Комплексный подход к контролю боли у пациентов с синдромом раздраженного кишечника

Справочник поликлинического врача №06 2018 - Комплексный подход к контролю боли у пациентов с синдромом раздраженного кишечника

Номера страниц в выпуске:32-39
Для цитированияСкрыть список
Е.Б.Грищенко. Комплексный подход к контролю боли у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Справочник поликлинического врача. 2018; 06: 32-39
Статья посвящена терапии синдрома раздраженного кишечника в свете изменений IV пересмотра Римских критериев. Рассмотрены вопросы эпидемиологии, патогенеза, диагностики и терапии заболевания. Основное внимание уделено факторам возникновения болевого синдрома и методам его коррекции с позиций доказательной медицины.
Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, Римские критерии IV, болевой синдром, терапия, спазмолитики.

Для цитирования: Грищенко Е.Б. Комплексный подход к контролю боли у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Справочник поликлинического врача. 2018; 6: 32–39.

A comprehensive approach to pain management in patients with irritable bowel syndrome 

E.B.Grishchenko
Clinical and Diagnostic Center "MEDSI at Belorusskaya". 123056, Russian Federation, Moscow, Gruzinskii per., 3Agrischenko.eb@medsigroup.ru

The article is devoted to irritable bowel syndrome treatment in context of updates to the Rome IV criteria. It discusses main issues of disease’ epidemiology, pathogenesis, diagnosis and treatment. The focus is on factors causing pain syndrome and methods of its correction according to evidence-based medicine principles.
Key words: irritable bowel syndrome, Roman IV criteria, pain syndrome, therapy, antispasmodics.

For citation: Grishchenko E.B. A comprehensive approach to pain management in patients with irritable bowel syndrome. Handbook for Practitioners Doctors. 2018; 6: 32–39.

Среди функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) синдром раздраженного кишечника (СРК) продолжает сохранять ведущие позиции и привлекать внимание гастроэнтерологов, оставаясь предметом активных дискуссий по вопросам как этиопатогенеза, так и методов диагностики и ведения этой группы пациентов.
Неутихающая актуальность проблемы СРК определяется широкой распространенностью заболевания, значительным снижением качества жизни пациентов и недостаточной эффективностью лечения. Немаловажным аспектом проблемы СРК являются экономические потери. СРК чаще диагностируют среди лиц молодого, трудоспособного возраста, поэтому заболевание наносит большой экономический ущерб обществу как по прямым показателям затрат на медицинское обслуживание и лечение, так и по непрямым показателям, включающим компенсацию временной нетрудоспособности [1–3].
При сравнении данных эпидемиологических исследований разных стран мира имеются явные различия. Распространенность CРК также широко варьирует в различных популяциях в пределах одной страны. Согласно метаанализу, опубликованному в 2012 г., в который по довольно строгим критериям отбора вошло 80 клинических исследований (с общим числом пациентов 260 960), распространенность СРК в мире составляет 11,2% (95% доверительный интервал – ДИ 9,8–12,8) [2].
Но поскольку почти 2/3 лиц с симптомами СРК к врачам не обращаются, происходит снижение реальных показателей распространенности заболевания. За медицинской помощью обычно обращаются пациенты с СРК, имеющие характерный психоэмоциональный статус (чувство тревоги, неуверенности, страха, депрессия, навязчивые состояния и т.д.). Среди обращающихся за первичной медицинской помощью эти больные составляют до 40–70%.

Определение

В число первых описаний синдрома функциональных нарушений кишечника можно отнести монографию с изложением клиники и методов лечения спастического сужения толстой кишки у невротиков, опубликованную в 1820 г. английским врачом Howship.
Более четко СРК описан в 1892 г. английским клиницистом W.Osler (под названием «слизистый колит»), который выделил основные проявления болезни и обратил внимание, что они чаще наблюдаются у пациентов со склонностью к истерии и депрессии. В 1871 г. J.Da Costa опубликовал наблюдения под названием «мукозный энтерит», подчеркнув, что расстройство секреторной и моторной функций кишки не сопровождается снижением массы тела у пациента.

Согласно современным представлениям, СРК – это рецидивирующее функциональное расстройство ЖКТ, главным симптомом которого является боль в животе в непременной ассоциации с изменением кишечной функции, проявляющимся преобладанием либо диареи, либо запоров или их чередованием (смешанный вариант).

Сам термин «раздраженный кишечник» появился в литературе в 1930-х годах. До этого его проявления назывались по-разному: синдром раздраженной толстой кишки, кишечная колика, дискинезия толстой кишки, невроз кишечника, слизистая колика, спастический колит, функциональная колопатия, нервная диарея.
Но, несмотря на свое существование и изучение в течение более 100 лет, данная патология не теряет своей актуальности.
С целью объединения клинических наблюдений медиков разных стран и разработки единого подхода к диагностике и лечению функциональных расстройств кишечника уже в 1966 г. были созданы международные рабочие группы ученых, которые в дальнейшем преобразовались в Римский комитет, объединяющий ведущих мировых специалистов в этой области. Активная деятельность экспертов в последующем трансформировалась в рекомендации, получившие последовательно следующие названия: критерии Маннинга для СРК (1978 г.), критерии Круис для СРК (1984 г.), Римские рекомендации для СРК (1989 г.), Римские критерии I для СРК (1992 г.), Римские критерии II для СРК (1999 г.), Римские критерии III (2006 г.) и IV (2016 г.).
Итак, в 2016 г. вышли последние Римские критерии функциональных расстройств ЖКТ IV пересмотра, согласно которым СРК является частью функциональных гастроинтестинальных расстройств. Кроме СРК в данный раздел входят: функциональный запор, функциональная диарея, функциональное абдоминальное вздутие/растяжение, неспецифическое функциональное расстройство кишечника и опиоидно-индуцированный запор (табл. 1).
19.jpgПри этом именно СРК служит определенным эталоном для понимания патогенетической сути функциональных заболеваний органов пищеварения, поскольку является наиболее распространенной и активно изучаемой патологией. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, СРК рассматривается как нозологическая форма, хотя этиологические моменты этой патологии до сих пор точно не ясны.
В соответствии с измененными критериями от 2016 г. СРК определяется как функциональное расстройство кишечника, проявляющееся рецидивирующими болями в животе, которые возникают по меньшей мере 1 раз в неделю и характеризуются следующими признаками (двумя или более):
1. Связаны с дефекацией.
2. Связаны с изменением частоты последней.
3. Связаны с изменением формы (внешнего вида) стула.
Эти признаки должны отмечаться у больного последние 3 мес при общей продолжительности не менее 6 мес.
Можно выделить ряд изменений в новых критериях.
Во-первых, в разделе функциональных заболеваний кишечника появилась новая форма – «опиоидиндуцированный запор». Это связано с возрастающей масштабностью применения опиатов и связанных с этим большим количеством побочных эффектов.
Во-вторых, изменения, относящиеся к определению СРК. Исчезает термин «дискомфорт», присутствующий в Римских критериях III, что связано с некоторой неопределенностью указанного термина и индивидуальной интерпретацией каждым пациентом. Кроме того, данный термин присутствует не во всех языках.
Второе важное изменение заключается в определении связи болей с актом дефекации. По мнению авторов новых критериев, у части больных с СРК боли не уменьшаются после акта дефекации, а наоборот, усиливаются. Это послужило поводом замены критерия СРК – «боли уменьшаются после дефекации», на понятие «боли связаны с дефекацией».
Следующий момент относится к частоте возникновения болей в животе, необходимой для постановки диагноза СРК. Ранняя характеристика – не менее 3 дней в месяц, заменена другой – не менее 1 раза в неделю.

Этиопатогенетические аспекты СРК

Согласно современной концепции, предложенной экспертами Римского комитета, СРК рассматривается как биопсихосоциальное расстройство, в основе развития которого лежит взаимодействие двух основных патофизиологических механизмов: психосоциального воздействия и сенсорно-моторной дисфункции [2, 4, 5].
Этиопатогенез СРК сложен, определяется многофакторностью и до сих пор продолжает активно изучаться.
В формирование СРК в разной степени вовлечены: генетическая предрасположенность, возможность формирования заболевания у ребенка родителями, страдающими СРК, психоэмоциональные расстройства, измененная моторика ЖКТ, висцеральная гиперчувствительность (ВГЧ), нарушения взаимодействия по оси «головной мозг – ЖКТ», вегетативные и гормональные сдвиги, постинфекционные изменения кишечника, low-grade-воспаление, воздействие окружающей среды, дисбаланс микробиоты и, наконец, факторы питания.
Также в ходе исследований патогенетических механизмов СРК обнаружены стойкие нейроиммунные повреждения, которые развиваются после инфекционных заболеваний кишечника и рассматриваются как возможная причина формирования сенсорно-моторной дисфункции. Продолжает обсуждаться роль опиоидных пептидов, различных кишечных гормонов (интестинальный полипептид, холецистокинин, мотилин и др.), биологически активных (гистамин, серотонин, брадикинин) и других веществ, в частности короткоцепочечных жирных кислот, в регуляции моторики и секреции кишки.
Не вызывает сомнений важность роли психосоциальных факторов, участвующих в формировании симптомов СРК. 
К ним относятся эмоциональное и физическое насилие, хронический стресс и тревожные расстройства. При этом стресс (как острый, так и хронический), определяемый как триггерное звено развития психосоматических заболеваний, представляет собой состояние организма, при котором осложняется осуществление его интегративных функций. Пациенты с СРК склонны к истерии, депрессии, тревоге, преувеличению собственных симптомов, канцерофобии.

Немаловажную роль в формировании СРК играют личностные особенности больного, обусловленные генетически или возникшие под влиянием среды. В семьях пациентов с СРК часто прослеживается определенная психосоматическая готовность – конституциональная особенность, обусловливающая иррадиацию психического напряжения в соматическую сферу. В структуре личности у этих больных часто имеют место нарушения в аффективной и когнитивной сферах, так называемый алекситимический тип. Среди факторов, способствующих развитию, существенную роль играет наследственность. Согласно полученным данным, более 1/3 больных с СРК имеют кровных родственников со сходной симптоматикой, а конкордантность в развитии СРК у разнояйцевых близнецов составляет 13%, у однояйцевых – 33% [4, 6]. Установлена роль генетического полиморфизма генов, ответственных за синтез противовоспалительных и провоспалительных цитокинов (соответственно интерлейкина-10 и фактора некроза опухоли a), а также генов ферментов обратного захвата серотонина [4, 7, 8]. Выявлена роль генетического полиморфизма генов g-протеина, влияющего на центральную нервную систему и местную регуляцию моторной функции кишки, а также полиморфизм генов a2-адренорецепторов кишки [4].

С одной стороны, определение СРК как функционального состояния снимает понятие «воспаление» – главный морфологический признак любого колита (инфекционного, неспецифического язвенного, пострадиационного, антибиотикоассоциированного). При современном развитии техники при СРК не выявляются макроскопические изменения, в то же время при любом истинном колите слизистая оболочка толстой кишки эрозирована или изъязвлена, в биоптатах обнаруживают крипт-абсцессы, лейкоцитарные инфильтраты, фибринозные наложения.
Однако в настоящее время активно обсуждается проблема так называемого low-grade inflammation, т.е. минимального субклинического воспаления толстой кишки, изучение которого началось с анализа особенностей гистологической и цитологической картины у пациентов c постинфекционным СРК. Согласно данным некоторых исследований, у 5–30% пациентов после перенесенного бактериального гастроэнтерита развивается СРК. В полученных биоптатах слизистой толстой (но не тонкой) кишки у пациентов с постинфекционным СРК выявлены умеренная инфильтрация собственной пластинки лимфоцитами и плазматическими клетками на фоне ее отека, а также повышение количества энтерохромаффинных клеток, говорящие о воспалительном процессе или как минимум о формировании так называемой «переходной слизистой».
Ряд гастроэнтерологов придерживаются концепции единства структуры и функции (И.В.Давыдовский) и мнения, что при так называемых функциональных заболеваниях, в частности при СРК, разработка более углубленных методов исследования приведет к раскрытию их этиологии, как это было сравнительно недавно с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, когда была открыта и подробно описана хеликобактерная инфекция как одна из ведущих причин возникновения этой патологии.
Все большее внимание уделяется роли нарушений собственной микробиоты, вызванных различными причинами (стресс, инфекционные заболевания и др.), в развитии и поддержании клинических симптомов заболевания. СРК реализуется двумя типами моторных нарушений: развитием гипермоторной (СРК с диареей) или спастической (СРК с запором) дискинезии. При этом в той или иной степени создаются условия для нарушения состава микрофлоры.
С другой стороны, и микробиота, поддерживающая барьерную функцию слизистой оболочки кишечника и вызывающая иммунный и нейроэндокринный ответ, может оказывать влияние на функцию и даже морфологию мышечных и нервных клеток кишечника. Выделяют три основных механизма влияния микробиоты на двигательную функцию кишки:
1) выделение компонентов или конечных продуктов ферментации бактерий;
2) выделение нейромедиаторов;
3) синтез медиаторов в рамках иммунного ответа кишечника.
Более чем у 1/3 больных синдром развертывается на фоне психоэмоциональных расстройств (астении, депрессии, канцерофобии). Наиболее важным этиологическим фактором в развитии заболевания являются нервно-психические воздействия. Часто именно психический стресс, являясь неспецифическим триггером, модифицирует ощущения болезни и поведение больного, побуждая его обращаться за медицинской помощью. Причем большее значение имеет даже не сама психотравма, а отношение к ней пациента.
Согласно современным представлениям развитие основного клинического проявления СРК – абдоминальной боли, детерминируется феноменом ВГЧ к различным периферическим стимулам (механическим, термическим, химическим и др.) и нарушением восприятия боли на разных уровнях центральной нервной системы: таламус, лимбическая система (аффективный компонент), кора больших полушарий (память, поведенческие стереотипы, стрессы).
ВГЧ в настоящее время рассматривается в качестве первичного патофизиологического механизма, который обусловливает возникновение и интенсивность абдоминальной боли и моторных нарушений кишечника при СРК.
Видами ВГЧ являются:
• гипералгезия – снижен порог восприятия болевых импульсов;
• аллодиния – более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге восприятия;
• гиперсенситивность – повышенная болевая чувствительность к повторяющимся болевым и неболевым стимулам.
Висцеральная гипералгезия расценивается как биологический маркер СРК, при этом порог болевой чувствительности изменяется вне зависимости от типа СРК, а выраженность гиперсенситивности коррелирует с тяжестью проявлений заболевания.
Для верификации и оценки действия медикаментозной терапии применяют балонно-дилатационный тест как специфичный (95%) и чувствительный (75%) метод диагностики СРК. У таких больных болевой порог снижен на 50–70% в сравнении с нормой.
Нарушение восприятия боли может происходить на различных уровнях оси «головной мозг – кишка». Выделяют 2 основных механизма реализации ВГЧ: центральный и периферический.
Центральный механизм формирования болевого синдрома связывают с амплификацией – усилением восприятия боли в коре головного мозга за счет избыточной восходящей афферентной импульсации и недостаточной антиноцицепции, т.е. недостаточным нисходящим ингибированием висцеральных болевых сигналов.
Определенную роль в этом может играть выработка кортикотропин-рилизинг-гормона, который может влиять на центральную обработку ноцицептивных сигналов. У более 50% больных с СРК наблюдаются тревожные состояния, физиологически тесно связанные с высвобождением именно кортикотропин-рилизинг-гормона из гипоталамуса. Это может приводить к различным эффектам, включая нарушения моторики ЖКТ и восприятия боли.
Периферический механизм формирования ВГЧ связан с повышенной сенситизацией и повреждением чувствительных нейронов слизистой толстой кишки вследствие субклинического воспаления.
Проникновение бактериальных агентов, токсинов на фоне повышения проницаемости слизистой оболочки инициирует микровоспаление и активацию иммунокомпетентных клеток, повышение уровня провоспалительных цитокинов, приводящие к дегрануляции тучных клеток. При этом высвобождаются гистамин и ряд ферментов (химаза, триптаза, супероксиддисмутаза и др.), участвующих в воспалении. В ряде исследований у пациентов с СРК при взятии биопсийного материала отмечалось увеличение числа тучных клеток в терминальном отделе тощей, подвздошной и толстой кишки в непосредственной близости от нервных волокон.
Отмечена ассоциативная связь между количеством тучных клеток, уровнем их дегрануляции и тяжестью симптоматики СРК. Активация тучных клеток и высвобождение факторов воспаления приводят к повреждению кишечного барьера и повышенной проницаемости кишечной стенки, нарушению транспорта воды и электролитов (диарея), развитию воспаления слизистой оболочки толстой кишки и расстройству регуляции сокращения миоцитов кишки.
Каждое из звеньев патогенеза ВГЧ вносит различный вклад в возникновение обязательного клинического симптома СРК – абдоминальной боли и связанного с ней расстройства моторики кишки.
Поэтому на современном этапе понимания патофизиологии СРК для достижения успеха в лечении этих пациентов недостаточно просто купировать спазм и боль – необходимо воздействовать на феномен ВГЧ.

Диагностика

20.jpgСогласно последним российским рекомендациям, диагноз СРК является диагнозом «исключения» и устанавливается при соответствии жалоб пациента Римским критериям IV, исключении органических заболеваний ЖКТ и отсутствии «симптомов тревоги» (табл. 2).
Исходя из статистических данных, в крупных индустриальных центрах, мегаполисах частота посещений пациентов с СРК на общетерапевтическом приеме занимает 2-е место после сердечно-сосудистой патологии. Впервые обращаясь к терапевту с жалобами на боли в животе и неустойчивый стул, пациенты при направлении к гаст-роэнтерологу наиболее часто слышат основной диагноз – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический гастрит или язвенная болезнь, а СРК обычно упоминают как сопутствующее состояние. Однако врачам первичного звена следует помнить, что под маской СРК могут протекать другие, более серьезные заболевания, органические поражения толстой кишки. Так, множественные дивертикулы толстой кишки могут протекать с похожей клинической картиной – нелокализованными болями в животе, неустойчивым стулом, патологическими выделениями при дефекации.
При скрининговой колоноскопии у 1/3 больных с СРК выявляют полипы толстой кишки, а в ряде случаев злокачественные новообразования. Эти находки еще раз свидетельствуют о необходимости проведения колоноскопии у всех проктологических больных, относящихся к группе высокого риска развития опухолей толстой кишки.

Особенности болевого синдрома при СРК

По характеру болевого синдрома
Боли описываются пациентами как «неопределенные», «тупые», «жгучие», «постоянные», «кинжальные». При этом эпизоды острой боли (по типу кишечной колики) могут возникать на фоне постоянной боли.
Связь с внешними факторами
Появление болей обычно провоцируется приемом пищи, позывами на дефекацию, психоэмоциональным стрессом. После опорожнения кишечника и отхождения газов боли, как правило, уменьшаются. У женщин боли усиливаются в предменструальный период.

Выраженность и локализация болей

Боли чаще непостоянны, мигрирующие в течение дня, с локализацией преимущественно в подвздошных областях, в немалой степени зависят от выраженности невротических расстройств. В отдельных случаях при пальпации живота возможна неадекватная реакция больных: они морщатся от боли, просят прекратить исследование.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика СРК проводится со следующими заболеваниями:
• воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит);
• лимфоцитарный или коллагенозный колит (микроскопические колиты);
• радиационный (постлучевой) колит;
• колит, ассоциированный с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов;
• абдоминальный ишемический синдром;
• рак толстой кишки;
• инфекционные, паразитарные поражения кишечника;
• мегадолихоколон;
• дивертикулез толстой кишки;
• амилоидоз толстой кишки;
• спаечная болезнь брюшной полости;
• интестинальные энзимопатии (лактазная и дисахаридазная недостаточность);
• внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы;
• эндокринологические расстройства (гипертиреоз, гормонпродуцирующие опухоли ЖКТ).
• эндометриоз;
• воспалительные заболевания органов малого таза;
• рак яичника;
• карциноидный синдром.

Терапия

Лечение больных с СРК остается достаточно сложной задачей. В целом лечения СРК целесообразно разбивать на два этапа – первичный курс и последующую базовую терапию.
Целью первичного курса является устранение ведущих симптомов заболевания и проверка ex juvantibus правильности постановки диагноза СРК, что исключает необходимость дальнейшего поиска органической патологии и выполнения дополнительных диагностических мероприятий. Продолжительность первичного курса лечения должна составлять не менее 6–8 нед, а непосредственно базовой терапии – до 3 мес и более.
Выбор комбинации препаратов для лечения СРК определяется взаимодействием нескольких факторов и зависит от клинического варианта заболевания, ведущего симптома (боль, метеоризм, диарея, запор), его тяжести, а также от психических особенностей пациента.
В Римских критериях IV содержатся рекомендации по лечению больных с СРК, в которых, как и ранее, большое внимание уделено следующим начальным мероприятиям:
• модификация образа жизни;
• установление доверительных взаимоотношений между врачом и пациентом;
• соблюдение диеты, при этом выбор пищевых продуктов зависит от варианта СРК.
Среди диетических рекомендаций в IV пересмотре новым является утверждение об улучшении состояния у ряда пациентов с диарейным вариантом СРК при соблюдении аглютеновой диеты, при отсутствии серологических и морфологических признаков целиакии.
А достаточно популярное среди гастроэнтерологов назначение диеты с низким содержанием ферментируемых олиго- и дисахаридов (Low FODMAP-diet) по результатам исследований не выявило явных преимуществ по сравнению с традиционными диетическими рекомендациями для пациентов с СРК.
С целью достижения эффективного лечения пациентов с СРК необходимо установление доверительных отношений между пациентом и врачом. Проводятся разъяснительные беседы для адекватного понимания больным сущности его заболевания, механизмов возникновения, имеющихся у него симптомов, доброкачественности процесса. Важно предупредить пациента о длительном и волнообразном рецидивирующем течении заболевания. Рекомендуется информировать больного о роли стресса и психологических факторов в развитии обострений заболевания.
Ключевым компонентом лечения больных с СРК является фармакотерапия (табл. 3).
21.jpg

Среди всей симптоматики СРК лидером является боль, вызванная спазмом, в основе которого лежит непроизвольное сокращение гладких мышц кишечника, являющееся универсальным ответом гладкой мускулатуры на любые патологические воздействия.
С целью купирования абдоминального болевого симптома могут быть использованы различные средства [4, 6, 9, 10].
Основными задачами терапии являются:
• нормализация моторных расстройств;
• снижение ВГЧ;
• коррекция механизмов восприятия боли.
Для купирования болей у пациентов с СРК, согласно рекомендациям Римского консенсуса, не потеряли свою актуальнсть препараты, обладающие спазмолитическим действием. Метаанализ двойных слепых рандомизированных исследований показал, что эффективность спазмолитиков при лечении больных с СРК составляет 53–61%, тогда как при приеме плацебо не превышает 31–41% [11–13].
В отчет, опубликованный в 2013 г. (Кокрановский обзор 2013 г.), вошел метаанализ 56 рандомизированных контролируемых исследований по изучению эффективности лечения СРК (всего 3725 пациентов), из них 29 исследований – по изучению спазмолитиков (всего 2333 пациента). Положительный эффект спазмолитиков на абдоминальную боль был подтвержден в метаанализе (58% пациентов, принимавших спазмолитики, по сравнению с 46% – плацебо; 13 исследований; 1392 пациента; относительный риск 1,32; 95% ДИ 1,12–1,55; p<0,001; NNT*=7).
Класс спазмолитиков представляет собой достаточно разнородную группу препаратов, отличающихся по механизму и избирательности действия на внутренние органы [6, 14–16].
В зависимости от механизма действия спазмолитики делятся на 2 группы: миотропные и нейротропные.

Характеристика основных групп спазмолитиков

1. Миотропные спазмолитики. Относятся к наиболее часто назначаемой группе спазмолитиков, эффективность и безопасность которых доказана в целом ряде крупных исследований.
Миотропные спазмолитики уменьшают мышечный тонус путем прямого воздействия на гладкомышечные клетки:
• блокаторы ионных каналов;
• ингибиторы фосфодиэстеразы 4-го типа;
• нитраты.
Внутри группы миотропные спазмолитики подразделяются на селективные и неселективные.
Селективные:
• блокаторы кальциевых каналов: пинаверия бромид, отилония бромид;
• блокаторы натриевых каналов: мебеверин;
• донаторы оксида азота: изосорбид динитрата, нитроглицерин, нитропруссид натрия.
Неселективные миотропные спазмолитики – ингибиторы фосфодиэстеразы: дротаверин, папаверин, аминофиллин, бенциклан.
2. Нейротропные спазмолитики. Блокируют процесс передачи нервных импульсов в вегетативных ганглиях и нервных окончаниях, стимулирующих гладкомышечные клетки.
Нейротропные спазмолитики, осуществляющие блокаду М1-, М2-, М3-холинорецепторов гладкой мышечной клетки, подразделяются на следующие группы:
• нейротропные спазмолитики центрального и периферического действия (лекарственные средства, содержащие атропин и экстракт белладонны);
• М-холинолитики периферического действия (препараты гиосцина, метоциния бромида и прифирия бромида);
• спазмолитики центрального действия (дифацил, апрофен).
Большинство спазмолитиков, применяющихся для купирования боли при СРК, не влияют непосредственно на ноцицепцию. Их обезболивающее действие связано с тем, что они, устраняя спазм, восстанавливают кишечный пассаж. Это приводит к уменьшению растяжения кишки, понижению внутрипросветного давления, снижению возбуждения механо- и барорецепторов.
Как и в прежних Римских критериях, в критериях IV пересмотра при всех вариантах СРК для борьбы со спастическими болями в животе спазмолитики остаются в качестве препаратов 1-й линии. Из целого ряда спазмолитиков, продемонстрировавших способность устранять боли у пациентов с СРК, в рекомендациях Римских критериев IV упоминаются только дицикломин, отилониум и мебеверин [1, 17, 18].
Мебеверин относится к группе блокаторов быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита. Механизм его действия сводится к блокаде быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита, что нарушает поступление натрия в клетку, замедляет процессы деполяризации и блокирует вход кальция в клетку через медленные каналы. В результате нарушается фосфорилирование миозина и прекращается сокращение мышечного волокна. Кроме того, препарат блокирует пополнение внутриклеточных депо ионами кальция. Это, в конечном итоге, приводит лишь к кратковременному выходу ионов калия из клетки и ее гипополяризации, что предупреждает развитие длительной релаксации миоцита.
Отилония бромид селективно блокирует транспорт Са2+ через цитоплазматическую мембрану с выключением тахикининовых и мускариновых рецепторов клеток, что снижает тонус гладкомышечных волокон кишечника, уменьшая частоту и интенсивность перистальтики.
Эффект спазмолитика дицикломина (дицикловерина) опосредован двумя механизмами: во-первых, специфическим антихолинергическим действием на ацетилхолиновые рецепторные участки, сходным с действием атропина (антимускариновая активность), во-вторых – прямым воздействием на гладкую мускулатуру, о чем свидетельствует способность дицикловерина блокировать брадикинин- и гистамининдуцированные спазмы (атропин не изменяет ответную реакцию на эти два агониста).
Перспективной группой лекарственных препаратов для купирования симптомов СРК являются агонисты и антагонисты серотонинчувствительных рецепторов (5-НТЗ и 5-НТ4), которые играют ведущую роль в регуляции ВГЧ.
К антагонистам 5-НТ3-рецепторов относятся ингибиторы моторики, тогда как препараты, активирующие 5-HТ4-рецепторы, оказывают стимулирующее действие на перистальтику. В настоящее время из препаратов этой группы доступны антагонист 5-НТ3 -рецепторов алосетрон (с ограничениями) и агонист 5-НТ4-рецепторов (прукалоприда сукцинат). В отношении эффективности других препаратов продолжаются клинические исследования по применению при СРК.
При недостаточном эффекте от спазмолитиков в качестве препаратов 2-й очереди для уменьшения болевого синдрома рекомендуются трициклические антидепрессанты (амитриптилин по 10–50 мг/сут), а также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин по 10–40 мг 4 раза в сутки и др.). Применение психотропных средств и психотерапевтических методов является важным компонентом лечения больных с СРК, что обусловливается частой связью клинических симптомов СРК с психотравмирующей ситуацией, повышенным уровнем тревоги и депрессии, который обнаруживается у 40–60% пациентов. Следует отметить, что коррекцию психоэмоциональной сферы целесообразно проводить совместно с клиническим психологом или психоневрологом.
При лечении больных с СРК с преобладанием запоров в случае отсутствия эффекта от применения диетических мер прибегают к назначению слабительных препаратов, среди которых, согласно Римским критериям IV – полиэтиленгликоль, псиллиум, а также не зарегистрированные в Российской Федерации любипростон и линаклотид.
Любипростон – селективный активатор хлоридных каналов, облегчающий обратную диффузию хлоридов, натрия и воды в просвет кишечника. В настоящее время любипростон одобрен Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарств в США (Food and Drug Administration – FDA) для лечения хронического идиопатического запора у мужчин и женщин в дозе 24 мкг 2 раза в день и у женщин с СРК с преобладанием запора в дозе 8 мг дважды в день.
Линаклотид – пептид, активизирующий гуанилатциклазу C в энтероцитах. В результате приема линаклотида увеличивается секреция хлора, воды и бикарбонатов в просвет кишки, возрастает скорость кишечного транзита. Его фармакологические эффекты реализуются локально в ЖКТ с минимальной системной абсорбцией после перорального приема.
При выборе слабительных средств следует учитывать роль микровоспалительных изменений в патогенезе нарушений ВГЧ. С этих позиций целесообразно назначение псиллиума при CРК для лечения, а также с профилактической целью и для поддержания ремиссии заболевания. Противовоспалительное действие псиллиума обусловлено тремя основными механизмами: прямое обволакивающее и защитное действие на слизистую оболочку кишечника, связывание конечных токсических продуктов метаболизма и пребиотическое действие с образованием короткоцепочечных жирных кислот, прежде всего масляной кислоты (бутирата), которые обладают противовоспалительным и регенеративным эффектом.
При СРК с преобладанием диареи, часто носящей императивный характер и превращающейся в социальную проблему, с целью профилактики и лечения Римским консенсусом рекомендовано применение следующих групп препаратов:
• лоперамида в невысоких дозах;
• секвестрантов желчных кислот (холестирамин, колестипол, колесевелам);
• пробиотики;
• рифаксимин;
• антагонисты 5-НТ3-серотониновых рецепторов (алосетрон, рамосетрон и ондансетрон).
В реальной клинической практике наиболее широко применяют лоперамид. Он связывается с опиатными рецепторами стенки кишечника, в результате чего происходит ингибирование высвобождения ацетилхолина и простагландинов, что приводит к снижению пропульсивной двигательной активности кишечника и увеличению времени транзита его содержимого. Кроме того, препарат повышает тонус анального сфинктера, снижая частоту и выраженность позывов к дефекации. Действие наступает быстро и продолжается 4–6 ч. Важно, что лоперамид не проникает через гематоэнцефалический барьер и не дает центральных побочных эффектов.
Когда в клинической картине СРК преобладают жалобы на вздутие и метеоризм, при оценке врачом реальной роли газообразования в каждом конкретном случае показано назначение препаратов (симетикон), механизм действия которых основан на ослаблении поверхностного натяжения пузырьков газа в пищеварительном тракте, что обеспечивает резорбцию и свободное выделение газов. При метеоризме симетикон назначают до 3–5 раз в сутки.
Коррекция микробиоценоза кишечника является важной составляющей лечения при любом типе СРК. Это связано с тем, что воздействие на микрофлору кишечника приводит к восстановлению рецепторного аппарата кишечника и сопровождается повышением эффективности других методов лечения [5, 8, 10, 19]. Это объясняется их способностью потенцировать эффект действия основных лечебных препаратов (регуляторов моторики и т.д.).

Для нормализации состава микрофлоры кишечника используют кишечные антисептики, пре- и пробиотики.
Показания к применению кишечных антисептиков:
• избыточный бактериальный рост в тонкой кишке;
• транслокация кишечных бактерий за пределы кишки;
• воспалительные процессы в кишечнике;
• выявление условно-патогенной флоры;
• отсутствие эффекта от лечения без проведения деконтаминации кишечника.

В этих случаях – лечение кишечными антисептиками широкого спектра действия (рифаксимин, фуразолидон, нифуроксазил, сульфагуанидин и другие в общепринятых дозах) со сменой препарата в очередном курсовом лечении.
В последние годы особое внимание исследователей привлекает использование месалазина у пациентов с СРК. Поскольку в патогенезе всех форм СРК определенное место отведено иммунному воспалению слабой активности (Low Grade Immune Inflammation), коррекция этого состояния может стать ключевым аспектом в терапии таких пациентов. Известно, что месалазин угнетает продукцию лейкотриена В4, достоверно снижает количество тучных клеток в слизистой оболочке кишечника у пациентов с СРК и вне зависимости от подтипа СРК эффективно уменьшает выраженность и продолжительность болевого синдрома. Согласно данным слепого контролируемого рандомизированного сравнительного исследования, у 360 пациентов с различными подтипами течения СРК (с диарей, запором, смешанный и недифференцированный) [20] месалазин достоверно более выраженно уменьшал интенсивность болей, кроме того, достоверно снижалась длительность болевого периода. На фоне терапии месалазином у больных отмечалась тенденция к нормализации стула и уменьшению выраженности метеоризма, сравнимая с контрольной группой вне зависимости от вида нарушений стула.
В исследовании J.Aron и соавт. (2012 г.) у пациентов с СРК с преобладанием диареи через 12 нед прием месалазина в гранулах продемонстрировал значительное уменьшение абдоминальной боли и нормализацию консистенции стула по сравнению с плацебо (47,1% vs 28%, p=0,0432) [21].

Заключение

Несмотря на широкий спектр применяемых в терапии СРК лекарственных средств, пока нет способов излечения данного заболевания, а действующие методики направлены на облегчение симптомов. Эффективность ряда используемых в настоящее время методов лечения была изучена в плацебо-контролируемых исследованиях, при этом выраженность действия изучаемых препаратов была подтверждена лишь у определенной части пациентов. В этой связи прилагается немало усилий для разработки новых лечебных подходов.
Прогноз жизни при любой форме СРК благоприятный, однако качество жизни резко ухудшается у пациентов с тяжелой степенью течения. Как причина временной нетрудоспособности в мире диагноз СРК выходит на 2-е место после острых респираторных заболеваний. И только совместные усилия врача и пациента с применением медикаментозных и немедикаментозных методов терапии позволят добиться успеха.


Сведения об авторе
Грищенко Екатерина Борисовна – канд. мед. наук, врач-гастроэнтеролог КДЦ «МЕДСИ на Белорусской». E-mail: grischenko.eb@medsigroup.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Шептулин А.А., Визе-Хрипунова М.А. Римские критерии синдрома раздраженного кишечника IV пересмотра: есть ли принципиальные изменения? Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016; 26 (5): 99–103. / Sheptulin A.A., Vize-Khripunova M.A. Rimskie kriterii sindroma razdrazhennogo kishechnika IV peresmotra: est' li printsipial'nye izmeneniia? Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2016; 26 (5): 99–103. [in Russian]
2. Lovell RM, Ford AC. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 712–21.
3. Lacy BE, Mearin F, Chang L et al. Bowel Disorders. Gastroenterology 2016; 150: 1393–407.
4. Немцов В.И. Синдром раздраженной кишки (СРК): новые представления об этиопатогенезе и лечении. Лечащий врач. 2015; 6: 60–5. / Nemtsov V.I. Sindrom razdrazhennoi kishki (SRK): novye predstavleniia ob etiopatogeneze i lechenii. Lechashchii vrach. 2015; 6: 60–5. [in Russian]
5. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Черемушкин С.В. Эволюция представлений о синдроме раздраженной кишки. М.: Форте-Принт, 2013. / Maev I.V., Kucheriavyi Iu.A., Cheremushkin S.V. Evoliutsiia predstavlenii o sindrome razdrazhennoi kishki. M.: Forte-Print, 2013. [in Russian]
6. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А., Иванова О.И., Ардатская М.Д. Современная спазмолитическая терапия в практике врача-терапевта. Кремлевская медицина. 2013; 4: 78–83. / Minushkin O.N., Elizavetina G.A., Ivanova O.I., Ardatskaia M.D. Sovremennaia spazmoliticheskaia terapiia v praktike vracha-terapevta. Kremlevskaia meditsina. 2013; 4: 78–83. [in Russian]
7. Буторова Л.И., Токмулина Г.М. Синдром раздраженного кишечника: основные принципы диагностики и лечения в поликлинической практике. Учебное пособие. М.: Прима Принт, 2014. / Butorova L.I., Tokmulina G.M. Sindrom razdrazhennogo kishechnika: osnovnye printsipy diagnostiki i lecheniia v poliklinicheskoi praktike. Uchebnoe posobie. M.: Prima Print, 2014. [in Russian]
8. Буторова Л.И., Токмулина Г.М., Плавник Т.Э. и др. Римские критерии IV синдрома раздраженного кишечника: эволюция взглядов на патогенез, диагностику и лечение. Лечащий врач. 2017; 3. / Butorova L.I., Tokmulina G.M., Plavnik T.E. i dr. Rimskie kriterii IV sindroma razdrazhennogo kishechnika: evoliutsiia vzgliadov na patogenez, diagnostiku i lechenie. Lechashchii vrach. 2017; 3. [in Russian]
9. Андреев Д.Н., Заборовский А.В., Трухманов А.С. и др. Эволюция представлений о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.). Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2017; 27 (1): 4–11. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-1-4-11 / Andreev D.N., Zaborovskii A.V., Trukhmanov A.S. i dr. Evoliutsiia predstavlenii o funktsional'nykh zabolevaniiakh zheludochno-kishechnogo trakta v svete Rimskikh kriteriev IV peresmotra (2016 g.). Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii i koloproktologii. 2017; 27 (1): 4–11. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-1-4-11 [in Russian]
10. Лоранская И.Д., Лаврентьева О.А. Синдром раздраженного кишечника. Учебное пособие. М.: Форте принт, 2011. / Loranskaia I.D., Lavrent'eva O.A. Sindrom razdrazhennogo kishechnika. Uchebnoe posobie. M.: Forte print, 2011. [in Russian]
11. Akehurst R, Kaltenthaler E. Treatment of irritable bowel syndrome: a review of randomized controlled trials. Gut 2001; 48: 272–82.
12. Шептулин А.А. Современные принципы лечения больных с синдромом раздраженного кишечника. Рос. журн. гастроэнтерологии, гематологии и колопроктологии. 2003; 3: 15–20. / Sheptulin A.A. Sovremennye printsipy lecheniia bol'nykh s sindromom razdrazhennogo kishechnika. Ros. zhurn. gastroenterologii, gematologii i koloproktologii. 2003; 3: 15–20. [in Russian]
13. Camilleri M, Spiller RC. Serotogenic drugs: emerging therapies for IBS. In: Irritable bowel syndrome. London, 2002; p. 179–90.
14. Баранская Е.К. Боль в животе: клинический подход к больному и алгоритм лечения. Место спазмолитической терапии в лечении абдоминальной боли. Фарматека. 2005; 14: 1–8. / Baranskaia E.K. Bol' v zhivote: klinicheskii podkhod k bol'nomu i algoritm lecheniia. Mesto spazmoliticheskoi terapii v lechenii abdominal'noi boli. Farmateka. 2005; 14: 1–8. [in Russian]
15. Маев И.В., Черемушкин С.В., Кучерявый Ю.А., Черемушкина Н.В. Синдром раздраженного кишечника. Римские критерии IV. Consilium Medicum. 2016; 18 (8): 79–85. / Maev I.V., Cheremushkin S.V., Kucheryaviy Yu.A., Cheremushkina N.V. Irritable bowel syndrome. Rome criteria IV. Consilium Medicum. 2016; 18 (8): 79–85. [in Russian].
16. Лечение синдрома раздраженного кишечника препаратом Бентил (дицикломина гидрохлорид). Рос. журн. клин. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1981; 3, 153–6. / Lechenie sindroma razdrazhennogo kishechnika preparatom Bentil (ditsiklomina gidrokhlorid). Ros. zhurn. klin. gastroenterologii, gepatologii i koloproktologii. 1981; 3, 153–6. [in Russian]
17. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению больных с синдромом раздраженного кишечника. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2014; 24 (2): 92–101. / Ivashkin V.T., Shelygin Yu.A. i dr. Klinicheskie rekomendatsii Rossiiskoi gastroenterologicheskoi assotsiatsii, Assotsiatsii koloproktologov Rossii po diagnostike i lecheniiu bol'nykh s sindromom razdrazhennogo kishechnika. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii i koloproktologii. 2014; 24 (2): 92–101. [in Russian]
18. Хлынов И.Б., Фрезе Е.Б., Рябинина О.А. и др. Синдром раздраженного кишечника: современные представления о заболевании и перспективы терапии. Лечащий врач. 2016; 3. / Khlynov I.B., Freze E.B., Riabinina O.A. i dr. Sindrom razdrazhennogo kishechnika: sovremennye predstavleniia o zabolevanii i perspektivy terapii. Lechashchii vrach. 2016; 3. [in Russian]
19. Маев И.В., Черемушкин С.В., Кучерявый Ю.А. Синдром раздраженного кишечника. Римские критерии IV. О роли висцеральной гиперчувствительности и способах ее коррекции. Методическое пособие. М., 2016. / Maev I.V., Cheremushkin S.V., Kucheriavyi Iu.A. Sindrom razdrazhennogo kishechnika. Rimskie kriterii IV. O roli vistseral'noi giperchuvstvitel'nosti i sposobakh ee korrektsii. Metodicheskoe posobie. M., 2016. [in Russian]
20. Dorofeyev AE, Kiriyan EA, Vasilenko IV et al. Clinical, endoscopical and morphological effi cacy of mesalazine in patients with irritable bowel syndrome. Clin Exp Gastroenterol 2011; 4: 141–53.
21. Aron Jeff Rey et al. Mesalamine Granules 1500 mg Once daily for 12 Weeks Provides Adequate Relief of IBS Symptoms in Irritable Bowel Syndrome with Diarrhea: Results from a Phase 2 Trial. Am J Gastroenterol 2012; 107 (9).
Количество просмотров: 241
Предыдущая статьяКогнитивные нарушения у неврологических больных: реабилитационная программа
Следующая статьяЗащитный барьер слизистой оболочки желудка и возможности лекарственной цитопротекции

Поделиться ссылкой на выделенное