Амлодипин: от базовых клинических исследований к работам сегодняшнего дня (часть 1)

Справочник поликлинического врача №06-08 2015 - Амлодипин: от базовых клинических исследований к работам сегодняшнего дня (часть 1)

Номера страниц в выпуске:40-43
Для цитированияСкрыть список
А.Б.Сумароков. Амлодипин: от базовых клинических исследований к работам сегодняшнего дня (часть 1). Справочник поликлинического врача. 2015; 06-08: 40-43
Современный уровень лечения артериальной гипертензии (АГ) подразумевает не только стабильное достижение оптимальных значений показателей артериального давления (АД), но и последующее отслеживание состояния органов, страдающих вследствие АГ: глаза (ретинопатия), почки (профилактика хронической почечной недостаточности), сердце (выявление признаков коронарной недостаточности, признаков гипертрофии левого желудочка), головной мозг (профилактика инсульта и нарушений когнитивной функции), лабораторное мониторирование метаболических нарушений. Поэтому понятен интерес практических врачей к лекарственным средствам, обладающим не только надежным гипотензивным эффектом, который сохраняется при длительной терапии, но и благоприятным влиянием на течение наиболее распространенных сопутствующих заболеваний, а также лишенным побочных эффектов, требующих частого контроля состояния. Одним из таких средств по праву считается амлодипин – препарат, который на протяжении многих лет хорошо известен практическим врачам и их больным, страдающим АГ. Свое признание он получил благодаря доказанной антигипертензивной эффективности, хорошей переносимости, благоприятному влиянию в отношении проблем коморбидных состояний, спокойному спектру лекарственной совместимости. Препарат относится к числу наиболее изученных антагонистов кальция (АК) у больных АГ с разной клинической картиной заболевания [1].

Фармакологические особенности

12.jpg
Амлодипин – препарат класса АК из подгруппы дигидропиридинов III поколения. Его основной эффект заключается в способности воздействовать на гладкомышечную мускулатуру сосудистой стенки, вызывая дилатацию периферических артерий. Влияние амлодипина на сократимость миокарда незначительно, влияние на атриовентрикулярную проводимость и функцию синусового узла отсутствует. Фармакологический эффект амлодипина осуществляется прежде всего посредством снижения тонуса гладкомышечных клеток сосудов через блокаду медленных кальциевых каналов, стимуляции активности эндотелиальной синтазы и продукции оксида азота, что одновременно сопровождается торможением пролиферации клеток сосудистой стенки. Наблюдаемое под действием амлодипина стойкое снижение тонуса артерий и артериол приводит к снижению общего периферического сосудистого сопротивления, вызывающего понижение АД.
Фармакокинетика амлодипина характеризуется весьма длительным периодом полувыведения (до 35–45 ч), что способствует стабильности концентрации препарата в плазме. Причина такого явления объясняется более низкой жирорастворимостью амлодипина по сравнению с другими АК. Абсорбируется амлодипин медленно, пик концентрации достигается через 6–12 ч. Биодоступность составляет 60–65% [2]. Субстанция препарата амлодипин представляет собой рацемическую смесь двух стереоизомеров, S и R, обладающих разной фармакологической активностью; при этом S-изомер является преимущественно блокатором L-каналов, а действие R-изомера распространяется преимущественно на продукцию оксида азота [3]. Метаболизм амлодипина осуществляется в печени, препарат превращается в фармакологически неактивные метаболиты, которые выводятся через почки. Метаболиты не обладают существенной фармакологической активностью. Фармакокинетика не зависит от состояния почек. При заболеваниях печени период полувыведения амлодипина может существенно увеличиваться; иногда в клинике это требует уменьшения дозы. Способность препарата длительно поддерживать устойчивую концентрацию в плазме крови значительно уменьшает вероятность возникновения пикообразных побочных эффектов, характерных для короткодействующих АК, рикошетных подскоков АД при пропуске приема лекарства. Стабильная концентрация препарата в плазме достигается через 1 нед приема лекарства.
Важно! Амлодипин в таблетированной форме превосходит другие АК пролонгированного действия по продолжительности и равномерности эффекта (например, фелодипин в форме с замедленным высвобождением).
12a.jpg

Безопасность

Вопросы по эффективности и безопасности применения амлодипина принципиально были решены еще в конце 1990-х годов: исследования АCСТ (Amlodipine Cardiovascular Community Trial, 1997) [6], CASTLE (Candesartan and Amlodipine for Safety, Tolerability and Efficacy, 2001) [7] и др. В настоящее время считается, что при наличии показаний и соблюдении режима противопоказаний амлодипин – высокоэффективный гипотензивный препарат с хорошей переносимостью, в том числе у больных пожилого возраста.

Переносимость

Для врача, наблюдающего больного на терапии амлодипином, наиболее сложным для клинической расшифровки побочным эффектом часто бывает картина задержки жидкости и возникновения отеков (см. таблицу). Необходима дифференциация между проявлениями сердечной недостаточности и присоединением острой венозной недостаточности. Осторожности при назначении требуют гипотонические состояния, нарушения функции печени, слабость синусового узла, состояния, характеризуемые нежелательностью выраженных вазодилатирующих эффектов препаратов, – пороки сердца: стеноз аортального или митрального отверстия, гипертрофическая кардиомиопатия с явлениями обструкции; необходимо избегать амлодипина при декомпенсированной сердечной недостаточности. Следует подчеркнуть, что амлодипин относится к препаратам с хорошей переносимостью, а наиболее частые побочные эффекты принадлежат к разряду мягких. Существенной разницы в эффекте амлодипина у молодых и пожилых не отмечено. Включение амлодипина в состав многих комбинированных препаратов требует от врача знания особенностей действия этого основного компонента из числа входящих в состав комбинированных лекарственных средств.
12b.jpg

Коморбидные состояния

Важно отметить, что препарат с успехом может применяться не только в отношении «чистой» АГ, но и при ряде коморбидных состояний (при сопутствующем сахарном диабете, гиперлипидемии, гиперурикемии, астме), поскольку он не обладает неблагоприятным метаболическим влиянием.

Эффективность при гипертонии

В настоящее время амлодипин является одним из основных средств лечения АГ, что было однозначно показано в многочисленных контролируемых исследованиях и отдельных клинических работах по данному вопросу. На сегодняшний день научный этап изучения гипотензивного эффекта монотерапии амлодипином себя практически исчерпал, и препарат используется в клинических исследованиях либо в качестве препарата сравнения, либо в комбинациях.

Монотерапия

Опыт наблюдения за больными, получающими гипотензивную терапию, показывает, что монотерапия позволяет достичь стойкого эффекта лишь примерно у 1/5–1/3 больных [8, 9], хотя и у монотерапии остаются свои сторонники [10]. Очевидно, что эффективность монотерапии, наблюдаемая примерно у 1/3 больных, снижается по мере повышения стадии и длительности заболевания. В настоящее время монотерапия гипотензивным препаратом может быть рекомендована на старте терапии для пациентов среднего и молодого возраста со средним и низким риском.
t12.jpg

Гипертония у пожилых

Изолированная систолическая АГ – серьезная проблема в пожилом возрасте. Трудности лечения заключаются в ее упорном характере, необходимости соблюдения баланса между напряжением сосудистой стенки вследствие повышенного АД и оптимальной перфузией головного мозга. Воздействия на обе стороны этой проблемы усложняются возрастными и атеросклеротическими изменениями стенок сосудов. Определяющим мотивом к назначению препарата в пожилом возрасте следует считать сочетание несомненного гипотензивного эффекта с низкой частотой серьезных побочных явлений и редкость лекарственных взаимодействий. Основная задача для лечащего врача, наблюдающего пожилого больного, получающего эффективно действующую дозу амлодипина, – отслеживать признаки сердечной недостаточности и избегать гипотонических состояний.

Сопутствующая ишемическая болезнь сердца

Антиангинальное действие амлодипина обусловлено преимущественно его сосудорасширяющим влиянием на артерии и артериолы, снижением общего периферического сосудистого сопротивления, преднагрузки, потребности миокарда в кислороде. Базовые сведения о влиянии амлодипина на прогноз у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) можно найти в материалах исследования PREVENT (Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Trial, 2000) [14]. Наблюдение показало уменьшение числа случаев госпитализации в связи обострением стенокардии и хронической сердечной недостаточности; уменьшение числа реваскуляризации. У больных с ИБС, страдающих стабильной стенокардией напряжения, амлодипин дает четкий антиангинальный эффект, что выражается в увеличении переносимости физической нагрузки, уменьшении числа приступов стенокардии, снижении потребности в приеме нитроглицерина, уменьшении случаев нестабильной стенокардии. Вместе с тем различий в смертности или развитии острых коронарных событий в данной работе отмечено не было [14]. Антиангинальное действие амлодипина сопоставимо с эффектами нитратов и b-АБ.

Список исп. литературыСкрыть список
1. Карпов Ю.А. Оптимальное лечение артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца: аргументы в пользу комбинации периндоприла аргинина и амлодипина. Consilium Medicum. 2010; 5: 51–6.
2. Meredith PA, Elliott HL. Clinical pharmacokinetics of amlodipine. Clin Pharmacokinet 1992; 22 (1): 22–31.
3. Леонова МВ. Современный взгляд на S-амлодипин и новые препараты S-амлодипина. Рацион. фармакотерапия в кардиологии. 2011; 7 (2): 227–30.
4. Zuo XC, Zhou YN, Zhang BK et al. Effect of CYP3A5*3 polymorphism on pharmacokinetic drug interaction between tacrolimus and amlodipine. Drug Metab Pharmacokinet. 2013; 28 (5): 398–405.
5. Yoshii T, Iwai M, Li Z et al. Regression of Atherosclerosis by Amlodipine via Anti-Inflammatory and Anti-Oxidative Stress Actions. Hypertension Research. 2006; 29: 457–66.
6. Kloner RA, Sowers JR, DiBona et al. Sex – and age related antihypertensive effects of amlodipine. The AaCardiovascular Community Study trial Group. Am J Cardiol 1996; 77 (9): 713–22.
7. Kloner RA, Weinberger M, Pool JL et al. Comparison of Candesartan and Amlodipine for Safety, Tolerability and Eficacy (CASTLE) Study Investigators. Comparative effects of candesartan cilexitil and amlodipine in patients with mild systemic hypertension. Comparison of Candesartan and Amlodipine for Safety, Tolerability and Eficacy (CASTLE) Study Investigators. Am J Cardiol 2001; 87 (6): 727–31.
8. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Комбинированная терапия артериальной гипертонии (итоги международной программы КЛИП-АККОРД). Consilium Medicum. 2009; 11 (5): 12–5.
9. Morgan TO, Andercon AI, MacInnis RJ. ACE Inhibitors, beta-blockers, calcium antagonists, and diuretics for the control of systolic hypertension. Am J Hypertens 2001; 14: 241–7.
10. Недогода СВ. Монотерапия артериальной гипертензии: конец главы или продолжение следует? Consilium Medicum. 2011; 13 (1): 3–11.
11. Danlof B, Sever PS, Poulter NR et al. ASCOT Investigators, Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial, Lancet, 2005, V366, (9489):895-906.
12. SESA study – Safety and efficacy of S(–) Amlodipine. JAMA–India, 2003, 2 (8): 87–92.
13. Максимова М.А., Лукина Ю.В., Марцевич С.Ю. Роль S-амлодипина в комбинированной терапии артериальной гипертензии антагонистами кальция и бета-блокаторами. Рацион. фармакотерапия в кардиологии. 2013; 9 (3): 236–40.
14. Pitt B, Byington RP, Furberg CD et al. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events, PREVENT Investigators. Circulation 2000; 102: 1503–10.
15. Thadani U. Amlodipine: a once-daily calcium antagonist in the treatment of angina pectoris – a parallel dose response, placebo controlled study. The Amlodipine Study Group. Am Heart J 1989; 118 (5, Pt 2): 1135.
16. Deanfield JE, Detry J-MRG, Lichten PR et al. Amlodipine reduces trancient myocardial ischemia in patients with coronary artery disease: Double-blind circadian anti-ischemia program in Europe (CAPE trial). JACC 1994; 24 (6): 1460–7.
17. Nissen SE, Tuscu EM, Libby P et al for the CAMELOT Investigators. Effect of Antihypertensive Agents on Cardiovascular Events in Patients With Coronary Disease and Normal Blood Pressure . The CAMELOT Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2004; 292 (18): 2217–26.
18. Chahine RA, Feldman RL, Gilles TD et al. Randomized placebo-controlled trial of amlodipine in vasospastic angina. JACC 1993; 21 (6): 903–10.
19. Watanabe K, Izumi T, Miyakita Y et al. Efficacy of amlodipine besilate therapy for variant angina: evaluation by 24-hour Holter monitoring. Cardiovasc Drugs Ther 1993; 7 (6): 923–8.
Количество просмотров: 547
Предыдущая статьяКлинический случай наблюдения пациента с ожирением и неалкогольной жировой болезнью печени*
Следующая статьяДифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся подъемом сегмента ST

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир