Алгоритмы ведения пациентов с клапанными пороками сердца: часть 2*

Справочник поликлинического врача №06 2018 - Алгоритмы ведения пациентов с клапанными пороками сердца: часть 2*

Номера страниц в выпуске:66-73
Для цитированияСкрыть список
Е.В.Резник1,2, В.Г.Гудымович3, М.М.Шебзухова1, Д.В.Пузенко4, И.Г.Никитин1. Алгоритмы ведения пациентов с клапанными пороками сердца: часть 2*. Справочник поликлинического врача. 2018; 06: 66-73
В данном обзоре подробно рассмотрены этиология, диагностика и особенности ведения основных клапанных пороков сердца (КПС). В первой части обзора обсуждались общие вопросы ведения пациентов с КПС и аспекты диагностики и ведения аортальной недостаточности и стеноза, во второй части обсуждаются аспекты диагностики и ведения митральной недостаточности и митрального стеноза, трикуспидальной недостаточности и трикуспидального стеноза, а также послеоперационного ведения больных с КПС. Представлены современные рекомендации по оценке степени тяжести различных КПС, определению тактики ведения, показания и противопоказания к хирургическому лечению таких пациентов. Обзор будет полезен для врачей функциональной диагностики, кардиологов, терапевтов.
Ключевые слова: аортальная недостаточность, аортальная регургитация, аортальный стеноз, стеноз устья аорты, митральная недостаточность, митральная регургитация, митральный стеноз, трикуспидальная недостаточность, трикуспидальная регургитация, трикуспидальный стеноз, эхокардиография, транскатетерная имплантация аортального клапана.

Для цитирования: Резник Е.В., Гудымович В.Г., Шебзухова М.М. и др. Алгоритмы ведения пациентов с клапанными пороками сердца: часть 2. Справочник поликлинического врача. 2018; 6: 66–73.

Algorithms for the management of patients with valvular heart disease: part 2 

E.V.Reznik1,2, V.G.Gudymovich3, M.M.Shebzukhova1, D.V.Puzenko4, I.G.Nikitin1
1N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1;
2V.M.Buyanov City Clinical Hospital of the Department of Health of Moscow. 115516, Russian Federation, Moscow, ul. Bakinskaia, d. 26;
3N.I.Pirogov National Medical and Surgical Center of the Ministry of Health of the Russian Federation. 105203, Russian Federation, Moscow, ul. Nizhniaia Pervomaiskaia, d. 70;
4I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2elenaresnik@gmail.com

This review details etiology, diagnostics and management of main types of valvular heart disease (VHD). The review’s first part discussed general aspects of management of patients with VHD as well as aspects of diagnostics and management of aortic insufficiency and aortic stenosis. The review’s second part deals with aspects of diagnostics and management of mitral insufficiency and mitral stenosis, tricuspid insufficiency and tricuspid stenosis as well as postoperative management of patients with VHD. The article presents modern guidelines for assessing a severity of different types of VHD and for determining the treatment tactics as well as indications and contraindications for surgical treatment of such patients. The review will be useful for functional diagnostics doctors, cardiologists, therapists.
Key words: aortic insufficiency, aortic regurgitation, aortic stenosis, mitral insufficiency, mitral regurgitation, mitral stenosis, tricuspid insufficiency, tricuspid regurgitation, tricuspid stenosis, echocardiography, transcatheter implantation of aortic valve.

For citation: Reznik E.V., Gudymovich V.G., Shebzukhova M.M. et al. Algorithms for the management of patients with valvular heart disease: part 2. Handbook for Practitioners Doctors. 2018; 6: 66–73.

Митральная регургитация

Митральная регургитация – МР (синоним – митральная недостаточность) – порок сердца, характеризующийся обратным поступлением крови в систолу желудочков в полость левого предсердия (ЛП) [1]. В Европе МР является вторым по частоте показанием для хирургического вмешательства на клапанах сердца в Европе [2]. Распространенность МР в сочетании с пролапсом митрального клапана (МК) составляет 2–6% в популяции [3].

Классификация 


Выделяют первичную (органическую) МР, связанную с поражением структур клапана, и вторичную МР, связанную с расширением фиброзного кольца (ФК) МК и/или нарушением функционирования МК (ее называют неорганической, относительной, функциональной). При первичной МР непосредственно поражаются один или несколько составляющих аппарата МК. Она может быть врожденной и приобретенной (табл. 1) [1]. Самой частой причиной первичной МР являются пролапс или разрыв/отрыв створки МК. Инфекционный эндокардит (ИЭК), одна из причин первичной МР, подробно рассматривается в специализированных рекомендациях [2]. При вторичной МР створки и хорды МК не изменены. МР развивается вследствие дилатации левого желудочка (ЛЖ), дилатации ФК МК дисфункции папиллярных мышц [2]. Самой частой ее причиной являются ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий (ФП). 

Эхокардиографические критерии тяжелой МР

Выделяют 3 вида эхокардиографических (ЭхоКГ) критериев тяжести МР: качественные, полуколичественные и количественные (табл. 2).
К качественным критериям тяжелой МР относятся: молотящая створка МК, разрыв папиллярных мышц, значительное нарушение смыкания створок МК, очень широкий центральный поток МР, эксцентричная струя МР с завихрением, доходящая до задней стенки ЛП, большая зона конвергенции при цветовом допплеровском картировании (ЦДК), плотный или треугольный поток МР при непрерывно-волновой допплерографии (continuous wave doppler – CW); рис. 1.
33.jpg
34.jpg

К полуколичественным критериям тяжелой МР относятся ширина перешейка регургитации 7 мм и более (более 8 мм для двухкамерного изображения), Обратный заброс крови в легочные вены в систолу, преобладание пика Е в трансмитральном потоке с Е≥1,5 м/с, соотношение VТI митрального потока к VТI аортального более 1,4.
К количественным критериям тяжелой МР относятся эффективная площадь регургитационного отверстия (ЭПРО) при первичной МР 40 мм2 и более, при вторичной МР – 20 мм2 и более, объем регургитации при первичной МР 60 мл/сокращение и более, при вторичной – 30 мл/сокращение и более, дилатация ЛЖ, ЛП [2].

Алгоритм ведения пациентов с тяжелой хронической первичной МР

Тактика ведения тяжелой хронической МР зависит от наличия клинической симптоматики (рис. 2), а также показателей объема регургитации (одним из таких показателей является фракция регургитации, выраженная в процентах, – расчетный объем возврата крови в левое предсердие; если фракция регургитации менее 30%, такого пациента можно наблюдать; при фракции регургитации более 30% необходимо рассматривать вопрос о хирургической коррекции; вторым показателем, характеризующим необходимость хирургической коррекции, является повышение СДЛА – при повышении этого показателя следует рекомендовать хирургическое лечение; фракция выброса (ФВ) является одной из характеристик сократимости миокарда и характеризует переносимость хирургического вмешательства и противопоказания к операции: при ФВ<30% хирургическая коррекция не показана). Если есть клиническая симптоматика и ФВ ЛЖ>30%, показано хирургическое лечение. При ФВ ЛЖ<30% и отсутствии рефрактерности к лекарственному лечению назначают медикаментозную терапию. При наличии рефрактерности к медикаментозной терапии, если коморбидность низка и пластика МК возможна, показано хирургическое лечение, при возможности – пластика МК. При высокой коморбидности назначают терапию в соответствии с рекомендациями по сердечной недостаточности (СН) или чрескожную пластику МК [2].
При отсутствии клинической симптоматики и ФВ ЛЖ≤60% или конечном систолическом размере ЛЖ≥45 мм показано хирургическое лечение МР. Если ФВ>60%, имеется впервые выявленная ФП или легочная гипертензия (ЛГ) с систолическим давлением в легочной артерии (СДЛА)>50 мм рт. ст., показано хирургическое лечение. В ситуации, когда ФВ>60%, отсутствует ФП и СДЛА≤50 мм рт. ст. при низком риске операции, при наличии факторов риска (ФР) неблагоприятного течения МР, к которым относятся наличие молотящей створки МК, объем ЛП≥60 мл/м2 при синусовом ритме, показано хирургическое лечение. При высоком риске операции и отсутствии ФР неблагоприятного прогноза пациента наблюдают [2].

Медикаментозное лечение

При острой первичной МР для уменьшения давления наполнения применяют нитраты и диуретики. Нитропруссид натрия снижает постнагрузку и фракцию регургитации. При гипотензии и гемодинамической нестабильности применяют инотропные препараты и внутриаортальный баллонный насос [2].
При хронической первичной МР с сохраненной ФВ ЛЖ нет доказательств, подтверждающих необходимость профилактического использования вазодилататоров, в том числе ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Однако ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента необходимо рассмотреть у больных, которым не показано хирургическое вмешательство или у которых сохраняется симптоматика после него. При наличии показаний можно рассмотреть назначение b-адреноблокаторов и спиронолактона (или эплеренона) [2].
При вторичной МР показана терапия в соответствии с рекомендациями по СН. Если симптоматика сохраняется после назначения оптимальной терапии, опционально можно рассмотреть вмешательство на МК [2].

Митральный стеноз

Митральный стеноз – МС (синоним – обструкция левого атриовентрикулярного отверстия) – порок сердца, характеризующийся обструкцией пути притока ЛЖ на уровне МК в результате структурной деформации аппарата МК, препятствующей необходимому открытию МК во время диастолы [1]. Полноценных сведений о распространенности нет. В развитых странах за последние десятилетия распространенность МС значительно снизилась [2]. В Российской Федерации задокументировано снижение заболеваемости ревматическими пороками сердца с 1993 по 2006 г. с 232 до 175 на 100 тыс. населения [4]. Дегенеративный кальциноз МК сейчас встречается, главным образом, у людей пожилого и старческого возраста [2].

Классификация

МС бывает клапанный и неклапанный, врожденный и приобретенный (табл. 3) [1]. Врожденный МС встречается редко, главным образом у детей. Самой частой причиной приобретенного МС является ревматизм. Изолированный МС определяется у 40% пациентов с ревматическими пороками сердца, и ревматический анамнез присутствует у 60% пациентов с МС. Реже приобретенное сужение левого атриовентрикулярного отверстия может быть связано с миксомой ЛП или шаровидным тромбом [4].
35.jpg

Определение степени тяжести

ЭхоКГ служит основным методом верификации и определения степени тяжести МС (табл. 4). Значительным считается МС с площадью митрального отверстия менее 1,5 cм2.
36.jpg

Алгоритм ведения пациентов со значительным МС

38.jpgТактика ведения больных со значительным МС зависит от наличия клинической симптоматики (рис. 3). Если имеется клиническая симптоматика, то показана консультация кардиохирурга. При высоком хирургическом риске или противопоказаниях к открытой операции на сердце показана чрескожная митральная комиссуротомия (ЧМК). При низком хирургическом риске и благоприятных анатомических факторах для ЧМК показана ЧМК. Если имеются субоптимальные анатомические условия для ЧМК, но отсутствуют неблагоприятные клинические факторы для ЧМК, показана ЧМК. Если имеются неблагоприятные клинические факторы для ЧМК – показана хирургическая операция на МК.
Если у больного со значительным МС отсутствует клиническая симптоматика, но имеется высокий риск эмболии или гемодинамической декомпенсации, при противопоказаниях или неблагоприятных факторах для ЧМК проводится хирургическая операция на МК. При низком риске эмболий или гемодинамической декомпенсации необходимо провести тест с физической нагрузкой. При отсутствии клинической симптоматики при проведении стресс-теста пациента наблюдают, при появлении симптомов и отсутствии противопоказаний и неблагоприятных факторов для ЧМК – проводится ЧМК. При противопоказаниях или неблагоприятных факторах для ЧМК показана хирургическая операция на МК.
Риск развития системных эмболий расценивается как высокий при системных эмболиях в анамнезе, спонтанном контрастировании ЛП, впервые выявленной или пароксизмальной ФП.
Высокая вероятность гемодинамической декомпенсации имеется при СДЛА>50 мм рт. ст. в покое, планируемом проведении большой, экстракардиальной операции, планируемой беременности [2].
Показания, неблагоприятные факторы для проведения и противопоказания к ЧМК обобщены в табл. 5.

Медикаментозное лечение

Диуретики, b-адреноблокаторы, дигоксин, ритмурежающие блокаторы кальциевых каналов могут временно улучшить клиническую симптоматику при МС. Тем не менее при наличии показаний необходимо хирургическое вмешательство. Пациенты с персистирующей ФП на фоне умеренного и тяжелого МС должны получать антикоагулянты из группы антагонистов витамина K (АВK), а не новые пероральные антикоагулянты. Антикоагулянты при МС также показаны пациентам с синусовым ритмом при системных эмболиях в анамнезе и тромбозе ЛП (I, C) и должны быть рассмотрены при спонтанном контрастировании и расширении ЛП (диаметр более 50 мм, объем ЛП >60 мл/м2; IIа, С). Кардиоверсия больных с тяжелым МС не показана перед хирургическим вмешательством из-за нестойкости восстановления синусового ритма. Если ФП началась недавно и ЛП умеренно расширено, кардиоверсию следует выполнить вскоре после успешного вмешательства на МК [2].

Трикуспидальная регургитация

Трикуспидальная регургитация – ТР (синоним – трикуспидальная недостаточность) – порок сердца, характеризующийся обратным поступлением крови в систолу желудочков в полость правого предсердия (ПП) [1].

Классификация

ТР может быть первичной (органической) и вторичной (неорганической, относительной, функциональной), связанной с расширением ФК ТК. Первичная ТР может быть врожденной и приобретенной (табл. 6). Чаще всего ТР является вторичной и развивается вследствие увеличения пред- и постнагрузки на правый желудочек (ПЖ) при нормальной структуре трикуспидального клапана (ТК) [2]. Возможные причины первичной ТР – ИЭК (особенно у внутривенных наркоманов), ревматизм (обычно при этом поражаются МК и аортальный клапан), карциноидный синдром, миксоматозная дегенерация створок, эндомиокардиальный фиброз, аномалия Эбштейна (врожденный порок сердца со смещением створки/створок ТК к верхушке ПЖ) и врожденная дисплазия створок, лекарственное поражение клапана, травма грудной клетки, ятрогенное повреждение ТК [2].

ЭхоКГ-критерии тяжелой ТР

По ЭхоКГ-картине выделяют 3 вида критериев тяжелой ТР: качественные, полуколичественные и количественные (табл. 7).
К качественным критериям тяжелой ТР относятся: молотящая створка ТК, значительное нарушение смыкания створок ТК, очень широкий центральный поток ТР, эксцентричная струя ТР с завихрением, доходящая до задней стенки ПП, плотный или треугольный поток ТР при CW.
К полуколичественным критериям тяжелой ТР относятся ширина перешейка регургитации 7 мм и более, обратный заброс крови в печеночные вены в систолу, преобладание пика Е в транстрикуспидальном потоке с Е≥1 м/с, радиус PISA>9 мм.
К количественным критериям тяжелой ТР относятся ЭПРО≥40 мм2, объем регургитации при первичной ТР 45 мл/сокращение и более, расширение ПЖ, ПП, нижней полой вены [2].
39.jpg

Алгоритм ведения пациентов с тяжелой ТР

Тактика ведения тяжелой ТР зависит от того, планируется ли хирургическое лечение в связи с патологией левых отделов сердца (рис. 4). Если планируется, то одновременно с ним при тяжелой ТР проводится пластика ТК, при ее невозможности – протезирование ТК.
Если показаний к хирургическому лечению левых отделов сердца нет:
• пациентам с тяжелой первичной ТР с выраженной клинической симптоматикой показано хирургическое вмешательство на ТК, предпочтительнее – пластика ТК;
• пациентам с тяжелой вторичной ТР при наличии тяжелой дисфункции ПЖ или ЛЖ и тяжелой ЛГ показана консервативная терапия;
• пациентам с выраженной клинической симптоматикой показана пластика ТК;
• пациентам с тяжелой вторичной ТР без дисфункции желудочков и ЛГ без выраженной клинической симптоматики, но с прогрессирующей дилатацией/дисфункцией ПЖ – показана пластика ТК; без прогрессирующей дилатации/дисфункции ПЖ – показана консервативная терапия.
40.jpg

Трикуспидальный стеноз

Трикуспидальный стеноз – ТС (синоним – обструкция правого атриовентрикулярного отверстия) – порок сердца, характеризующийся обструкцией пути притока ПЖ на уровне ТК.

Классификация

Алгоритм ведения пациентов с тяжелым ТС
Тяжелый ТС необходимо диагностировать при среднем градиенте давления на ТК 5 мм рт. ст. и более. Хирургическое лечение показано при тяжелом ТС с клинической симптоматикой (I, С) и в случае хирургического лечения левых отделов сердца (I, C) [2].

Ведение больных после протезирования клапанов сердца

Пациентам с механическими протезами клапанов сердца показано пожизненное применение антикоагулянтов. Препаратами выбора являются АВK. Неантагонисты витамина K – НАВK (синоним – новые пероральные антикоагулянты) пациентам с механическими протезами клапанов сердца противопоказаны.
Целевое международное нормализованное отношение (МНО) у больных с механическими протезами зависит от тромбогенности протеза и наличия у пациента ФР тромбоэмболических осложнений (ТЭО), к которым относятся предшествующие ТЭО, протезирование МК или ТК в анамнезе, МС любой степени тяжести, ФВ ЛЖ<35%, ФП.
При низкой тромбогенности протеза и отсутствии у пациента ФР ТЭО целевое МНО – 2,5, при наличии 1 ФР ТЭО и более целевое МНО – 3,0.
При средней тромбогенности протеза без ФР целевое МНО – 3,0, с 1 ФР и более – 3,5.
При высокой тромбогенности без ФР МНО – 3,5, с наличием ФР – 4,0 (табл. 9) [2].
ФП у больных с клапанными пороками сердца

Антикоагулянтная терапия

При наличии ФП у больных с клапанными пороками сердца (КПС) следует рассмотреть НАВK как альтернативу АВK у пациентов с аортальным стенозом, аортальной регургитацией и МР (IIa, B). НАВK следует рассмотреть как альтернативу АВK у пациентов с ФП через 3 мес после хирургической или транскатетерной установки биопротеза аортального клапана (IIa, C). НАВK не рекомендуются больным с ФП и умеренным или тяжелым МС (III, C). Им показаны только АВK! НАВK противопоказаны больным с механическими клапанами (III, B). Им показаны АВK [2]!

ТС бывает клапанный и неклапанный, клапанный ТС бывает врожденный и приобретенный (табл. 8). ТС часто сопровождает ТР, в большинстве случаев имеет ревматическое происхождение. Поэтому почти всегда он сопровождается повреждением клапанов левой половины сердца. Другие причины ТС редки: врожденный порок, воздействие лекарственных препаратов, болезнь Уиппла (Whipple’s), ИЭК, опухоль ПП [2].

Хирургическое вмешательство

Хирургическую аблацию следует рассмотреть у больных с клинически явной ФП, которым планируется операция по поводу КПС (IIa, A). Хирургическую аблацию можно рассмотреть у больных с бессимптомной ФП, которым планируется операция по поводу КПС при минимальном риске (IIb, C). Хирургическое иссечение или клипирование ушка ЛП можно рассмотреть у пациентов, которым проводится операция (IIb, B) [2].

Ведение пациентов с КПС после реваскуляризации* 

Пациентам с КПС после стентирования коронарной артерии следует рассмотреть тройную терапию ацетилсалициловой кислотой (АСК) 75–100 мг/сут, клопидогрелом 75 мг/сут и АВK в течение 1 мес, независимо от типа стента и клинической ситуации – острый коронарный синдром или стабильная ишемическая болезнь сердца (IIa, B).
Тройную терапию АСК 75–100 мг/сут, клопидогрелом 75 мг/сут и АВK более 1 мес (до 6 мес) следует рассмотреть у больных с высоким ишемическим риском (после острого коронарного синдрома, с неблагоприятными анатомическими особенностями), который превышает риск кровотечения (IIa, B).
Двойную терапию АВK и клопидогрелом (75 мг/сут) следует рассмотреть как альтернативу 1-месячной тройной терапии у больных, у которых риск кровотечения превышает ишемический риск (IIa, A) [2].
Отмену двойной антитромбоцитарной терапии (АСК и/или клопидогрел в дополнение к АВK) следует рассмотреть через 12 мес после ЧКВ (IIa, B).
У пациентов, которым требуется АСК и/или клопидогрел в дополнение к АВK, необходимо тщательно контролировать дозу АВK с поддержанием МНО в нижней части целевого диапазона (IIa, B).
Двойную антитромботическую терапию следует рассмотреть на первые 3–6 мес после транскатетерной имплантации аортального клапана с переходом на пожизненную однокомпонентную антитромботическую терапию у пациентов, не нуждающихся в оральных антикоагулянтах (IIa, C).
Однокомпонентная антитромботическая терапия может рассматриваться после транскатетерной имплантации аортального клапана при высоком риске кровотечений (IIb, C); табл. 10 [2].
41.jpg

Заключение

В данной статье представлены алгоритмы ведения митральной недостаточности и стеноза, трикуспидальной недостаточности и стеноза в соответствии с современными европейскими рекомендациями, а также особенности ведения больных с КПС после хирургического вмешательства. Надеемся, что представленная информация поможет врачам в диагностике, правильной оценке степени тяжести различных КПС, своевременному направлению на кардиохирургическое лечение, что может способствовать улучшению качества, увеличению продолжительности жизни и профилактике развития хронической СН.

Сведения об авторах
Резник Елена Владимировна – д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии №2 лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова», 
врач-терапевт, кардиолог, врач функциональной диагностики ГБУЗ «ГКБ им. В.М.Буянова». E-mail: elenaresnik@gmail.com
Гудымович Виктор Григорьевич – д-р мед. наук, кардиохирург ФГБУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова»
Шебзухова Мадина Маевна – науч. сотр. НИЛ ревматических заболеваний ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова»
Пузенко Дмитрий Владимирович – канд. мед. наук, сердечно-сосудистый хирург, ассистент каф. госпитальной хирургии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова»
Никитин Игорь Геннадиевич – д-р мед. наук, проф., зав. каф. госпитальной терапии №2 лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова». E-mail: igor.nikitin.64@mail.ru

*Данная рекомендация появилась в 2017 г.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Клинические рекомендации по ведению, диагностике и лечению клапанных пороков сердца Минздрава России. М., 2009. / Klinicheskie rekomendatsii po vedeniiu, diagnostike i lecheniiu klapannykh porokov serdtsa Minzdrava Rossii. M., 2009. [in Russian]
2. Baumgartner H et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017; 38: 2739–86.
3. Клинические рекомендации Минздрава России. Митральная регургитация. М., 2016. / Klinicheskie rekomendatsii Minzdrava Rossii. Mitral'naia regurgitatsiia. M., 2016. [in Russian]
4. Клинические рекомендации Минздрава России. Митральный стеноз. М., 2016. / Klinicheskie rekomendatsii Minzdrava Rossii. Mitral'nyi stenoz. M., 2016. [in Russian]
5. Резник Е.В., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И. Эхокардиография в практике кардиолога. М.: Практика, 2013. / Reznik E.V., Gendlin G.E., Storozhakov G.I. Ekhokardiografiia v praktike kardiologa. M.: Praktika, 2013. [in Russian]
Количество просмотров: 430
Предыдущая статьяАктуальные вопросы урологии и андрологии
Следующая статьяМетастаз опухоли без выявленного первичного очага

Поделиться ссылкой на выделенное