Возможности контроля гликемии у пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом на амбулаторном этапе

Справочник поликлинического врача №05 2018 - Возможности контроля гликемии у пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом на амбулаторном этапе

Номера страниц в выпуске:54-60
Для цитированияСкрыть список
В.Н.Ларина, Е.В.Кудина . Возможности контроля гликемии у пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом на амбулаторном этапе. Справочник поликлинического врача. 2018; 05: 54-60
В статье рассмотрены принципы диагностики, профилактики и лечения пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом 2-го типа в амбулаторно-поликлинических условиях. Особое внимание уделяется самоконтролю гликемии.
Ключевые слова: сахарный диабет, гликемия, самоконтроль, глюкометр, сахароснижающая терапия, пожилой пациент.

Для цитирования: Ларина В.Н., Кудина Е.В. Возможности контроля гликемии у пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом на амбулаторном этапе. Справочник поликлинического врача. 2018; 5: 54–60.

Possibilities of glycemic control in elderly patients with diabetes mellitus in the outpatient stage 

V.N.Larina, E.V.Kudina
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1 larinav@mail.ru

The article discusses the principles of diagnosis, prevention and treatment of elderly patients with type 2 diabetes mellitus in outpatient settings. Special attention is paid to glycemic self-control.
Key words: diabetes mellitus, glycemia, self-control, blood glucose meter, glucose-lowering therapy, elderly patient. 

For citation: Larina V.N., Kudina E.V. Possibilities of glycemic control in elderly patients with diabetes mellitus in the outpatient stage. Handbook for Practitioners Doctors. 2018; 5: 54–60.

В эпоху эпидемии хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) существенно изменилась структура заболеваемости и смертности взрослого населения. К 4 основным группам ХНИЗ эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) относят сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), онкологические заболевания, хронические болезни легких и сахарный диабет (СД).
Число пациентов с СД, по данным Всемирной федерации диабета, возросло со 108 млн в 1980 г. до 425 млн в 2017 г. Если распространенность СД будет нарастать аналогично, то к 2045 г. общее число больных достигнет 629 млн человек. По прогнозам экспертов ВОЗ СД будет занимать 7-е место среди причин смертности к 2030 г. [1].
Результаты крупного российского исследования NATION свидетельствуют о наличии СД у 5,4% взрослого населения в возрасте от 20 до 79 лет, при этом каждый 2-й пациент не осведомлен о наличии у него этой патологии [3, 4]. 

Информационный блок

По данным Российского регистра СД частота данной патологии в России постоянно растет, причем 92% всех случаев составляет СД 2-го типа. На конец 2016 г. на диспансерном учете состояли 4,15 млн человек [2–4]. Однако данные цифры не представляют истинного масштаба распространенности СД, так как далеко не все пациенты обращаются к врачу за помощью.

  Существующая ситуация с распространенностью ХНИЗ привела к тому, что контроль за течением и профилактика ХНИЗ, включая и СД, признаны Генеральной ассамблеей Организации Объединенных Наций «одним из основных вызовов развития в XXI в.» [5].
СД 2-го типа, как правило, развивается у людей с метаболическим синдромом, а ведущим патогенетическим механизмом развития СД 2-го типа в пожилом возрасте становится возрастное снижение толерантности к глюкозе [6]. Ключевым моментом возникновения и прогрессирования всех звеньев метаболического синдрома является инсулинорезистентность (рис. 1). 
32.jpgЛечение пациентов с СД на сегодняшний день осуществляется не только эндокринологами, но и врачами общей практики, терапевтами и кардиологами амбулаторного звена здравоохранения. При этом междисциплинарный подход с вовлечением врачей разных специальностей рассматривается в качестве основного при ведении пациентов с этой патологией.
Высокая частота осложнений СД в пожилом возрасте обусловлена не только инволютивными процессами, происходящими в стареющем организме, но и несвоевременной диагностикой СД из-за неспецифичности клинических проявлений в этом возрасте. Поэтому врач общей практики и врач-терапевт как лечащие врачи пациентов с СД должны ориентироваться в вопросах диагностики и профилактики осложнений данного заболевания.

Диагностика СД

Жалобы, типичные для данного заболевания, такие как жажда, сухость во рту, кожный зуд, нередко являются ведущими и вызывают беспокойство у пациентов. Частым поводом для обращения за помощью к врачу служат и слабость, повышенная утомляемость, учащение простудных или других воспалительных заболеваний. Следующей категорией пациентов, у которых необходимо исключить СД, являются лица с факторами риска его развития: пациенты с ожирением, в первую очередь абдоминальным, ССЗ, отягощенной наследственностью (СД у ближайших родственников). Своевременное полное клинико-лабораторное обследование позволяет подтвердить или исключить диагноз СД.
Повышенный уровень глюкозы в крови является основным показателем, определяющим диагноз СД. Определение глюкозы возможно в капиллярной, венозной крови или плазме натощак. При сомнительных значениях гликемии для уточнения диагноза применяется пероральный глюкозотолерантный тест (ГТТ). Это исследование проводится, как правило, утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. 
Для получения точных результатов ГТТ необходимо тщательно соблюдать все правила его выполнения:
1. В течение 3 дней перед проведением теста нужно придерживаться привычного режима питания и обычной физической активности.
2. Ужин накануне не должен содержать большого количества легкоусвояемых углеводов. Интервал между последним приемом пищи и выполнением анализа должен быть не меньше 8, а желательно 12–14 ч. Питье воды ограничивать не надо.
3. После забора крови натощак пациент должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. Через 2 ч повторно измеряют уровень глюкозы в крови.
Эти несложные правила следует подробно объяснить пациенту. Для экономии времени и уверенности в том, что пациент не забудет данные врачом рекомендации, необходимо выдать ему распечатанную памятку с информацией.
Однако определение измерения глюкозы и проведение ГТТ нельзя считать методами, абсолютно точно верифицирующими диагноз СД и степень его тяжести. Недостатками этих лабораторных анализов является то, что они определяют показатели углеводного обмена в определенный момент времени и, как правило, натощак. Уровень глюкозы – показатель достаточно лабильный и может значимо варьировать на протяжении разных отрезков времени. Поэтому для достоверной постановки диагноза наиболее значимым является определение гликированного гемоглобина (НbA1) [7]. НbA1 является результатом медленного неферментативного присоединения глюкозы к гемоглобину А, содержащемуся в эритроцитах. При этой реакции образуется несколько вариантов гликированных гемоглобинов: НbA1a, HbA1b, HbA1c. Последняя форма количественно преобладает и дает более тесную связь со степенью выраженности СД. Данный анализ, в отличие от разового определения уровня глюкозы и ГТТ, является показателем среднего содержания глюкозы в крови за последние 3 мес. Этот период составляет средний срок жизни эритроцитов, на протяжении которого и происходит реакция присоединения глюкозы к гемоглобину. Международная федерация клинической химии (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) определяет HbA1с как наиболее стойкий и достоверный критерий, характеризующий состояние углеводного обмена [8].

ГТТ не проводится на фоне острого заболевания или обострения хронического. Также нужно помнить, что некоторые лекарственные препараты могут повышать уровень глюкозы крови (глюкокортикоиды, блокаторы медленных кальциевых каналов, интерфероны a, тиреоидные гормоны, тиазидные диуретики, b-адреноблокаторы, оральные контрацептивы, никотиновая кислота). Если эти препараты назначаются пациенту коротким курсом, то проведение в это время ГТТ нецелесообразно. Если же лекарственные средства этих классов назначены пациенту в качестве постоянной базисной терапии какого-то хронического заболевания, то проведение исследования не противопоказано.

  Учитывая продолжительность жизни эритроцитов, данный лабораторный тест целесообразно проводить 1 раз в 3 мес.
Необходимо также помнить, что значения НbA1c зависят не только от показателей гликемии, но и от уровня гемоглобина. Поэтому при анемии средней и тяжелой степени проведение данного теста не будет информативным. Также нецелесообразно проводить исследование после кровотечений и гемотрансфузий.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ данный тест признан оптимальным и необходимым для контроля СД [9–11].
В настоящее время для постановки диагноза СД рекомендовано использовать критерии ВОЗ 2006/2011 г., приведенные в табл. 1 [6, 7].
33.jpgКритерии нарушенной толерантности к глюкозе приведены в табл. 2.
С введением целевого уровня гликемии в настоящее время в диагноз СД понятие компенсации состояния пациента выносить нецелесообразно. Согласно современным требованиям в диагнозе отражаются все осложнения СД – проявления макро-, микроангиопатий и нейропатии. Именно наличием и степенью выраженности данных осложнений и определяется тяжесть заболевания. Также в диагноз выносится индивидуальный уровень контроля диабета, определяемый целевыми показателями HbA1c. Целевые значения HbA1c зависят от возраста пациента, тяжести сосудистых осложнений и риска тяжелой гипогликемии (табл. 3) [7]. 
Лечение СД представляет собой комплексное взаимодействие с пациентом, включая его обучение, изменение образа жизни, направленное на снижение массы тела (увеличение физической активности и здоровое питание), активный самоконтроль глюкозы и артериального давления (АД), применение гипогликемических лекарственных препаратов.
34.jpg
При получении результатов лабораторных анализов врач должен оценить соотношение уровня глюкозы в динамике и значения НbA1c. Если эти показатели значительно разнятся, следует задуматься о причинах данного несоответствия. Здесь возможно рассмотреть две ситуации. Одна из них – нормальные показатели глюкозы, измеряемой натощак, и повышенный уровень НbA1. В таких случаях стоит предположить значительную постпрандиальную гипергликемию, т.е. повышение уровня глюкозы после еды, резко превышающее норму. Пациенту следует откорректировать диету, прежде всего увеличив кратность приема пищи и уменьшив порции. Также можно изменить медикаментозную терапию, назначив препараты, уменьшающие постпрандиальную гипергликемию. Другая ситуация – когда при постоянно повышенных показателях разового определения глюкозы уровень НbA1 в норме. Это может свидетельствовать об эпизодах гипогликемии, что также потребует коррекции сахароснижающей терапии.

  Целью лечения СД 2-го типа является достижение метаболического контроля, поддержание оптимальных для пациента целевых значений гликемии, показателей липидного обмена и уровня АД.
Следует отметить, что целевые значения в пожилом возрасте не должны быть строгими, что основывается на результатах крупных контролируемых исследований ADVANCE и ACCORD, согласно которым чрезмерный строгий гликемический контроль может быть небезопасным и приводить к увеличению общей и сердечно-сосудистой смертности [10, 11]. 
Целевые значения гликемии зависят от длительности заболевания, наличия и выраженности осложнений (см. табл. 3), а выбор тактики лечения базируется на исходном уровне HbA1c и скорости достижения целевых значений глюкозы в крови, в результате чего риск развития сердечно-сосудистых осложнений снижается.
На сегодняшний день доказано, что на прогрессирование и развитие осложнений СД влияет не только средний уровень глюкозы крови, но и вариабельность гликемии, высокие значения которой являются факторами окислительного стресса и хронического воспаления, активно участвующих в развитии ангиопатий, что также следует учитывать при подборе терапии [12].
СД является одним из самых важных факторов развития риска ССЗ и связанных с ними серьезных осложнений, нередко с летальным исходом. При наличии СД пациент попадает в категорию очень высокого риска ССЗ, независимо от наличия других факторов. Но если другие факторы риска присутствуют, то прогноз существенно ухудшается. Наиболее часто с СД ассоциированы артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность, инсульт, облитерирующие заболевания нижних конечностей и др. Поэтому у пациентов с СД особенно важно сводить к минимуму все негативные воздействия на сердечно-сосудистую систему. Важными модифицируемыми факторами риска развития ССЗ являются артериальная гипертензия и гиперлипидемия. Для данной категории больных необходимо постоянно контролировать показатели АД и липидного профиля и максимально стремиться к достижению их целевого уровня.
Целевыми значениями АД для пациентов с СД являются уровень систолического АД 140 мм рт. ст., диастолического – 85 мм рт. cт. и менее. Особенно важно стабилизировать АД у больных с хронической болезнью почек (ХБП), которая может быть как проявлением диабетической нефропатии, так и следствием любого другого заболевания почек. При наличии ХБП уровень АД не должен превышать 130 мм рт. ст. (рис. 2).
Безусловно, необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента, длительность течения и тяжесть артериальной гипертензии. У части пациентов попытка достижения целевых показателей АД приводит к ухудшению самочувствия вследствие развития ишемических проявлений. У таких пациентов снижать АД следует очень осторожно, медленно титруя дозы гипотензивных препаратов. Однако если врачу удается подобрать такую схему гипотензивной терапии, при которой достигаются целевые показатели АД, то значимо уменьшается риск развития осложнений. Особенно принципиальным такой подход является для пациентов с имеющимися проявлениями атеросклероза, ИБС, цереброваскулярной болезнью, атеросклеротическими поражениями сосудов нижних конечностей. Достижение целевого уровня АД у этих пациентов позволяет замедлить темп прогрессирования многих ССЗ атеросклеротического генеза, предупредить развитие или уменьшить проявление таких осложнений, как диабетическая ретинопатия и синдром диабетической стопы.
Не менее важным в профилактике осложнений СД является и достижение целевого уровня показателей липидного спектра и, прежде всего, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). У пациентов с СД оптимальный уровень ЛПНП должен быть менее 1,8 ммоль/л (70 мг/дл), или уровень ЛПНП должен быть снижен на 50% и более, если целевой уровень не достигается. Всем пациентам с СД 2-го типа не реже 1 раза в год необходимо контролировать биохимический анализ крови. Клинический опыт показывает, что уровень ЛПНП≤1,8 ммоль/л у этих больных, особенно пожилого возраста, крайне редко достигается с применением немедикаментозных методов лечения (диета, оптимизация физических нагрузок). Поэтому практически всем пациентам с СД показано постоянное применение липидснижающей терапии.
Основные принципы лечения СД включают в себя следующие подходы:
• правильное питание;
• дозированная физическая нагрузка;
• обучение и самоконтроль;
• профилактика и раннее лечение осложнений;
• достижение метаболического контроля путем адекватной медикаментозной терапии.

Немедикаментозная терапия СД

Наиболее важными факторами в немедикаментозной терапии СД являются лечебное питание и дозированные физические нагрузки.
Диета должна быть сбалансированной и содержать все компоненты питания (жиры, белки и углеводы). Особенно внимательно лечащий врач должен выяснить все подробности рациона у пожилого пациента. К сожалению, большинство лиц пожилого и старческого возраста питаются неправильно. Это может быть связано с нежеланием или трудностями приготовления пищи, из-за чего лица старшего возраста нередко питаются всухомятку, бутербродами, полуфабрикатами. Такие продукты содержат в большей степени углеводы и насыщенные жиры, т.е. наиболее калорийные компоненты пищи, способствующие дальнейшему прогрессированию нарушения углеводного и жирового обменов. Также пожилые люди часто не включают в свой рацион овощи и фрукты. Нередко это происходит из-за проблем с пищеварением, характерных для лиц старшего возраста. Поэтому врач должен, учитывая сопутствующие заболевания пациента и его пищевые привычки, порекомендовать наиболее оптимальную диету. Так как пожилые пациенты с СД 2-го типа чаще всего имеют избыточную массу тела, то оптимальным является вариант диеты с пониженной калорийностью, в основном за счет сокращения животных жиров и простых углеводов. Рацион обязательно должен содержать морскую рыбу, овощи и фрукты (по возможности, часть из них в сыром виде), кисломолочные продукты, хлеб и каши, содержащие отруби и цельные злаки. У пациентов с нормальной массой тела нет необходимости значительно ограничивать жиры, но содержание легкоусвояемых углеводов (кондитерские изделия, сладкие напитки, продукты из пшеничной муки, сладкие фрукты) должно быть сведено к минимуму. Важным также является не только то, какие продукты и в каком количестве съедает пациент за день, но и как распределяются приемы пищи. Частое дробное питание (4–5 раз в день) позволяет поддерживать постоянный уровень глюкозы без значимых колебаний, уменьшить чувство голода, снизить нагрузку на поджелудочную железу. Диета должна быть постоянной, крайне нежелательно допускать резкую смену рациона. Категорически нельзя допускать голодания и применение, даже кратковременное, монодиет (белковой, углеводной и т.д.). Все необходимые вещества (витамины, микроэлементы) пациент должен получать из пищи. Применение их в виде пищевых добавок не имеет никакой доказательной базы.
Не менее важным компонентом лечения пациентов с СД является оптимизация физических нагрузок. В результате регулярных физических нагрузок снижается масса тела, уменьшается инсулинорезистентность и в результате замедляется прогрессирование СД. Подбирать конкретный вид физической активности нужно с учетом функциональных возможностей организма, сопутствующих заболеваний, а также предпочтений больного. Для пациентов с имеющимися заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной систем и опорно-двигательного аппарата начинать расширение физической активности лучше с занятий в кабинете лечебной физкультуры (ЛФК). Инструктор ЛФК подберет наиболее подходящий индивидуально комплекс упражнений и проконтролирует состояние больного и показатели его гемодинамики в процессе занятий. В дальнейшем пациент может заниматься самостоятельно, но для повышения мотивации занятий, получения положительных эмоций от них предпочтительнее заниматься в группе. В настоящее время существует много возможностей таких занятий для лиц пожилого возраста. Это группы общей физической подготовки, плавание, занятия скандинавской ходьбой и т.д. Задача врача – объяснить пациенту важность этого направления лечения.
В рекомендациях по профилактике ССЗ в клинической практике Европейского общества кардиологов 2016 г. [13] и в российских рекомендациях «Кардиоваскулярная профилактика 2017» подчеркиваются целесообразность и необходимость изменения образа жизни больных СД с целью профилактики развития ССЗ и их осложнений. Особенно это касается отказа от любого вида курения (активное или пассивное), соблюдения принципов здорового питания, контроля массы тела и регулярной аэробной физической активности, что рассматривается как важнейшие принципы лечения СД [14].

Медикаментозная терапия

В лекарственной терапии СД можно выделить 2 основных направления.
1. Назначение пероральных препаратов, влияющих на разные звенья патогенеза СД.
2. Заместительная терапия – назначение инсулина.
В настоящее время существуют 8 групп пероральных сахароснижающих препаратов (табл. 4).
35.jpg

Принципы терапии СД 2-го типа

Решение о назначении постоянной сахароснижающей терапии принимается по результатам контроля уровня гликемии. В случае, если уровень глюкозы, измеренной натощак, не превышает 8 ммоль/л, возможно назначить немедикаментозную терапию, основой которой является строгое соблюдение диеты.
Если в течение 2–3 мес не удается полностью компенсировать СД, то назначается лекарственная терапия.
Если же при нескольких измерениях цифры глюкозы превышают 8 ммоль/л, то лекарственная терапия назначается сразу, параллельно с немедикаментозной.
Выбор начальной терапии, прежде всего, определяется наличием инсулинорезистентности. Как уже было сказано, инсулинорезистентность практически на 100% ассоциирована с абдоминальным ожирением. Поэтому у таких пациентов показано начинать терапию с препаратов, повышающих чувствительность периферических тканей к инсулину (метформин или глитазоны). 
У пациентов с нормальной массой тела назначают лекарственные средства, повышающие выработку инсулина (препараты сульфонилмочевины, меглитиниды, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 – ДПП-4, агонисты глюкагоноподобного пептида – ГПП). При назначении терапии учитывается также степень повышения уровня глюкозы через 2 ч после еды (постпрандиальная гликемия). Повлиять на этот показатель можно, уменьшив всасывание глюкозы, назначив акарбозу. Однако реальное назначение этого препарата ограничено выраженными побочными действиями, проявляемыми диспепсией. Другой путь воздействия на постпрандиальную гликемию заключается в повышении ранней выработки инсулина назначением препаратов из группы меглитинидов.
В соответствии с современными рекомендациями к препаратам 1-й линии относят метформин, ингибиторы ДПП-4, агонисты ГПП-1.
Если не удается достичь компенсации СД назначением монотерапии, то применяют комбинацию 2 или 3 лекарственных средств [7, 15].
Как правило, назначается один из препаратов, повышающих выработку инсулина в комбинации с метформином или, при его непереносимости, глитазоном. Для удобства приема препаратов и повышения приверженности лечению применяют официальные комбинации (Глибомет, Глюкованс, Галвус Мет).
Новым направлением в лечении СД является назначение препаратов из группы глифлозинов (дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин). Лекарственные средства данной группы уменьшают реабсорбцию глюкозы в почках и увеличивают экскрецию глюкозы с мочой. Помимо этого, препараты этой группы обладают инсулинонезависимым механизмом действия, который индуцирует осмотический диурез, снижение массы тела, систолического АД, и снижают вариабельность гликемии. В первую очередь необходимо рассмотреть возможность раннего назначения препаратов этой группы у пациентов с СД 2-го типа и ССЗ из-за доказанного их благоприятного влияния на снижение сердечно-сосудистой и общей смертности, а также числа госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью при минимальном риске развития побочных эффектов [10, 16].
36.jpgУчитывая недостаточную эффективность монотерапии, особенно при длительном течении заболевания, огромное внимание уделяется комбинированной терапии, что обусловлено прогрессирующим течением СД 2-го типа. К оптимальным комбинациям относятся сочетания препаратов с разным механизмом действия. Согласно современным рекомендациям препаратом 1-й линии является метформин. Так как патогенетический механизм данного препарата заключается в снижении инсулинорезистентности, то логично сочетать его с препаратами, повышающими выработку инсулина поджелудочной железой. Такие комбинации представлены на рис. 3.
Нерациональными комбинациями сахароснижающих препаратов являются сочетания 2 препаратов из одного класса или с одинаковым механизмом действия. Такие комбинации усиливают риск гипогликемии и выраженность побочных действий. Нерациональные комбинации сахароснижающих препаратов представлены на рис. 4. 
С момента установления диагноза СД 2-го типа больные должны быть осведомлены о возможном назначении инсулина (с учетом прогрессирующего течения заболевания). При неэффективности пероральных препаратов (в тех случаях, когда не удается достичь целевого уровня HbA1c, а также при кетоацидозе, почечной и печеночной недостаточности; терапии кортикостероидами) назначают постоянную инсулинотерапию. При отказе пациента переходить на лечение инсулином необходимо индивидуально подбирать лечение, используя минимум 3 препарата с разным механизмом действия для перорального приема.
Интенсивность контроля гликемии не лишена некоторых нежелательных явлений, в частности гипогликемии, увеличения массы тела, повышения риска развития сердечно-сосудистых осложнений, что требует индивидуального подхода к пациенту и выбора терапии.
Все рекомендации врача будут иметь смысл и достигать своей цели только при условии, что пациент будет им следовать. Результаты многих зарубежных и отечественных исследований свидетельствуют, что более 1/2 больных не достигают целевого уровня HbA1c. Во многом это связано с низкой приверженностью лечению [17, 18]. На неприверженность лечению влияют многие факторы, среди которых социально-экономические (инвалидность, одиночество); связанные с системой здравоохранения и врачом (время, выделенное на осмотр пациента в поликлинике); заболеванием (физическое, психическое и социальное состояние пациента; нарушение зрения, памяти); лечением (сложная многокомпонентная схема) и пациентом (старший возраст, проблемы со зрением, передвижением, множество сопутствующих патологий, полипрагмазия, забывчивость, непонимание назначений врача). Нередко больным трудно принимать лекарство, если они не понимают, для чего это необходимо, каково его действие и какими профилактическими эффектами оно обладает.
Поэтому важнейшую роль в подходе к лечению пациентов с СД, особенного старшего возраста, играют их обучение и информированность как факторы повышения приверженности лечению. 
На занятиях в школах для больных СД разъясняют основные принципы диеты, оптимизации физических нагрузок, самоконтроля уровня гликемии, подбора лекарственной терапии, техники введения инсулина. Однако занятия в этих школах не могут полностью заменить индивидуальную работу с пациентом. Следует разъяснить больному принципы питания, подобрать конкретный рацион с учетом вкусовых пристрастий пациента и его сопутствующих заболеваний.
Также очень важно разработать систему физических нагрузок, принимая во внимание возраст больного, его тренированность, необходимость снижения массы тела и т.д.
Пациенту должны быть разъяснены суть действия назначаемых ему гипогликемических препаратов и возможность самостоятельной коррекции их дозы в зависимости от уровня гликемии.
Все пациенты с СД в обязательном порядке должны иметь персональный глюкометр и уметь с ним работать. Для выбора глюкометра значение имеют такие факторы, как простота обращения с прибором, точность измерений, удобство пользования, доступная цена самого прибора и тест-полосок к нему. Всем этим требованиям удовлетворяет современный глюкометр Контур Плюс (Contour Plus). Не самыми главными, но также важными характеристиками являются удобный дизайн, небольшие размеры и вес прибора, что позволяет использовать его в поездках. Длительный гарантийный срок также свидетельствует о его надежности. Согласно стандарту, при тестировании прибора 95% измеренных значений глюкозы должны находиться в пределах референсных значений. Проведенные исследования глюкометра Контур Плюс показали, что в требуемых пределах находилось 100% измерений, что свидетельствует о его высокой точности [19, 20].
Этот прибор имеет много преимуществ именно для пациентов пожилого возраста, к которым относятся:
1. Большой экран с четким цифрами.
2. Использование тест-полосок без предварительного кодирования, которое зачастую составляет большую проблему для пациентов со сниженными когнитивными функциями.
3. Наличие технологии «Второй шанс», т.е. возможность добавления крови на ту же полоску, если предыдущей  капли крови оказывается недостаточно.
4. Наличие таймера, который звуковым сигналом напомнит о необходимости провести тест в назначенное после еды время.
Несомненным преимуществом глюкометра Контур Плюс является наличие 2 режимов – простого и расширенного. 
Простой режим дает информацию о максимальных и минимальных значениях уровня глюкозы за 7 дней и средние его значения за 2 нед.
Расширенный режим имеет метки «до» и «после еды», настраиваемые напоминания о проведении тестирования через определенное время после еды, личные настройки границы высоких и низких показателей уровня глюкозы. При использовании этого режима врач или родственники пациента могут получить полную информацию об уровне гликемии за последний месяц. Память прибора рассчитана на 480 измерений, что вполне достаточно даже при необходимости частого гликемического контроля. Регулярный самоконтроль гликемии с помощью глюкометра дает верные представления об истинной гликемии, эпизодах гипогликемии, помогает повысить приверженность лечению пожилых пациентов с СД и добиться его максимальной эффективности. 

Одним из компонентов лечебной программы, помимо образования больного, является формирование навыков самоконтроля (например, контроль массы тела, АД, уровня глюкозы в крови) – комплекса мер, направленных на заботу о себе и поддержание хорошего самочувствия.

Заключение

СД – одно из самых частых заболеваний в пожилом и старческом возрасте, значительно ухудшающее качество жизни и прогноз пациентов. Современные методы медикаментозного и немедикаментозного лечения делают возможным компенсировать течение заболевания и улучшить качество жизни. Однако это возможно только при условии хорошего сотрудничества врача и пациента и тщательного контроля уровня гликемии с помощью современных надежных глюкометров.

Сведения об авторах
Ларина Вера Николаевна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. поликлинической терапии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова». E-mail: larinav@mail.ru 
Кудина Екатерина Владимировна – канд. мед. наук, доц. каф. поликлинической терапии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова». E-mail: kudina@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. http://www.who.int/diabetes/global-report/en/
2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета. Сахарный диабет. 2017; 20 (1): 13–41. / Dedov I.I., Shestakova M.V., Vikulova O.K. Epidemiologiia sakharnogo diabeta v Rossiiskoi Federatsii: kliniko-statisticheskii analiz po dannym Federal'nogo registra sakharnogo diabeta. Sakharnyi diabet. 2017; 20 (1): 13–41. [in Russian]
3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION). Сахарный диабет. 2016; 19 (2): 104–12. / Dedov I.I., Shestakova M.V., Galstian G.R. Rasprostranennost' sakharnogo diabeta 2 tipa u vzroslogo naseleniia Rossii (issledovanie NATION). Sakharnyi diabet. 2016; 19 (2): 104–12. [in Russian]
4. Вербовой А.Ф., Пашенцева А.В., Вербовая Н.И. и др. Современные подходы к управлению факторами сердечно-сосудистого риска у больных сахарным диабетом 2 типа. Терапевтический архив. 2018; 8: 113–7. / Verbovoi A.F., Pashentseva A.V., Verbovaia N.I. i dr. Sovremennye podkhody k upravleniiu faktorami serdechno-sosudistogo riska u bol'nykh sakharnym diabetom 2 tipa. Terapevticheskii arkhiv. 2018; 8: 113–7. [in Russian]
5. Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей). Секция «Сочетанные патологии». Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017; 16 (6): http://dx.doi.org/
10.15829/1728-8800-2017-6 / Komorbidnaia patologiia v klinicheskoi praktike. Klinicheskie rekomendatsii. Obshcherossiiskaia obshchestvennaia organizatsiia Assotsiatsiia vrachei obshchei praktiki (semeinykh vrachei). Sektsiia "Sochetannye patologii'. Kardiovaskuliarnaia terapiia i profilaktika. 2017; 16 (6): http://dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2017-6 [in Russian]
6. Рекомендации по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям EASD/ESC. Рабочая группа по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям Европейского общества кардиологов (ESC) в сотрудничестве с Европейской ассоциацией по изучению диабета (EASD). Рос. кардиол. журн. 2014; 3 (107): 7–61. / Rekomendatsii po diabetu, prediabetu i serdechno-sosudistym zabolevaniiam EASD/ESC. Rabochaia gruppa po diabetu, prediabetu i serdechno-sosudistym zabolevaniiam Evropeiskogo obshchestva kardiologov (ESC) v sotrudnichestve s Evropeiskoi assotsiatsiei po izucheniiu diabeta (EASD). Ros. kardiol. zhurn. 2014; 3 (107): 7–61. [in Russian]
7. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 8-й вып. М.: УП ПРИНТ, 2017. / Dedov I.I., Shestakova M.V., Maiorov A.Iu. Algoritmy spetsializirovannoi meditsinskoi pomoshchi bol'nym sakharnym diabetom. 8-i vyp. M.: UP PRINT, 2017. [in Russian]
8. Аметов А.С., Черникова Н.А. Гликемический контроль у пациентов с сахарным диабетом типа 2. Consilium Medicum. 2016; 18 (4): 24–7. / Ametov A.S., Chernikova N.A. Glikemicheskii kontrol' u patsientov s sakharnym diabetom tipa 2. Consilium Medicum. 2016; 18 (4): 24–7. [in Russian]
9. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 8th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2017. http://www.diabetesatlas.org
10. Cushman W, Evans G, Byington R et al. The ACCORD Study Group. Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2010; 362: 1575–85.
11. Skyler J, Bergenstal R, Bonow R et al. Intensive Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials. A Position Statement of the American Diabetes Association and a Scientific Statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Circulation 2009; 119: 351–7.
12. Климонтов В.В., Мякина Н.Е. Вариабельность гликемии при сахарном диабете: инструмент для оценки качества гликемического контроля и риска осложнений. Сахарный диабет. 2014; 17 (2): 76–82. / Klimontov V.V., Miakina N.E. Variabel'nost' glikemii pri sakharnom diabete: instrument dlia otsenki kachestva glikemicheskogo kontrolia i riska oslozhnenii. Sakharnyi diabet. 2014; 17 (2): 76–82. [in Russian]
13. Piepoli M, Hoes A, Agewall S et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016: 37: 235–81.
14. Бойцов С.А., Погосова Н.В. Комитет экспертов по разработке Национальных рекомендаций «Кардиоваскулярная профилактика 2017». М., 2017. / Boitsov S.A., Pogosova N.V. Komitet ekspertov po razrabotke Natsional'nykh rekomendatsii "Kardiovaskuliarnaia profilaktika 2017'. M., 2017. [in Russian]
15. Дедов И.И., Шестакова М.В., Аметов А.С. и др. Инициация и интенсификация сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа: обновление консенсуса совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (2015 г.) Сахарный диабет. 2015; 1: 5–23. / Dedov I.I., Shestakova M.V., Ametov A.S. i dr. Initsiatsiia i intensifikatsiia sakharosnizhaiushchei terapii u bol'nykh sakharnym diabetom 2 tipa: obnovlenie konsensusa soveta ekspertov Rossiiskoi assotsiatsii endokrinologov (2015 g.) Sakharnyi diabet. 2015; 1: 5–23. [in Russian]
16. Zinman B, Wanner C, Lachin J et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 373: 2117–28.
17. Аметов А.С., Барыкина И.Н., Бондарь И.А. и др. Приверженность пациентов терапии метформином пролонгированного действия (Глюкофаж лонг) в условиях реальной клинической практики в Российской Федерации. Эндокринология. Новости, мнения, обучение. 2017; 4: 3–11. / Ametov A.S., Barykina I.N., Bondar' I.A. i dr. Priverzhennost' patsientov terapii metforminom prolongirovannogo deistviia (Gliukofazh long) v usloviiakh real'noi klinicheskoi praktiki v Rossiiskoi Federatsii. Endokrinologiia. Novosti, mneniia, obuchenie. 2017; 4: 3–11. [in Russian]
18. Zabbour S, Ziring B. Advantages of extended-release metformin in patients with type 2 diabetes mellitus. Postgrad Med 2011; 123: 15–23.
19. Кочергина И.И. Важность самоконтроля гликемии у больных сахарным диабетом. Применение глюкометра Контур Плюс. Справочник поликлинического врача. 2018; 3: 54–9. / Kochergina I.I. Importance of self-monitoring of glycemia in patients with diabetes mellitus. Application of the Contour Plus meter. Handbook for Practitioners Doctors. 2018; 3: 54–9. [in Russian]
20. Петунина Н.А., Гончарова Е.В., Панасенко О.И. Основные аспекты регулярного самоконтроля уровня гликемии у пациентов с сахарным диабетом. CardioСоматика. 2018; 9 (1): 61–66. DOI: 10.26442/2221-7185_2018.1.61-66 / Petunina N.A., Goncharova E.V., Panasenko O.I. Major aspects for constant self-monitoring of the level of glycemia in patients with diabetes. Cardiosomatics. 2018; 9 (1): 61–66. DOI: 10.26442/2221-7185_2018.1.61-66 [in Russian]
Количество просмотров: 134
Предыдущая статьяНовости Международного гепатологического конгресса EASL 2018
Следующая статьяАлгоритмы ведения пациентов с клапанными пороками сердца: часть 1

Поделиться ссылкой на выделенное