Кровохарканье: дифференциально-диагностические аспекты на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи

Справочник поликлинического врача №06-08 2015 - Кровохарканье: дифференциально-диагностические аспекты на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи

Номера страниц в выпуске:56-60
Для цитированияСкрыть список
Д.И.Трухан. Кровохарканье: дифференциально-диагностические аспекты на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи. Справочник поликлинического врача. 2015; 06-08: 56-60
Кровохарканье и легочное кровотечение являются осложнением разных заболеваний легких и бронхов, сердечно-сосудистой системы и нарушений гемостаза при болезнях системы крови.
17.jpg
Под кровохарканьем подразумевают выделение (откашливание) из бронхов и легких крови в виде прожилок и примеси крови в мокроте (до 4 мл), окрашенных кровью плевков. Легочное кровотечение – выделение чистой крови. В зависимости от количества излившейся при кашле крови различают небольшие (от 5 до 100 мл), средней интенсивности (от 100 до 300 мл), большие (от 300 до 500 мл) и профузные (>500 мл) кровотечения [1, 2].
Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) – основа системы оказания медицинской помощи и оказывается в амбулаторных условиях и в режиме дневного стационара. ПМСП совершается врачами первого контакта: терапевтами, участковыми терапевтами, педиатрами, участковыми педиатрами и врачами общей практики (семейными врачами). Одним из основных направлений реформирования ПМСП становится переход к организации ПМСП по принципу семейного врача (врача общей практики). Это предполагает значительное расширение функций, выполняемых врачом первого контакта. Основным действующим лицом становится врач общей практики (семейный врач), оказывающий населению многопрофильную амбулаторную медицинскую помощь.
В настоящее время существенно возрастает роль врача первого контакта в дифференциальной диагностике разных симптомов, с которыми пациент обращается на этапе оказания ПМСП. Кровохарканье из дыхательных путей может сопровождать многие заболевания. Источником кровотечения могут быть сосуды системы легочной артерии или бронхиальные сосуды. На протяжении ряда столетий возникновение у больного кровохарканья расценивалось в качестве прогностически неблагоприятного симптома, поскольку основной причиной кровохарканья считался туберкулез. По мере улучшения диагностики и терапии туберкулеза стал расширяться и перечень возможных причин кровохарканья. К 1980-м годам появление кровохарканья у больного оценивали как «серьезный» клинический симптом, рассматривая наряду с туберкулезом в качестве основных причин кровохарканья рак, крупозную пневмонию («ржавая» мокрота) и бронхоэктатическую болезнь. Однако на сегодняшний день прослеживается тенденция снижения диагностической значимости и прогностической настороженности в отношении наличия кровохарканья у больного вследствие того, что в качестве возможных частых причин указываются бронхит [3, 4], острые респираторно-вирусные инфекции [5, 6], «ложное кровохарканье» – при откашливании крови во время кровотечений из полости рта [7] и ЛОР-органов.
Кровохарканье, вызванное бронхитом, обычно минимальное и, вероятно, вызвано воспалением слизистой. При остром бронхите мокрота сначала слизистая, затем слизисто-гнойная, изредка может отмечаться кровохарканье. Кровь из мелких сосудов слизистой поступает в просвет бронха под влиянием сильного кашля. Кровь в подобных случаях располагается на поверхности мокроты в форме ярко-красных полосок или смешивается с мокротой. Обычно эпизодическое кровохарканье в виде прожилок крови в мокроте отмечается у 10–15% пациентов с хроническим бронхитом и рассматривается в качестве осложнения заболевания. При фибринозном (псевдомембранозном) бронхите мокрота представляет собой гомогенную красновато-серую массу [4, 8].
Однако говорить о связи кровохарканья с острым бронхитом или обострением хронического бронхита целесообразно только после исключения туберкулеза и опухолевых заболеваний легких.

Бронхоэктатическая болезнь

r17-1.jpg
На этапе развернутой клинической картины болезнь почти всегда сопровождается кровохарканьем наряду с другими симптомами: кашлем с отхождением гнойной мокроты неприятного запаха, особенно утром («полным ртом») и при принятии дренажного положения, одышкой, болью в грудной клетке и увеличением суточного количества мокроты (от 50 до 500 мл и более). Бронхоэктазы чаще обнаруживаются в нижних отделах легких нередко в сочетании с грубой деформацией легочного рисунка [8, 9]. При наличии бронхоэктазов в верхней доле легкого («сухие бронхоэктазы») жалобы на кашель могут отсутствовать, а повторное кровохарканье может стать единственным клиническим симптомом болезни. В месте патологически измененного бронха отмечается процесс неоваскуляризации, что становится частой причиной развития кровохарканья. Провоцирующим фактором может быть кашель [9].

Легочное сердце

Одышка, непродуктивный кашель, кровохарканье, быстрая утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, отеки на ногах, боли в правом подреберье вследствие гепатомегалии – относятся к клиническим проявлениям хронического легочного сердца.

Плевропневмония

Кровохарканье – один из характерных признаков долевой плевропневмонии, при которой в большинстве случаев мокрота имеет характерный «ржавый» вид. Кровохарканье может встречаться при гриппозной пневмонии, пневмониях, вызванных стафилококком, клебсиеллой (мокрота типа «смородинового желе»), синегнойной палочкой. Выраженное кровохарканье обычно указывает на тяжелое течение [3, 8].

Деструктивные процессы

Кровохарканье встречается приблизительно в 1/2 случаев легочных деструкций. Кровотечение при этом обусловлено вовлечением в деструктивный процесс сосудов, расположенных в гнойном фокусе. В большинстве случаев наблюдается выделение больших количеств мокроты с примесью крови. Реже встречаются профузные кровотечения. Они возникают из сосудов, не успевших затромбироваться во время расплавления легочной ткани. Особенно часто наблюдаются кровотечения при эмболических абсцессах легких [10, 11].

Грибковые инфекции

r17-2.jpg
Кокцидиомикоз, гистоплазмоз, бластомикоз и другие грибковые инфекции могут вызывать кровохарканье, но чаще всего причиной его становятся легочный аспергиллез и мицетома.
Легочный аспергиллез, вызываемый Aspergillus fumigatus и Aspergillus flavus, может развиваться в период нейтропении у лиц со злокачественными заболеваниями системы крови. Диагностика легочного аспергиллеза основывается на проведении мультидетекторной спиральной компьютерной томографии, фибробронхоскопии с осуществлением бронхоальвеолярного лаважа и обнаружении галактоманнана. Наличие в клинической картине кровохарканья отражает тенденцию возбудителя к инвазии в кровеносные сосуды. Аспергиллезные гифы проникают в мелкие и средние артериолы и окклюзируют их, что ведет к образованию некротического узла, по периферии которого формируется зона кровоизлияний, которая видна на компьютерных томограммах в виде нежного уплотнения («матовое стекло») – симптом «ореола» или «Halo» [11].
Мицетома (аспергиллома или мицетома аспергилезная) – опухолевидное образование в легких, состоящее из плотного сплетения мицелия грибов рода Aspergillus. В основе этого заболевания лежит рост колоний A. fumigatus в старой туберкулезной каверне. У большинства лиц с мицетомой на протяжении жизни хотя бы раз возникает кровохарканье. Причиной кровотечения при мицетоме может быть трение грибковых масс о стенки каверны, действие протеолитических ферментов, выделяемых грибками, или местное прорастание мицелия.

Туберкулез

Продолжает оставаться важной причиной кровохарканья, которое может возникнуть в любой стадии туберкулеза легких, но чаще всего наблюдается при фиброзно-кавернозной форме и у лиц с туберкулезным циррозом [12]. Диагноз данных форм туберкулеза не представляет значительных трудностей. Большинство этих больных в течение многих лет страдают туберкулезом легких, при физическом и рентгенологическом исследовании у них обнаруживаются очаги фиброза легочной ткани и каверны. В мокроте часто находят микобактерии туберкулеза и эластические волокна. Источником кровохарканья при туберкулезе может быть разрыв аневризмы Расмуссена в стенке каверны, но чаще причиной кровохарканья бывает развитие анастомозов между бронхиальными сосудами и системой легочной артерии, при этом бронхиальная кровь под высоким давлением поступает в систему легочных капилляров, которые могут разрываться.
Кровохарканье может встречаться при очаговом туберкулезе легких. Характерный признак очагового – нарушение терморегуляции при скудной легочной симптоматике. Эти пациенты часто подолгу наблюдаются врачами поликлиники по поводу длительного субфебрилитета неясной этиологии, респираторных вирусных заболеваний. Патологический процесс обычно локализуется в верхушках легких, над которыми иногда определяются небольшое укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы. В фазе распада хрипы становятся более постоянными. Несмотря на минимальные клинические данные, нередко наблюдаются повторные, обычно небольшие кровохарканья. Значительное кровотечение при этой форме туберкулеза встречается крайне редко.
Кровохарканье может быть и одним из ранних клинических признаков туберкулеза легких, например при первичном туберкулезном комплексе. При туберкулезе бронхиальных желез казеозные массы могут прорваться в бронхи или трахею с одновременным изъязвлением стенки более или менее крупных сосудов. Физические признаки туберкулеза при этом могут отсутствовать или быть выраженными крайне скудно. Рентгенологическое исследование обнаруживает инфильтрацию легочной ткани, а иногда – ее распад.
Часто кровохарканье при туберкулезе не связано с активностью процесса. Даже при наличии правильно леченной остаточной туберкулезной каверны может возникать массивное кровохарканье, более того, кровохарканье допустимо даже при отсутствии каверн на рентгенограмме грудной клетки [12, 13].

Рак легкого

r17-3.jpg
У больных раком легкого приблизительно в 50% случаев на определенном этапе заболевания встречается кровохарканье. Часто этот симптом становится одним из ранних признаков рака, как центрального, так и периферического [14]. Данный диагноз является вероятным, если кровохарканье возникает впервые у пожилого человека. Кровохарканье при раке легкого часто носит упорный характер и может продолжаться в течение нескольких недель или даже месяцев. К основным причинам кровохарканья относятся эрозия слизистой бронха опухолью либо некроз массивного опухолевого конгломерата внутри просвета бронхиального дерева. Кровотечение при раке легкого, как правило, не носит профузного характера.
Решающее значение в ранней диагностике рака легкого принадлежит рентгенологическому методу исследования с применением бронхографии и томографии. Ателектаз доли или сегмента легкого появляется в довольно поздних стадиях болезни. Нарушение вентиляции – наиболее ранний рентгенологический признак центрального рака легкого [15–17].
Сложнее диагностировать периферический рак легкого, который часто принимается за участок пневмосклероза. Если подозрительный участок затемнения обусловлен опухолью легкого, то при томографическом исследовании обнаруживаются характерные признаки: неровность контуров, многоузловатость затемнения.
Доброкачественные опухоли легких, включая аденому бронхов, также могут характеризоваться кровохарканьем. Аденомы обычно располагаются в главных бронхах, поэтому их не сложно обнаружить при бронхоскопии или бронхографии.
Метастазы опухолей в легкие редко вызывают кровохарканье, поскольку рост их начинается с микроэмболий, расположенных на удалении от дыхательных путей, исключением из этого правила становятся метастазы хориокарциномы и остеогенная саркома, при которых могут возникать профузные легочные кровотечения [14].

Интерстициальные болезни легких

Это гетерогенная группа болезней (в которую входят около 200 разновидностей), объединена рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации, а общей чертой этих болезней считается альвеолит, в большинстве случаев иммунной природы. Основные отличительные признаки интерстициальных болезней легких (ИБЛ) – степень и уровень вовлечения в патологический процесс основных структур легкого, выраженность и характер прогрессирования дыхательной недостаточности. Основные клинические признаки ИБЛ весьма ограничены: одышка, кашель, кровохарканье, поражение плевры и внелегочные симптомы.

Травмы

r17-4.jpg
Ушиб легкого после тупой травмы грудной клетки, например, удара о руль при автокатастрофе, может сопровождаться кровохарканьем. Кровохарканье также наблюдается после проникающих ранений грудной клетки или переломов ребер, обычно сопровождающихся пневмотораксом. Наличие крови в мокроте может обнаруживаться и после медицинских манипуляций: бронхоскопии и трансбронхиальной биопсии легкого, транстрахеальной аспирации, чрезкожной пункции легкого или катетеризации легочной артерии.
В педиатрической практике часто кровохарканьем сопровождается аспирация инородного тела.

Болезни сердечно-сосудистой системы

Кровохарканье чаще отмечается у пациентов с митральными пороками сердца: до 10–20% лиц с митральным стенозом. Это состояние следует всегда иметь в виду, особенно у больных молодого возраста, если кровохарканье возникает после физической нагрузки. В данном случае причиной кровохарканья становится разрыв легочных вен или капилляров за счет повышенного давления в системе легочной артерии. При митральной недостаточности кровохарканье отмечается реже. Из врожденных пороков сердца кровохарканье чаще отмечается при незаращении межпредсердной перегородки и коарктации аорты [26].
Кровохарканье встречается у 25–40% пациентов с эмболией легких и инфарктом легкого. Подозрение на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) обычно усиливается при наличии других «классических» симптомов: одышки, кашля и боли в грудной клетке, напоминающей плеврит [27, 28]. Возможность развития легочной эмболии должна быть рассмотрена у каждого больного с внезапным развитием кровохарканья.

Гельминтозы

Кровохарканье может встречаться при ряде гельминтозов: аскаридозе, эхинококкозе легкого, парагонимозе, стронгилоидозе [29, 30].
При одновременном массивном заражении человека яйцами аскарид в миграционную фазу может развиться тяжелая пневмония, сопровождающаяся высокой температурой тела, ознобом, кашлем с мокротой, а иногда кровохарканьем [29, 31].
Кровохарканье при эхинококкозе легких может быть первым признаком, заставляющим пациента обратиться к врачу. У большинства больных отмечается небольшая примесь крови к мокроте, у части – чистые плевки крови и даже довольно сильное кровотечение [32].
Парагонимоз характеризуется преимущественным поражением легких, подкожной клетчатки и скелетных мышц, реже – головного мозга. Болезнь протекает с образованием гранулем легких, после распада которых образуются тонкостенные кисты диаметром от 0,5 до 5 см. Кровохарканье, обычно незначительное, наблюдается почти в каждом случае парагонимоза, и продолжается в течение нескольких лет. Одновременно с кровохарканьем отмечаются одышка, субфебрилитет, анорексия, похудение. Диагноз устанавливают по нахождению в мокроте и стуле яиц Paragonimus westermani [33].
Легкие и среднетяжелые формы стронгилоидоза протекают с болями в животе и диареей. Тяжелая инвазия протекает с бронхоспазмами, одышкой, а иногда и кровохарканьем. Диагноз ставят по нахождению в мокроте и стуле личинок Strongiloides stercoralis [34].

Другие причины

При поражении легких эндометриозом (торакальный эндометриоз) может встречаться кровохарканье, иногда только во время менструаций [35].
Увеличение частоты встречаемости кровохарканья по сравнению с общей популяцией отмечается у пациентов, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом [36]. К наиболее частым причинам развития кровохарканья у диализных больных относятся туберкулез, ТЭЛА, выраженная застойная сердечная недостаточность, передозировка антикоагулянтов.
В условиях хронической уремической интоксикации, анемии, нарушения всасывания витаминов и многих других факторов формируется синдром приобретенного иммунодефицита, что повышает риск развития туберкулеза, деструктивных пневмоний у этих лиц. Процедуры гемодиализа, многократные катетеризации вен, тромбоз артериовенозных фистул, аневризматическое расширение артериовенозных фистул, длительное стояние центральных венозных катетеров – создают высокий риск для формирования тромбов и могут быть причиной развития ТЭЛА [36].

«Ложное кровохарканье»

Откашливание с мокротой небольших количеств крови может наблюдаться при хронических болезнях носоглотки, гортани, десен, корня языка. По утрам у этих пациентов может откашливаться по нескольку плевков слизисто-гнойной мокроты с примесью крови, которая располагается на поверхности мокроты в виде отдельных сгустков или мелкоячеистой сетки. При носовых кровотечениях кровь может выделяться через нос как наружу, так и затекать назад, в носоглотку, а оттуда – откашливаться вместе со слизью [37]. Если кровотечение из носа или носоглотки достаточно обильное, то одновременно с откашливанием происходит и заглатывание крови. Скопление крови в желудке может привести к кровавой рвоте. В большинстве случаев эти пациенты сразу же попадают под наблюдение соответствующих специалистов.
Важно! Кровохарканье может отмечаться у больных при продолжительном использовании нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов, ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела, тиклопидина, варфарина, абциксимаба, эптифибатида и других лекарственных препаратов, влияющих на свертываемость крови.

Заключение

Перечисленные нозологические формы не являются полным перечнем заболеваний и состояний, в клинической картине которых присутствует кровохарканье, но все же составляют большую часть болезней, которые необходимо рассматривать при проведении дифференциальной диагностики на этапе оказания пациенту ПМСП.
Широта спектра состояний и заболеваний, при которых в клинической картине встречается кровохарканье, свидетельствует о том, что дифференциальная диагностика этого симптома не ограничивается в рамках взаимодействия пульмонолога, фтизиатра и онколога, а является междисциплинарной проблемой и представляет интерес для врачей других специальностей: профпатолога, кардиолога, ревматолога, инфекциониста, оториноларинголога, гинеколога, нефролога. В плане первичной дифференциальной диагностики симптома наличие у пациента кровохарканья становится актуальной проблемой для врача первого контакта (терапевт, врач общей практики, педиатр).
Список исп. литературыСкрыть список
1. Радченко В.Г., Данциг И.И., Скипский И.М., Скипская Л.Г. О трактовке и клиническом значении номинаций «кровохарканье» и «легочное кровотечение». Пульмонология. 2005; 1: 117–8.
2. Перельман М.И. Легочное кровотечение. Consilium Medicum. 2006; 3: 88–90.
3. Пульмонология. Национальное руководство. Под ред. А.Г.Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
4. Тарасова Л.В., Трухан Д.И. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний органов дыхания. Чебоксары; Омск: Издательство Чувашского университета, 2015.
5. Тарасова Л.В., Трухан Д.И. Острые респираторно-вирусные инфекции в практике врача первого контакта: особенности клиники, профилактики и реабилитации. Справ. поликлин. врача. 2013; 7–8: 29–32.
6. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Особенности клиники и лечения острых респираторных вирусных инфекций в практике врача-терапевта. Врач. 2014; 8: 44–7.
7. Трухан Д.И., Викторова И.А., Трухан Л.Ю. Изменение органов и тканей полости рта при заболеваниях внутренних органов. М.: Практическая медицина, 2012.
8. Трухан Д.И., Викторова И.А. Болезни органов дыхания. СПб.: СпецЛит, 2013.
9. Чучалин А.Г. Бронхоэктазы: клинические проявления и диагностические программы. Пульмонология. 2005; 1: 5–10.
10. Королева И.М. Деструктивные процессы в легких. Абсцесс легкого. Consilium Medicum. 2014; 12: 27–32.
11. Королева И.М. Деструктивные процессы в легких: особенности и дифференциальная диагностика. Consilium Medicum. 2015; 3: 55–62.
12. Галицкий Л. А. Основы фтизиопульмонологии. СПб.: Фолиант, 2008.
13. Мишин В.Ю. Выявление и диагностика туберкулеза легких в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. РМЖ. 2013;7. http://rmj.ru/articles_8692.htm
14. Вельшер Л.З., Поляков Б.И., Петерсон С.Б. Клиническая онкология. Избранные лекции. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
15. Трахтенберг А.Х., Седых С.А., Колбанов К.И. Особенности диагностики и лечения рака легкого. Пульмонология. 2008; 4: 5–17.
16. Левченко Е.В., Арсеньев А.И., Барчук А.А. Скрининг рака легкого. Вопр. онкологии. 2009; 1: 7–14.
17. Багишева Н.В., Тарасова Л.В., Трухан Д.И. Боль в грудной клетке. В фокусе – заболевания органов дыхания. Consilium Medicum. 2013; 11: 37–40.
18. Трухан Д.И. Интерстициальные болезни легких. Мед. вестн. 2012; 33. http://www.medvestnik.ru/library/school/article/?id=8909
19. Трухан Д.И, Тарасова Л.В. Интерстициальные болезни легких. Участковый терапевт. 2013; 4: 4, 6.
20. Чучалин А.Г. Синдром диффузного альвеолярного кровоизлияния. Пульмонология. 2010; 2: 5–8.
21. Ардашев В., Борисов А., Малышева С., Потехин Н. Синдром Гудпасчера. Врач. 2006; 6: 8–11.
22. Захарова Е.В., Яковлев В.Н., Виноградова О.В. и др. ANCA-ассоциированныe васкулиты с поражением легких и почек: клинико-морфологическая характеристика, лечение, исходы. Клин. медицина. 2013; 7: 38–43.
23. Ливандовский Ю.А., Тупикина Н.В. Болезнь Рандю–Ослера. Справ. поликлин. врача. 2009; 8: 3–9.
24. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Клиника, диагностика и лечение основных эндокринных и гематологических заболеваний. Новокузнецк: Полиграфист, 2015.
25. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные болезни. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
26. Трухан Д.И., Викторова И.А. Внутренние болезни: Кардиология. Ревматология. М.: Медицинское информационное агентство, 2013.
27. Стрюк Р.И., Чернуха Т.Ю., Красносельский М.Я., Майоров Ю.М. Тромбоэмболия легочной артерии в терапевтической практике. Мед. помощь. 2004; 6: 9–11.
28. Верткин А.Л., Бараташвили В.Л., Беляева С.А. Тромбоэмболия легочной артерии. Справ. поликлин. врача. 2007; 5. http://con-med.ru/magazines/physician/physician-05-2007/
29. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Гельминтозы: актуальные вопросы. Consilium Medicum. 2013; 12: 52–6.
30. Тарасова Л.В., Трухан Д.И. Гельминтозы и протозоозы в клинической практике терапевта. Справ. поликлин. врача. 2014; 3: 56–60.
31. Садовников А.А., Панченко К.И., Денисов Н.В. Тяжелые осложнения нематодозов. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 2010; 6: 87–9.
32. Вафин А.З., Дядьков А.В., Айдемиров А.Н. и др. Диагностика и хирургическое лечение сочетанного эхинококкоза легких. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 2013; 5: 21–5.
33. Поляков В.Е., Тулупов В.П., Кочурова Л.С. Парагонимоз у детей и подростков. Эпидемиология и инфекц. болезни. 2001; 4: 49–52.
34. Поляков В.Е., Клайшевич Г.И., Алексеевских Ю.Г., Девиченский В.М. Современная фармакотерапия стронгилоидоза (ангвиллулоза) у детей и подростков. Рос. педиатр. журн. 2000; 6: 34–8.
35. Пичуров А.А., Оржешковский О.В., Двораковская И.В. и др. Внутрилегочный эндометриоз – редкая патология в торакальной хирургии. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 2014; 1: 26–9.
36. Григорьева Е.В., Волошинова Е.В. Кровохарканье у диализных пациентов – возможные причины и способы их коррекции. Нефрология и диализ. 2014; 3: 372–7.
37. Магомедов М.М., Дибирова Т.А. Носовое кровотечение. Возможности клинико-лабораторной диагностики и лечения. Вестн. оториноларингологии. 2011; 3: 75–9.
Количество просмотров: 2289
Предыдущая статьяАллергический ринит и крапивница
Следующая статьяОсложнения сахарного диабета: терапия от А до… В1, В6, В12

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир