Ведение пациента с неспецифическими болезнями легких: от теории к практике

Справочник поликлинического врача №06-08 2015 - Ведение пациента с неспецифическими болезнями легких: от теории к практике

Номера страниц в выпуске:66
Для цитированияСкрыть список
О.С.Бодня. Ведение пациента с неспецифическими болезнями легких: от теории к практике. Справочник поликлинического врача. 2015; 06-08: 66
В общей терапевтической практике одними из самых сложных для курации становятся пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), астмой и другими неспецифическими болезнями легких. Чем же обусловлена сложность ведения больных?
Безусловно, в первую очередь при ведении пациентов как с ХОБЛ, так и бронхиальной астмой учитываются все индивидуальные особенности течения заболевания, выделяется тот или иной его фенотип, и далее подбирается базисная терапия заболевания. Кроме тщательно подобранного базисного лечения должны учитываться и другие факторы, усугубляющие проявление заболевания: коморбидный фон, возможные триггеры, ведущие к обострению заболевания. Конечно, в комплексную программу ведения лиц с неспецифическими заболеваниями легких должна включаться терапия, направленная на профилактику обострений заболевания.

Причины

В 40–60% случаев за обострение хронического обструктивного легочного процесса ответственность несет бактериальная инфекция (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и др). В свою очередь, обострения ХОБЛ, бронхиальной астмы, связанные с участием инфекционных агентов, в большинстве случаев требуют назначения антибактериальных препаратов, а также системных стероидов; часто пациенты нуждаются в госпитализации в специализированные отделения для купирования тяжелого обострения заболевания. Инфекционный процесс ухудшает мукоцилиарный клиренс, нарушает нейрогенную регуляцию тонуса гладкой мускулатуры бронхов, приводит к повреждению эпителия дыхательных путей и повышению сосудистой проницаемости, усилению продукции иммуноглобулина E и т.д. Таким образом, при ведении пациента врач должен помнить о необходимости предупреждения вирусных инфекций у этой группы больных, и, конечно, без проведения иммунокоррекции представляется спорной адекватность профилактики рецидивов у лиц с ХОБЛ.

Иммунокоррекция

Целью иммунотерапии является ликвидация у больного инфекционного очага, что чаще всего улучшает клиническую картину основного заболевания. У этой группы пациентов представляется целесообразным применение иммуномодуляторов. Но нужно понимать, что это не имеет этиопатогенетической направленности. Иммунотропная активность препаратов позволяет использовать их для восстановления функций иммунной системы и обеспечения должной защиты организма. Особое внимание хотелось бы уделить группе экзогенных иммуномодуляторов бактериального происхождения, наиболее часто применяющихся в лечении как БА, так и других бронхолегочных заболеваний, осложненных вторичными иммунодефицитами.
Основное действие – стимуляция специфической защиты организма против бактериальных патогенов, антигены которых входят в состав препарата, за счет увеличения концентрации специфических антител. По механизму действия все доступные бактериальные лизаты разделяются на местные и системные. Они активируют гуморальный иммунный ответ на бактериальные антигены и оказывают косвенное влияние на системный иммунный ответ. Значительное распространение получили поливалентные препараты, активирующие неспецифическую резистентность и обладающие иммуномодулирующим действием. 

Клинический пример

Пациент П. 63 лет. Поступил в отделение пульмонологии с диагнозом: ХОБЛ среднетяжелого течения, обострение; хронический обструктивный бронхит, неполная ремиссия; эмфизема легких; дыхательная недостаточность 2-й степени; реконвалесцентная острая респираторно-вирусная инфекция (ОРВИ).
Жалобы: на одышку при физической нагрузке, периодически возникающие приступы затрудненного дыхания, сопровождающиеся частым приступообразным кашлем с отхождением небольшого количества вязкой слизистой мокроты.
Анамнез болезни: считает себя больным с 2001 г., когда возник кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка; течение ХОБЛ стабильное, обострение заболевания до 3–4 раз в год, в основном в осенне-зимний период на фоне вирусной инфекции; за последний год 3 тяжелых обострения на фоне вирусной инфекции: участились приступы удушья, усилилась одышка, появился приступообразный кашель; при возникновении обострения назначаются системные стероиды коротким курсом, антибиотикотерапия, небулайзерная терапия; с октября 2014 г. в качестве базисной терапии флутиказона пропионат + салметерол (Серетид) 100/500 мкг 1 доза 2 раза в сутки и тиотропия бромид (Спирива) 18 мкг вечером; данное обострение в течение 3 последних дней возникло на фоне переносимой ОРВИ; усилилась одышка, беспокоит частый приступообразный непродуктивный кашель, приступы удушья до 4–5 раз в сутки. 

Дополнительное обследования

Показатели спирометрии: форсированная жизненная емкость легких 75%, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду 56% от должного значения, сатурация O2 92%. 

Назначения:

• преднизолон 25 мг перорально по схеме;
• кларитромицин 500 мг/сут;
• небулайзерная терапия: будесонид (Пульмикорт) 500 мкг/сут;
• бактериальные лизаты (Бронхо-Ваксом) по 1 капсуле 1 раз в день, в течение 10 дней.
На фоне проводимой терапии не было зафиксировано заболеваемости ОРВИ в течение всего последующего осенне-зимнего периода, обострений ХОБЛ. Пациент остается на обычном объеме базисной терапии.
Патогенетически обоснованное применение иммуномодулирующей терапии в целях лечения и профилактики ХОБЛ дает возможность сократить количество обострений, их продолжительность, облегчить симптомы, сократить частоту и количество применяемых антибактериальных препаратов, что, несомненно, приведет к улучшению качества жизни больных. При оценке эффективности проводимой иммуномодулирующей терапии следует отдавать предпочтение мониторингу клинических симптомов, длительности обострения ХОБЛ, частоты возникновения рецидивов, а изменения показателей иммунного статуса имеют второстепенное значение. 
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 606
Предыдущая статьяОсложнения сахарного диабета: терапия от А до… В1, В6, В12
Следующая статьяГематурия: причины и дифференциальная диагностика

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир