Постхолецистэктомический синдром

Справочник поликлинического врача №09 2014 - Постхолецистэктомический синдром

Номера страниц в выпуске:24-27
Для цитированияСкрыть список
Н.В.Барышникова1,2, Л.Н.Белоусова3, Е.В.Балукова1,2. Постхолецистэктомический синдром. Справочник поликлинического врача. 2014; 09: 24-27
При желчнокаменной болезни удаление желчного пузыря является основным методом лечения, который обеспечивает устранение субстрата (конкрементов желчного пузыря), способствующего развитию и прогрессированию заболевания. Однако данный метод не устраняет обменные нарушения (в первую очередь нарушения в обмене холестерина), способствующие камнеобразованию, и требует от организма человека определенных адаптационных затрат по восстановлению функционирования желчевыводящих путей (ЖВП) в новых анатомо-физиологических условиях (выпадение функции желчного пузыря). Это может привести к развитию постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС), который является условным обозначением различных нарушений, возникающих у части больных (по разным данным, от 19–25% до 5–40%) после холецистэктомии (см. рисунок) [1–4].5-1.jpg
Термин ПХЭС появился еще в 30-е годы ХХ в. и стал часто использоваться в медицине, однако еще Римскими критериями II пересмотра (1999 г.) этот термин не рекомендован, а вместо него рекомендуется использовать термин «дисфункция сфинктера Одди» (СО). Тем не менее актуальность и многогранность механизмов развития и клинических проявлений ПХЭС позволяют данному понятию оставаться как на слуху медицинской общественности, так и в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (код К91.5) [5].
Клинические проявления ПХЭС крайне разнообразны (табл. 1) [6].
Диагностические критерии ПХЭС (дисфункции СО) представлены в Римских критериях III пересмотра (2006 г.) в разделе Е. Функциональные расстройства билиарного тракта и включают в себя [7]:
Е. Общие критерии функциональных расстройств желчного пузыря и СО.
Обязательное присутствие эпизодов боли, локализующейся в эпигастрии и/или правом верхнем квадранте живота и все из перечисленного:
• длительность эпизодов достигает 30 мин и более;
• повторение симптомов через разные интервалы времени (не ежедневно);
• боли нарастают и приобретают устойчивый характер;
• боль от средней до тяжелой степени способна привести к прерыванию повседневной активности пациента или посещению отделения неотложной помощи;
• боль не уменьшается после стула, при перемене положения тела, после приема антацидов;
• исключены другие органические заболевания, объясняющие боль.
Дополнительные критерии – боль может сочетаться с одним или более из перечисленного:
• тошнота или рвота;
• иррадиация в спину и/или правую подлопаточную область;
• ночные пробуждения.
Собственно дисфункция СО подразделяется на функциональное расстройство СО билиарного типа (Е2) и функциональное расстройство СО панкреатического типа (Е3).
E2. Функциональное расстройство СО билиарного типа.
Диагностические критерии должны включать общие критерии функциональных расстройств желчного пузыря и СО (Е) и нормальные показатели амилазы/липазы крови.
К дополнительным критериям относятся транзиторное повышение трансаминаз, щелочной фосфатазы (ЩФ) или прямого билирубина, ассоциированное с двумя эпизодами боли как минимум.
E3. Функциональное расстройство СО панкреатического типа.
Диагностические критерии должны включать общие критерии функциональных расстройств желчного пузыря и СО (Е) и повышенные показатели амилазы/липазы крови.
Лабораторно-инструментальная диагностика при ПХЭС должна включать:
Лабораторные тесты – аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), ЩФ, g-глютамилтранспептидаза, амилаза, липаза, билирубин (общий и фракции).
Инструментальные методы:
• Динамическое ультразвуковое исследование (УЗИ).
• Эндоскопическое УЗИ.
• Эзофагогастродуоденоскопия.
• Динамическая гепатобилисцинтиграфия с 99mTc.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с манометрией СО.
• Компьютерная, магнитно-резонансная томография с холангиографией.
Также важно помнить дифференциально-диагностические критерии функциональных и органических поражений СО (табл. 2).
При ведении пациентов после холецистэктомии важно рекомендовать им щадящую диету и подобрать адекватную фармакологическую терапию для профилактики и коррекции ПХЭС.
Пациентам рекомендуется частое дробное питание: пищу следует принимать небольшими объемами, не менее 4–6 раз в день. Необходимо ограничение (но не полное исключение) приема продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхождения) и жирные кислоты. Из рациона обязательно исключаются жареное, копченое, острое, настои (включая алкогольные – коньяк, виски и др.). В период ремиссии показано употребление продуктов, оказывающих желчегонное действие, и щелочных минеральных вод по 1 стакану, без газа, за 30 мин до еды 3 раза в день курсом до 1–3 мес 2–3 раза в год, однако на этапе обострения они исключаются. Основу питания должны составлять продукты, способствующие желчеоттоку, и естественные пребиотики (пшеничная, овсяная и гречневая крупы, зерновой или отрубной хлеб, овощи, нежирные сорта рыбы). Овощи, фрукты рекомендуется использовать после термической обработки (отварные, запеченные) [8]. Важным является проведение мероприятий по снижению массы тела (при необходимости) и обеспечению ежедневного стула [1].
Терапевтические способы коррекции нарушений обмена и функции ЖВП после холецистэктомии [7]:
1. Купирование болевого синдрома.
2. Улучшение реологических свойств желчи.
3. Нормализация тонуса сфинктеров билиарной системы и снижение дуоденального давления, нормализация моторики тонкой кишки.
4. Нормализация процессов пищеварения и всасывания.
5. Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры.
6. Противорецидивное лечение.

Купирование болевого синдрома и нормализация тонуса сфинктеров билиарной системы и снижение дуоденального давления, нормализация моторики тонкой кишки. С этой целью используются спазмолитики (табл. 3)

5-t1-2-3.jpg

В случае нарушения проходимости сфинктеров, не поддающейся медикаментозной терапии, используются эндоскопические и хирургические методы лечения: Эндоскопическая папиллосфинктеротомия, баллонное расширение и стентирование, трансдуоденальная сфинктеропластика [8].
Улучшение реологических свойств желчи. Используется урсодезоксихолевая кислота (УДХК), препараты которой назначаются в постепенно увеличивающейся дозе до 15 мг/кг массы тела. Прием осуществляется 3 раза в день за 30 мин до еды или однократно вечером через 1 ч после ужина или на ночь. Продолжительность терапии составляет около 24 мес в зависимости от тяжести клинических проявлений.
При наличии болевого абдоминального синдрома и явлений диспепсии дозу препаратов УДХК следует титровать, начиная с 250 мг через 1 ч после ужина на 7–14 дней с дальнейшим повышением на 250 мг через аналогичные временные интервалы до максимально эффективной дозы.
Нормализации процессов пищеварения и всасывания. Назначаются буферные антациды (через 1,5 ч после еды и на ночь) и полиферментные препараты (содержание липазы – 10 000–25 000 ЕД на прием) курсом 4–8 нед. Позитивный эффект буферных антацидов обусловлен в первую очередь их способностью связывать деконъюгированные желчные кислоты, что уменьшает секреторную диарею и повреждающее действие на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки (ДПК). Полиферментные препараты необходимы при сопутствующем нарушении со стороны поджелудочной железы для предотвращения и коррекции нарушенного пищеварения.
Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры. Используются препараты пробиотического ряда, а в тяжелых случаях – кишечные антисептики и антибактериальные препараты.
Противорецидивное лечение. С этой целью применяется УДХК для профилактики нарушений реологии желчи, желчегонные препараты для профилактики нарушений желчеоттока и про- и пребиотики для профилактики нарушений кишечной микрофлоры. Важным методом профилактики является также соблюдение диеты.
В качестве профилактического средства УДХК назначается курсами или постоянно в поддерживающей дозе.
Желчегонные средства применяются, как правило, по 1–2 курса в год продолжительностью 1–2 мес. Возможно использование как истинных холеретиков, т.е. препаратов, усиливающих секрецию желчи, так и холекинетиков, раздражающих рецепторы слизистой оболочки ДПК и вызывающих выработку холецистокинина, что стимулирует желчеотделение, сокращение желчного пузыря и расслабление СО. К холеретикам относятся средства, содержащие желчные кислоты (в том числе ферменты, содержащие компоненты желчи), синтетические препараты (никодин, оксафенамид), препараты растительного происхождения (на основе чистотела, артишока, бессмертника, шиповника, куркумы, дымянки и др.). К холекинетикам относятся берберина бисульфат, ксилит, сорбит, магния сульфат, Циквалон, Олиметин, Холагол, гимекромон [8].
Растительным холеретиком с высокой эффективностью показал себя препарат Гепабене, что позволяет рекомендовать его в комплексной терапии ПХЭС и функциональных расстройств СО. В состав Гепабене входят экстракт дымянки лекарственной и экстракт расторопши пятнистой. Экстракт дымянки лекарственной содержит алкалоид фумарин, который способствует нормализации количества секретируемой желчи, снимает спазм желчных протоков, облегчая поступление желчи в кишечник. Экстракт расторопши пятнистой содержит силимарин, который проявляет гепатопротективное действие, связывает свободные радикалы и токсические вещества в ткани печени, обладает антиоксидантной и мембраностабилизирующей активностью, стимулирует синтез белка, способствует восстановлению клеток печени, что оказывает дополнительное позитивное действие на состояние билиарной системы. Препарат принимается внутрь во время еды по 1 капсуле 3 раза в сутки. Если боли беспокоят ночью, то дополнительно назначается 1 капсула перед сном. При необходимости суточную дозу препарата можно увеличить до 6 капсул (максимальная суточная доза) в 3–4 приема в течение дня. Эффективность и безопасность Гепабене продемонстрированы в ряде работ [9–14]. При анализе эффективности Гепабене у больных с ПХЭС было установлено, что препарат оказывает позитивное действие на работу СО, нормализующее – на дуоденальную гипертензию за счет увеличения холереза и поступления желчи в ДПК, что клинически проявляется в значительном уменьшении болевого и диспепсического синдромов [10].
Профилактику кишечного дисбиоза проводят с помощью применения пре- и пробиотиков курсами по 1 мес 1–2 курса в год.
Следует помнить, что в период активной клинической симптоматики при наличии болевого абдоминального синдрома использование желчегонных лекарственных средств не рекомендуется.
В заключение следует заметить, что только комплексный подход к лечению пациентов с ПХЭС будет способствовать стойкому улучшению их самочувствия и качества жизни.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Григорьев П.Я., Агафонова Н.А., Солуянова И.П., Яковенко Э.П. Постхолецистэктомический синдром: диагностика и лечение (2004). URL: http://www.lvrach.ru/2004/04/4531235
2. Ильченко А.А. Постхолецистэктомический синдром: клинические аспекты проблемы. URL: http://www.ursosan.ru/nauchnoe_dosie/ZHKB/
Postholetsistektomicheskij_sindrom
3. Kim GH, Lee HD, Kim M. Fate of dyspeptic or colonic symptoms after laparoscopic cholecystectomy. J Neurogastroenterol Motil 2014; 20 (2): 253–60.
4. Лаптев В.В., Цкаев А.Ю., Гивировская Н.Е. и др. Методы диагностики и лечения больных с ПХЭС. Рус. мед. журн. 2009; 5: 357.
5. Международная классификация болезней-10. URL: http://10mkb.ru/articles.php-path=base-block11-block10-block2.htm
6. Быстровская Е.В. Постхолецистэктомический синдром, клинические варианты, прогнозирование и профилактика. Автореф. … дис. д-ра мед. наук. М., 2010.
7. Римские критерии Третьего пересмотра (2006).
URL: romecriteria.org
8. Мехтиев С.Н., Мехтиева О.А. Алгоритм ведения пациентов с функциональными расстройствами билиарного тракта (2013). URL: http://www.lvrach.ru/2013/04/15435682
9. Авдошина С.П., Фавстова С.К., Хлюстина С.А. Эффективность препарата Гепабене в лечении билиарной патологии. Тезисы докладов IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2002; с. 10.
10. Агафонова Н.А. Состояние после холецистэктомии. Патогенез, клиника и лечение. Cons. Med. 2002; Экстравып.: с. 9–11.
11. Волевач Л.В. Опыт применения препарата Гепабене при заболеваниях желчевыводящей системы у лиц молодого возраста. Гепатология. 2005; 1: 42–6.
12. Ильченко Л.Ю. Гепабене в лечении патологии гепатобилиарной системы у пожилых. Рос. мед. журн. Болезни органов пищеварения (Прил.) 2003; 1: 24–7.
13. Кудряшова Г.П., Скворцова Т.Э., Ткаченко Е.И., Петрова Л.В. Применение препарата гепабене в лечении заболеваний печени и желчевыводящих путей. 9-й Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство». 2002; с. 240.
14. Соболева Н.Г., Сутовская Д.В., Варнавская Ю.А. Опыт применения Гепабене при билиарной патологии у детей. Материалы VII конгресса педиатров России: «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее». 2002; с. 284–5.
Количество просмотров: 2520
Предыдущая статьяИскусство управления болезнью
Следующая статьяАлгоритм действий врача общей практики с целью выявления неалкогольной жировой болезни печени

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир