Хронический дуоденит: клинический случай с комментариями

Справочник поликлинического врача №06-08 2015 - Хронический дуоденит: клинический случай с комментариями

Номера страниц в выпуске:24-25
Для цитированияСкрыть список
Д.И.Трухан. Хронический дуоденит: клинический случай с комментариями. Справочник поликлинического врача. 2015; 06-08: 24-25
Дуоденит – хронический воспалительный процесс слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (ДПК), характеризующийся развитием в ней структурных изменений воспалительно-дистрофического и дисрегенераторного типа, приводящих к атрофии железистого аппарата и нарушению основных функций ДПК (в первую очередь пищеварительной) [1].

Клинические варианты:
• язвенноподобный;
• гастритоподобный;
• холециститоподобный;
• панкреатоподобный;
• нервно-вегетативный;
• смешанный;
• латентный.

Язвенноподобный
Наиболее часто встречающийся (свыше 80% пациентов) клинический вариант, соответствующий выраженному (часто эрозивному) бульбиту.
Симптомы: основной – «поздняя», «голодная», «ночная», периодическая боль висцерального характера в эпигастральной области или проекции ДПК, как правило, без иррадиации, снимаемая приемом пищи, антацидами, антисекреторными препаратами с локализацией в эпигастрии и пилородуоденальной зоне; нередко отмечаются сопутствующие симптомы: отрыжка кислым и склонность к запорам [1, 2].

Нервно-вегетативный
Этот вариант часто встречается у женщин и характеризуется вегетативными астено-невротическими нарушениями, проявлениями демпинг-синдрома.
Симптомы: общая слабость, потливость, сердцебиение, одышка, тремор, жидкий стул; появляются через несколько часов после приема пищи. В основе лежит расстройство эндокринной функции ДПК (синдром дуоденальной гормональной недостаточности). Такие симптомы могут наблюдаться при всех клинических вариантах дуоденита, но если их выраженность доминирует, то возможно их выделение в отдельный вариант [1, 2].

Клинический случай

Пациентка М. 32 лет, торговый представитель косметической компании, обратилась за медицинской помощью с жалобами на общую слабость, потливость, сердцебиение, одышку, тремор, которые появляются через несколько часов после приема пищи, чаще возникающие на фоне эмоциональных нагрузок. Периодически отмечает боль в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне через 2 ч после еды, купируемую приемом антацидных препаратов или омепразола. Примерно
1–2 раза в неделю отмечает эпизоды ночной боли.
8.jpg

Результаты обследования

• Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС): обнаружена неравномерная отечность слизистой оболочки в луковице, верхнем изгибе и нисходящей части ДПК. Отмечается значительная пятнистая гиперемия слизистой оболочки, особенно в местах отека.
• Helicobacter pylori – не обнаружена.
Анамнез и данные ФЭГДС позволяют предположить у пациентки обострение хронического дуоденита. Наличие у больной симптомов, характерных для язвенноподобного и нервно-вегетативного вариантов, позволяет говорить о смешанном варианте течения заболевания.

Рекомендации и комментарии

В лечении данной пациентки целесообразно отметить ряд особенностей.
˚ С учетом непереносимости молока больной была рекомендована диета №4б (на 5–7 дней) с последующим переводом на диету №4в.
˚ Ингибиторы протонной помпы (ИПП).
Лица с дуоденитом должны принимать ИПП обязательно 2 раза в день (утром и вечером), поскольку только в этом случае достигается примерно равное подавление желудочной секреции в дневные и ночные часы, что важно для ночной секреции, которая наиболее существенна в случае возникновения ночных симптомов у пациентов с язвенноподобным вариантом дуоденита.

Одним из ключевых в рамках рациональной фармакотерапии остается вопрос выбора лекарственного препарата (ЛП), который включает несколько последовательных этапов, через них проходит каждый врач при выборе лекарственной терапии [3, 4]:
1. Выбор группы препаратов.
2. Выбор препарата внутри группы.
3. Выбор препарата с конкретным названием (оригинальный или воспроизведенный).

8a.jpg
ИПП (или блокаторы Н+К+-аденозинтрифосфатазы) обладают наиболее мощным и продолжительным антисекреторным действием. В Российской Федерации из препаратов этой группы зарегистрированы омепразол, эзомепразол, рабепразол, лансопразол, пантопразол, декслазопразол.
В настоящий момент в России до 90% всех реализованных ИПП составляет омепразол. Это во многом объясняется ценовой доступностью многочисленных воспроизведенных (генерических) препаратов омепразола.

Международное непатентованное наименование – отнюдь не критерий взаимозаменяемости ЛП, которым сегодня уверенно пользуются при составлении нормативно-правовой базы, а также некоторые представители фармацевтического бизнеса [4, 13].
Доказательства эквивалентности ЛП (сравнение) [3, 4, 14]:
1) фармацевтическая (тесты на растворимость in vitro);
2) фармакокинетическая (изучение биоэквивалентности на здоровых добровольцах);
3) терапевтическая.
Терапевтическая эквивалентность означает, что два лекарства содержат один и тот же компонент в одинаковых количествах и производят одинаковый терапевтический эффект. К сожалению, факт терапевтической эквивалентности часто признается априори на основании фармацевтической и фармакокинетической эквивалентности. Сравнительные исследования с оригинальным препаратом единичны, чаще не рандомизированы, отсутствует стандарт допустимых отклонений в клинической эффективности и безопасности.
В США генерические препараты разделены на группы А и В.
• Код А присваивается препаратам, прошедшим клинические исследования на терапевтическую эквивалентность и имеющим отличия биоэквивалентности от оригинального лекарственного средства не более 3–4%. Сведения о статусе ЛП – общедоступны и содержатся в справочнике «Orange Book» («Оранжевая книга»). Генерические препараты с кодом А могут быть заменой оригинальному препарату по финансовым соображениям.
• Код В присваивается препаратам, не прошедшим клинические испытания на терапевтическую эквивалентность. Препарат с кодом В не может быть автоматической заменой оригинальному препарату или другому генерическому препарату с кодом А.
Понятие эквивалентности – одно из важнейших, но далеко не единственный критерий качества при сравнении генериков с оригинальными препаратами.

˚ Из группы прокинетиков препаратом выбора становится итоприда гидрохлорид – выгодно отличающийся от других лекарственных средств по трем основным параметрам: наличию двойного механизма действия (антагонизм с допаминовыми D2-рецепторами и дозозависимое ингибирование активности ацетилхолинэстеразы), отсутствию серьезных побочных эффектов и лекарственных взаимодействий [17, 18].
˚ В комплексную терапию в данном случае целесообразно включить и сульпирид, улучшающий кровоснабжение и моторику желудочно-кишечного тракта, снижающий содержание в желудочном соке пепсина и соляной кислоты, усиливающего выделение соматотропного гормона, обладающего анаболическим действием и способствующего заживлению пораженных участков, оказывающего антиэмитический (противорвотный) эффект.
Сульпирид в суточной дозе 100–300 мг эффективно устраняет проявления астено-невротического синдрома, обладая дополнительно антидепрессивным, противотревожным (анксиолитическим) и активирующим (антиастеническим) действием, что обусловливает применение препарата при нервно-вегетативном варианте дуоденита и наличии вегетативных астено-невротических нарушений при других вариантах хронического дуоденита [1, 2].

Общие рекомендации

• Полноценный отдых и сон, по возможности исключение воздействия стрессовых факторов.
• Умеренные физические нагрузки (прогулки на свежем воздухе, плавание).
• Отказ от приема алкоголя и табакокурения.
• В период лечения рекомендовано воздерживаться от вождения автомобиля, занятий другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.

Лекарственная терапия:
• Омепразол: 20 мг 2 раза в день.
• Итоприда гидрохлорид: 50 мг 3 раза в день.
• Сульпирид: 50 мг 3 раза в день в течение 4 нед.

Спустя неделю пациентка отметила существенное уменьшение выраженности основных симптомов; через 14 дней – исчезновение симптомов, по поводу которых обратилась за медицинской помощью. Через месяц: ФЭГДС – воспалительных изменений слизистой оболочки ДПК не отмечено.
После отмены омепразола симптомы «кислотного рикошета» не отмечались. Было рекомендовано полноценное питание, близкое к диете №15, с исключением продуктов, плохо переносимых пациенткой. Из рациона рекомендовано исключить специи, редьку, лук, чеснок, хрен, овощи и фрукты, содержащие грубую растительную клетчатку. Необходимо ограничить употребление продуктов из мяса, копченостей, крепкие мясные бульоны, сало, соленья, маринады, жареные продукты, грибы, острые приправы, газированные напитки и т.п.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 654
Предыдущая статьяТерапевтическая тактика ведения пациентов с легкими и умеренными когнитивными расстройствами на фоне артериальной гипертензии
Следующая статьяБоль в правом подреберье: актуальные вопросы диагностики и лечения

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир