Изменения органа зрения, кожи и слизистых оболочек при заболеваниях почек и мочевых путей

Справочник поликлинического врача №06 2019 - Изменения органа зрения, кожи и слизистых оболочек при заболеваниях почек и мочевых путей

Для цитированияСкрыть список
Д.И. Трухан, О.И. Лебедев, А.Ф. Сулимов, Л.Ю. Трухан. Изменения органа зрения, кожи и слизистых оболочек при заболеваниях почек и мочевых путей. Справочник поликлинического врача. 2019; 06: 

Изменения органа зрения, кожии слизистых оболочек при заболеваниях почек и мочевых путей

Д.И. Трухан, О.И. Лебедев, А.Ф. Сулимов, Л.Ю. Трухан
ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России

Совершенствование диагностических возможностей обусловливает значимый рост клинических ситуаций, когда уже сложно говорить о наличии у пациента одного заболевания. В настоящее время в большинстве клинических случаев присутствует сочетанная или сопутствующая патология [1]. В эпидемиологических исследованиях используются термины «коморбидность» (при наличии патогенетической связи) и «полиморбидность» (при отсутствии патогенетической связи) [2–4].

Фундаментальные базисные причины коморбидности:Изменения со стороны органа зрения
единый/сходный патогенетический механизм нескольких болезней; анатомическая близость пораженных болезнями органов; временная причинно-следственная связь между болезнями; «одна болезнь как осложнение другой»; «болезнь как осложнение лекарственной терапии другой болезни» [5–8].

3.jpg

Изменения со стороны органов зрения
Изменения со стороны органа зрения при заболеваниях почек и мочевых путей могут быть непосредственными проявлениями заболевания или являться дополнительным дифференциально-диагностическим критерием, а могут возникать на фоне лекарственной терапии этих заболеваний [9–11].
Значительная часть патологии глазного яблока – проявления общих или системных заболеваний, поэтому лекарственная системная терапия этих болезней может влиять на состояние глаза [11, 12].

Офтальмологические проявления при развитии острой
почечной недостаточности [13–15]:
• ухудшение зрения;
• искажение восприятия предметов;
• летающие «мушки» перед глазами;
• режущая боль в глазах.
При обследовании у значительной части больных выявляются:
• снижение остроты зрения;
• сужение границ периферического зрения;
• увеличение размеров слепого пятна;
• уменьшение объема аккомодации;
• снижение чувствительности роговой оболочки;
• понижение внутриглазного давления за счет уменьшения продукции водянистой влаги;
• невоспалительный отек век;
• сужение сосудов конъюнктивы;
• субконъюнктивальные кровоизлияния;
• желтушное окрашивание склер;
• изменения глазного дна – чаще в олигоанурический период и период восстановления диуреза.

При заболеваниях почек, протекающих с артериальной
гипертензией (АГ), отмечаются изменения, характерные
для гипертонической ретинопатии:
• снижение зрения;
• «туман» перед глазами (относится к частым жалобам пациентов с гипертонической формой хронического гломерулонефрита).
Даже при небольшой продолжительности заболевания отмечается сужение артерий сетчатки, что принято считать начальными симптомами почечной ангиопатии. При длительном течении заболевания в стенках сосудов возникают склеротические изменения, в патологический процесс вовлекается сетчатка и развивается почечная ретинопатия, последствия которой тяжелее, чем при гипертонической болезни [16].

Почечная ретинопатия, проявления со стороны органа зрения:
• сосуды сетчатки сужены и умеренно склерозированы;
• отек сетчатки вокруг диска зрительного нерва и в центральном отделе глазного дна;

4.jpg

• большое количество поверхностных хлопьевидных белых экссудативных очагов;
• в макулярной области множественные мелкие очаги образуют фигуру звезды;
• может осложниться геморрагиями или отслойкой сетчатки, полной либо частичной.
При остром гломерулонефрите таких грубых изменений на глазном дне нет, и изменения в сетчатке могут претерпевать обратное развитие.

При ухудшении состояния почек ретинопатия может перейти в III стадию – почечную нейроретинопатию:
• диск зрительного нерва отечный;
• границы его нечеткие;
• отек сетчатки;
• геморрагии;
• очаги экссудата почти всегда располагаются в области желтого пятна в форме звезды [12].

Хроническая почечная недостаточность, проявления
со стороны органа зрения:
• в конъюнктиве в пределах глазной щели и в роговой оболочке могут появиться отложения кристаллов кальция (нарушение фосфорно-кальциевого обмена, вторичный гиперпаратиреоидизм);
• под влиянием гемодиализа или при улучшении функции почек кристаллы рассасываются (в конъюнктиве быстрее, чем в роговой оболочке);
• присутствует симптом «красных глаз»;
• отложение кальция в хрусталике (редко) приводит к развитию катаракты [12].

Антигипертензивная терапия у пациентов с АГ при заболеваниях почек, с одной стороны, нормализует повышенное артериальное давление и улучшает состояние органа зрения, а с другой – может привести к ухудшению зрения.

Нарушение зрения отмечено в качестве редких,
но возможных побочных действий всех основных групп
антигипертензивных препаратов:
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: периндоприл, каптоприл, рамиприл, трандолаприл, хинаприл;
• блокаторы рецепторов ангиотензина (лозартан, валсартан);
• β-адреноблокаторы (β-АБ): атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол;
• антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин, нитрендипин, исрадипин);
• диуретики (гидрохлоротиазид, индапамид, фуросемид);
• вазодилататоры (миноксидил) [12, 13, 17].

Поражения кожи при соматических заболеваниях

5.jpg

Поражения кожи при соматических заболеваниях отражают связь кожной патологии с нарушениями гомеостаза и состоянием внутренних органов:
• соматическое заболевание является причиной кожной болезни;
• поражения кожи и соматическое заболевание имеют общую этиологию и представляют лишь разные проявления одного и того же процесса, например при диффузных болезнях соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия) [26, 27].

Кожный синдром у больных с почечной недостаточностью:
• лицо бледное, отечное (facies nephritica);
• кожные покровы сухие (в результате атрофии сальных и потовых желез);
• кожа бледная (вследствие анемии), возможно с желтушным оттенком (задержка мочевых пигментов – урохромов);
• геморрагические высыпания (петехии, экхимозы – в результате тромбоцитарной дисфункции);
• возможны диффузные гиперпигментации (вследствие отложения меланина), расчесы при зуде;
• общая сухость кожных покровов (ксероз) обычно сопровождается фолликулярным кератозом типа «гусиной кожи» на разгибательных поверхностях конечностей и гипотрихозом;
• отечный синдром может быть выражен вплоть до анасарки [28, 29].

В терминальной стадии хронической почечной недостаточности можно наблюдать:
• «припудренность» кожи (уремический «иней») – появление на носу, подбородке, шее множественных мелких белых (иногда буроватых) «зернышек»;
• сухость и эрозирование слизистой оболочки рта;
• примерно у 1/3 больных – симптом «половинного ногтя»: дистальная половина ногтевой пластинки имеет розовато-бурую окраску, а проксимальная – белую;
• развитие истинной поздней кожной порфирии.
Уремический кожный зуд при хронической болезни почек:
• может быть локальным или генерализованным [30, 31];
• часто интенсивный;
• усиливается в ночное время или после гемодиализа, а также в летние месяцы;
• более выражен на коже шеи, лица, плечевого пояса, спины, конечностей, гениталий, в носу.
Пациентам, принимающим гидрохлоротиазид и содержащие его комбинированные препараты, необходимо регулярно осматривать кожу и следить за появлением новых подозрительных поражений или изменением уже имеющихся. При обнаружении подозрительных изменений кожи следует незамедлительно обратиться к врачу. Для минимизации риска развития немеланомного рака кожи (НМРК) пациентам следует ограничить воздействие солнечного света и ультрафиолетовых лучей, а также пользоваться защитными средствами. Для пациентов с НМРК в анамнезе следует пересмотреть целесообразность применения гидрохлоротиазида [32].
При приеме индапамида, напротив, отмечена (см. рисунок) отрицательная ассоциация с НМРК [33].

6.jpg

Слизистая полости рта при заболеваниях почек
При остром гломерулонефрите и острой почечной
недостаточности [34–36]:
• слизистая воспалена;
• имеются участки некроза;
• язык обложен плотным налетом;
• имеется склонность к быстрому образованию зубных отложений со специфической коричневой окраской;
• слюноотделение резко снижено.

При хроническом гломерулонефрите:
• слизистая оболочка полости рта бледная с желтовато-бледной окраской;
• слизистая десен отечна, цианотична, легко кровоточит;
• десневой валик утолщен;
• нитевидные сосочки языка сглажены;
• склонность к отложению над- и поддесневого зубного камня;
• возможно развитие язвенно-некротического стоматита.
При наличии сопутствующей АГ:
• на слизистой оболочке мягкого неба, боковых поверхностях языка, слизистой оболочке щек по линии смыкания появляются пузыри различных размеров с геморрагическим содержимым;
• пузырь возникает внезапно вследствие разрыва мелкого сосуда, часто во время еды, увеличивается в размерах, вскрывается и остается эрозия, покрытая беловатым налетом, располагающаяся на гиперемированном фоне слизистой оболочки;
• эпителизация эрозии наступает спонтанно через 3–7 дней в зависимости от ее размеров;
• отек языка и других участков слизистой оболочки полости рта [34].

При хронической почечной недостаточности:
• слизистая оболочка полости рта бледная, сухая, истонченная, легко травмируется зубами или грубой пищей;
• иногда отмечается желтушная окраска слизистой мягкого и твердого неба, щек, губ, коронковой части зубов;
• язык сухой, обложен белым налетом;
• неприятный вкус во рту и запах изо рта (на терминальной стадии – аммиачный, уремический);
• чувство жжения и саднения слизистой оболочки полости рта и языка;
• могут появляться множественные геморрагии на слизистой;
• вторичный иммунодефицит может проявляться кандидозом и герпетическими высыпаниями на слизистой полости рта и красной кайме губ;
• возможно развитие паротита и стоматита вследствие вторичного инфицирования.
При использовании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента для профилактики и лечения нефропатии и коррекции АГ наиболее серьезным осложнением является развитие ангионевротического отека лица, губ, языка.

Среди других побочных эффектов у препаратов этой группы отмечаются:
• сухость во рту, нарушение вкусовой чувствительности (периндоприл, моэксиприл, фозиноприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, беназеприл, лизиноприл);
• стоматит (каптоприл, эналаприл, рамиприл, зофеноприл, спираприл);
• глоссит (эналаприл, моэксиприл, зофеноприл);
• гиперплазия десен (каптоприл);
• повышенная чувствительность или воспаление слизистой оболочки щек (рамиприл).
Длительный прием препаратов этой группы может в редких случаях привести к развитию лейкопении, агранулоцитоза, тромбоцитопении [34, 37].

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны)
могут вызывать:
• развитие ангионевротического отека лица;
• отек губ;
• отек языка.
Коррекция дислипидемии при нефротическом синдроме также может сопровождаться развитием побочных эффектов со стороны органов и тканей полости рта. Чаще всего эти изменения могут наблюдаться при назначении аторвастатина:
• сухость во рту;
• потеря вкусовых ощущений;
• глоссит;
• хейлит;
• кровоточивость десен;
• эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки полости рта.

При использовании других препаратов этой группы могут отмечаться сухость во рту (ловастатин) и нарушение вкусовых ощущений (симвастатин).
Знание врачом первого контакта (терапевтом и врачом общей практики) возможных изменений со стороны органа зрения, слизистой оболочки рта, кожных покровов при заболеваниях почек и мочевых путей позволит улучшить раннюю диагностику, что повысит качество оказания медицинской помощи пациентам.
ациента. Терапевтический архив. 2018; 90 (8): 125–30.













Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 132
Предыдущая статьяПрименение статинов у пациентов с хроническими заболеваниями печени: плейотропные эффекты и современные данные доказательной медицины.
Следующая статьяАнтигипертензивная эффективность и приверженность лечению фиксированной комбинацией препаратов у амбулаторных пациентов в возрасте 50–65 лет с неконтролируемой артериальной гипертензией

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир