Головная боль напряжения: алгоритм диагностики и лечения

Справочник поликлинического врача №06-08 2015 - Головная боль напряжения: алгоритм диагностики и лечения

Номера страниц в выпуске:16-18
Для цитированияСкрыть список
А.В.Сергеев. Головная боль напряжения: алгоритм диагностики и лечения. Справочник поликлинического врача. 2015; 06-08: 16-18
Головная боль напряжения (ГБН) является одним из наиболее распространенных заболеваний среди всех групп населения и занимает 2-е место по распространенности после кариеса. Более 1,5 млрд человек периодически испытывают ГБН [1]. ГБН отмечается несколько раз в течение месяца у 24–37% населения, около 10% имеют еженедельные эпизоды ГБН, при этом 2–3% в популяции страдают хронической ГБН (ХГБН) [2].

Классификация ГБН

t4-1.jpg
Согласно Международной классификации головных болей 3-го пересмотра (2013 г.) в зависимости от частоты эпизодов головной боли (ГБ) выделяют 3 основных типа ГБН (табл. 1) [3].
Выделение указанных типов ГБН связано не только с поверхностным разделением в зависимости от частоты, но в первую очередь с отличиями в патофизиологии, степени влияния на качество жизни и разными подходами к терапии.
Каждая форма ГБН подразделяется на два подтипа:
• с вовлечением перикраниальной мускулатуры;
• без вовлечения перикраниальной мускулатуры.

Клинические характеристики

t4-2.jpg
Типичными клиническими проявлениями ГБН является двухсторонняя легкая или умеренная ГБ лобно-височной локализации сжимающего, непульсирующего характера без сопутствующих симптомов. Как правило, пациенты описывают ГБН образно и неопределенно: «тупая», «ноющая», «тяжесть в голове», «сжимает как тесная шапка», «сдавливает обручем» или «что-то тяжелое давит на голову, шею и плечи» (табл. 2).
В клинической практике следует учитывать, что достаточно редко ГБН может иметь одностороннюю локализацию или пульсирующий характер.
Данные дополнительных методов исследований, включая лабораторную, функциональную диагностику, нейровизуализацию, не выявляют каких-либо изменений при ГБН и при классической клинической картине не показаны для проведения [4, 5].
При осмотре пациента с ГБН выявляется повышенное напряжение перикраниальной и шейной мускулатуры с помощью пальпации. Как правило, при ГБН отмечается болезненность при пальпации перикраниальных мышц и выявляются триггерные миофасциальные точки. Известна взаимосвязь между напряжением и болезненностью при пальпации мышц скальпа, шейно-воротниковой зоны и частотой и интенсивностью эпизодов ГБН с типичным усилением проявлений в болевой период.
Основные клинические признаки, указывающие на необходимость детального диагностического поиска при неострых ГБ:
1. Необъяснимые отклонения в неврологическом статусе.
2. Атипичное течение ГБ, особенно прогрессирующий пат-терн цефалгии.
Именно магнитно-резонансная томография головного мозга с или без контрастного усиления и магнитно-резонансная ангиография показаны для проведения нейровизуализации у пациентов с подозрением на вторичный характер цефалгии.

Международные стандарты и рекомендации по лечению ГБН

t4-3.jpg
«Золотым стандартом» лечения ГБН является индивидуально-ориентированный комплексный подход, включающий 3 основных направления:
• нелекарственные методы терапии;
• фармакотерапия эпизодов ГБ;
• профилактическое лечение частых и хронических форм ГБН.
Основные направления терапии ГБН представлены в табл. 3.
Когнитивная поведенческая терапия на начальном этапе является одной из важнейших составляющих лечения пациентов с частыми и хроническими вариантами ГБН. Уже на первичном осмотре необходимо объяснить пациенту доброкачественный характер заболевания, его причины, основные провоцирующие факторы, роль психоэмоционального и мышечного напряжения, нарушений режима дня, стрессовых ситуаций, основные цели лечения, а также важность нормализации образа жизни (соблюдение режима сна, регулярное питание и достаточный объем потребления жидкости, регулярная оздоровительная спортивная нагрузка) [4–6].

Нелекарственные подходы к лечению

У большинства пациентов с ГБН отмечается улучшение на фоне применения основных нелекарственных методов: гигиена сна, регулярная оздоровительная спортивная нагрузка, соблюдение режима питания и исключение провокаторов, методы релаксации, биологическая обратная связь (БОС) и когнитивно-поведенческая терапия (табл. 4).
Клинический опыт и данные контролируемых исследований показывают эффективность БОС с применением миографических электродов (ЭМГ БОС) [7].
Значительный терапевтический эффект отмечается при использовании психологической и психотерапевтической коррекции. Доказана эффективность прогрессирующей мышечной релаксации, гипноза и самогипноза, дыхательно-релаксационного тренинга, аутогенной тренировки, когнитивно-поведенческой терапии, а также иглорефлексотерапии [8].

Основные подходы к симптоматической терапии болевого синдрома при ГБН

t4-4.jpg
Отдельные эпизоды ГБН могут быть кратковременны (30–120 мин) и купироваться самостоятельно на фоне отдыха, использования релаксационных методов, сна. Определение необходимости использования анальгетиков при ГБН зависит преимущественно от степени влияния болевого синдрома на повседневную активность и качество жизни.
При длительных эпизодах ГБН необходимо как можно быстрее купировать болевой синдром с целью снижения рисков хронизации ГБ и максимально быстрого полного восстановления активности пациента.
В большинстве случаев при ГБН пациенты используют безрецептурные препараты из групп простых (нестероидные противовоспалительные препараты, ацетаминофен) и комбинированных анальгетиков, руководствуясь собственным или чужим опытом, мнением фармацевта в аптеке, но без каких-либо врачебных консультаций.
Основные рекомендации по симптоматической терапии ГБН [5, 9]:
1. Использовать анальгетики эффективнее в начале эпизода ГБН. Увеличение интенсивности ГБ может приводить к снижению обезболивающего эффекта препаратов и приему большей дозировки.
2. Индивидуальный подбор эффективной дозировки анальгетика. В большинстве случаев рекомендуется использование максимальных начальных дозировок с целью предотвращения рецидива болевого синдрома и повторного использования препарата. У некоторых пациентов могут быть эффективны низкие дозы анальгетиков, в таком случае дозировка увеличивается только в случае снижения эффективности обезболивания.
3. Высокий уровень эффективности и снижение общих дозировок анальгетиков обеспечивает применение специальных быстродействующих форм (например, быстродействующая форма ибупрофена 400 мг).
4. С нарастанием частоты ГБ, а также при ХГБН в сочетании с коморбидными психоэмоциональными расстройствами отмечается тенденция к снижению эффективности обезболивающих препаратов. В такой ситуации рекомендовано назначение профилактической терапии. Кроме того, с целью профилактики лекарственно-индуцированной ГБ необходимо четко ограничить количество употребляемых анальгетиков:
• содержащих барбитураты – до 3–4 раз в месяц;
• триптанов – до 9 раз в месяц;
• простых анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов – до 15 доз в месяц.
Препаратами первого выбора для купирования эпизода ГБН являются простые анальгетики (ацетаминофен, ацетилсалициловая кислота), а также нестероидные противовоспалительные препараты: ибупрофен, кетопрофен, напроксен.
Нет достоверных данных, показывающих эффективность миорелаксантов при ГБН. Соответственно, эти препараты не показаны для купирования ГБН.
Основные причины неэффективности терапии [4, 6]:
1. Диагноз ГБН установлен ошибочно. В данной ситуации возможны как минимум две причины:
• Наиболее часто диагноз ГБН ошибочно выставляется пациентам с мигренью без ауры. Неправильная диагностика в основном связана с поверхностным опросом пациента.
• Значительно реже под маской ГБН протекает вторичная ГБ, что требует проведения тщательного обследования с целью уточнения истинной причины цефалгии.
2. Неправильный подбор фармакотерапии: низкие дозы, поздний прием лекарственного средства в момент наивысшей интенсивности ГБ, индивидуальная непереносимость лекарственного средства.
3. Низкая эффективность анальгетиков при ГБН может быть связана с хроническим характером ГБН и формированием лекарственно-индуцированной ГБ. В таких ситуациях в первую очередь необходимо отменить препарат злоупотребления и начать профилактическое лечение.
4. Нереалистичные ожидания пациентов (например, купирование ГБ в течение 5 мин от начала приема препарата), выраженные сопутствующие психиатрические расстройства (депрессия, тревожные расстройства).

Профилактическая терапия

Основными целями превентивного лечения являются:
1. Снижение частоты, длительности, интенсивности ГБ.
2. Улучшение эффективности симптоматической обезболивающей терапии.
3. Восстановление повседневной активности и качества жизни пациента.
Прежде чем приступить к профилактической фармакотерапии, необходимо убедиться в недостаточной эффективности нелекарственных методов лечения. Это имеет важное значение, так как, по данным сравнительных клинических исследований, поведенческая терапия, дыхательно-релаксационной тренинг, психологическая коррекция и в особенности ЭМГ БОС зачастую имеют эффективность, сопоставимую с курсом антидепрессантов.
Учитывая частое сочетание ГБН с тревожными, личностными расстройствами и депрессией, выбор профилактического лечения должен отталкиваться от коморбидной патологии. Препаратами первого выбора являются антидепрессанты (амитриптилин, миртазапин, венлафаксин), значительно меньше доказательная база у антиконвульсантов (топирамат, габапентин), мышечных релаксантов (тизанидин) и ботулинического токсина типа А [9, 10]. Топирамат (100 мг/сут в 2 приема), габапентин (1600–2400 мг/сут), тизанидин (4–12 мг/сут) могут быть рекомендованы как препараты резерва для превентивного лечения ГБН в случае неэффективности или непереносимости антидепрессантов. В то же время использование препаратов ботулинического токсина типа А в настоящее время не одобрено для профилактической терапии ГБН.
Наибольшая эффективность при ХГБН отмечается на фоне применения амитриптилина. Рекомендуется использовать минимально эффективные дозировки (30–75 мг/сут), подобранные индивидуально для каждого пациента. Согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических сообществ (European Federation of Neurological Societies, EFNS) препаратами второго ряда являются миртазапин (30 мг) и венлафаксин (150 мг). Практический опыт и имеющиеся на сегодняшний день данные указывают на неэффективность использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина у пациентов с ХГБН [11]. Однако препараты из данной группы могут быть использованы с целью лечения коморбидных тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ГБН.
Неэффективность терапии ХГБН зачастую связана с неправильно проводимой фармакотерапией, использованием неактивных доз, коротких курсов лечения, быстрым увеличением дозы. Данные ошибки приводят к отсутствию терапевтического эффекта, развитию нежелательных лекарственных реакций и отмене лечения. Поэтому для эффективного и безопасного использования антидепрессантов требуется тщательное соблюдение определенных принципов:
1. Начало терапии с минимальных дозировок, постепенное повышение дозы до получения клинического улучшения, индивидуальный подбор препарата до минимально эффективных дозировок (например, амитриптилин – начальная дозировка 10–12,5 мг вечером перед сном, плавное увеличение на 10–12,5 мг в течение каждых 2–3 нед до получения значимого клинического улучшения).
2. Соблюдение длительности терапии (как правило, не менее 6 мес). Следует помнить, что терапевтическое улучшение может наступить только после 4–6 нед приема препарата и нарастать в течение 3 мес.
3. При наличии лекарственно-индуцированной ГБ важное значение имеют полная отмена препарата злоупотребления, общее ограничение приема анальгетиков. В противном случае профилактическая терапия будет неэффективной.
4. Для оценки терапии и динамического наблюдения обязательно использование дневников ГБ.
5. Постепенная отмена терапии.

Заключение

Лечение и профилактика ГБН являются сложной мультидисциплинарной задачей, сопряженной с определенными трудностями и требующей формирования стратегий коррекции повседневной активности, межличностных взаимоотношений, психологической коррекции. Высокую значимость имеют нелекарственные методы терапии. Комплексный подход к терапии является ключом к снижению частоты, интенсивности ГБ и нормализации повседневной активности. Важно учитывать индивидуальные особенности пациентов при составлении программы лечения: возраст, пол, особенности обмена, сопутствующая соматическая и эндокринная патология, коморбидные расстройства, абузусный фактор, особенности межличностных взаимоотношений.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Naghavi M et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2163–96.
2. Stovner Lj, Hagen K, Jensen R et al. The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide. Cephalalgia 2007; 27: 193.
3. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013; 33: 629.
4. Сергеев А.В. Головная боль напряжения: современное состояние проблемы. РМЖ. 2014; с. 22–8.
5. Осипова В.В., Табеева Г.Р. Первичные головные боли. Практическое руководство. М.: ООО «ПАГРИ-Принт», 2007.
6. Табеева Г.Р. Головная боль напряжения: от клинического многообразия к приоритетам терапии. Врач. 2014; 9: 17–24.
7. Nestoriuc Y, Rief W, Martin A. Meta-analysis of biofeedback for tension-type headache: efficacy, specificity, and treatment moderators. J Consult Clin Psychol 2008; 76: 379.
8. Penzien DB, Rains JC, Lipchik GL, Creer TL. Behavioral interventions for tension-type headache: overview of current therapies and recommendation for a self-management model for chronic headache. Curr Pain Headache Rep 2004; 8: 489.
9. Bendtsen L, Evers S, Linde M et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache – report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2010; 17: 1318.
10. Lenaerts ME. Pharmacotherapy of tension-type headache (TTH). Expert Opin Pharmacother 2009; 10: 1261.
11. Moja PL, Cusi C, Sterzi RR, Canepari C. Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) for preventing migraine and tension-type headaches. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD002919.
Количество просмотров: 1426
Предыдущая статьяГоловокружение. Что важно знать?
Следующая статьяРеабилитация после перенесенного инсульта: что должен знать участковый терапевт

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир