Особенности ведения пациента с асцитом

Справочник поликлинического врача №07 2008 - Особенности ведения пациента с асцитом

Номера страниц в выпуске:29-31
Для цитированияСкрыть список
И.В.Маев, Д.Т.Дичева, Т.В.Пенкина . Особенности ведения пациента с асцитом. Справочник поликлинического врача. 2008; 07: 29-31

Асцит (от греческого "askos" – сумка, мешок) – это состояние, при котором наблюдается патологическое накопление жидкости в брюшной полости.
Фоном для развития асцита в 81,5% случаев являются заболевания печени (цирроз печени, острый алкогольный гепатит, цирроз-рак), в 10% – злокачественные опухоли, в 3% – застойная сердечная недостаточность, в 1,7% – туберкулезный перитонит. Более редкими причинами являются нефротический синдром, острый панкреатит.

Осмотр пациента с асцитом
Осмотр пациента чрезвычайно информативен. Если жидкость в брюшной полости накопилась быстро, то кожа живота напряженная, блестящая, при пальпации может отмечаться диффузная болезненность. В случае постепенного накопления жидкости можно отметить расширение эпигастрального угла, нижние ребра перемещаются вперед и вверх, в силу чего грудная клетка расширяется. Повышение внутрибрюшного давления способствует возникновению пупочной, паховой, бедренной, послеоперационной грыжи. Наиболее выраженной бывает пупочная и пахово-мошоночная грыжа. Пациенту необходимо рекомендовать ношение корсета или бандажа. Необходимо тщательно осматривать кожу грыжевого мешка, так как она может истончаться. В нашей практике были 2 случая разрыва кожи грыжевого мешка с излитием асцитической жидкости. Чрезвычайно важно информировать пациентов с напряженным асцитом о возможной травматизации кожи выбухающего грыжевого мешка при надевании корсета, при натуживании.
Перкуторно асцит выявляется при накоплении 1,5–2 л жидкости. При меньшем количестве жидкости тимпанический звук будет выявляться над всей поверхностью живота. При ненапряженном асците в вертикальном положении живот выглядит отвисшим, так как жидкость стекает вниз. Соответственно, при перкуссии живота стоя тимпанический звук отмечается в верхних отделах живота, притупление звука – в нижних. Если пациент лежит на спине, то содержащий воздух кишечник перемещается кверху, а жидкость смещается в задние части брюшной полости. Перкуторный звук будет тимпаническим над передней поверхностью живота и тупым над фланками. Для того чтобы убедиться в наличии асцита, целесообразно перкутировать пациента в разных положениях: стоя, лежа на спине, а также на боках. При положении на правом боку тимпанический звук будет определяться над левым фланком, в положении на левом боку – над правым.
Скопление жидкости в брюшной полости является самой частой, но не единственной причиной увеличения размера живота и растяжения его стенки. Также необходимо исключить беременность, растяжение кишечника газами, кисты (яичника, брыжейки, ретроперитонеальные), растяжение полых органов – желудка, мочевого пузыря, ожирение.
Асцит в зависимости от количества асцитической жидкости подразделяют на:

  •  минимальный (выявляется только при инструментальном исследовании – ультразвуковом и компьютерной томографии брюшной полости),
  •  умеренный (легко выявляется при физикальном исследовании),
  •  выраженный (при значительном увеличении размера живота).

Вторичные проявления асцита
К вторичным проявлениям асцита относятся:

  •  плевральный выпот, чаще правосторонний за счет движения перитонеальной жидкости вверх через диафрагмальные лимфатические сосуды, а также пропотевания асцитической жидкости через дефекты диафрагмы;
  •  высокое стояние диафрагмы, ведущее к развитию дисковидных ателектазов в нижних отделах легких и смещению сердца кверху;
  •  варикозное расширение геморроидальных вен;
  •  формирование диафрагмальной грыжи, нарастание пищеводного рефлюкса (объясняют механическими факторами в условиях повышения внутрибрюшного давления) усугубляют повреждение слизистой оболочки пищевода при наличии варикозного расширения вен.

Тактика ведения пациента с впервые выявленным асцитом
При впервые выявленном асците, подозрении на инфицирование асцитической жидкости, злокачественную опухоль необходимо провести диагностический лапароцентез: извлечь небольшое количество асцитической жидкости (обычно 50–300 мл) для клинического, биохимического, бактериологического и цитологического исследования. Информативность анализа асцитической жидкости трудно переоценить.
Показания для диагностического лапароцентеза:

  •  впервые выявленный асцит;
  •  симптомы инфицирования асцитической жидкости (абдоминальная боль, лихорадка, лейкоцитоз, внезапное появление или усиление энцефалопатии или почечной недостаточности);
  •  подозрение на злокачественную опухоль.

Исследование асцитической жидкости начинают с визуальной оценки ее цвета: соломенно-желтый характерен для цирроза печени, нефротического синдрома, сердечной недостаточности; геморрагический – для канцероматоза, панкреатита; мутный – для перитонита, панкреатита, туберкулеза; молочно-белый – для хилезного асцита.
Исследование белка позволяет дифференцировать транссудат и экссудат: в транссудате белка менее 25 г/л (цирроз печени, гипоальбуминемия), в экссудате – более 30 г/л (малигнизация, воспаление). Общепринятым является подсчет градиента «сывороточный альбумин/альбумин асцитической жидкости» (SAAG), который позволяет предположить причину развития асцита, а также прогнозировать риск инфицирования асцитической жидкости.

Базисная терапия асцита состоит из нескольких этапов
1. Лечение основного заболевания, приведшего к возникновению асцита.
2. Пациентам с выраженным асцитом рекомендуется постельный режим в первые 4–7 дней лечения.
Постельный режим целесообразен, так как горизонтальное положение тела влияет на выработку ренина-ангиотензина и снижение тонуса симпатической нервной системы. Вертикальное положение способствует стимуляции симпатической нервной системы, уменьшению гломерулярной фильтрации и увеличению абсорбции натрия в канальцах, поэтому пациентам с выраженным асцитом в первые 4–7 дней лечения рекомендуется постельный режим.
3. Ограничение употребления соли.
Каждый грамм натрия, принятый сверх меры, задерживает примерно 250–300 мл воды. При обнаружении сниженного уровня натрия в сыворотке крови не следует рекомендовать прием поваренной соли, так как общее содержание натрия в организме и так значительно повышено. Восполнять дефицит электролитов необходимо медикаментозно. При подозрении, что пациент не ограничивает суточное потребление соли, целесообразно определить суточную экскрецию натрия в моче. Если в сутки с мочой экскретируется больше натрия, чем предписано пациенту, то это свидетельствует о несоблюдении рекомендаций.
4. Ограничение употребления жидкости до 750–1000 мл/сут при отсутствии лихорадки.
5. Диуретическая терапия.
Применение диуретиков приводит к уменьшению объема плазмы, который восполняется, поскольку жидкость переходит из интерстициальной ткани (периферические отеки) и брюшной полости (асцит) в кровяное русло.
Для лечения асцита наиболее часто применяют петлевые (фуросемид, этакриновая кислота) и калийсберегающие (спиронолактон, триамтерен) диуретики. Препаратом первой линии является спиронолактон (верошпирон), в случае недостаточности эффекта которого назначаются петлевые диуретики.
Подбор дозы диуретиков основывается на выраженности асцита и контролируется диурезом, уровнем электролитов.
Больной должен быть ориентирован на ежедневный подсчет диуреза и взвешивание, что позволяет контролировать достаточность диуретической терапии. Мочегонная терапия считается достаточной, если превышение выделяемой жидкости над потребляемой составляет не более 500 мл для больных без периферических отеков и 800–1000 мл для больных с периферическими отеками. Контролировать эффективность мочегонной терапии целесообразно также при взвешивании пациента (снижение массы тела за 1 нед должно составлять 2,5–3 кг) и измерении окружности талии.
Контролировать уровень электролитов в сыворотке крови необходимо не реже 2 раз в неделю.
6. Динамический контроль эффективности диуретической терапии.
Если состояние пациента стабильно, то он может измерять диурез 2–3 раза в неделю при ежедневном взвешивании. Целесообразна беседа лечащего врача с родственниками больного для разъяснения важности измерения диуреза и взвешивания, так как в силу наличия у пациентов энцефалопатии он может предоставлять врачу недостоверную информацию. Родственники должны быть предупреждены о том, что I стадия печеночной энцефалопатии может сопровождаться эйфорией, в силу чего пациент считает себя выздоровевшим и отказывается от назначенной терапии.
7. Оценка эффективности диуретической терапии.
При осмотре больного:

  •  снижение массы тела;
  •  уменьшение размера живота при измерении окружности талии;
  •  уменьшение периферических отеков;
  •  выраженность печеночной энцефалопатии (тест связи чисел);
  •  исследование мочи (суточный диурез);
  •  суточная экскреция натрия с мочой;
  •  исследование крови [биохимические показатели: электролиты (натрий, калий), креатинин].

Рефрактерным называется персистирующий, несмотря на адекватное лечение, асцит. В этом случае ограничение приема натрия и назначение высоких доз диуретиков (400 мг/сут спиронолактона и 160 мг/сут фуросемида в течение 1–4 нед) не приводят к эффективному диурезу, уменьшению массы тела, разрешению асцита.
Если развитие осложнений диуретической терапии не позволяет увеличивать дозу диуретиков, то возможно проведение гипербарической оксигенации, а в случае неэффективности – лечебного лапароцентеза.
Показаниями для лечебного лапароцентеза являются:

  •  напряженный асцит;
  •  рефрактерный асцит.

В этом случае одномоментно эвакуируют 4–6 л асцитической жидкости с последующим введением 20% раствора альбумина из расчета 25 мл на 1 л удаленной жидкости для поддержания эффективного внутрисосудистого объема. Введение альбумина является обязательным и предупреждает развитие гепаторенального синдрома и гиповолемии. Необходимо помнить, что удаление большого количества асцитической жидкости приводит к значительному усугублению печеночной энцефалопатии.
При формировании правостороннего гидроторакса на фоне асцита торакоцентез показан с диагностической целью или при критическом накоплении уровня жидкости.
Рефрактерный асцит часто формируется при злокачественных опухолях, поражающих органы брюшной полости и малого таза, и требует повторных лапароцентезов.
Осложнения диуретической терапии:
• энцефалопатия (в 25% случаев);
• электролитные нарушения (в 38–41% случаев);
• гепаторенальный синдром (ГРС).

Наиболее частыми осложнениями диуретической терапии являются электролитные нарушения, прогрессирование печеночной энцефалопатии, развитие ГРС.
Повышенное выделение калия, натрия и хлоридов при назначении диуретиков в больших дозах и избыточном диурезе может приводить к метаболическому алкалозу и усугублению респираторного алкалоза. Гипокалиемия приводит к уменьшению выделения аммиака почками.
В условиях метаболического алкалоза повышается содержание в плазме свободного аммиака и облегчается его проникновение в клетки центральной нервной системы, что усугубляет энцефалопатию.
Необходимо отменить салуретики и назначить заместительную терапию 3% раствором калия в дозе 60–80 ммоль (4–6 г хлорида калия) в течение 4–6 дней. Кроме того, назначают терапию печеночной энцефалопатии.
Однако необходимо помнить о возможном развитии гиперкалиемии, которая манифестирует нарастанием слабости, признаками сердечной недостаточности, аритмиями. На электрокардиограмме выявляются высокий остроконечный зубец Т, расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT.
Уменьшение суточного диуреза, нарастание уровня креатинина и мочевины могут быть обусловлены развитием ГРС, что требует прекращения лечения диуретиками. Если уровень мочевины превышает 10 мг/100 мл, а кретинин сыворотки более 0,5 мг/100 мл, то диуретики должны быть отменены, хотя бы временно.
ГРС – нарушение функции почек вследствие дилатации артерий и рефлекторной активации эндогенных вазоконстрикторных факторов, приводящих к снижению скорости клубочковой фильтрации.
Неоднократное удаление большого количества асцитической жидкости приводит к снижению в ней концентрации белка и теоретически может предрасполагать к развитию спонтанного бактериального перитонита (СБП) – самопроизвольного инфицирования асцитической жидкости при отсутствии интраабдоминальных причин инфекции.
Ведение пациента с асцитом является чрезвычайно непростой задачей, с которой сталкивается терапевт в своей ежедневной практике, и требует особого внимания лечащего врача и хорошей теоретической подготовки.
Пациенту с асцитом необходима срочная госпитализация, если асцит:

  •   впервые выявлен;
  •   резистентен к терапии;
  •  напряжен;
  •   осложняется гепаторенальным    синдромом или СБП.

8. Наиболее типичные ошибки при ведении пациента с асцитом:

  •  интенсивная диуретическая терапия;
  •  форсированные лечебные лапаро-  центезы без адекватной замести-  тельной терапии;
  •  недооценка значимости вторичной бактериальной инфекции в формировании СБП.

Требования к пациенту:

  •  соблюдение водно-солевого режима;
  •  контроль массы тела и диуреза;
  •  ношение корсета или бандажа при   наличии грыжевых выпячиваний.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 859
Предыдущая статьяТуберкулезный плеврит
Следующая статьяПрименение новых вазоактивных препаратов в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир