Гестационный сахарный диабет. Ключевые моменты диагностики и самоконтроля

Справочник поликлинического врача №06-08 2015 - Гестационный сахарный диабет. Ключевые моменты диагностики и самоконтроля

Номера страниц в выпуске:33-35
Для цитированияСкрыть список
Е.В.Гончарова, Н.А.Петунина. Гестационный сахарный диабет. Ключевые моменты диагностики и самоконтроля. Справочник поликлинического врача. 2015; 06-08: 33-35
Гестационный сахарный диабет (ГСД) находится в числе наиболее распространенных осложнений беременности. Частота выявляемости ГСД варьирует в разных возрастных и этнических группах. Кроме того, отмечается повышенный риск развития СД типа 2 у женщин с ранее диагностированным ГСД [1, 2]. Среди факторов риска развития ГСД рассматриваются такие, как возраст, индекс массы тела, семейный анамнез СД типа 2, этническая принадлежность и др. Заболеваемость ГСД растет наряду с увеличением заболеваемости СД типа 2 [2, 3] и представляет собой значимую медико-социальную проблему.
10.jpg

Консенсус по ГСД

К сожалению, до сих пор нет единого согласованного международного мнения по критериям постановки диагноза ГСД.
По данным Американской диабетологической ассоциации (American Diabetes Association – ADA), ГСД – это диабет, диагностированный во II и III триместре беременности, который не является явным (манифестным) [4].
В консенсусе международной ассоциации IADPSG (International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups – Группа исследователей Международной ассоциации диабета при беременности), основанном на результатах исследования HAPO (The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes – «Исследование нежелательных исходов гипергликемии при беременности»), говорится о том, что ГСД может быть обнаружен в любом триместре беременности на основании нарушений углеводного обмена, соответствующих критериям гестационного диабета (например, в I триместре при выявлении глюкозы плазмы натощак 5,1  ммоль/л и более, но менее 7 ммоль/л) [5].
t10-1.jpg
В 2012 г. был опубликован Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение», согласно которому ГСД определяется как нарушение углеводного обмена, обнаруженное в период беременности, но не соответствующее критериям манифестного (впервые выявленного) СД [1]. Консенсус представляет собой «согласованное мнение экспертов Российской ассоциации эндокринологов и экспертов Российской ассоциации акушеров-гинекологов о критериях диагностики ГСД и других нарушений углеводного обмена во время беременности» [6] и большей частью основывается на данных, полученных в исследовании HAPO.

Исследование HAPO

Большой вклад в изучение проблемы ГСД внесло многоцентровое многонациональное исследование HAPO с участием 23 316 беременных женщин, проводившееся в период с 2000 по 2006 г. [7]. В ходе исследования была изучена ассоциация нарушений углеводного обмена и исходов беременности со стороны матери и ребенка. На основании данного исследования построены основные мировые клинические рекомендации по диагностике ГСД.
t10-2.jpg

Диагностика нарушений углеводного обмена у беременных

В исследовании HAPO была показана целесообразность определения глюкозы венозной плазмы натощак при первом обращении и с помощью перорального (орального) глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с нагрузкой 75 г глюкозы на 24–28-й неделе беременности. При этом была установлена необходимость проведения ПГТТ в 3 «точках»: натощак, через 1 и 2 ч после нагрузки 75 г глюкозы. ПГТТ рекомендовано проводить всем беременным вне зависимости от наличия или отсутствия факторов риска СД при условии отсутствия противопоказаний.
Дополнительным диагностическим критерием является уровень гликированного гемоглобина крови (HbA1c), который должен быть выполнен с применением метода, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) [1, 8].
Kontur(A4).jpg

t10-3.jpg

Диагностические критерии

Критерии IADPSG были разработаны в 2008 г. на основании исследования HAPO и впоследствии были одобрены Всемирной организацией здравоохранения, ADA и Эндокринологическим обществом США (Endocrine Society of USA).
Критерии постановки диагноза ГСД Российского национального консенсуса и международного консенсуса IADPSG основываются на данных глюкозы венозной плазмы или HbA1c при первичном обращении, а также результатах ПГТТ с нагрузкой 75 г глюкозы в 3-х «точках»: натощак, через 1 и 2 ч после нагрузки на сроке 24–28 нед [5, 6]. Показатели глюкозы венозной плазмы для постановки диагноза ГСД представлены в табл. 1 [1].
По результатам ПГТТ для диагностики ГСД достаточно изменения даже 1 из 3 показателей глюкозы венозной плазмы в указанных диапазонах значений (см. табл. 1) [1].
Помимо ГСД во время беременности можно обнаружить манифестный (впервые выявленный) СД (рис. 1).

Критерии постановки диагноза манифестного СД

Диагностика манифестного СД у беременных основывается на оценке показателей глюкозы венозной плазмы натощак, через 2 ч после ПГТТ и уровня HbA1c.
При наличии характерных симптомов (жажда, сухость во рту, полиурия и т.д.) для постановки диагноза манифестного СД достаточно одного определения любого из показателей (глюкозы венозной плазмы или HbA1c) в указанном диапазоне (табл. 2).
r10-1.jpg
При отсутствии симптомов – необходимо подтверждение диагноза с помощью еще как минимум одного из перечисленных показателей.

Алгоритм диагностики нарушений углеводного обмена во время беременности [6]

Согласно имеющимся алгоритмам диагностики нарушений углеводного обмена у беременных основные методики в настоящее время: определение уровня глюкозы венозной плазмы натощак при случайном определении и в ходе ПГТТ на 24–28-й неделях гестации и уровня HbA1c.

Тактика ведения пациенток

r10-2.jpg
При постановке диагноза ГСД женщине должны быть назначены:
• диетотерапия;
• адекватный режим физической активности (аэробные физические нагрузки) при отсутствии противопоказаний;
• ведение дневника самоконтроля и дневника питания (в том числе с использованием электронных версий и мобильных приложений);
• самоконтроль уровня глюкозы плазмы с помощью портативного глюкометра;
• контроль кетонурии в моче;
• контроль артериального давления.
Самоконтроль должен осуществляться ежедневно не реже 7 раз в сутки (натощак, перед и через час после основных приемов пищи), а также, при необходимости, в 03:00 и 06:00. Целевые показатели самоконтроля указаны в табл. 3 [1] и не отличаются в группах пациенток с разными нарушениями углеводного обмена.
Данных целевых показателей гликемии и HbA1c необходимо добиваться при условии отсутствия существенных гипогликемий.
При отсутствии компенсации углеводного обмена через 1–2 нед и наличии признаков фетопатии по ультразвуковому исследованию – рекомендовано назначение инсулинотерапии.
10a.jpg

Самоконтроль глюкозы

Должен осуществляться с помощью портативных приборов (глюкометров) не реже 7 раз в сутки [1]. Выбор глюкометра в группе пациенток с нарушениями углеводного обмена во время беременности должен осуществляться особо тщательно. Для самоконтроля лучше выбирать приборы, калиброванные по плазме, так как рекомендованные целевые значения самоконтроля разработаны для показателей венозной плазмы. Применение приборов с автокодированием позволяет избежать ошибок в кодировании. 
Одним из глюкометров, удовлетворяющим требованиям пациентов, является глюкометр Контур ТС (Contour TS). Помимо технологии «Без кодирования», которая значительно облегчает процесс самоконтроля глюкозы, глюкометр характеризуют следующие параметры: большой экран, яркий оранжевый порт для тест-полоски, быстрая выдача результата измерения, возможность взятия проб крови в альтернативных участках, капиллярный принцип заполнения тест-полосок и функция определения ее «недозаполнения». Важно отметить, что фермент тест-полосок (GDH-FAD) практически не подвержен влиянию лекарственных средств (парацетамол, витамин С) и не взаимодействует с кислородом и неглюкозными сахарами (мальтозой, галактозой); в каждой тест-полоске содержится специальный электрод, корректирующий показания глюкозы с учетом гематокрита.

Важно помнить, что самоконтроль глюкозы крови является важнейшим «звеном» в лечении пациенток с нарушениями углеводного обмена во время беременности. И основными руководящими принципами в этой ситуации становятся точность, простота и удобство, от которых зависят приверженность пациенток, дальнейшая тактика ведения, а также снижение риска гипогликемий и других осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 1610
Предыдущая статьяБоль в правом подреберье: актуальные вопросы диагностики и лечения
Следующая статьяКлинический случай наблюдения пациента с ожирением и неалкогольной жировой болезнью печени*

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир