Применение новых вазоактивных препаратов в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Справочник поликлинического врача №07 2008 - Применение новых вазоактивных препаратов в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Номера страниц в выпуске:32-36
Для цитированияСкрыть список
В.И.Козлов, О.А.Гурова, Г.А.Азизов, С.В.Петров, Л.И.Дергачева . Применение новых вазоактивных препаратов в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Справочник поликлинического врача. 2008; 07: 32-36

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей чрезвычайно распространена в современном мире. Наиболее частой причиной ХВН является варикозная болезнь. Среди женщин она составляет 25–33%, среди мужчин – 10–20%.
В России различными формами ХВН страдают более 35 млн человек, причем у 15% из них уже имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие трофические язвы. Если раньше заболевание относили к проблемам лиц старшей возрастной группы (старше 50 лет), то в настоящее время у 10–15% школьников в возрасте 12–13 лет выявлены первые признаки венозного рефлюкса. Столь высокая распространенность ХВН среди всех возрастных групп предопределяет и непреходящий интерес исследователей к этой проблеме.
ХВН не нозологическая форма, а патологическое состояние, характеризующееся застоем или извращением кровотока в венозной системе конечностей, к которому приводят две основные причины: варикозная и посттромбофлебитическая болезни (М.И.Кузин и соавт., 1971; В.С.Савельев и соавт., 2001). Одним из наиболее частых осложнений варикозной болезни является острый тромбофлебит, следствием которого является посттромбофлебитическая болезнь.
Чаще всего обследование и лечение больных ХВН начинают только тогда, когда появляются отеки нижних конечностей при физической нагрузке, когда больные начинают отмечать тяжесть в ногах и появляются характерные изменения кожи в области голеностопных суставов. Между тем задолго до того, как ХВН достигает этой стадии, венозная гипертензия наносит тяжелый урон микроциркуляторному руслу нижних конечностей. Именно повреждение этого звена сосудистого русла следует считать ключевым моментом патогенеза ХВН. Накопление в тканях при венозном застое  продуктов перекисного окисления липидов ведет к дальнейшим расстройствам тканевого кровотока и нарушению проницаемости гистогематического барьера.
Традиционно ХВН считается хирургической проблемой. Действительно, радикальное устранение варикозного синдрома возможно только оперативным путем. Вместе с тем ликвидация или минимизация других проявлений ХВН, а также предотвращение их рецидива на основе применения только хирургических методик невозможно. Базисными направлениями лечения ХВН являются компрессионная, склерозирующая терапии, хирургические методы лечения и применение фармакологических средств в сочетании с физиотерапией.
Фармакотерапии ХВН до недавнего времени уделяли незаслуженно мало внимания, главным образом из-за отсутствия эффективных и доступных фармацевтических средств. В последние годы появился целый ряд препаратов нового поколения, обладающих поливалентным механизмом действия. К числу средств, способствующих улучшению микроциркуляции крови, относятся  кремы серии Капилар, в состав которых входит вазоактивное вещество – флавоноид дигидрокверцетин.
Большинство пациентов сегодня получают лечение в районных лечебно-профилактических учреждениях. В связи с этим поиск новых средств и методов консервативного лечения больных с ХВН нижних конечностей в амбулаторных лечебно-профилактических учреждениях и в условиях обязательного медицинского страхования является чрезвычайно актуальным.
Цель настоящего исследования: изучить применение современных диагностических методов изменения микроциркуляции крови у больных ХВН нижних конечностей при лечении их с использованием кремов серии Капилар, в состав которых входит вазоактивное вещество – флавоноид дигидрокверцетин.

Материал и методы
Было обследовано 97 больных ХВН нижних конечностей в возрасте от 44 до 84 лет. Длительность заболевания у всех больных была свыше 5 лет. В качестве клинической классификации ХВН использовалась международная классификация (система СЕАР).
Состояние микроциркуляции оценивалось с помощью современных неинвазивных микроангиологических методов.
Лазерная допплеровская флаксметрия (ЛДФ) проводилась на аппарате ЛАКК-01 (НПО «Лазма») по методике, описанной нами ранее (В.И.Козлов и соавт., 2001).
TV-компьютерная капилляроскопия ногтевого ложа (эпонихия) на стопе проводилась на аппарате компьютерный капилляроскоп (Центр «Анализ веществ»), а также с помощью специального темнопольного микроскопа МЛ-3Т (ЛОМО), соединенного с видеокамерой.
Наш алгоритм оценки состояния микрогемоциркуляции при компьютерной TV-микроскопии (В.И.Козлов И соавтр., 2004), наряду с качественной характеристикой  композиции микрососудов и кровотока в них, включает полуколичественный учет признаков, характеризующих:

  •  гемодинамику в микрососудах;
  •  структурные изменения микрососудов;
  •  реологические сдвиги;
  •  состояние барьерной функции микрососудов.

Такой подход позволяет рассчитать интегральный показатель – индекс микроциркуляции (ИМ), который суммарно характеризует степень накопления структурных и функциональных изменений в микрососудах, а также оценить степень нарушения микроциркуляции.
Измерение транскутанного напряжения кислорода в тканях (ТсрО2) проводилось с помощью газового анализатора ТСМ-4 (Дания).
Исследование микроциркуляции осуществлялось при курсовом применении препарата Капилар. Для курсового лечения были взяты больные с II и III стадией ХВН (45 пациентов). Курс лечения включал  ежедневное (2 раза в день) применение геля Капилар на протяжении  3 нед.
Состояние микроциркуляции оценивалось до начала лечения и после его окончания.
Протокол исследования включал определение следующих показателей:

  1.  Параметр микроциркуляции (ПМ) – интегральная характеристика ЛДФ-граммы, перф. ед.
  2.  СКО («флакс») – среднее квадратическое отклонение ПМ, характеризующее уровень колеблемости тканевого кровотока, перф. ед.
  3.  Индекс флаксмоций (ИФМ) – соотношение вазомоторных, высокочастотных и кардиопульсаций в ЛДФ-грамме.
  4.  Реактивность микрососудов (РКК) – изменение показателей микроциркуляции на постуральную пробу, %.
  5.  Плотность капилляров (1/N) – площадь, занятая микрососудами, %;
  6.  Диаметр капилляра (артериальная часть) (Dка), мкм.
  7.  Диаметр капилляра (средняя часть) (Dкс), мкм.
  8.  Диаметр капилляра (венозная часть) (D кв), мкм.
  9.  Скорость эритроцитов (артериальная часть) (Vа), мкм/с.
  10.  Скорость эритроцитов (венозная часть) (Vв), мкм/с.
  11. 11. Периваскулярная зона, мкм.
  12.  Индекс микроциркуляции (ИМ) – обобщенная полуколичественная характеристика структурных, гемодинамических  и реологических расстройств;
  13.  Транскутанное напряжение кислорода (ТсрО2), мм рт. ст.


Результаты исследования
У больных ХВН почти в 100% случаев наблюдаются изменения гемодинамических, реологических и структурных показателей микроциркуляции, главными из которых являются сильная извитость и расширение микрососудов посткапиллярно-венулярного звена.
В большинстве случаев также отмечаются замедление кровотока, агрегация эритроцитов и очаговый стаз. Нередко выражены изменения барьерной функции микрососудов, проявляющиеся мутностью околососудистого фона.
Плотность функционирующих капилляров на I и II стадии повышена по сравнению с нормой, что является компенсаторным механизмом поддержания уровня тканевого кровотока. На последующих стадиях ХВН она последовательно снижается. При спазме артериол сеть функционирующих капилляров обедняется, появляются значительные бессосудистые пространства. Параллельно нарастают реологические изменения, обусловленные пристеночной адгезией лейкоцитов, а также повышение проницаемости гистогематического барьера, о чем свидетельствует увеличение периваскулярной зоны.
На ЛДФ-грамме отмечалось значительное повышение исходного уровня ЛДФ-сигнала, что связано с нарастанием застойных явлений в тканях за счет затруднения венозного оттока. Уровень флаксмоций, о чем можно судить по данным СКО, у больных ХВН нижних конечностей уменьшен на 50–60%. Обращает на себя  внимание уменьшение по своей амплитуде низкочастотных (вазомоторных) колебаний, при этом амплитуда высокочастотных и пульсовых колебаний, напротив, увеличивается. Снижение уровня ЛДФ-сигнала, а также величина флакса у больных ХВН находятся в прямой зависимости от стадий ХВН.

Коррекция микроциркуляторных расстройств при лечении дигидрокверцетином
Курсовое 3-недельное ежедневное (2-разовое) применение геля Капилар способствовало нормализации показателей микроциркуляции. При этом большинство больных отмечали существенное снижение «чувства тяжести» в ногах, прекращение судорожного сокращения мышц голени по ночам, снижение «усталости» и отечности голеней и стоп к вечеру. Субъективное улучшение состояния сопровождалось ощущением комфорта в нижних конечностях.
При компьютерной капилляроскопии ногтевого ложа (эпонихия) у больных ХВН  после курсового лечения дигидрокверцетином отмечается положительная реакция микрососудов на воздействие препарата. Это проявляется активизацией кровотока в тканях,  уменьшением явлений отека и застоя крови.
В капиллярных сетях ногтевого ложа наблюдается уменьшение перикапиллярной зоны на 20%. Диаметры всех отделов капилляра уменьшаются, что более заметно в переходном и венозном отделах, где сужение составляет 8 и 10% соответственно. Растет линейная скорость капиллярного кровотока: на 23% в артериальном отделе и на 12% в венозном. В результате ИМ снижается на 17%: с 0,40±0,01 до 0,25±0,01 усл.ед. Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии дигидрокверцетина на состояние микроциркуляции, что сопровождается увеличением на 10% показателей ТсрО2.
На ЛДФ-граммах у тех больных, у которых зарегистрированы исходно низкие показатели ПМ и СКО, к концу курсового лечения отмечался прирост показателей и активизация микроциркуляции. Однако для большей части пациентов, исходное состояние микроциркуляции которых характеризовалось высокими показателями ПМ из-за явлений венозного застоя, характерно снижение уровня ПМ как проявление нормализации микроциркуляции.
Так, наблюдалось снижение ПМ по сравнению с  исходными данными на 24%, увеличение СКО на 19,5%. ИФМ увеличился на 55%. Реактивность при постуральной пробе возросла на 42%. Подобная динамика показателей свидетельствует о нормализации микроциркуляции у больных ХВН под воздействием дигидрокверцетина.
Анализ ритмических составляющих флаксмоций позволил установить, что у больных ХВН после применения геля Капилар  повышается соотношение между низкочастотными (HF), высокочастотными (LF) и сердечными (CF) ритмами в сторону увеличения амплитуды низкочастотных колебаний (VLF и LF) на 16,4 и 5,6% соответственно и снижение высокочастотных колебаний HF и CF на 11,6 и 26,2% соответственно.
По нашим данным, активизация микроциркуляции обусловлена восстановлением вазомоторных ритмов, о чем свидетельствует регулярное появление на ЛДФ-граммах высокоамплитудных волн в низкочастотной области спектра осцилляций, повышении уровня флаксмоций, а также снижении высокочастотных составляющих спектра осцилляций.
Отмечено повышение реактивности микрососудов, увеличение скорости эритроцитов в капиллярах, возрастание транскутанного напряжения кислорода. Суммарный индекс нарушений микроциркуляции, а также величина периваскулярной зоны снижаются.

Обсуждение
В системе кровообращения микроциркуляторное русло является связующим звеном между артериальными и венозными сосудами; в силу этого состояние капиллярного кровотока зависит от большого числа факторов, действующих на тканевом уровне. Одними из ранних признаков нарушений микроциркуляции при ХВН нижних конечностей являются: застойные явления в посткапиллярно-венулярных сосудах и снижение интенсивности кровотока в нутритивном звене капиллярного русла.
При прекращении активной вазомоции в той части капиллярного русла, в которой сопротивление кровотоку выше, объемный кровоток сокращается и в ней появляются признаки стаза, а в самих тканях преобладающим становится анаэробный метаболизм. При развитии патологического процесса, связанного с объемным дефицитом капиллярного кровотока, страдают тонкие механизмы, регулирующие транскапиллярный массоперенос и обменные процессы в тканях, что ведет к накоплению в тканях продуктов перекисного окисления липидов. Финалом микроциркуляторных расстройств является  стаз.
Непосредственно патофизиологический механизм нарушений микроциркуляции при ХВН развивается по типу нарушений оттока крови и, как правило, сопровождается венозным застоем.
В соответствии с патогенезом ХВН с помощью фармакотерапии необходимо решать следующие задачи: а) повышение тонуса вен и улучшение лимфодренажной функции; б) устранение микроциркуляторных расстройств и нормализация гемореологии; в) купирование воспаления и стабилизация гистогематического барьера. Современные флеболитики обладают поливалентным действием. Это характерно и для дигидрокверцетина.
 

Основные точки приложения дигидрокверцетина в системе микроциркуляции

  •  Прекапиллярные артериолы,  в которых происходит восстановление вазомоторного механизма, а также метаболических регуляторных модуляций тканевого кровотока.
  •  Посткапиллярные венулы: улучшение оттока крови по ним прежде всего связано со стабилизацией гистогематического барьера, в результате чего уменьшается отек. Снижение пристеночной адгезии лейкоцитов, а также внутрисосудистой агрегации эритроцитов под влиянием дигидрокверцетина обусловливает снятие затойных явлений в венозном звене микроциркуляторного русла.
  •  В капиллярах действие дигидрокверцетина направлено на стабилизацию барьерных свойств их стенки, а также повышение деформируемости эритроцитов, что ведет к снижению внутрикапиллярной  вязкости крови.
  •  Дигидрокверцетин обладает антиоксидантным и мембранотропным действием; слегка выражены его антиагрегационные свойства.

Заключение
Как показали проведенные исследования, дигидрокверцетин при курсовом применении обладает вазотропным действием на микрососуды и позитивно влияет на нормализацию микроциркуляции у больных ХВН. Он оказывает стимулирующее влияние на тканевый кровоток, а также стабилизирует барьерную функцию микрососудов и несколько снижает проницаемость стенки капилляров. Пациенты после лечения отмечали улучшение самочувствия, исчезновение отеков, чувства тяжести и усталости в ногах.
Основной принцип, которого необходимо придерживаться у большинства больных ХВН, является периодический, курсовой прием препаратов. Продолжительность курсов и перерыв между ними зависит от степени ХВН.

Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 995
Предыдущая статьяОсобенности ведения пациента с асцитом

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир