами, приводят к постепенной деградации молекул коллагена и ПГ. Литические ферменты, высвобождаемые в результате этой деградации, также усиливают синовиальное воспаление и индуцируют апоптоз хондроцитов. Описанная выше сеть постепенно разрушается. Потеря аггреканов из внеклеточной матрицы приводит к изменению биомеханических свойств хрящевой ткани, увеличению механического износа и ускоренному повреждению суставного хряща. Известно также, что простагландины, выделяемые синовиоцитами и хондроцитами во время этой воспалительной циклической реакции деградации хряща, усиливают боль и воспаление [6].
При дегенеративно-дистрофических изменениях происходит деградация хрящевой ткани, проявляющаяся прежде всего разрушением протеогликановых комплексов, что приводит к обезвоживанию хряща. Изменяется метаболизм хрящевой ткани, нарушается равновесие между анаболизмом и катаболизмом в сторону преобладания последнего, снижается биосинтетическая активность хондроцитов, приводящая к уменьшению синтеза ПГ и коллагена II типа и повышению синтеза несвойственного здоровой хрящевой ткани коллагена I, III, X типов (короткий коллаген). Матрикс хряща теряет ХС и ГК.

Клиническая картина скелетно-мышечных болевых синдромов поясничной локализации

Дугоотростчатые суставы имеют некоторые особенности иннервации, знание которых позволяет объяснить клинические проявления ПБ. Каждый фасеточный сустав и околосуставное пространство иннервируются из двух или трех прилежащих друг к другу уровней – это обеспечивает взаимное перекрытие распространения боли от соседних поясничных фасеточных суставов. Боль от сустава L5–S1 отражается в область копчика, тазобедренного сустава, задней поверхности бедра, иногда – в паховую область. Раздражение сустава L4–L5 характеризуется болью, иррадиирующей от места раздражения в ягодицу, заднюю поверхность бедра и тазобедренного сустава и, лишь изредка, в копчик. От сустава L3–L4 боль распространяется в грудную область, боковую поверхность живота, пах, достигает передней поверхности бедра и очень редко – копчика и промежности. Раздражение фасеточных суставов более высокого уровня (Th12–L1, L1–L2, L2–L3) ограничивается появлением болезненных ощущений в верхних отделах спины и живота, грудном и даже в шейном отделах. Отдельно выделяют синдром Мейжна – разновидность фасеточного синдрома при поражении межпозвоночного сустава Th12–L1. Дисфункция этого сустава ведет к появлению отраженной боли в области подвздошного гребня на больной стороне.
Предрасполагающими факторами развития фасеточного синдрома принято считать:
• врожденные аномалии позвоночника (переходные пояснично-крестцовые позвонки, люмбализация, нарушение суставного тропизма, незаращение дужек поясничных позвонков);
• гипермобильность и нестабильность ПДС;
• травматизацию (травматический подвывих, спондилолиз, спондилолистез).
Для фасеточного синдрома характерны усиление болевых ощущений при ротации и разгибании, уменьшение при сгибании. Иррадиация боли в ягодичную область и по задней поверхности бедра (не доходит до подколенной ямки) часто бывает причиной ошибочного диагноза компрессионного поражения корешка. Однако эта боль носит отраженный и иррадиирующий характер, для нее характерны латерализованность, склеротомность, диффузность и отсутствие четкой локализации. Боль усиливается при двигательных и статических нагрузках, нарастает к концу дня и проявляется утренней скованностью, проходящей после утренней гимнастики.
Для неспецифических ПБ (люмбалгия) с иррадиацией в ногу (люмбоишиалгия) характерны боли, возникающие после физической нагрузки, неловкого движения или переохлаждения. Боли носят стягивающий ноющий характер, усиливаются при движении, определенных позах, ходьбе и уменьшаются после отдыха, растирания, разминания и растяжения мышцы. При осмотре определяются изменение контура, «выбухание» мышцы, которая при пальпации имеет повышенную плотность. Произвольные движения в поясничном отделе совершаются в неполном объеме из-за усиления боли.
В международных рекомендациях, посвященных ведению пациентов с болью в спине [7], отмечается, что при подозрении на радикулопатию необходимо неврологическое обследование, включающее оценку силы в нижних конечностях (выявление пареза), чувствительности (выявление изменений чувствительности), рефлексов (обнаружение снижения или утраты рефлексов) и оценку симптомов натяжения нервных стволов (симптом Ласега). При неспецифической боли не обнаруживаются снижение мышечной силы, расстройство чувствительности и выпадение рефлексов.
Во многих случаях у одного и того же больного ПБ может быть вызвана как радикулопатией, так и неспецифическими причинами, например напряжением мышц спины.
Хроническому течению ПБ способствуют:
• неадекватное лечение острой боли;
• длительный постельный режим;
• чрезмерное ограничение физических нагрузок;
• «болевой» тип личности;
• пониженный фон настроения;
• заинтересованность пациента в длительной нетрудоспособности;
• аггравация имеющихся симптомов;
• «рентное» отношение к болезни [4].
Миофасциальные болевые синдромы являются одним из часто встречающихся клинических проявлений ПБ [4]. Диагноз «миофасциальный болевой синдром» ставится на основании клинического обследования и требует систематизированного подхода, включающего тщательное изучение анамнеза заболевания, целенаправленное выявление триггерных точек и обнаружение сопутствующих соматических, психологических и поведенческих нарушений. Основной жалобой является боль в мышце, которая усиливается при определенных движениях и при попытке растяжения мышцы.
Для установления причины ПБ ведущее значение имеют выяснение жалоб, сбор анамнеза, соматическое и неврологическое обследования, что позволяет исключить признаки специфического заболевания: симптомы «опасности», или «красные флаги».
Адекватная и квалифицированная оценка состояния пациентов с клинической картиной ПБ имеет решающее значение для определения тактики лечения и реабилитации.
В тех ситуациях, когда имеются симптомы «опасности», необходимы лабораторные и инструментальные методы исследования, провести которые в большинстве случаев можно в амбулаторных условиях [8]: рентген, общий анализ крови и мочи, компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника, денситометрия костей, сцинтиграфия костей таза и позвоночника.
Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника позволяет выявить врожденные аномалии и деформации, переломы позвонков, спондилолистез, воспалительные заболевания (спондилиты), первичные и метастатические опухоли и др. Если нет признаков опасного заболевания («красных флагов»), рентген выявляет специфические изменения только у 1 из 2500 обследованных [9]. Рентгенологические проявления дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела включают: снижение высоты диска, субхондральный остеосклероз, формирование остеофитов, кальцификацию пульпозного ядра или фиброзного кольца, артроз межпозвонковых суставов, скошенность тел позвонков, смещения позвонков.
Рентгеновская КТ или МРТ выявляет грыжи МПД, позволяет определить их размеры и локализацию, обнаружить стеноз поясничного канала, опухоль спинного мозга или конского хвоста [10]. По данным МРТ дегенеративные изменения МПД отмечаются у 46–93% людей, которые не страдают ПБ, при этом протрузии или экструзии МПД наблюдаются в 20–80% случаях [11].

Тактика лечения

Основными задачами лечения пациентов с ПБ являются купирование симптомов заболевания (уменьшение боли, увеличение объема движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника), улучшение мобильности, самообслуживания и качества жизни в целом, для решения которых используется широкий набор медикаментозных и немедикаментозных средств: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, витамины группы В, вазоактивные препараты, разные методики лечебной гимнастики, физио-, рефлексотерапия, лечебно-медикаментозные блокады, тракции и мануальная терапия, механотерапия. При хронизации ПБ на первый план в лечении пациентов выступают те методы лечения, которые направлены на предупреждение обострений заболевания и замедление прогрессирования дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике и нарушений локомоторной функции, коррекцию психологического статуса, обучение больного правильному двигательному стереотипу.
Лечение должно быть направлено не только на снятие основных симптомов заболевания, но и на замедление процессов деструкции в хрящевой ткани, создание благоприятных условий для ее восстановления. Длительное использование аналгезирующих препаратов и НПВП приводит к уменьшению выраженности болевого синдрома, однако не влияет на патогенез заболевания и не предотвращает его дальнейшее развитие. Пациент, использующий анальгетики, не чувствуя боли, зачастую превышает допустимую нагрузку на спину, что приводит к усугублению деструктивных изменений и прогрессированию патологии.
Учитывая, что деструктивные процессы хрящевой ткани являются важнейшим звеном патогенеза, для эффективной фармакотерапии необходимо подавить инициированные реакции воспаления и нормализовать метаболизм хрящевой ткани. С этой точки зрения применяют две основные группы препаратов: симптоммодифицирующие (symptoms modifying drugs) и структурно-модифицирующие (structure modifying drugs). В качестве симптоммодифицирующих препаратов используют преимущественно анальгетики, НПВП и глюкокортикостероиды. В качестве структурно-модифицирующих (медленно действующих) препаратов назначают хондропротекторы (ХП).
В последние годы в базисную терапию хронической ПБ стали включать препараты, обладающие хондропротективной активностью, – ХП. Эти препараты, с одной стороны, обладают симптоммодифицирующим действием (уменьшают боль и способствуют улучшению функции суставов и позвоночника), а с другой – структурно-модифицирующим эффектом (задерживают или приостанавливают прогрессирование дегенеративно-дистрофического процесса). Механизм действия ХП связан с воздействием на молекулярную структуру хрящевой ткани, стимуляцией хондроцитов, снижением активности лизосомальных ферментов, увеличением резистентности хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов, активацией анаболических процессов в матриксе хряща и созданием предпосылок для формирования устойчивого хряща.
Предложено выделять следующие основные типы ХП [12]:
• Препараты на основе ХС.
• Препараты из костной и хрящевой ткани телят и морских организмов.
• Средства, содержащие мукополисахарид.
• Препараты на основе глюкозамина.
• Средства с комбинированным составом, в комплекс входят глюкозамин и ХС (Артра®).
• ХП, содержащие в своем составе НПВП.
Наиболее изученными ХП являются глюкозамин и ХС (табл. 1).

ХС – основной компонент экстрацеллюлярного матрикса многих биологических тканей, включая хрящ, кость, кожу, связки и сухожилия. По химической структуре ХС является сульфатированным ГАГ. ХС инициирует процесс фиксации серы в процессе синтеза хондроитинсерной кислоты, что способствует отложению кальция в костях. Особенность ХС – способность сохранять воду в толще хряща в виде водных полостей, что повышает прочность соединительной ткани. По данным разработчиков лекарственных средств, ХС замедляет резорбцию костной ткани и снижает потерю кальция, улучшает фосфорно-кальциевый обмен в хрящевой ткани, ускоряет процессы ее восстановления, способствует регенерации суставной сумки и хрящевых поверхностей суставов, увеличивает продукцию внутрисуставной жидкости. Обладая структурной схожестью с гепарином, потенциально может препятствовать образованию фибриновых тромбов в синовиальном и субхондральном микроциркуляторном русле [1].
Глюкозамин – глюкозамина сульфат или глюкозамина гидрохлорид (ГГ) – является природным аминомоносахаридом, служит важным прекурсором в синтезе гликозилированных белков и липидов. Источником его получения служит хитин, выделенный из панциря ракообразных. Глюкозамин синтезируется в организме в виде глюкозамин-6-фосфата. В суставах и МПД он входит в структуру молекул ГАГ, гепарансульфата, кератансульфата и гиалуронана. Глюкозамин является обязательным компонентом клеточной мембраны преимущественно мезодермальных структур, играет важную роль в формировании хряща, связок, сухожилий, синовиальной жидкости, кожи, костей, ногтей, сердечных клапанов и кровеносных сосудов. ХП увеличивают резистентность матрикса хряща к негативному влиянию НПВП и глюкокортикостероидов. ХС и глюкозамин подавляют активность или снижают экспрессию ряда цитокинов, медиаторов деградации суставного хряща (например, матриксных металлопротеиназ, интерлейкинов – ИЛ-1b и 8, циклооксигеназы-2, фактора некроза опухоли a).
ХП оказывают положительное влияние на метаболизм хрящевой ткани МПД и межпозвонковых суставов, повышают гидрофильность МПД, обладают отсроченным противовоспалительным и обезболивающим действием и не вызывают существенных побочных явлений. При этом получаемый при проведении курса лечения ХП обезболивающий эффект обычно сохраняется длительно (до 6 мес), тогда как эффективность противоболевого действия НПВП проявляется только в период лечения препаратами этой группы. ХП позволяют сохранять хрящевую ткань и положительно влиять на способность ее восстановления или обеспечивают замедление дальнейшего развития дегенеративного процесса [1].
Принимая во внимание тот факт, что ХС и глюкозамин оказывают разнообразное (и не во всем идентичное) фармакологическое воздействие на метаболизм хряща, для повышения эффективности лечения дегенеративных заболеваний суставов было признано целесообразным совмещение этих препаратов (табл. 2).


Доказательная база

Глюкозамин и ХС используются в медицинских целях в течение почти 40 лет [13]. Фармакокинетическое экспериментальное исследование на собаках показало, что глюкозамин абсорбируется с биодоступностью около 10–12% [14]. Исследования на животных также показали, что после перорального приема ГГ синовиальные концентрации глюкозамина выше в суставах с синовиальным воспалением по сравнению с уровнями, достигнутыми в здоровых суставах. Глюкозамин и ХС достигают и сохраняют определенную концентрацию в плазме, в синовиальной жидкости и хряще после среднетерапевических доз, вводимых per os. Использование маркированного ХС показало высокий его уровень в синовиальной жидкости человека и суставном хряще после перорального введения [15].
Впервые применение ХП (ХС) при хронической ПБ было предпринято в исследовании K.Christensen, L.Bucci в 1989 г., продемонстрировавшем их эффективность. Эффективность применения ХС подтверждена в таких исследованиях, как STOPP, GUIDE. Данные, приведенные в рекомендациях Международного научно-исследовательского общества по проблемам ОА (OARSI), показывают, что уровень доказательности повышается. В исследованиях GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, 2008) показано, что при комбинированном применении ХС и глюкозамина при определении риска и пользы степень рекомендаций определена как сильная, а качество доказательств – умеренное. Основываясь на лабораторных исследованиях и исследованиях на животных, было высказано предположение, что глюкозамин и ХС могут быть эффективными при сохранении хряща в раннем периоде структурных изменений и, следовательно, могут замедлить его прогрессирование. Это приведет к облегчению симптомов, включая боль и тугоподвижность. Недавний систематический обзор [16] в Кохрановской библиотеке включал 42 рандомизированных клинических исследования, которые оценивали эффективность ХС по сравнению с плацебо. Авторы пришли к выводу, что в краткосрочных исследованиях показано превосходство ХС (отдельно или в сочетании с глюкозамином) по сравнению с плацебо в отношении облегчения боли. Все рандомизированные клинические исследования подтвердили безопасный профиль глюкозамина и ХС [17]. Очень важным фактором в использовании глюкозамина или ХС является продолжительность терапии. В большинстве недавних исследований продолжительность лечения была увеличена до 6 мес [18].
Таким образом, экспериментальные и клинические исследования подтвердили более высокую эффективность комбинированных препаратов по сравнению с монопрепаратами ХС и глюкозамина. Под их влиянием продукция ГАГ хондроцитами увеличивалась на 96,6% по сравнению с 32% на монотерапии, а поражение хряща было менее тяжелым. Изучение биохимических показателей у больных ОА, получавших препарат Артра® в течение 12 нед, показало достоверное снижение в крови концентрации С-реактивного белка, ИЛ и фактора некроза опухоли. Показано параллельное снижение содержания в крови и эритроцитах продуктов перекисного окисления липидов, повышение активности каталазы. Полученные данные подтверждают противовоспалительный и антиоксидантный эффекты Артры [19].

Таким образом, ХП снижают активность ферментов, отвечающих за дегенерацию дисков, но вместе с тем стимулируют репаративные и обменные процессы. Их применение тормозит текущий дегенеративный процесс в позвоночнике и замедляет хронизацию болевого синдрома.

В результате многоцентрового двойного слепого сравнительного исследования комбинации глюкозамина и ХС (сравнивали с целекоксибом) у 1500 больных ОА с болевым синдромом (исследование GAIT) обезболивающий эффект был достигнут более чем у 2/3 больных с умеренным и тяжелым болевым синдромом, что достоверно превосходило соответствующие показатели в группе сравнения. Было показано, что ХП способны снижать уровень воспалительных цитокинов в крови (ИЛ-6, C-реактивный белок) и активировать продуцирование противовоспалительного цитокина ИЛ-10 в синовиальной мембране. Данные, полученные в многочисленных исследованиях, подтверждающих способность ХП ингибировать провоспалительные цитокины, открывают новые перспективы для их использования при лечении не только боли в суставах, но и других хронических болевых синдромов [20].
Имеются данные о высокой эффективности препарата Артра® при продолжительности терапии 16 нед, есть сведения о необходимости назначения ХП на более длительный период времени в адекватных дозировках [21]. Способность ХП при длительном применении замедлять течение дегенеративного процесса отмечена и в других многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях, выполненных двойным слепым методом. Все без исключения исследователи отмечают хорошую переносимость препаратов, отсутствие клинически значимых побочных эффектов даже при длительном лечении, возможность безопасного одновременного применения других лекарственных средств.
Таким образом, основными преимуществами применения ХП в клинической практике можно считать (табл. 3):

• уменьшение выраженности симптоматики артрозов (ослабление болевого синдрома; улучшение функции суставов);
• хорошее сочетание с анальгетиками и НПВП;
• возможность снижения дозы НПВП;
• сохранение эффекта после лечения;
• отсутствие серьезных побочных эффектов;
• замедление прогрессирования болезни.
В России из комбинированных ХП часто применяется препарат Артра®. К 2005 г. в 6 клинических учреждениях России было проведено открытое рандомизированное клиническое исследование препарата Артра® (содержит 500 мг ХС и 500 мг ГГ) у 203 больных (основная группа) ОА коленных суставов. Исследуемый препарат в течение 1-го месяца лечения назначался по 1 таблетке 2 раза в сутки, в последующие 5 мес – по 1 таблетке в сутки. Параллельно назначался диклофенак в дозе 100 мг/сут с возможностью снижения его дозировки при уменьшении интенсивности болевого синдрома или его отмены при достижении обезболивающего эффекта. Продолжительность наблюдения составила 9 мес, из них 6 мес – лечение, наблюдение через 3 мес после окончания лечения. В контрольной группе (172 пациента) лечение проводилось только диклофенаком (100 мг/сут). В результате исследования авторы пришли к следующим выводам: препарат Артра® оказывает аналгезирующее и противовоспалительное действие – уменьшает интенсивность болевого синдрома и скованность в пораженных суставах; улучшает функциональное состояние суставов – увеличивает их подвижность; позволяет снизить дозу или отменить прием НПВП; обладает высокой степенью безопасности и хорошей переносимостью; оказывает стойкий лечебный эффект в перерыве между курсами лечения; совместное применение препарата Артра® и НПВП позволяет повысить эффективность и безопасность лечения [22].
Накопленный значительный опыт применения препарата Артра® у пациентов с ПБ показал на основании анализа результатов 6-месячного наблюдения 1400 пациентов, получавших Артру, достоверное уменьшение болевого синдрома уже к концу 1-го месяца терапии, улучшение качества жизни и уменьшение потребности в приеме НПВП [23].
Пилотное открытое проспективное исследование, посвященное изучению применения препарата Артра® у пациентов с хронической ПБ, включало 8598 пациентов в возрасте от 40 до 65 лет. Критериями включения являлись наличие болевого синдрома давностью более 12 нед, интенсивностью боли не менее 3 баллов по визуальной аналоговой шкале боли. Пациенты получали Артру по 3 таблетки в сутки в течение 1 мес, затем по 1 таблетке в сутки на протяжении 2 мес. Анализ результатов проведенного исследования показал достоверное снижение интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале боли с 5,2±1,9 до 1,4±1,6 балла в покое и с 6,8±1,6 до 5,7±1,3 балла при движениях. Нарастание повседневной активности в 3,5 раза превысило исходный уровень. Суммарное снижение потребности в НПВП по завершении курса лечения составило 90%. Переносимость препарата как хорошую отметили 92% пациентов, в 7% зарегистрированы тошнота, дискомфорт в области живота и сухость во рту, не потребовавшие отмены препарата, и у 1% пациентов выраженность побочных эффектов потребовала отмены препарата [16].
В настоящее время известен ХП с усиленным противовоспалительным эффектом – Артра® МСМ Форте, действующими ингредиентами которого являются 4 компонента: ХС – 400 мг; ГГ – 500 мг; метилсульфонилметан (МСМ) – 300 мг; ГК в форме гиалуроната натрия – 10 мг. МСМ – органическое серосодержащее соединение, метаболит диметилсульфоксида. Содержит 34% натуральной серы. МСМ входит в состав эндогенных белков (коллагена, эластина, кератина), гормонов и других метаболически активных соединений, оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие.
Таким образом, применение структурно-модифицирующей терапии препаратом Артра® является оправданным и обоснованным в комплексной фармакотерапии ОХ и ОА, являющихся наиболее частой причиной ПБ. Исходя из имеющихся сведений, препарат Артра® следует назначать уже на ранней стадии развития заболевания в адекватных дозировках. D.Felson и соавт. подчеркнули роль коррекции биомеханики для успеха лечения: малялирование, ремоделирование или нестабильность, способствующие или вызывающие повреждение суставов, необходимо решать посредством комплексного применения фармакологических и нефармакологических средств. Ни один из доступных в настоящее время препаратов не может иметь обратимого эффекта на сустав в целом, поэтому раннее начало и длительное применение ХП могут дать ожидаемую эффективность лечения [24–26].

Сведения об авторе
Костенко Елена Владимировна – д-р мед. наук, вед. научн. сотр., рук. филиала №7 ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова», ГАУЗ МНПЦ МРВСМ. 
E-mail: ekostenko58@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Jackson I, Chen H, Iezzi T. Prevalence and correlates of chronic pain in a random population study of adults. Clin J Pain 2014; 3: 346–52.
2. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Яхно Н.Н. и др. Клинические рекомендации «Рациональное применение противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике». Соврем. ревматология. 2015; 1: 4–34. / Karateev A.E., Nasonov E.L., Yakhno N.N. i dr. Klinicheskie rekomendatsii «Ratsional'noe primenenie protivovospalitel'nykh preparatov (NPVP) v klinicheskoi praktike». Sovrem. revmatologiia. 2015; 1: 4–34. [in Russian]
3. Ritzwoller DP, Crounse I, Shetterly S. The associati on of comorbidities, utilization and costs for patients identified with low back pain BMC. Musculoskeletal Disord 2006; 7: 72–82.
4. Яхно Н.Н., Подчуфарова Е.В. Боль в спине.
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. / Yakhno N.N., Podchufarova E.V. Bol' v spine. M.: GEOTAR-Media, 2010. [in Russian]
5. Vasiliadis HS, Tsikopoulos K. Glucosamine and chondroitin for the treatment of osteoarthritis. World J Orthop 2017; 8 (1): 1–11.
6. Seleznova S, Zabara A, Mamuladze D. The current problems of nonspecific back hain. Georgian Med News 2016; 250: 61–6.
7. Koes BW, van Tulder M, Lin C-WC et al. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J 2010; 19: 2075–94.
8. Богачева Л.А., Снеткова Е.П. Боль в спине: клиника, патогенез, принципы ведения (опыт работы амбулаторного отделения боли в спине). Боль. 2005; 4: 26–30. / Bogacheva L.A., Snetkova E.P. Bol' v spine: klinika, patogenez, printsipy vedeniia (opyt raboty ambulatornogo otdeleniia boli v spine). Bol'. 2005; 4: 26–30. [in Russian]
9. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C et al. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006; 15 (Suppl. 2): 192–S300.
10. Russo RB. Diagnosis of low back pain: role of imaging studies. Clin Occup Environ Med 2006; 5: 571–89.
11. Roudsari B, Jarvik JG. Lumbar Spine MRI for Low Back Pain: Indications and Yield. AJR 2010; 195: 550–9.
12. Прокопенко С.В., Шанина Е.Г., Петрова М.М. Хондропротекторы в лечении болевого синдрома. РМЖ. 2014; 22: 1619. / Prokopenko S.V., Shanina E.G., Petrova M.M. Khondroprotektory v lechenii bolevogo sindroma. RMZh. 2014; 22: 1619. [in Russian]
13. Vangsness CT, Spiker W, Erickson J. A review of evidence-based medicine for glucosamine and chondroitin sulfate use in knee osteoarthritis. Arthroscopy 2009; 25: 86–94.
14. Adebowale A, Du J, Liang Z et al. The bioavailability and pharmacokinetics of glucosamine hydrochloride and low molecular weight chondroitin sulfate after single and multiple doses to beagle dogs. Biopharm Drug Dispos 2002; 23: 217–25.
15. Meulyzer M, Vachon P, Beaudry F et al. Joint inflammation increases glucosamine levels attained in synovial fluid following oral administration of glucosamine hydrochloride. Osteoarthritis Cartilage 2009; 17: 228–34.
16. Singh JA, Noorbaloochi S, MacDonald R, Maxwell LJ. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2015; 1: CD005614.
17. Wandel S, Jüni P, Tendal B et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ 2010; 341: 4675.
18. Vangsness CT, Spiker W, Erickson J. A review of evidence-based medicine for glucosamine and chondroitin sulfate use in knee osteoarthritis. Arthroscopy 2009; 25: 86–94.
19. Алексеенко Е.Ю., Говорин А.В. Изменение показателей липидов и цитокинов крови у больных первичным остеоартрозом на фоне лечения препаратом артра. Науч.-практ. ревматология. 2011; 3: 37–40. / Alekseenko E.Yu., Govorin A.V. Izmenenie pokazatelei lipidov i tsitokinov krovi u bol'nykh pervichnym osteoartrozom na fone lecheniia preparatom artra. Nauch.-prakt. revmatologiia. 2011; 3: 37–40. [in Russian]
20. The efficacy of Glucosamine and Chondroitin Sulfate in Patients with Painful Knee Osteoartrosis (OA): The Glucosamine/chondroitin Artritis Trial (GAIT). 2005 ACR/ARHP Annual Scientific Meeting, November 12–17. San Diego, California 622.
21. Данилов А.Б., Григоренко Н.В. Антиноцицептивный эффект хондропротекторов – миф или реальность? Обзор литературы. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2015; 9: 84–9. / Danilov A.B., Grigorenko N.V. Antinotsitseptivnyi effekt khondroprotektorov – mif ili real'nost'? Obzor literatury. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. 2015; 9: 84–9. [in Russian]
22. Клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Е.Л.Насонова. М., 2010. / Klinicheskie rekomendatsii. Revmatologiia. Pod red. E.L.Nasonova. M., 2010. [in Russian]
23. Чебыкин А.В. Опыт применения хондропротектора Артра у пациентов с болью в спине. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012; 3: 67–72. / Chebykin A.V. Opyt primeneniia khondroprotektora Artra u patsientov s bol'iu v spine. Nevrologiia, neiropsikhiatriia, psikhosomatika. 2012; 3: 67–72. [in Russian]
24. Костенко Е.В., Кузнецова А.Л. Роль хондропротекторов в комплексной терапии неспецифической боли в нижней части спины. Справочник поликлинического врача. 2013; 6: 10–6. / Kostenko E.V., Kuznetsova A.L. Rol' khondroprotektorov v kompleksnoi terapii nespetsificheskoi boli v nizhnei chasti spiny. Handbook for Practitioners Doctors. 2013; 6: 10–6. [in Russian]
25. Felson DT, Kim YJ. The futility of current approaches to chondroprotection. Arthritis Rheum 2007; 56: 1378–83.
26. Камчатнов П.Р., Евзельман М.А. Поясничная боль: возможности применения структурно-модифицирующих препаратов. Consilium Medicum. 2014; 16 (9): 36–40. / Kamchatnov P.R., Evzel'man M.A. Poiasnichnaia bol': vozmozhnosti primeneniia strukturno-modifitsiruiushchikh preparatov. Consilium Medicum. 2014; 16 (9): 36–40. [in Russian]
27. Grosh P et al. Second-Line Agents in the Treatment of Rheumatic Diseases. J.S.Dixon, D.E.Furst, Eds. New York: Marcel Dekker, 1992; p. 363–427.
Количество просмотров: 140
Предыдущая статьяМесто нестероидных противовоспалительных препаратов в терапии остеоартроза: в фокусе – мелоксикам

Поделиться ссылкой на выделенное