Клинический случай наблюдения пациента с ожирением и неалкогольной жировой болезнью печени*

Справочник поликлинического врача №06-08 2015 - Клинический случай наблюдения пациента с ожирением и неалкогольной жировой болезнью печени*

Номера страниц в выпуске:36-38
Для цитированияСкрыть список
К.А.Комшилова, Е.А.Трошина. Клинический случай наблюдения пациента с ожирением и неалкогольной жировой болезнью печени*. Справочник поликлинического врача. 2015; 06-08: 36-38
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – хроническое заболевание, основным признаком которого является накопление жира в гепатоцитах, не связанное со злоупотреблением алкоголем и объединяющее разные клинико-морфологические изменения в печени: стеатоз, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и фиброз с возможным исходом в цирроз. НАЖБП тесно ассоциирована с ожирением, особенно абдоминальным, метаболическим синдромом и разными кардиометаболическими маркерами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета типа 2 (СД 2), что, естественно, отражается на заболеваемости, прогнозе и продолжительности жизни лиц с ожирением [1–3]. 
НАЖБП, особенно на стадии стеатоза, характеризуется относительно доброкачественным и медленно прогрессирующим течением, однако НАСГ при отсутствии своевременной терапии может прогрессировать и приводить к развитию цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [4, 5]. 
Учитывая актуальность проблемы, приводим наблюдение пациента с ожирением и НАЖБП, ассоциированных с характерным комплексом метаболических нарушений.

Клинический случай

Больной С. 38 лет поступил в отделение терапии с группой ожирения ФГБУ ЭНЦ в связи с прогрессирующим нарастанием массы тела.
Жалобы: на прогрессирующую прибавку массы тела.
Анамнез заболевания: избыточная масса тела с 18-летнего возраста, в настоящее время максимальная (105 кг). Периодически пациенту давались общие рекомендации по питанию, которые практически им не выполнялись, либо соблюдались короткие промежутки времени и не оказывали эффекта. В течение последних лет несколько раз фиксировались повышенные цифры артериального давления (АД) с максимальным повышением до 160/90 мм рт. ст. Пациент ведет малоподвижный образ жизни. Питание нерегулярное, с частыми перекусами. Нарушений пищевого поведения не выявлено. Алкоголь употребляет редко (не чаще 1 раза в месяц в умеренных количествах).
Наследственность отягощена по ожирению со стороны отца и матери.
Результаты обследования: данные клинического обследования: рост – 177 см, масса тела – 105 кг, объем талии – 114 см, индекс массы тела – 33,5 кг/м2. Подкожная клетчатка развита избыточно, распределена преимущественно по абдоминальному типу. АД 160/100 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений – 92 уд/мин. Периферических отеков нет, имеются мелкие розовые стрии в области внутренних поверхностей плеч, бедер, на животе. При пальпации печень не увеличена.
Результаты гормонального обследования – был исключен гипотиреоз: уровень тиреотропного гормона в сыворотке крови в пределах референсных значений (3,24 мкЕд/мл). Учитывая наличие ожирения, стрий на теле, артериальной гипертензии, с целью исключения эндогенного гиперкортицизма проведен подавляющий тест с дексаметазоном, который оказался положительным: кортизол на фоне приема 1 мг дексаметазона – 31,4 нмоль/л. Уровни тестостерона и пролактина – в норме.
Показатели липидного и углеводного обмена: в биохимическом анализе крови обнаружено повышение общего холестерина (ОХС) до 5,92 ммоль/л и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) до 4,08 ммоль/л, снижение ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) до 0,72 ммоль/л и гипертриглицеридемия (уровень триглицеридов – 3,97 ммоль/л). У пациента впервые было выявлено повышение глюкозы плазмы натощак до 6,8 ммоль/л, в связи с чем проведены повторное исследование глюкозы, которая составила 6,3 ммоль/л; пероральный глюкозотолерантный тест, по результатам которого диагностирована нарушенная толерантность к глюкозе (глюкоза плазмы натощак через 2 ч после приема 75 г водного раствора глюкозы – 9,8 ммоль/л). Инсулин в сыворотке крови натощак – 40,5 Ед/л (референсный интервал 2,3–26,4). Рассчитан косвенный показатель ИР – индекс НОМА-IR (индекс ИР) – по формуле: 
глюкоза натощак (ммоль/л) × 
инсулин натощак (Ед/л)/22,5 = 12,24, 
что свидетельствовало о выраженной ИР.
Показатели аминотрансфераз: у больного обнаружено повышение печеночных трансаминаз: аланинаминотрансфераза (АЛТ) до 137,5 Ед/л (2,5 нормы), аспартатаминотрансфераза (АСТ) до 71,4Ед/л (2,1 нормы) и g-глутамилтранспептидаза (ГГТП) до 120,8 (2 нормы). Анализы на маркеры гепатитов В и С–отрицательные.

Результаты инструментального обследования

11.jpg
Электрокардиограмма: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 90 уд/мин, признаки гипертрофии левого желудочка. АД у пациента во время нахождения в стационаре колебалось от 130/70 до 160/100 мм рт. ст. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) печени – выявлена гепатомегалия (правая доля – 14 см – норма до 12 см; левая доля – 7,8 см – норма до 6 см), структура однородная, эхогенность равномерно повышена, звукопроводимость снижена, без дополнительных объемных образований, внутрипеченочные протоки, холедох и воротная вена не расширены, желчный пузырь перегнут, стенки не утолщены, конкрементов нет. Заключение: эхографические признаки гепатомегалии, стеатоза печени.
Учитывая наличие жирового гепатоза по данным УЗИ, выраженность синдрома цитолиза, у пациента заподозрен НАСГ, в связи с чем проведена консультация гепатолога. С целью диагностики НАЖБП, ее стадии и выраженности стеатогепатита больному проведена чрескожная пункционная биопсия печени под ультразвуковым контролем. Пункционная биопсия печени является в настоящее время «золотым стандартом» диагностики НАЖБП, поскольку позволяет объективно диагностировать форму НАЖБП, оценить степень активности НАСГ, стадию фиброза и прогнозировать течение заболевания [13]. Визуальные методы диагностики НАЖБП, такие как УЗИ, компьютерная или магнитно-резонансная томография печени, обладают определенной диагностической информативностью в качественном определении стеатоза, однако ни один из этих методов не позволяет достоверно определить стадию процесса, выявить стеатогепатит и определить степень его активности. По данным исследований, практическая значимость диагностики до проведения биопсии с использованием неинвазивных методов составляет всего 50%. Биопсия печени сопровождается относительно малым риском развития осложнений (0,06–0,32%) и проводится в амбулаторных условиях.
Заключение гепатобиопсии (комплексная оценка морфологических изменений в печени при НАЖБП включала оценку выраженности стеатоза, внутридольковой воспалительной инфильтрации, баллонной дистрофии гепатоцитов и фиброзных изменений): распространенная крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов до 33%; портальные тракты расширены за счет фиброза и умеренно выраженной воспалительной инфильтрации, частично разрушающей пограничную пластинку; в дольках слабовыраженная инфильтрация; индекс гистологической активности по шкале Knodell: 8 баллов; индекс гистологической активности по шкале Brunt: стеатоз до 33%, баллонная дистрофия гепатоцитов минимальная, воспаление – умеренно выраженное, фиброз – слабо выраженный; индекс фиброза по Knodell – 1 балл, Ishak – 1 балл. Таким образом, данные изменения соответствуют НАСГ умеренной степени активности.
На основании клинических, лабораторных, инструментальных и гистологических данных обследования пациенту поставлен диагноз.
Клинический диагноз: экзогенно-конституциональное ожирение 1-й степени (индекс массы тела 33,5 кг/м2). Нарушенная толерантность к глюкозе. Артериальная гипертензия 2-й степени, риск 3. Дислипидемия 2b. НАСГ умеренной степени активности.

Лечение

Поскольку ожирение – наиболее значимый фактор, способствующий развитию НАЖБП, в первую очередь терапевтические мероприятия были направлены на снижение массы тела. Доказано, что уменьшение массы тела и особенно массы висцерального жира оказывает благоприятное воздействие на большинство метаболических нарушений, ассоциированных с ожирением. Основу терапии пациентов с ожирением и НАЖБП составляют немедикаментозные методы: сбалансированное антиатерогенное питание с ограничением жиров до 25–30% от суточной калорийности, гипокалорийное (с умеренным дефицитом калорийности суточного рациона в 500–600 ккал) на этапе снижения массы тела и эукалорийное на этапе его поддержания, а также увеличение физической активности.
Физическая активность также является обязательной составляющей терапии. По данным исследований, при сочетании физических нагрузок с рациональным питанием, наиболее значимо улучшаются показатели биохимических реакций и гистологических изменений при НАЖБП [3, 8, 13].
Проведен анализ дневника питания пациента, заполненного в течение 7 дней. Подсчет калорийности потребляемой пищи показал, что исходная калорийность суточного рациона составляет 3500–4500 ккал, в отдельные дни превышает 4500 ккал, доля жиров составляет 45–50% суточной калорийности. Пациент прошел мотивационное обучение по структурированной программе для лиц с ожирением. Было разработано индивидуальное дробное антиатерогенное питание с исключением легкоусвояемых углеводов, постепенным (не более 500 ккал) снижением калорийности в индивидуальном режиме.
В течение 4 мес была достигнута целевая калорийность рациона 2800 ккал с содержанием жира 30% от суточной калорийности.
Рекомендованная гиполипидемическая диета проводилась с последующим динамическим контролем показателей липидного спектра крови и решением вопроса о необходимости назначения гиполипидемических препаратов.
Пациент постоянно вел дневник питания. В течение первых 3 мес каждые 2 нед проводились беседы по питанию и анализ дневника питания. Также больной расширил уровень физической активности – ежедневно занимался на беговой дорожке по 30–40 мин.
Большое значение в лечении лиц с ожирением и НАЖБП придается коррекции ассоциированных с ними метаболических нарушений, являющихся факторами риска сердечно-сосудистых осложнений и СД 2.
Учитывая повышение АД у пациента, начата антигипертензивная терапия препаратами периндоприл 4 мг и индапамид 1,25 мг в день под динамическим контролем уровня АД и пульса.
С целью коррекции обнаруженных нарушений углеводного обмена (нарушенной толерантности к глюкозе, ИР) и профилактики развития СД 2 пациенту была назначена терапия препаратами метформина, воздействующими на чувствительность периферических тканей к инсулину, с постепенной титрацией дозы с 500 до 2000 мг/сут.
При назначении метформина часто существуют опасения, связанные с повышением уровней печеночных трансаминаз на фоне лечения, однако в исследованиях показано отсутствие влияния метформина на их уровень, кроме того, трансаминазы нормализуются более чем у 50% больных, получающих метформин в течение года [8–10]. При значимом повышении трансаминаз более 2–2,5 нормы дополнительно может назначаться терапия препаратами урсодезоксихолевой кислоты.
Учитывая выраженное повышение аминотрансфераз печени у нашего пациента, свидетельствующее о синдроме цитолиза на фоне НАСГ, временно была назначена терапия препаратами урсодезоксихолевой кислоты, обладающими противовоспалительным, антиоксидантным, антиапоптотическим и антифибротическим эффектами, в суточной дозе 1000 мг в день под контролем уровней аминотрансфераз через 4 нед.

Динамический контроль

За 1-й месяц лечения масса тела снизилась на 4 кг, уменьшилась окружность талии на 3 см, стабилизировалось АД в пределах целевых значений (130–120/85 мм рт. ст.). Через месяц проведен повторный биохимический анализ крови, по данным которого отмечалось выраженное снижение уровней печеночных трансаминаз: АСТ – 52,0 Ед/л, АЛТ – 38,0 Ед/л, ГГТП – 90 Ед/л.
Через 6 мес: масса тела снизилась на 18 кг. Уровень ОХС – 5,0 ммоль/л; ХС ЛПВП – 0,9; ХС ЛПНП – 3,2; триглицеридов – 1,9. Исследованы показатели углеводного обмена на фоне отмены метформина на 7 дней: глюкоза плазмы крови натощак – 5,2 ммоль/л; на 120-й минуте орального глюкозотолерантного теста – 7,0 ммоль/л. АСТ – 32,0 Ед/л, АЛТ – 48,0 Ед/л, ГГТП – 40 Ед/л.

Заключение

Приведенный клинический случай отражает характерный спектр ассоциированных с ожирением и НАЖБП метаболических осложнений: нарушенная толерантность к глюкозе, артериальная гипертензия, дислипидемия, что объективно указывает на важность ранней диагностики НАЖБП у лиц с ожирением и проведения терапевтических мероприятий, направленных на предотвращение прогрессирования заболевания и, таким образом, развития нарушений углеводного и липидного обмена. Клинический пример наглядно демонстрирует, что комбинированная терапия, включающая модификацию образа жизни и прием метформина, у пациентов с ожирением и НАЖБП, является безопасной и эффективной, приводит к значимому снижению массы тела и позволяет воздействовать на важнейшие звенья патогенеза НАЖБП − ИР и висцеральное ожирение, а также способствует значимому улучшению параметров липидного, углеводного обмена и уровня трансаминаз.
*Статья впервые опубликована в журнале «Consilium Medicum», 2015; том 17, №4, с. 59–61.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Targher G et al. Risk of Cardiovascular Disease in Patients with Nonalcoholic Fatty Liver Disease. N Engl J Med 2010.
2. Misra VL, Khashab M, Chalasani N. Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Cardiovascular Risk. Curr Gastroenterol Rep 2009; 11: 50–5.
3. Stefan N, Kantartzis K, Häring H. Causes and Metabolic Consequences of Fatty Liver. Endocrine Reviews 2008; 29 (7): 939–60.
4. Lazo M, Clark J. The epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease: a global perspective. Semin Liver Dis 2008; 28 (4): 339–50.
5. Musso G, Gambino R, Cassader M. Non-alcoholic fatty liver disease from pathogenesis to management: an update. Obesity Reviews 2010; 11 (6): 430–45.
6. Dowman JK, Tomlinson JW, Newsome PN. Pathogenesis of non-alcoholic fatty liver disease. QJM 2010; 103 (2): 71–83.
7. Festi D, Colecchia A, Sacco T et al. Hepatic steatosis in obese patients: clinical aspects and prognostic significance. Obes Rev 2004; 5 (1): 27–42.
8. Adams L, Angulo P. Treatment of non-alcoholic fatty liver disease. Postgraduate medical J 2006; 82: 315–22.
9. Marchesini G, Bianchi G, Tomassetti S et al. Metformin in non-alcoholic steatohepatitis. Lancet 2001; 358 (9285): 893–4.
10. Nair S, Diehl A, Wiseman M. Metformin in the triement of non- alcoholic steatohepatitis: a pilot open label trial. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 23–8.
11. Vernon G, Baranova A, Younossi ZM. Systematic review: the epidemiology and natural history of non-alcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis in adults. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 274–85.
12. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE et al. The Diagnosis and Management of Non-alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Am J Gastroenterol 2012;107: 811–26.
13. Kleiner DE, Brunt EM, Van Natta M et al. Nonalcoholic Steatohepatitis Clinical Research Network. Design and validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2005; 41 (6): 1313–21.
Количество просмотров: 491
Предыдущая статьяГестационный сахарный диабет. Ключевые моменты диагностики и самоконтроля
Следующая статьяАмлодипин: от базовых клинических исследований к работам сегодняшнего дня (часть 1)

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир