В помощь врачу общей практики: на приеме пациент с остеопорозом

Справочник поликлинического врача №06 2018 - В помощь врачу общей практики: на приеме пациент с остеопорозом

Номера страниц в выпуске:6-11
Для цитированияСкрыть список
В.Н.Ларина. В помощь врачу общей практики: на приеме пациент с остеопорозом. Справочник поликлинического врача. 2018; 06: 6-11
Освещены вопросы диагностики, лечения и профилактики остеопороза. Представлены актуальность проблемы, классификация остеопороза, факторы риска снижения минеральной плотности кости и причины падений, структура формулировки диагноза.
Ключевые слова: остеопороз, факторы риска, падения, биомаркеры костного обмена.

Для цитирования: Ларина В.Н. В помощь врачу общей практики: на приеме пациент с остеопорозом. Справочник поликлинического врача. 2018; 6: 6–11.

Aid to a general practitioner in management of osteoporosis: during an outpatient visit 

V.N.Larina
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1 larinav@mail.ru

The article deals with issues of diagnosis, treatment and prevention of osteoporosis. It discusses a relevance of the disorder, osteoporosis classification, risk factors for a decrease in bone mineral density and causes of falls as well as a way to establish a complete diagnosis. 
Key words: osteoporosis, risk factors, falls, bone metabolism biomarkers.

For citation: Larina V.N. Aid to a general practitioner in management of osteoporosis: during an outpatient visit. Handbook for Practitioners Doctors. 2018; 6: 6–11.

Остеопороз (ОП) является распространенным заболеванием, особенно среди лиц старшей возрастной группы, и представляет собой метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением ее микроархитектоники, что приводит к хрупкости костей, проявляющейся переломами при минимальной травме [1].
Наиболее часто встречаются переломы бедренной кости, лучевой кости и тел позвонков, что приводит к снижению функциональной активности, необходимости госпитализации и инвалидности. Каждый 5-й пациент умирает в течение 1-го года после возникновения перелома бедренной кости, частота которого нарастает с возрастом [2].
Бессимптомное течение заболевания на протяжении длительного периода времени обусловливает позднюю диагностику, что требует своевременной оценки факторов риска ОП и активного обследования пациента на ранних этапах его развития.

Этиология и факторы риска развития остеопороза

Развитие ОП у человека зависит от генетической предрасположенности, образа жизни, физической активности, эндокринного статуса, пиковой костной массы (ПКМ), скорости потери кости в течение жизни, старения организма и нарушения процессов костного ремоделирования. Возрастное снижение интенсивности процесса ремоделирования кости лежит в основе физиологической атрофии костной ткани. Потеря костной массы начинается преимущественно в губчатой костной ткани, которая представлена в телах позвонков, пяточных костях, метафизах длинных трубчатых костей (кости предплечья).
Низкая минеральная плотность кости (МПК) не ассоциируется с выраженными клиническими проявлениями, а уменьшение костной массы до времени развития переломов нередко протекает бессимптомно. Поэтому первостепенную важность приобретает выявление факторов риска возникновения ОП и переломов, особенно в доклиническом периоде.

1.jpgКлючевые факторы риска ОП и переломов костей:
• низкая МПК;
• низкая физическая активность;
• женский пол;
• курение (в настоящее время);
• возраст;
• злоупотребление алкоголем (3 порции в сутки и более);
• низкий индекс массы тела;
• ревматоидный артрит;
• переломы бедра у родственников в анамнезе;
• недостаточное потребление кальция;
• предшествующие остеопоротические переломы;
• дефицит витамина D;
• гипогонадизм у мужчин и женщин;
• снижение клиренса креатинина и/или клубочковой фильтрации;
• пероральный прием более 3 мес глюкокортикостероидов 5 мг/сут и более;
• длительная иммобилизация пациента (постельный режим более 2 мес).
Риск возникновения переломов увеличивают падения, до 80% которых не связаны с внешним воздействием. Из-за эндокринно-иммунной дисфункции с возрастом снижается мышечная масса, ослабевает сила произвольных мышц, уменьшаются острота и поле зрения, функция вестибулярного аппарата, увеличивается риск развития ортостатической гипотензии, что сопровождается повышением риска падений (рис. 1).
Имеет значение и характер падения, который меняется с возрастом: в более молодом возрасте люди чаще падают в переднезаднем направлении, в более старшем возрасте – на бок. В условиях возрастного снижения массы мягких тканей в области бедер и ягодиц падение с направлением удара в область трохантера объясняет учащение перелома шейки бедра у лиц старшего возраста. Поддержание позы и равновесия зависит от функционирования комплекса систем: сенсорной, двигательной и костно-мышечной. Падения у пожилых женщин встречаются чаще, чем у пожилых мужчин, что может быть обусловлено половыми особенностями изменений ходьбы при старении. У женщин с возрастом отмечается тенденция к ходьбе вперевалку, с близко расположенными ногами; у мужчин чаще встречается флексорная поза, тенденция к походке мелкими шажками, с широко расставленными ногами.
Факторы риска падений представлены в табл. 1.

Классификация остеопороза

Выделяют первичный и вторичный ОП.
Первичный ОП рассматривается как самостоятельное заболевание и составляет до 95% случаев ОП у женщин в постменопаузе (постменопаузальный ОП) и до 80% – у мужчин в возрасте старше 50 лет. К первичному ОП относится также идиопатический (у женщин до наступления менопаузы, у мужчин – до 50 лет) и ювенильный (до 18 лет), которые встречаются крайне редко.
Постменопаузальный ОП связан с потерей преимущественно трабекулярной костной массы у женщин после прекращения менструального цикла. При этом типе ОП наиболее характерны переломы тел позвонков (с IV грудного до III поясничного позвонка) и дистального отдела предплечья (переломы Коллеса).

Переломы позвонков, как правило, могут происходить спонтанно и являются «истинно остеопоротическими». Переломы костей периферического скелета (проксимального отдела бедра, плечевой кости, дистального отдела предплечья) являются, как правило, следствием комбинации падения и снижения прочности кости. 

Сенильный ОП развивается у мужчин и женщин в возрасте 70 лет и старше. Основными причинами его развития являются нарушение всасывания кальция в кишечнике и дефицит витамина D. При этом типе ОП возникают переломы тел позвонков, проксимальных отделов бедренной кости и другой локализации.
Вторичный ОП является осложнением разных заболеваний или лекарственной терапии:
1. Заболевания эндокринной системы:
• эндогенный гиперкортицизм (болезнь или синдром Иценко–Кушинга);
• тиреотоксикоз;
• гипогонадизм;
• гиперпаратиреоз;
• сахарный диабет 1-го типа.
2. Ревматические заболевания:
• ревматоидный артрит;
• системная красная волчанка;
• анкилозирующий спондилоартрит.
3. Заболевания органов пищеварения:
• резицированный желудок;
• мальабсорбция;
• хронические заболевания печени.
4. Заболевания почек:
• хроническая почечная недостаточность;
• почечный канальцевый ацидоз.
5. Заболевания крови:
• миеломная болезнь;
• лейкозы и лимфомы.
6. Другие заболевания и состояния:
• иммобилизация;
• хроническая обструктивная болезнь легких;
• трансплантация органов.
7. Генетические нарушения:
• несовершенный остеогенез;
• синдром Марфана;
• синдром Элерса–Данлоса (несовершенный десмогенез).
8. Медикаменты:
• глюкокортикостероиды;
• антиконвульсанты;
• тиреоидные гормоны;
• антациды, содержащие алюминий;
• иммунодепрессанты.

Диагностика

2.jpgОдной из главных проблем ОП является его поздняя диагностика из-за бессимптомного течения на протяжении длительного периода времени, что обусловлено ограниченной возможностью кости в выражении патологических состояний, поскольку сама по себе низкая МПК не ассоциируется с клиническими проявлениями.
Диагностика ОП основана на данных оценки клинических проявлений, анамнеза, результатов инструментального и лабораторного обследования.
Скрининг на выявление ОП рекомендовано проводить в группах риска развития ОП и переломов:
• у всех женщин в постменопаузе и у мужчин в возрасте 50 лет и старше;
• у людей, перенесших переломы при минимальной травме.
Для простоты скрининга в рутинной практике специалистами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) предложен минутный тест оценки риска развития ОП (табл. 2), согласно которому наличие хотя бы одного положительного ответа требует рассмотрения возможности проведения денситометрического исследования и назначения профилактических мероприятий.
Отсутствие явных клинических симптомов на ранних этапах развития требует своевременного и активного обследования пациента для выявления ОП и проведения профилактических мероприятий.
Помимо этого, предложен скрининговый метод оценки 10-летнего риска переломов у лиц в возрасте от 40 до 90 лет (Fracture Risk Assessment Tool – FRAX), который учитывает факторы риска, независимо от наличия или отсутствия данных о МПК.
Ведущие жалобы больных включают ломоту и неинтенсивную боль в грудном отделе позвоночника, пояснично-крестцовой или крестцовой области, тяжесть между лопатками, усталость спины, необходимость многократного отдыха в течение дня в положении лежа.
Низкотравматичный перелом костей скелета является ключевым осложнением ОП. Наиболее характерные переломы при ОП – переломы дистальных отделов костей предплечья, проксимальных отделов бедренной кости и переломы тел позвонков. В связи с этим при физикальном осмотре важно обращать внимание на маркеры деформации позвонков – снижение роста больного и изменение осанки.
С переломом каждого позвонка рост уменьшается на 1–3 см, и при наличии множественных переломов больной может потерять до 8–10 см. При снижении роста на 2 см и более за 1–3 года или на 4 см и более за всю жизнь необходимо заподозрить компрессионный перелом/переломы тела позвонка.
3.jpgПризнаками компрессионных переломов тел позвонков являются симптом «лишней кожи» – наличие складок кожи на спине и боках, уменьшение расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей менее ширины 2 пальцев. Вследствие деформаций позвонков формируется выраженный кифоз грудной клетки («вдовий горб»), который компенсируется поясничным лордозом.
Диагноз ОП устанавливается (рис. 2):
• клинически на основании типичного для ОП перелома, перенесенного в возрасте старше 50 лет при незначительной травме или
• при денситометрии позвоночника и/или бедра (двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия – ДРА) на основании измерения МПК.
Наиболее приемлемым методом оценки МПК является использование Т-критерия – количество стандартных отклонений (СО) выше или ниже среднего показателя пика костной массы молодых женщин. Т-критерий уменьшается параллельно со снижением костной массы при увеличении возраста.
В табл. 3 представлены критерии ВОЗ по интерпретации результатов ДРА у женщин в пери- и постменопаузе и у мужчин старше 50 лет.
Не рекомендовано устанавливать диагноз ОП на основании данных ультразвуковой денситометрии, измерения МПК неаксиального скелета (пяточная кость, лучевая кость и др.).
Учитывая имеющиеся данные о большой роли пола и возраста в развитии ОП, клинический диагноз ОП возможно выставить без денситометрического исследования у женщин старше 70 лет, перенесших перелом вследствие минимальной травмы.
4.jpg
Рентгенография проводится с целью исключения переломов позвонков и костей периферического скелета.
Лабораторные методы исследования необходимы для дифференциальной диагностики первичного ОП и других метаболических заболеваний скелета, а также для уточнения причины вторичного ОП.
Рекомендовано проведение клинического анализа крови, определение в сыворотке крови кальция и фосфора, клиренса креатинина, щелочной фосфатазы, общего белка и его фракций (у больных с переломом позвонка). По возможности, следует определить уровень паратиреоидного гормона, гормонов щитовидной железы, 25-ОН-витамина D и тестостерона у мужчин.
В последние годы появились данные, рассматривающие специфические биохимические маркеры синтеза, резорбции и ремоделирования костной ткани как дополнительный и высокочувствительный диагностический инструмент [3], хотя в настоящее время костные биомаркеры ограниченно применяются в рутинной клинической практике. Биомаркеры костного обмена не являются специфическими и отражают метаболическую активность остеобластов или остеокластов. Наиболее часто используемые в клинической практике костные биомаркеры представлены в табл. 4 [4].
Для прогнозирования риска возникновения перелома шейки бедренной кости при ОП наиболее информативна оценка костной массы именно в этой области.
Основным направлением, в котором может быть полезно применение биомаркеров костного обмена, является контроль лечения ОП [5].
Следует помнить, что костные биомаркеры без денситометрии не применимы для диагностики ОП, а диагноз может быть поставлен лишь на основании совокупности данных, полученных при комплексном обследовании пациента.
Принципы формулировки диагноза:
1. Форма ОП: первичный или вторичный (указать возможную причину).
2. Наличие или отсутствие переломов костей (их локализация). При указании в анамнезе на переломы костей при минимальной травме ставится тяжелая форма ОП.
3. Указывается снижение МПК по Т-критерию по данным ДРА в области скелета с наихудшими значениями.
4. Характер течения заболевания:
• положительная динамика (при повышении МПК более чем на 3% в год при отсутствии новых переломов);
• стабилизация (нет новых переломов, не выявляется изменение МПК±2%);
• прогрессирование (возникновение новых переломов за период лечения и/или снижение МПК более чем на 3% в год).
Целью лечения ОП является увеличение или стабилизация МПК для снижения частоты переломов как причины болевого синдрома, обездвиживания, госпитализации, инвалидности и необходимости постороннего ухода [1].
Показания для медикаментозного лечения ОП:
1. Подтвержденный диагноз ОП по критериям ВОЗ с помощью ДРА.
2. Наличие перелома при минимальной травме.
3. Высокий риск перелома при подсчете 10-летней абсолютной вероятности остеопорозных переломов с помощью FRAX.
Идеальный препарат для предупреждения переломов должен увеличивать массу и качество кости, улучшать мышечную силу, снижать риск падения, не иметь серьезных нежелательных эффектов и отличаться хорошей переносимостью.
Препаратами 1-го выбора при лечении ОП являются бисфосфонаты, деносумаб и терипаратид (табл. 5).
5.jpg
Препараты группы бисфосфонатов следует принимать за 1 ч до приема пищи, и в течение 1 ч после их приема не рекомендовано принимать горизонтальное положение для предупреждения возникновения гастроэзофагеального рефлюкса. Противопоказаниями к их применению являются гиперчувствительность к бисфосфонатам, гипокальциемия, заболевания пищевода (стриктура, ахалазия).
Деносумаб – человеческое моноклональное антитело с высокой аффинностью к ключевому цитокину остеокластов. Деносумаб подавляет резорбцию кости и обладает минимальным побочным эффектом, особенно в отношении функции почек.
Терипаратид представляет собой человеческий рекомбинантный паратгормон, стимулирующий образование кости. Терипаратид является препаратом 1-й линии, но «последнего выбора» для лечения тяжелых форм постменопаузального ОП, ОП у мужчин, а также при неэффективности или непереносимости бисфосфонатов. До его назначения рекомендуется исключить болезнь Педжета и состояния, характеризующиеся высоким уровнем активности костного обмена.
Лечение ОП длительное и должно продолжаться в рекомендованном режиме не менее 3–5 лет. 
Одновременно с препаратами патогенетического действия следует назначать кальций (1000–1500 мг/сут с учетом продуктов питания) и витамин D (800–2000 МЕ/сут), что обусловлено гипокальциемическим действием препаратов, замедляющих костную резорбцию.

Монотерапия препаратами кальция и витамина D не проводится!

Эффективность лечения оценивается:
• с помощью ДРА через 1–3 года от начала терапии, но не чаще чем 1 раз в год;
• с помощью костных биомаркеров через 3 мес от начала лечения (изменение уровня биохимических маркеров на 30% и выше от исходного свидетельствует об эффективности лечения).
6.jpgПрофилактика ОП включает мероприятия, направленные на максимальное увеличение ПКМ в детстве и юности, поддержание костной массы, предупреждение падений.
Физические упражнения с осевыми нагрузками (пешие прогулки, подвижные игры на свежем воздухе, танцы) рекомендованы для оптимального набора ПКМ в юности и поддержания МПК у здоровых лиц пожилого возраста.
Умеренные силовые тренировки (плавание, пилатес и др.) рекомендованы для укрепления мышечного корсета, улучшения координации у лиц пожилого возраста с переломом в анамнезе или с диагностированным ОП.
Больным полезны упражнения, направленные на растяжение и укрепление мышц, позволяющие наращивать силу мышц без увеличения риска развития переломов.
Все комплексы физической активности для больного должны разрабатываться индивидуально с учетом возраста, диагноза и сопутствующих заболеваний.

Прыжки, бег, упражнения со скручиванием тела противопоказаны!

Рекомендовано достаточное потребление кальция с продуктами питания (табл. 6).
Суточная доза элементарного кальция должна быть в пределах 1000–1500 мг/сут. Необходимы соблюдение водного режима (до 1,5 л/сут) и ограничение потребления хлористого натрия, так как его избыток повышает экскрецию кальция с мочой.
Потребность в витамине D зависит от возраста и варьирует от 200 до 400 МЕ для лиц моложе 50 лет и от 600 до 800 МЕ для лиц старше этого возраста. Целесообразно применение активных метаболитов витамина D, улучшающих абсорбцию кальция в кишечнике.
Для предупреждения падений пожилым людям целесообразно рекомендовать своевременную коррекцию зрения, отмену седативных препаратов, индивидуально подобранные программы физических упражнений с тренировкой равновесия, ходьбу и сделать более освещенной и безопасной домашнюю обстановку.
Целью диспансерного наблюдения за пациентом с ОП является контроль клинического состояния и выполнения лечебно-профилактических мероприятий в течение нескольких лет, который осуществляется врачом-терапевтом или врачом общей практики. При необходимости пациент консультируется эндокринологом, ревматологом или специалистом центра ОП.

Сведения об авторе
Ларина Вера Николаевна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. поликлинической терапии лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова». E-mail: larinav@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Лесняк О.М., Алексеева Л.И., Баранова И.А. и др. Клинические рекомендации по профилактике и ведению больных с остеопорозом. 2-е изд. Под ред. проф. О.М.Лесняк. Российская ассоциация по остеопорозу. Ярославль: Литера, 2016. / Lesniak O.M., Alekseeva L.I., Baranova I.A. i dr. Klinicheskie rekomendatsii po profilaktike i vedeniiu bol'nykh s osteoporozom. 2-e izd. Pod red. prof. O.M.Lesniak. Rossiiskaia assotsiatsiia po osteoporozu. Iaroslavl': Litera, 2016. [in Russian]
2. Lorentzon M, Cummings S. Osteoporosis: the evolution of a diagnosis. J Intern Med 2015; 277: 650–1.
3. Wheater G, Elshahaly M, Tuck S et al. The clinical utility of bone marker measurements in osteoporosis. L Transl Med 2013; 11: 201–14.

4. Marques E, Gudnason V, Sigurdsson G et al. Are bone turnover markers associated with volumetric bone density, size and strength in older men and women? The AGES Reykjavik Study. Osteoporos Int 2016; 27 (5): 1765–76.
5. Клинические рекомендации. Остеопороз. Российская Ассоциация Эндокринологов. М., 2016. / Klinicheskie rekomendatsii. Osteoporoz. Rossiiskaia Assotsiatsiia Endokrinologov. M., 2016. [in Russian]
Количество просмотров: 259
Следующая статьяДифференциальная диагностика опухолевого поражения и туберкулеза легких: актуальность проблемы для врача общей практики

Поделиться ссылкой на выделенное