Современные подходы к диагностике и лечению головокружения

Справочник поликлинического врача №06 2018 - Современные подходы к диагностике и лечению головокружения

Номера страниц в выпуске:75-81
Для цитированияСкрыть список
А.И.Крюков1,2, Н.Л.Кунельская1,2, А.Л.Гусева1. Современные подходы к диагностике и лечению головокружения. Справочник поликлинического врача. 2018; 06: 75-81
В статье представлен дифферециально-диагностический алгоритм обследования пациента с головокружением. Рассматриваются заболевания периферического и центрального отдела нервной системы, вызывающие головокружения, приведены методы диагностики и основные направления лечения и профилактики.
Ключевые слова: головокружение, вестибулопатия, вестибулярный синдром.

Для цитирования: Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Гусева А.Л. Современные подходы к диагностике и лечению головокружения. Справочник поликлинического врача. 2018; 6: 75–81.

Modern approaches to diagnosis and treatment of dizziness

A.I.Kryukov1,2, N.L.Kunelskaya1,2, A.L.Guseva1
1N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1;
2L.I.Sverzhevsky Research Clinical Institute of Otorhinolaryngology of the Department of Health of Moscow. 117152, Russian Federation, Moscow, Zagorodnoe sh., d. 18A, str. 2alexandra.guseva@gmail.com

The article deals with differential diagnostic algorithm for examining a patient with dizziness. The peripheral and central nervous system diseases causing dizziness are discussed. It also presents diagnostic methods and the main directions of dizziness treatment and prevention.
Key words: dizziness, vestibulopathy, vestibular syndrome.

For citation: Kryukov A.I., Kunelskaya N.L., Guseva A.L. Modern approaches to diagnosis and treatment of dizziness. Handbook for Practitioners Doctors. 2018; 6: 75–81.

Головокружение – часто встречающийся симптом в практике врачей разного профиля: невролога, кардиолога, оториноларинголога и терапевта, однако на долю врачей общей практики приходится около 1/2 всех пациентов, жалующихся на головокружение [1]. По данным K.Kroenke и соавт., 5% пациентов, обращающихся за амбулаторной помощью, жалуются на головокружение [2]. Пациенты зачастую дают весьма расплывчатое описание своих субъективных ощущений при головокружении, что вызывает у врача значительные трудности и ставит на первый план выявление опасных для жизни заболеваний, сопровождающихся головокружением. Эта задача осложняется большим количеством различных заболеваний, входящих в дифференциально-диагностический ряд при головокружении. 
Непосредственно ощущение головокружения в зависимости от особенностей описания пациента пытались разделить на 4 более узкие категории [3]:
1) вращательное головокружение (системное, вертиго);
2) пресинкопе (предобморочное состояние);
3) головокружение невращательного характера (несистемное, неустойчивость);
4) ощущение дурноты, легкости в голове.
Однако современный подход более не фокусируется на анализе описания головокружения со слов пациента, так как обычно такие описания нечеткие, противоречат друг другу и еще более запутывают врача [4]. Особое внимание при сборе анамнеза должно уделяться условиям возникновения и длительности головокружения и в особенности факторам, его провоцирующим, так как пациенты с большей уверенностью описывают эти обстоятельства течения заболевания [5]. Во время сбора жалоб врач должен использовать активный расспрос пациента, задавая вопросы, касающиеся течения (начала, длительности и развития интенсивности головокружения) и триггеров (движений, действий, ситуаций) головокружения. Полученная информация позволяет сделать первичное предположение о центральном или периферическом генезе головокружения, а клинический осмотр с применением вестибулярных тестов – подтвердить этот диагноз. 
D.Newman-Toker и соавт. [6] предлагают ставить в основу диагностики алгоритм TiTrATE (англ. – Timing, Triggers, Targeted Examination), базирующийся именно на анализе длительности симптомов, провоцирующих факторов и первичном клиническом осмотре. При таком анализе головокружения следует отнести его к одной из двух групп – постоянное или приступообразное, с обязательным указанием наличия или отсутствия провоцирующих факторов. 
В случае если при сборе анамнеза пациент указывает на возникновение кратковременного (20 с – 2 мин) головокружения при изменении положения головы (при поворотах в постели, вставании или укладывании в постель, при наклонах вниз или запрокидывании головы), нужно заподозрить доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) [7]. ДППГ является самой частой причиной головокружения, возникающего в результате попадания отолитов, покинувших отолитовую мембрану утрикулюса, в полукружные каналы лабиринта. Перемещаясь в одном из полукружных каналов при поворотах головы под действием силы тяжести, отолиты вызывают патологическое раздражение ампулярного рецептора, которое сопровождается непродолжительным нистагмом и субъективным ощущением вращательного головокружения [8]. ДППГ может возникнуть в любом возрасте, но абсолютное большинство случаев регистрируется между 50 и 70 годами. Заболевание преимущественно носит идиопатический характер, редко ему предшествует травма головы, в основном в молодом возрасте [7]. Чаще всего наблюдается отолитиаз заднего полукружного канала. Диагностическим тестом для его подтверждения является проба Dix–Hallpike [9], а для лечения используются репозиционные маневры Epley и Semont, эффективность которых очень высока уже после первого применения. Для подтверждения ДППГ горизонтального полукружного канала используют roll-тест, а для его лечения разными авторами предлагается множество модификаций маневров [7]. 
Головокружение при ортостатической гипотензии также провоцируется изменением положения, однако возникает только при вертикализации пациента, т.е. при вставании из положения сидя или лежа. Патогенез этого заболевания заключается в чрезмерном снижении артериального давления (АД) при принятии вертикального положения. Для его диагностики необходимо измерить у пациента АД и пульс через 5 мин в положении больного лежа, а далее – на 1 и 3-й минуте после принятия вертикального положения. Тест считается положительным при снижении систолического АД более чем на 20 мм рт. ст., диастолического – более чем на 10 мм рт. ст. или при увеличении частоты пульса более чем на 30 уд/мин [10]. Необходимо учитывать, что риск возникновения ортостатической гипотензии увеличивается в пожилом возрасте, особенно на фоне приема гипотензивных препаратов и антидепрессантов [11]. 
Болезнь Меньера – периферическая вестибулопатия, в основе которой лежит эндолимфатический гидропс лабиринта. В соответствии с международными диагностическими критериями диагноз достоверной болезни Меньера правомочен в случае, если у пациента в анамнезе имеется два приступа или более спонтанного вращательного головокружения длительностью от 20 мин до 12 ч, а также низко- или среднечастотное снижение слуха по сенсоневральному типу, подтвержденное тональной пороговой аудиометрией до, во время или после приступа головокружения. В анамнезе должна присутствовать флюктуация слуховых симптомов (шума и снижения слуха), а также должны быть исключены другие причины головокружения [12]. На практике для подтверждения диагноза, особенно при неэффективности консервативного лечения и решения вопроса о применении того или иного вида хирургического вмешательства, используется множество инструментальных методов (видеонистагмография, калорическая проба, дегидратационный тест, электрокохлеография, вестибулярные вызванные миогенные потенциалы и др.), однако получаемые результаты при их проведении часто противоречивы в разные стадии клинического течения болезни Меньера, а некоторые имеют жесткие ограничения по степени снижения слуха, что не позволило включить их в общие диагностические критерии для всех пациентов, страдающих этой болезнью. Для купирования приступа при болезни Меньера используют вестибулярные супрессанты и бензодиазепины. Профилактическое лечение в настоящее время вызывает много дискуссий в профессиональном сообществе, так как ни один из предложенных методов не обладает 100% эффективностью, вероятно, вследствие очень индивидуального течения болезни Меньера у каждого конкретного пациента. В первую очередь рекомендуется модификация образа жизни, включающая гипосолевую диету, исключение алкоголя, ограничение потребления до одного кофеинсодержащего напитка в день, а также отказ от продуктов, содержащих глутамат натрия. Из лекарственных препаратов используют длительные назначения бетагистина в дозе 24 мг 2 раза в день, диуретики, блокаторы кальциевых каналов, антидепрессанты, а также в ряде случаев эрготаминсодержащие препараты, одним из которых является Вазобрал [13].

При жалобах пациента на приступы головокружения длительностью несколько часов или дней при отсутствии очевидных триггеров следует провести дифференциальную диагностику между болезнью Меньера, вестибулярной мигренью и функциональным (психогенным) головокружением.

Для постановки диагноза вестибулярной мигрени в соответствии с клиническими критериями, разработанными Международным обществом головной боли и Обществом им. Р.Барани, необходимо наличие у пациента в анамнезе [14]:
1) не менее 5 приступов головокружения длительностью от 5 мин до 72 ч;
2) мигрени в соответствии с международными критериями головной боли;
3) в 1/2 случаев перенесенных приступов возникновения хотя бы одного из следующих симптомов: мигренозной головной боли, фото- или фонофобии, зрительной ауры.
Также требуется исключение других заболеваний, вызывающих головокружение. При обследовании таких пациентов в межприступный период не удается выявить отклонений в клинических тестах, однако во время приступа может наблюдаться спонтанный нистагм, имеющий черты центрального, а также центральный позиционный нистагм. Лечение таких пациентов должно быть комплексным, включать модификацию образа жизни и лекарственную терапию. К изменению образа жизни относится исключение таких потенциальных триггеров приступов, как употребление некоторых пищевых продуктов (алкоголь, твердые сорта сыров, шоколад, орехи и др.), стресс, нарушение режима труда и отдыха, прием некоторых лекарственных средств, например оральных контрацептивов. При развитии приступа мигрени используются препараты, действие которых направлено на уменьшение интенсивности и длительности болевого эпизода, – анальгетики и/или нестероидные противовоспалительные препараты и триптаны [15]. Лечение приступа следует начинать как можно раньше (в течение первых 30 мин). Профилактическое лечение назначается в случаях частой эпизодической и хронической форм мигрени. Для этого используются b-адреноблокаторы (метопролол, пропранолол), кандесартан, противоэпилептические препараты (вальпроевая кислота, топирамат); а также антидепрессанты (ами­триптилин и венлафаксин). Кроме того, в ряде случаев целесообразно назначать препараты ботулинического токсина и препараты магния.
Функциональное (психогенное) головокружение, как правило, в начале своего развития проявляется спонтанными приступами, а в последующем переходит в постоянное хроническое головокружение. Этот тип головокружения возникает при психических расстройствах тревожного спектра. Иногда удается выявить триггерный фактор в виде психоэмоционального стресса, который имел место при дебюте заболевания, или особую ситуацию, которая предрасполагает к появлению головокружения (лестница, метро, толпа людей и др.). Пациенты, страдающие функциональным головокружением, часто затрудняются с конкретизацией его особенностей, нередко описывают головокружение как чувство легкости, пустоты в голове, ощущения дереализации, неуверенности при движениях. Довольно часто функциональное головокружение сочетается с тревогой и депрессией, поэтому таким пациентам проводится тестирование с использованием общепринятых шкал (Госпитальная шкала тревоги и депрессии, тест депрессии Бека, шкала тревоги Шихана и др.). Как правило, пациенты испытывают головокружение при ходьбе, реже – в покое стоя или сидя и очень редко – в положении лежа. Физическая активность в виде занятия спортом в ряде случаев может приводить к улучшению самочувствия. При генерализованном тревожном расстройстве головокружение может быть связано с усилением дыхания – гипервентиляционным синдромом, который ведет к избыточному насыщению крови кислородом, гипокапнии с последующим развитием предобморочного состояния, тахикардии, парестезии и др. Также головокружение является одним из самых частых проявлений панической атаки или составляющей синдрома агорофобии, когда у пациента возникают приступы при удалении от дома, особенно в транспорте или метро [16–18]. Расширенное отоневрологическое обследование, неврологический осмотр и методы нейровизуализации не выявляют признаков вестибулопатии центрального и периферического генеза. В таких случаях необходимо направление пациента на консультацию к психотерапевту для назначения фармакотерапии с использованием препаратов из группы антидепрессантов (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина) с кратковременной комбинацией в остром периоде с транквилизаторами. В ряде случаев эффективны когнитивно-поведенческая и психодинамическая терапия, а также неспецифическая вестибулярная реабилитация [16].
При жалобах пациента на постоянное продолжающееся головокружение дифференциальная диагностика также включает выявление провоцирующих факторов. Головокружению могут предшествовать травма или же прием лекарственных препаратов. 
Баротравма внутреннего уха возникает при внезапном быстром изменении давления в среднем ухе, вызывающим разрыв кольцевидной связки овального окна или вторичной мембраны круглого окна. Помимо головокружения пациент при этом испытывает шум и снижение слуха, что зачастую приводит его в состояние дезориентации и паники. Нарушение герметичности окон лабиринта носит название перилимфатической фистулы, приводит к подтеканию перилимфы из лабиринта и в ряде случаев – к стойким кохлеовестибулярным нарушениям. Лечение при подозрении на перилимфатическую фистулу начинают со строгого постельного режима с приподнятым головным концом, а при прогрессировании симптомов проводят тимпанотомию, ревизию окон лабиринта с тампонадой окон преддверия и улитки [19]. 
Перелом пирамиды височной кости в большинстве случаев сопровождается острым приступом головокружения в результате острого одностороннего выпадения вестибулярной функции и глухотой в случае, если линия перелома проходит через массив внутреннего уха, преддверие, улитку, полукружные каналы, а также канал лицевого нерва (поперечный перелом височной кости). Нередко такая травма сопровождается ипсилатеральным парезом или параличом лицевого нерва. Лечение головокружения при переломах височной кости включает комплекс упражнений вестибулярной реабилитации [20]. 
Лекарственные препараты, принимаемые пациентом в рамках лечения сопутствующих заболеваний, могут иметь побочный эффект в виде головокружения. Так, по данным O.Maarsingh и соавт., у 23% пожилых пациентов, жаловавшихся на головокружение на амбулаторном приеме, причиной симптомов был прием медицинских препаратов [21]. Назначение пациенту более 5 препаратов одновременно значительно повышает риск возникновения сопутствующего головокружения [22]. Кроме того, надо учитывать, что у пожилых пациентов развитие побочных эффектов препаратов еще более вероятно, ведь, как правило, у них уже присутствуют сопутствующие возрастные фармакокинетические и фармакодинамические изменения [11]. Головокружение в качестве побочного эффекта может наблюдаться при приеме антиаритмических, гипотензивных, противоэпилептических и противопаркинсонических препаратов вследствие развития гипотензии, преимущественно постуральной, в ряде случаев вследствие возникающей аритмии. Токсическое действие на мозжечок, проявляющееся головокружением, может наблюдаться на фоне приема противоэпилептических средств, бензодиазепинов и препаратов лития. Гипогликемия может также послужить причиной головокружения у пациентов, принимающих антидиабетические средства и b-адреноблокаторы. Ототоксическим действием, угнетающим функцию вестибулярных анализаторов и вызывающим двустороннюю вестибулопатию, обладают нередко назначаемые в общей практике антибиотики анаминогликозидного ряда и некоторые противоревматические препараты. Лечебная тактика в таких случаях заключается в немедленной отмене препарата при его ототоксичности, снижение дозировки или замена препарата, способствующего головокружению [23]. При развитии двусторонней вестибулопатии пациенту назначается индивидуальный комплекс вестибулярной реабилитации [24]. 
Особая диагностическая тактика применяется у пациентов с остро возникшим длительным выраженным вращательным головокружением. Обследование при остром вестибулярном синдроме в первую очередь направлено на диагностику ишемического инсульта и вестибулярного нейронита. Вестибулярный нейронит является доброкачественным заболеванием, основная роль при лечении которого отводится вестибулярной реабилитации. Инсульт головного мозга и мозжечка – состояние, требующее быстрой диагностики и своевременно начатой адекватной терапии, направленной на спасение жизни пациента [27]. Трудности в диагностике ишемических поражений мозга, сопровождающихся головокружением, возникают, если в дебюте острого вестибулярного синдрома отсутствует другая неврологическая симптоматика, такая как нарушение чувствительности, асимметрия лица, нарушение речи, слабость в конечностях и др. В литературе встречается ряд исследований, которые показывают, что комплексная оценка результатов клинических тестов гораздо надежнее методов нейровизуализации в ранний острый период заболевания. Алгоритм HINTS, включающий тест поворота головы, оценку спонтанного нистагма и тест косой девиации, не требует сложного диагностического оборудования, может проводиться у постели больного. В раннем периоде инсульта в системе вертебробазилярной артерии при магнитно-резонансной томографии головного мозга могут быть получены ложноотрицательные результаты, в то время как HINTS обладает более высокой чувствительностью и доступностью использования по сравнению с нейровизуализацией [28]. 

Спонтанное головокружение также может возникать вследствие кардиогенных причин. Среди заболеваний сердца и сосудов наиболее часто сопровождаются головокружением аритмии, инфаркт миокарда, стеноз сонных артерий [25]. По данным K.Wood и соавт., 75% пациентов с наджелудочковой тахикардией предъявляют жалобы на головокружение, а около 30% указывают на возникновение обмороков [26]. При подозрении на кардиогенный генез головокружения пациент должен быть направлен к кардиологу для проведения электрокардиографии, холтеровского мониторирования и ультразвуковой допплерографии сосудов головы.

Основными задачами этапа интенсивной терапии ишемического инсульта являются восстановление кровотока в зоне ишемии, включающее применение тромболизиса и недифференцированную терапию, направленную на коррекцию дыхательной, сердечно-сосудистой деятельности, кислотно-ocновного и осмолярного гомеостаза, водно-электролитного баланса, профилактику и лечение внутричерепной гипертензии и отека головного мозга, вегетативно-трофических расстройств и иных осложнений. Восстановительный этап включает медикаментозную терапию, предусматривающую назначение препаратов, обладающих трофическими и модуляторными свойствами и усиливающих регенераторно-репаративные процессы. В последующем пациент проходит вторичную профилактику инсульта, включающую коррекцию образа жизни, антигипертензивную, гиполипидемическую, антитромботическую, вазоактивную терапию [29]. В ряде исследований показана высокая эффективность Вазобрала как нейропротективного, антигипоксического и вазоактивного средства, что позволяет при его назначении комплексно подходить к проблеме лечения и профилактики пациентов, перенесших инсульт [30]. Вазобрал представляет собой комбинацию a-дигидроэргокриптина и улучшающего его всасывание триметилксантина (кофеина) – 1 таблетка содержит 4,0 мг дигидроэргокриптина a-мезилата и 40,0 мг кофеина. a-Дигидроэргокриптин обладает дофаминергическим, серотонинергическим действием (активирует сосудистые 5НТ1-серотониновые рецепторы, прежде всего артериовенозных анастомозов), уменьшает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, снижает проницаемость сосудистой стенки, увеличивает количество функциональных капилляров, улучшает кровообращение и процессы метаболизма в головном мозге, повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии. Кофеин обладает психостимулирующим и аналептическим действием, усиливает процессы возбуждения в коре головного мозга, повышает умственную и физическую работоспособность, уменьшает повышенную утомляемость и сонливость, повышает рефлекторную возбудимость спинного мозга, возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центры, увеличивает силу и частоту сердечных сокращений, повышает АД при гипотензии, оказывает диуретическое действие. Вазобрал назначают внутрь во время еды с небольшим количеством воды по 1/2–1 таблетки 2 раза в сутки в течение 2–3 мес.

Диагностика и лечение   головокружений

43.jpg
44.jpg

Сведения об авторах
Крюков Андрей Иванович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. оториноларингологии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова», дир. ГБУЗ «НИКИ оториноларингологии им. Л.И.Свержевского»
Кунельская Наталья Леонидовна – д-р мед. наук, проф. каф. оториноларингологии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ 
им. Н.И.Пирогова», ГБУЗ «НИКИ оториноларингологии им. Л.И.Свержевского»
Гусева Александра Леонидовна – канд. мед. наук, доц. каф. оториноларингологии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова». 
E-mail: alexandra.guseva@gmail.com
Список исп. литературыСкрыть список
1. Post RE, Dickerson LM. Dizziness: a diagnostic approach. Am Fam Physician. 2010; 82 (4): 361–8, 369.
2. Kroenke K, Jackson JL. Outcome in general medical patients presenting with common symptoms: a prospective study with a 2-week and a 3-month follow-up. Fam Pract 1998; 15 (5): 398Y403. DOI: 10.1093/fampra/15.5.398
3. Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med 1999; 107 (5): 468–78.
4. Newman-Toker DE, Cannon LM, Stofferahn ME et al. Imprecision in patient reports of dizziness symptom quality: a cross-sectional study conducted in an acute care setting. Mayo Clin Proc 2007; 82 (11): 1329–40.
5. Kerber KA, Newman-Toker DE. Misdiagnosing dizzy patients. Common pitfalls in clinical practice. Neurol Clin 2015; 33 (3): 565–75.
6. Newman-Toker DE, Edlow JA. TiTrATE. A novel, evidence-based approach to diagnosing acute dizziness and vertigo. Neurol Clin 2015; 33 (3): 577–99.
7. Von Brevern M, Radtke A, Lezius F et al. Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: a population based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78: 710–5.
8. Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update) Executive Summary. Otolaryngol Head Neck Surg 2017; 156 (3): 403–16. DOI: 10.1177/0194599816689660
9. Dix MR, Hallpike CS. The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Proc R Soc Med 1952; 45: 341–54.
10. Colledge NR, Barr-Hamilton RM, Lewis SJ et al. Evaluation of investigations to diagnose the cause of dizziness in elderly people: a community based controlled study. BMJ 1996; 313 (7060): 788–92.
11. Shoair OA, Nyandege AN, Slattum PW. Medication-related dizziness in the older adult. Otolaryngol Clin North Am 2011; 44 (2): 455–71.
12. Lopez-Escamez JA, Carey J, Chung WH et al; Classification Committee of the Barany Society; Japan Society for Equilibrium Research; European Academy of Otology and Neurotology (EAONO); Equilibrium Committee of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS); Korean Balance Society. Diagnostic criteria for Menière's disease. J Vestib Res 2015; 25 (1): 1–7. DOI: 10.3233/VES-150549
13. Пальчун В.Т., Гусева А.Л., Левина Ю.В. Болезнь Меньера: эпидемиология, патогенез, диагностика, лечение. Consilium Medicum. 2016; 18 (3): 107–16. / Palchun V.T., Guseva A.L., Levina Y.V. Ménière's disease: epidemiology, etiology, diagnostics, management. Consilium Medicum. 2016; 18 (3): 107–16. [in Russian]
14. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013; 33 (9): 629–808. https://doi.org/10.1177/0333102413485658
15. Осипова В.В., Филатова Е.Г., Артеменко А.Р. и др. Диагностика и лечение мигрени: рекомендации российских экспертов. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. Спецвып. 2017; 117 (1): 28–42. DOI: 10.17116/jnevro20171171228-42 / Osipova V.V., Filatova E.G., Artemenko A.R. i dr. Diagnostika i lechenie migreni: rekomendatsii rossiiskikh ekspertov. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. Spetsvyp. 2017; 117 (1): 28–42. DOI: 10.17116/jnevro20171171228-42 [in Russian]
16. Дюкова Г.М., Замерград М.В., Голубев В.Л. и др. Функциональное (психогенное) головокружение. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2017; 117 (6): 91–8. DOI: 10.17116/jnevro20171176191-98 / Diukova G.M., Zamergrad M.V., Golubev V.L. i dr. Funktsional'noe (psikhogennoe) golovokruzhenie. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. 2017; 117 (6): 91–8. DOI: 10.17116/jnevro20171176191-98 [in Russian]
17. Филатова Е.Г. Диагностика и лечение психогенного головокружения. Лечащий врач. 2009; 5: 9–11. / Filatova E.G. Diagnostika i lechenie psikhogennogo golovokruzheniia. Lechashchii vrach. 2009; 5: 9–11. [in Russian]
18. Dieterich M, Staab JP, Brandt T. Functional (psychogenic) dizziness. Handb Clin Neurol 2016; 139: 447–68. DOI: 10.1016/B978-0-12-801772-2.00037-0
19. Parell GJ, Becker GD. Conservative management of inner ear barotrauma resulting from scuba diving. Otolaryngol Head Neck Surg 1985; 93: 393.
20. Ishman SL, Friedland DR. Temporal bone fractures: traditional classification and clinical relevance. Laryngoscope 2004; 114: 1734.
21. Maarsingh OR, Dros J, Schellevis FG et al. Causes of persistent dizziness in elderly patients in primary care. Ann Fam Med 2010; 8 (3): 196–205.
22. Tinetti ME, Williams CS, Gill TM. Dizziness among older adults: a possible geriatric syndrome. Ann Intern Med 2000; 132 (5): 337–44.
23. Muncie HL, Sirmans SM, James E. Dizziness: Approach to Evaluation and Management. Am Fam Physician 2017; 95 (3): 154–62.
24. Кунельская Н.Л., Гусева А.Л., Байбакова Е.В. и др. Головокружение в пожилом возрасте: особенности течения и возможности реабилитации. Consilium Medicum. 2017; 19 (2.1): 94–7. / Kunelskaia N.L., Guseva A.L., Baibakova E.V. et al. Vertigo in the elderly age: the features of the course and the possibility of rehabilitation. Consilium Medicum. 2017; 19 (2.1): 94–7. [in Russian]
25. Newman-Toker DE, Hsieh YH, Camargo CAJr et al. Spectrum of dizziness visits to US emergency departments: cross-sectional analysis from a nationally representative sample. Mayo Clin Proc 2008; 83 (7): 765–5.
26. Wood KA, Drew BJ, Scheinman MM. Frequency of disabling symptoms in supraventricular tachycardia. Am J Cardiol 1997; 79 (2): 145–9.
27. Суворов А.Ю., Самсыгина О.М., Иванова Г.Е., Ефремо-
ва Н.М. Организационные аспекты проведения реабилитационных мероприятий в острейший период церебрального инсульта. Лечебная физкультура и спортивная медицина. 2009; 8: 45–9. / Suvorov A.Iu., Samsygina O.M., Ivanova G.E., Efremova N.M. Organizatsionnye aspekty provedeniia reabilitatsionnykh meropriiatii v ostreishii period tserebral'nogo insul'ta. Lechebnaia fizkul'tura i sportivnaia meditsina. 2009; 8: 45–9. [in Russian]
28. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ et al. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 2009; 40 (11): 3504–10. DOI: 10.1161/STROKEAHA.109.551234
29. Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Камчатнов П.Р. и др. Церебральный инсульт. Consilium Medicum. 2014; 16 (12): 13–7. / Gusev E.I., Martynov M.Iu., Kamchat-
nov P.R. i dr. Tserebral'nyi insul't. Consilium Medicum. 2014; 16 (12): 13–7. [in Russian]
30. Батышева Т.Т., Костенко Е.В., Ганжула П.А. и др. Комплексная программа вторичной профилактики инсульта: место препарата Вазобрал. Consilium Medicum. 2007; 9 (2): 79–82. / Batysheva T.T., Kostenko E.V., Ganzhula P.A. i dr. Kompleksnaia programma vtorichnoi profilaktiki insul'ta: mesto preparata Vazobral. Consilium Medicum. 2007; 9 (2): 79–82. [in Russian]
Количество просмотров: 283
Предыдущая статьяМетастаз опухоли без выявленного первичного очага

Поделиться ссылкой на выделенное