Дифференциальная диагностика опухолевого поражения и туберкулеза легких: актуальность проблемы для врача общей практики

Справочник поликлинического врача №06 2018 - Дифференциальная диагностика опухолевого поражения и туберкулеза легких: актуальность проблемы для врача общей практики

Номера страниц в выпуске:12-14
Для цитированияСкрыть список
Дифференциальная диагностика опухолевого поражения и туберкулеза легких: актуальность проблемы для врача общей практики. Справочник поликлинического врача. 2018; 06: 12-14

Differential diagnosis of lung cancer and lung tuberculosis: the problem relevance for a general practitioner 

Рак легкого (РЛ) является самой частой причиной летальных исходов среди всех онкологических заболеваний. Запущенность РЛ и неудовлетворительные результаты его лечения в значительной мере зависят от несвоевременной диагностики на ранних этапах заболевания. 
Объективные причины:
• Отсутствие патогномоничных клинических признаков и специфичной рентгенологической картины раннего РЛ. 
• Выраженное визуальное сходство разных патологических процессов в легких.
• Микст-заболеваемость и иммунодефицит.
Субъективные причины:
• Отсутствие онкологической настороженности врачей первичного звена.
• Пробелы в профессиональной подготовке.
• Упущения в методике обследования.
• Отсутствие преемственности.

Проблемы распознавания рака и туберкулеза легких 

С одной стороны, в России на РЛ приходится 15% всех случаев смерти от онкологических заболеваний, а от 60 до 90% больных РЛ при первичном обращении подвергаются необоснованному лечению, в частности, при первом обращении больным РЛ в 29% случаев устанавливается диагноз «туберкулез легких». С другой стороны, туберкулез по-прежнему является распространенной причиной заболеваемости и смертности в мире, в том числе и в нашей стране. Одной из ключевых эпидемиологических детерминант туберкулеза является миграция, причины которой разнообразны. Продолжающаяся эпидемия ВИЧ-инфекции привела к распространению туберкулеза в мире за последние 40 лет. Еще один важный для врача первичного звена момент – в настоящее время заболеваемость туберкулезом у пожилых людей имеет тенденцию к увеличению из-за большого числа пациентов со скомпрометированным иммунным статусом (диабет, ВИЧ и т.д.), а РЛ нередко встречается у молодых лиц.
Таким образом, фтизионастороженность у молодых больных и онконастороженность у пожилых больных в ряде случаев могут являться причиной гипер- и гиподиагностики.
Поэтому очень важными являются полнота обследования пациента, использование наиболее информативных диагностических средств, что позволит минимизировать число дифференциально-диагностических ошибок, а тщательно собранный анамнез и осмотр имеют большое значение на начальном этапе диагностического пути. Существует много общего между РЛ и туберкулезом: заболевания имеют высокую распространенность, поражают паренхиму легких, для них часто характерно малосимптомное, стертое течение в дебюте. Несмотря на возможности современных (прежде всего лучевых) методов диагностики заболеваний легких, нельзя пренебрегать данными анамнеза и физикального осмотра пациента, которые в ряде случаев могут привнести дополнительные данные в пользу того или иного заболевания.

Анамнез

При сборе анамнеза жизни важно учитывать сведения о легочных и иммунных болезнях у родственников пациента, материально-бытовые условия, характер работы, профессиональные вредности. В случае туберкулеза уделяется большое значение выделению групп риска. К группе повышенного риска заболевания туберкулезом относят пациентов с хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет, профессиональные (пылевые) заболевания легких, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, хроническая обструктивная болезнь легких, выраженная кахексия. Сюда же относятся пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях; лица, получающие кортикостероидную, цитостатическую или лучевую терапию по поводу разных заболеваний; женщины в послеродовом периоде; лица, пострадавшие от аварии на Чернобыльской АЭС; лица, находящиеся (находившиеся) в длительном тесном бытовом или профессиональном контакте с источником туберкулезной инфекции. Должны насторожить перенесенные болезни, часто имеющие туберкулезную природу: экссудативный и рецидивирующий сухой плеврит, полиаденопатия, фликтенулезный кератоконъюнктивит, узловатая эритема.

Возраст пациентов

Хотя возраст пациента не является определяющим критерием дифференциальной диагностики и решение о тактике диагностики и лечения должно приниматься в каждом конкретном случае с учетом всех факторов, все же, согласно рекомендациям Флейшнеровского общества (Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017), у лиц в возрасте до 35 лет в случае впервые выявленных изменений в легких прежде всего следует исключить их инфекционную этиологию.

Клинические проявления 

С клинико-рентгенологических позиций целесообразно различать формы РЛ: центральный, периферический рак, разновидность периферического рака – рак Панкоста и довольно редкий бронхиолоальвеолярный рак (см. таблицу). 
При ограниченном распространении процесса у больных туберкулезом органов дыхания жалобы могут отсутствовать. В ряде случаев могут преобладать жалобы общего характера, клинические симптомы неспецифичны, многообразны. Наиболее часто отмечается длительный «малый» субфебрилитет с повышением температуры до 37,2–37,5°С, что мало отражается на общем состоянии больного. Однако чаще характерны постепенное появление и развитие симптоматики. Наличие ряда симптомов воспалительного бронхолегочного заболевания, сопровождающихся явлениями интоксикации длительностью более 3 нед, должно нацелить лечащего врача на проведение дифференциальной диагностики туберкулеза органов дыхания.
Кашель при туберкулезе чаще не выражен, сухой либо малопродуктивный, присутствует в виде покашливания. Кровохарканье у лиц молодого возраста бывает первым признаком болезни, появляется, как правило, при осложнениях хронического легочного процесса. Боли в грудной клетке и одышка появляются при обширных легочных процессах, экссудативных плевритах и осложнениях туберкулеза. Симптомы интоксикации проявляются в виде повышенной утомляемости, общей слабости, ночной или предутренней «холодной» потливости верхних отделов грудной клетки, потери аппетита, похудения. Эти симптомы могут быть выражены по-разному и встречаться в разных сочетаниях.
7.jpg

Иммунологические методы диагностики туберкулеза 

Более 100 лет диагностика скрытого туберкулеза основывалась на кожных туберкулиновых пробах. В настоящее время приходится считаться со снижением дифференциально-диагностической значимости туберкулиновых проб, обусловленным происходящим в последние годы изменением реактивности организма больных туберкулезом. Также у лиц, привитых вакциной БЦЖ и сенсибилизированных нетуберкулезными микобактериями, результаты теста могут быть ложноположительными, в то время как у пациентов с иммуносупрессией результаты теста могут быть ложноотрицательными. В связи с развитием иммунологических методов диагностики туберкулеза (T-SPOT и квантифероновый тест) в последние 10 лет пытались решить некоторые из этих трудностей: с их появлением и внедрением в практику нивелируются противопоказания к проведению исследований (тесты проводятся in vitro), и, как следствие, отсутствуют побочные реакции и ограничения, как после проведения кожных проб; вакцинация БЦЖ также не влияет на результаты тестов. Отличие тестов состоит в том, что квантифероновый тест определяет интерферон g (ИФН-g), вырабатываемый в ответ на внедрение микобактерий туберкулеза (МБТ), а T-SPOT определяет сами Т-клетки, которые вырабатывают ИФН-g на присутствие МБТ. В настоящее время данные тесты считаются методами современной диагностики туберкулезной инфекции, так как являются высокоспецифичными, в исследованиях показали высокую достоверность результатов при латентной инфекции, а также у пациентов с иммунодефицитом. Однако и эти методы имеют свои недостатки, такие как недостаточная чувствительность, неспособность дифференцировать латентную форму заболевания от активной. Продолжаются исследования и поиск способов улучшения диагностики. Разумеется, эти тесты не должны быть использованы для исключения/подтверждения туберкулеза легких с целью подтвердить или отвергнуть диагноз РЛ.

Бактериоскопия мазков мокроты

Нахождение микобактерий в мазке мокроты имеет решающее диагностическое значение в этиологической верификации заболевания. По данным исследований, чувствительность бактериоскопии мазков мокроты чаще всего гораздо ниже чувствительности культуральных методов исследования, и только в совокупности они повышают точность диагностики до 98%. Продолжительность бактериологических методик сокращена современными технологиями с 8 до 2 нед. К сожалению, выявляемость МБТ в среднем не превышает 30–40%. Для сокращения периода времени, необходимого для диагностики, были разработаны молекулярные тесты с целью как диагностики наличия комплекса МБТ, так и для обнаружения мутаций, приводящих к развитию резистентности к наиболее распространенным противотуберкулезным препаратам, а именно – изониазиду и/или рифампицину. В 2008 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) было одобрено использование тест-системы GenoType MTBDRplus (версия 1.0) с целью быстрого обнаружения комплекса МБТ и его чувствительности к воздействию рифампицина и изониазида. Однако данный тест позволяет получить эффективные результаты только в 14–16% случаев при работе с отрицательными по мазку образцами пациентов. По этой причине данная версия теста используется только при работе с положительными по мазку образцами пациентов. GenoType MTBDRplus (версия 2.0), а также система Xpert MTB/RIF, одобренная ВОЗ в 2010 г., обладают схожими диагностическими свойствами, чувствительностью более 70% и специфичностью, составляющей 100%. Тест-систему GenoType MTBDRplus (2.0) можно использовать вместе с системой Xpert MTB/RIF для оценки резистентности к рифампицину и получения информации относительно восприимчивости к изониазидам. Кроме того, использование тест-системы GenoType MTBDRplus (2.0) позволит получить фармакогенетическую информацию, которая может иметь очень важное значение в процессе лечения пациентов.

Лучевые методы исследования

Сегодня для выявления туберкулеза и РЛ альтернативы лучевому методу исследования нет. Внедрение в клиническую практику современных методов диагностики увеличивает вероятность выявления заболеваний на ранних стадиях. Более того, очаговый туберкулез с характерной для него беcсимптомностью клинических проявлений традиционно рассматривается в основном как понятие рентгенологическое.
Традиционная рентгенография дает недостаточно диагностической информации, и потому последнее слово в дифференциации заболеваний легких в настоящее время принадлежит компьютерной томографии (КТ).
Результаты и возможности рентгеновской КТ в выявлении и дифференциальной диагностике периферических новообразований легкого ряд исследователей сопоставляли с результатами магнитно-резонансной томографии (МРТ). МРТ позволяет добиться лучшей визуализации поражений плевры, диафрагмы и грудной стенки по сравнению с КТ (например, при опухоли Панкоста). В то же время МРТ менее чувствительна в оценке состояния легочной паренхимы из-за меньшего пространственного разрешения. С помощью МРТ трудно дифференцировать активную инфекцию, в том числе туберкулезную, в легком. 
Несколько важных замечаний по лучевой дифференциальной диагностике РЛ и туберкулеза:
1. На основании анализа причин ошибочной диагностики РЛ по результатам лучевых методов исследования показано, что при начальном исследовании велика вероятность переоценки фактора локализации процесса. Считается, что предпочтительной областью локализации туберкулеза является верхняя доля легкого. Туберкулез действительно в 70–80% случаев локализуется в верхушечном и заднем сегментах верхней доли, однако только благодаря одному этому факту невозможно исключить диагноз РЛ. Не стоит забывать, что 2/3 всех случаев РЛ (как центрального, так и периферического) локализуется также в верхних долях.
2. При центральном РЛ понятие ранней диагностики рака весьма относительно, поскольку прямые признаки центрального рака – выявление опухолевого узла в корне легкого – выявляют гораздо позже по сравнению с периферическим раком, так как в корне легкого признаки узлового образования можно выявить, если диаметр узла достиг 2 см.
3. Сходство картины центрального рака и некоторых форм туберкулеза может быть обусловлено развитием бронхостеноза и, как следствие, гиповентиляции.
4. В дифференциально-диагностический ряд с периферическим РЛ можно поставить десятки заболеваний, сопровождающихся формированием уплотнения в легком, однако чаще всего периферическую форму РЛ рентгенологически приходится дифференцировать с туберкулемой.
5. Бронхиолоальвеолярный рак не имеет предпочтительной локализации и характерной рентгенологической картины. 
6. Наиболее распространенной КТ-картиной легочных метастазов является наличие нескольких случайно распределенных легочных узелков разных размеров, чаще всего располагающихся в основании легких вследствие высокого сосудистого питания. 

Эндоскопическое исследование и другие методы диагностики

Учитывая неспецифичность лучевой картины центрального РЛ на ранних этапах его развития, большое значение в диагностике приобретает бронхоскопия, которая дает возможность установить причину бронхостеноза, а также позволяет получить материал для морфологического подтверждения диагноза. 
Бронхоскопическое исследование показано в следующих случаях:
• имеются жалобы на упорный надсадный кашель в течение 3 нед; 
• легочное кровотечение или кровохарканье; 
• затянувшаяся или рецидивирующая пневмония одной и той же локализации; 
• впервые выявленные изменения легочной ткани сегментарного или долевого характера без полного обратного развития под влиянием противовоспалительной, противопневмонической или противотуберкулезной терапии; 
• подозрение на очаговый или инфильтративный туберкулез с мономорфной очаговостью и объемным уменьшением одного-двух сегментов, не подтвержденный бактериологически; 
• рентгенологически выявлены деформация и изменение положения корня легкого. 
Возможности эндоскопического метода ограничены при центральном раке верхнедолевой локализации, особенно при перибронхиальном росте опухоли, потому даже отрицательный результат эндоскопического исследования не должен заставлять клиницистов отказаться от поиска злокачественной опухоли. Бронхоскопия также малоинформативна при дифференциальной диагностике туберкулемы и периферического РЛ, представленного солитарным узлом, особенно при небольших размерах образования. В этих случаях программу дообследования больного завершают чрескожная трансторакальная и эндоскопическая трансбронхиальная пункции. Учитывая многообразие рентгенологических проявлений бронхиолоальвеолярного РЛ, решающее значение в диагностике приобретают цитологическое исследование мокроты или пункционная и катетеризационная биопсия.

Источник информации: Белова О.С., Комаров И.Г. Дифференциальная диагностика опухолевого поражения и туберкулеза легких: обзор. Современная Онкология. 2018; 20 (3): 56–61. 
DOI: 10.26442/1815-1434_2018.3.56-61 
Портал Consilium Medicum: https://con-med.ru/magazines/contemporary/contemporary-03 2018/differentsialnaya_diagnostika_opukholevogo_porazheniya_i_tuberkuleza_legkikh_obzor/
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 606
Предыдущая статьяВ помощь врачу общей практики: на приеме пациент с остеопорозом
Следующая статьяДифференциальный диагноз отечного синдрома при заболеваниях почек и мочевых путей

Поделиться ссылкой на выделенное