Лучшее средство профилактики сахарного диабета и его осложнений – это достижение целевых показателей гликемии

Справочник поликлинического врача №10 2013 - Лучшее средство профилактики сахарного диабета и его осложнений – это достижение целевых показателей гликемии

Номера страниц в выпуске:54-56
Для цитированияСкрыть список
А.М.Мкртумян. Лучшее средство профилактики сахарного диабета и его осложнений – это достижение целевых показателей гликемии. Справочник поликлинического врача. 2013; 10: 54-56
До открытия и внедрения в широкую медицинскую практику антибиотиков основной причиной смерти населения являли12-1.jpgсь инфекционные болезни. Эпидемии и пандемии чумы, холеры, гриппа выкашивали целые города. С середины XX в. ситуация измениась, лидерство захватили другие нозологии. Экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в начале XXI в. был составлен список болезней-убийц, одну из ключевых позиций в нем занимает сахарный диабет (СД). О причинах роста заболеваемости СД типа 2, осложнениях болезни, о прогнозах на жизнь и ее качество для пациентов с диагнозом СД мы беседуем с доктором медицинских наук, заведующим кафедрой эндокринологии и диабетологии МГМСУ им. А.И.Евдокимова профессором А.М.Мкртумяном.

– Уважаемый Ашот Мусаелович, насколько широко распространен СД в мире и в России?

– В настоящее время по своим масштабам СД принял характер эпидемии. Хочу подчеркнуть, что это неинфекционная эпидемия, т.е. она не связана с болезнетворными организмами и не передается от одного человека к другому. Человечество сумело побороть чуму и холеру, а вот наступление СД не удается даже приостановить.
Сегодня в мире порядка 400 млн человек больны СД, при этом около 200 млн из них даже не догадываются об этом. Когда мы сравниваем цифры, которые прогнозировались 10 лет назад на нынешний период, то видим, насколько оптимистичны были эти предположения, – разница между ожидаемыми цифрами и реальными достигает 50 млн и более.
Россия не исключение, и ситуация у нас такая же, как и во всем мире. Распространенность СД постоянно растет. По данным регистра, СД в России болеют около 4 млн человек, однако это совершенно не соответствует истине. По оценочным данным, предоставленным Эндокринологическим научным центром Минздрава России, в нашей стране около 10–12 млн больных СД. С этими цифрами согласны и эксперты ВОЗ. Однако такие внушительные цифры сами по себе еще ничего не означают: число облысевших мужчин превышает численность заболевших СД, но это не является ни медицинской проблемой, ни проблемой здравоохранения. Чем же обусловлена социально-медицинская значимость СД? Его тяжелейшими осложнениями – каждый 6-й слепой житель планеты потерял зрение по причине СД, каждый 3-й пациент, нуждающийся в пересадке почки или диализе, – это больной СД типа 2, от инфаркта или инсульта умирают 8 из 10 больных СД, т.е. это заболевание напрямую связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Приведенные факты придают актуальность и медико-социальное звучание данной патологии. Наряду с этим СД – тяжелое экономическое бремя, лежащее на плечах государства, больного и его близких.

– В чем, на ваш взгляд, причины такого стремительного роста СД?
– Хочу внести некоторое уточнение: особого роста по СД типа 1 не наблюдается. Это аутоиммунный процесс, генетически обусловленный тип, составляющий в среднем 5–10% от общей популяции больных СД и не носящий эпидемического характера. «Эпидемия» обусловлена СД типа 2, составляющего 90–95% популяции диабетиков. Конечно, существует генетическая предрасположенность и к этому типу СД, но генетическая предрасположенность – это не фатальная неизбежность. Для претворения генетического фактора в жизнь необходимы определенные внешние условия. Самым мощным среди них являются избыточная масса тела и ожирение. Никогда еще человечество не жило в эпоху такого изобилия продуктов питания и их доступности, как сейчас. Избыточную массу тела имеют 40% населения нашей страны! До Второй мировой войны ничего подобного не было. На фоне ожирения в организме возникают серьезные сдвиги. Жировая ткань по сути является эндокринной: она вырабатывает около 20 различных гормонов и цитокинов, часть из которых обладает способностью вызывать инсулинорезистентность (ИР) периферических тканей. Снижение поглощения глюкозы глюкозозависимыми тканями (мышечной, жировой) приводит к ее накоплению в циркулирующей крови. На фоне такой ИР возникают повышенные требования к поджелудочной железе (ПЖ), которая для преодоления ИР должна вырабатывать большее количество инсулина.
Хроническая гиперпродукция секрета приводит к истощению ПЖ и снижению секреторной способности b-клеток. При ожирении отмечается дислипидемия, наблюдаются повышение триглицеридов, гипергликемия. Все эти факторы запускают механизм апоптоза – запрограммированной гибели клеток, уменьшается масса самих
b-клеток, возникает СД.

– Каковы современные подходы к терапии СД?
– Подходы к терапии даже такой распространенной формы, как СД типа 2, в настоящее время разнообразны. Мы живем в эпоху, когда при постановке диагноза сразу же начинается стартовая терапия лекарственными препаратами, уходит в историю метод ведения больных в течение нескольких лет лишь на измененном образе жизни. Сейчас наряду с диетой и физической активностью назначаются сахароснижающие препараты. При стартовой терапии подбираются препараты с низким риском гипогликемии, альтернатива таким препаратам – секретогены, в том числе и инсулинотерапия, в ряде случаев инсулин назначается в самом начале лечения.

– Существуют ли методы оценки эффективности назначенного лечения?
– Для оценки эффективности проводимой терапии необходим контроль за уровнем гликемии. В течение многих столетий основополагающим принципом была борьба с гипергликемией, и в настоящее время у нас огромный арсенал препаратов против нее. Медицина выводит на рынок новые сахароснижающие препараты, в связи с чем начинают нарастать риски гипогликемии. У многих пациентов приступы гипогликемии могут протекать бессимптомно или атипично. Для распознавания таких состояний, их купирования и предотвращения важен самоконтроль, ибо гипогликемия даже более опасное в некоторых аспектах явление, нежели гипергликемия. Она чревата тяжелыми последствиями: отеком мозга, сердечной недостаточностью, риском смерти больного, поэтому вопрос частого и жесткого контроля гликемии не праздный. Контроль позволит поддерживать гликемию в пределах целевых показателей для конкретного пациента, не допуская гипогликемических состояний, что я ставлю на первое место, а также пиков гипергликемии. Уровень содержания глюкозы в крови – состояние постоянно колеблющееся (даже у здорового человека весьма широкий диапазон показателей гликемии), а представьте себе больного СД! Возникает проблема тщательного и частого контроля, что немыслимо в рамках амбулаторных медицинских учреждений: пациенту необходимо 3, 5 раз, а то и чаще, посетить поликлинику с целью забора крови. Поэтому была создана уникальная система, позволившая донести эту лабораторию конкретно до каждого пациента. И вот в этом-то заключается идея самоконтроля, он не должен быть самоцелью – результаты измерений собираются не для демонстрации врачу.
Сегодня мы проводим школы диабета, в которых пациенты обучаются возможности не только самостоятельно регулировать показатели гликемии нефармакологическими методами, но и титровать, корректировать дозу инсулина и сахароснижающих препаратов, что возможно лишь при наличии на руках соответствующего прибора. Таким уникальным аппаратом является глюкометр.

– Какими возможностями обладают современные глюкометры?
– Я помню первые глюкометры. Они вызывали у нас восхищение, удивление: как огромная лаборатория, данная в пользование пациенту, могла поместиться в небольшом приборе? Но, сравнивая те, первые, с современными, испытываешь еще большее удивление, настолько громоздко сегодня выглядят эти монстры, как мало они «умели». Современные глюкометры обладают памятью, в связи с чем отпала необходимость вести записи, нести их к врачу. Достаточно предъявить сам глюкометр, и он по датам, по часам выдает всю необходимую информацию. Более того, у современных глюкометров есть возможность передачи данных о гликемии в компьютер, что позволяет получать их в достоверном и информативном виде, на основании чего врач принимает эффективные решения о дальнейшей терапии пациента.
Раньше для получения результата была необходима капля крови большого размера, сегодня современные глюкометры проводят точный анализ, используя совсем небольшой объем капли. В комплект глюкометров входят специальные приспособления, которые позволяют пациенту практически безболезненно получить каплю крови, необходимую для анализа. Ланцет так размещен в устройстве, что невидим пациенту, и прокол кожи не вызывает отрицательных эмоций. Благодаря современным технологиям, болевое ощущение при проколе сведено к минимуму, даже ребенок не будет плакать, так как не почувствует его. Современные глюкометры функциональны и позволяют рассчитывать средние значения гликемии пациентов за различные временные интервалы, более того – у пациента есть возможность специальными символами отметить результаты, полученные до и после еды.

– Современный рынок предлагает большой ассортимент глюкометров. Как разобраться в этом?
– Сегодня у пациентов большой выбор глюкометров: есть отечественные, зарубежные, более или менее «продвинутые». На протяжении многих лет мы отдаем предпочтение глюкометру Акку-Чек Актив, выпускаемому компанией «Рош». Прибор обладает всеми положительными качествами, которые я уже перечислил. Для современного человека немаловажными являются и внешние характеристики. Глюкометр Акку-Чек Актив имеет небольшой размер, что позволяет носить его в кармане пиджака, в женской сумочке, даже клатче. В чехле компактно размещены тубус с тест-полосками, устройство для прокола пальца и сам глюкометр. Держать его в руках – одно удовольствие, он полностью умещается в ладони. Прибор очень прост в применении: всего три простых шага для получения точного результата: вставьте тест-полоску, нанесите каплю крови и получите точный результат. Данные автоматически сохранятся в памяти глюкометра с датой и временем анализа. Это удобно для дальнейшей интерпретации данных пациента. Кроме того, прибор Акку-Чек Актив позволяет рассчитать средние значения за разные промежутки времени, учитывая препрандиальные и постпрандиальные значения. Также прибор способен передавать результаты измерений в компьютер, позволяя легко анализировать данные пациента и принимать обоснованные решения по коррекции терапии.
– Как часто и в какое время рекомендовано проводить измерения?
– К большому сожалению, пациенты не совсем правильно относятся к самоконтролю. Особенно пациенты с СД типа 2, а я подчеркивал, что это самая большая часть больных СД. Они упорно следуют принципу определять гликемию натощак, хотя мы каждый раз напоминаем, что важным показателем является определение постпищевого показателя гликемии. Постпищевая гликемия теснее коррелируется со смертью, с частотой инфаркта миокарда, чем уровень глюкозы крови натощак. И такие измерения необходимо проводить как минимум 3 раза в день, следуя основным этапам приема пищи: завтрак, обед, ужин. Контроль через 2 ч после еды позволил бы дисциплинировать пациента. Он сможет определить, какая погрешность в еде была допущена, если, например, после завтрака и обеда уровень был в пределах целевых показателей, а после ужина получены недопустимо высокие показатели. Если же он этого не делает, то находится не в курсе происходящих изменений, у него хроническая гипергликемия – основная причина слепоты, сосудистых осложнений, атеросклероза и т.д.

– Если удалось достичь целевых показателей, следует ли проводить измерения так же часто?
– Если пациент достиг целевых показателей, то в этом случае показано определение еженедельного гликемического профиля: т.е. данные натощак, через 2 ч после завтрака, перед обедом, через 2 ч после обеда, перед ужином, через 2 ч после него и, конечно, было бы идеально, – перед сном. Если сон плохой – со сновидениями, потливостью, то такому пациенту желательно поставить будильник на 3 ч ночи, проснуться и проверить сахар крови. Вполне вероятно, что сновидения, обильная потливость – это симптомы гипогликемии. Такое исследование очень важно.
Пациенты, которые тщательно осуществляют контроль, так же серьезно следят и за своей диетой, иначе теряется смысл контроля, так же ответственно наблюдают за титрацией своих сахароснижающих препаратов, и продолжительность жизни у них больше, чем у людей, не страдающих СД. Это удивительно. А самое главное – они проживут жизнь без тех грозных осложнений, которыми чреват СД.
Лучшее средство профилактики СД и его осложнений – это достижение целевых показателей гликемии.

– Большое спасибо за интервью.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 769
Предыдущая статьяАлгоритм применения Цераксона у больных после инсульта
Следующая статьяБоли в суставах и остеоартроз: что нужно знать больному

Поделиться ссылкой на выделенное