Ацетилсалициловая кислота – антиагрегантное и противовоспалительное средство в терапии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

Справочник поликлинического врача №10 2013 - Ацетилсалициловая кислота – антиагрегантное и противовоспалительное средство в терапии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

Номера страниц в выпуске:29-34
Для цитированияСкрыть список
А.Б.Сумароков . Ацетилсалициловая кислота – антиагрегантное и противовоспалительное средство в терапии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Справочник поликлинического врача. 2013; 10: 29-34
Характерной особенностью сосудистого процесса при атеросклерозе является активация клеток в стенке сосуда и клеток, находящихся на его границе, в составе крови. Прежде всего это касается тромбоцитов и моноцитов. Подобная клеточная реакция получила название вялотекущего воспаления при атеросклерозе. Повышенная способность тромбоцитов взаимодействовать друг с другом и поверхностью других клеток, образовывать межклеточные конгломераты разного объема является признаком их активизации и указывает на риск тромбообразования. Тромбоциты способны к формированию тромботических масс различного размера – от образования тонкослойной покрышки поврежденного участка эндотелия до объемного тромба, закрывающего просвет сосуда. Объем и скорость образования атеротромботических масс, сужающих просвет сосуда, во многом определяют клиническую картину сосудистого заболевания – разных форм ишемической болезни сердца (ИБС), ишемического инсульта, заболеваний периферических артерий. Широкий спектр продуцируемых популяцией тромбоцитов различных факторов и способность тромбоцитов передавать эти сигналы после адгезии другим клеткам объясняют возможность влияния тромбоцитов на воспалительные и пролиферативные процессы в сосудистой стенке. В случае заболевания реакция тромбоцитов на поступающие в условиях возникшего внутрисосудистого повреждения стимулы нередко становится избыточной, недостаточно подкрепляемой выработкой факторов с противоположной активностью. В результате процесс выходит за свои физиологически разумные пределы, что в итоге приводит к образованию закрывающего просвет сосуда тромба. Активированные тромбоциты способны вырабатывать также и противовоспалительные факторы, например, липоксины – медиаторы с противовоспалительной активностью. Антиагреганты действуют на тромбоциты, блокируя или снижая их активность, за счет подавления разных путей внутриклеточной активации, которые задействованы в механизме агрегации. Таким образом, тромбоциты выступают одним из важнейших игроков в процессе атеротромбоза, следовательно, антиагрегантная терапия рассматривается в качестве важнейшего инструмента воздействия на патологический процесс.
Опыт применения ацетилсалициловой кислоты (АСК) в виде лекарственного препарата насчитывает свыше 100 лет, а лечебное действие салицилатов – намного больше. В последние 40 лет АСК в кардиологии рассматривается в качестве антитромбоцитарного средства. «Старослужащий солдат кардиологии» по-прежнему в строю и незаменим. Длительный многолетний опыт применения АСК в отношении профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний был обобщен в 2002 г. в работе Antithrombotic Trialists Collaboration [1]. В данном метаанализе проанализированы результаты 287 клинических исследований, в которых наблюдались свыше 200 тыс. больных. Эта работа явилась важной вехой в доказательстве эффективности антиагрегантов в лечении ИБС. Исследование показало, что широкое применение профилактики ИБС с помощью АСК позволило снизить риск неблагоприятных исходов на 22% [1]. В настоящее время пожизненное назначение АСК считается оправданным у всех больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, не имеющих противопоказаний к его приему.

Механизм действия АСК
Основной механизм действия АСК заключается в необратимом блокировании находящегося в тромбоцитах фермента циклооксигеназа (ЦОГ)-1. В результате нарушается трансформация арахидоновой кислоты в простагландин (ПГ) H2, из которого в свою очередь не образуется тромбоксан А2. При прекращении образования тромбоксана А2, мощного вазоконстриктора и индуктора агрегации тромбоцитов, снижается склонность тромбоцитов к агрегации. С другой стороны, АСК может подавлять синтез простациклина в эндотелии, который служит вазодилататором и угнетает адгезию и агрегацию тромбоцитов. Tромбо-ксан А2 и простациклин имеют противоположные влияния на агрегацию, но антитромботический эффект ингибирования тромбоксана доминирует над влиянием подавления простациклина.
Из семейства ЦОГ в тромбоцитах наиболее значимой является ЦОГ-1, однако в условиях воспаления рождаются тромбоциты, преимущественно содержащие фермент ЦОГ-2. ЦОГ-1 значительно более чувствительна к действию АСК, чем ЦОГ-2. Процесс инактивации ЦОГ-1 тромбоцитов путем ацетилирования происходит с участием ферментов печени. Показано подавление под действием АСК синтеза провоспалительных субстанций (фактор некроза опухоли a – ФНО-a и интерлейкин-1b), что подтверждает существующие клинические представлениями о противовоспалительном действии АСК. Подавление провоспалительных факторов способствует стабилизации нестабильных атеросклеротических бляшек. Полное или почти полное ингибирование ЦОГ-1 тромбоцитов обеспечивается приемом низких доз АСК (75–150 мг). Обезболивающий и противовоспалительный эффекты АСК при инфекционном воспалении, реализуемые через ингибирование ЦОГ-2, обеспечиваются при назначении доз АСК в 10–100 раз выше и при более коротком интервале их приема, так как клетки, содержащие ядро, способны достаточно быстро ресинтезировать фермент, в отличие от безъядерных тромбоцитов, которые неспособны к этому.6t.jpg
Длительность фармакодинамического (клинического) эффекта АСК определяется не скоростью поступления или выведения препарата, а длительностью жизни тромбоцитов с заблокированной ЦОГ-1, скоростью обновления циркулирующего пула тромбоцитов. У здоровых лиц среднее время жизни тромбоцита составляет 7–10 дней; у больных с ИБС этот период несколько короче и составляет 4–6 дней, сокращаясь до 1–3 дней при остром коронарном синдроме (ОКС). Этим объясняется длительный, до недели, эффект АСК при том, что период полувыведения ее составляет всего 20 мин. Что же дали нам годы, последовавшие после публикации Antithrombotic Trialists Collaboration для понимания роли АСК в современной терапии сердечно-сосудистых заболеваний? Какие проблемы в связи с терапией АСК применительно к кардиологии волнуют медицинское сообщество последнее время?
АСК имеет весьма широкий круг показаний для приема у кардиологических больных. Назначение АСК прежде всего оправданно, если целью ее применения является предотвращение артериального тромбоза. Поэтому при таких часто встречающихся заболеваниях и состояниях, как мерцательная аритмия, тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, варикозная болезнь, следует отдавать предпочтение антитромботической терапии с помощью непрямых антикоагулянтов, различным препаратам из группы низкомолекулярных гепаринов, новым антитромботическим средствам. АСК широко применяется у больных с хронической ИБС, после выполненного эндоваскулярного вмешательства, перенесших острый коронарный синдром, у больных с ИБС после коронарного шунтирования. Назначение АСК оказывает влияние и на течение других, находящихся вне сферы кардиологии заболеваний. Новым аспектом применения АСК является обнаружение ее превентивного влияния на развитие онкологических заболеваний, что исключительно важно при длительном наблюдении за больными сердечно-сосудистой патологией. При первичной профилактике ИБС целесообразность назначения АСК определяется степенью коронарного риска. Прием АСК при низком риске у молодых лиц не оправдан. Высокая артериальная гипертония требует перед назначением АСК предварительной нормализации артериального давления.

Острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия
В настоящее время антиагрегантная терапия больных с ОКС является общепризнанным методом в комплексе лечебных мероприятий [2]. АСК назначается как можно быстрее, если только больной ее переносит. Если больной с ОКС ранее не принимал АСК, ему следует сразу же назначить дозу АСК 150–300 мг. Появляющиеся в литературе дозировки 162–325 мг объясняются особенностями производства препаратов за рубежом, где принята дозировка в гранах (1 гран – около 65 мг). Таблетка АСК, произведенная в США, содержит 5 гран вещества, 1/4 таблетки – около 162 мг. Для первого приема больному можно дать АСК для разжевывания.
Если больной ранее регулярно принимал АСК, можно повторить привычную дозу. По данным исследования ISIS-2, эффективность назначения АСК оказалась сопоставимой с эффектом тромболитической терапии (!).
Проведение при остром инфаркте миокарда фибринолитической терапии, применение новейших антиагрегантных препаратов (тикагрелор) или применение метода коронарной ангиопластики никак не отражаются на тактике назначения АСК. При срочной операции – аортокоронарном шунтировании или проведении коронарной ангиопластики лечение АСК не прекращается. Если перед экстренной операцией аортокоронарного шунтирования больной с острым инфарктом миокарда ранее не получал АСК, ее назначают не позже, чем через 6 ч после завершения оперативного вмешательства.
При эпистенокардитическом перикардите, развившемся после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, АСК используется в дозах 650 мг каждые 4–6 ч, что обычно позволяет справиться с осложнением в течение 48 ч. Для профилактики желудочно-кишечных нарушений АСК назначается вместе с ингибиторами протонной помпы и блокаторами Н2-рецепторов. Массивный перикардиальный выпот не является основанием для отказа от терапии АСК. В качестве самостоятельного средства лечения при наличии тромба левого желудочка АСК не применяется.
При нестабильной стенокардии лечение АСК широко применяется аналогично его использованию при остром инфаркте миокарда, с учетом возможных противопоказаний.
Синдром отмены АСК с большей вероятностью может быть отмечен у больных с острым инфарктом, чем при хронической ИБС. Поскольку практически все больные с ОКС получают терапию АСК, опасность синдрома отмены может возникнуть после состоявшегося кровотечения. При лечении таких больных нужно правильно выбрать индивидуальный срок возобновления терапии АСК.
После перенесенного инфаркта миокарда больные должны получать двойную антитромбоцитарную терапию, включающую прием АСК в дозе 100 мг/с. В дальнейшем рекомендуется сохранять поддерживающую дозу АСК неопределенно долго.

Хроническая ИБС при наличии или отсутствии стенокардии
Благоприятное соотношение между ожидаемой потенциальной пользой и риском осложнений в сочетании с низкой ценой сделало АСК популярным препаратом среди больных со стабильной ИБС. Целесообразность назначения АСК определяется степенью риска. Больным с ИБС с низким риском осложнений или только с 1–2 факторами риска ИБС показания к приему АСК могут быть рассмотрены индивидуально и не являются абсолютными. Больным с ИБС с высоким риском неблагоприятного течения безусловно показан неопределенно долгий период приема АСК с профилактической целью. В предшествующие годы АСК назначалась больным с сердечно-сосудистой патологией в широком диапазоне доз, до 1600 мг/сут. В настоящее время у больных с ИБС отдается предпочтение малым дозам АСК (75–150 мг), поскольку делается акцент на антиагрегантный эффект препарата. Опыт показал, что увеличение дозы не сказывается на выраженности антиагрегантного эффекта препарата, но ведет к росту побочных явлений. Длительный прием АСК в дозе 50–100 мг повышает риск кровотечения в 2 раза, а в дозе 300 мг – в 3 раза (J.Berger и соавт., 2008). И все же благоприятный эффект значительно больше риска осложнений.
Поскольку АСК назначается на длительный срок, больные не должны выпадать из поля амбулаторного наблюдения врача. Помимо наблюдения за течением ИБС необходимо отслеживать течение как основного заболевания, так и сопутствующей патологии, контролировать ее терапию. Чаще всего терапевту-кардиологу необходимо взаимодействовать со специалистами – гастроэнтерологами, неврологами, окулистами. Больного целесообразно проинформировать о возможности развития желудочно-кишечных осложнений и возможном алгоритме своего поведения при подозрении на осложнение, о нежелательности дополнительного неконтролируемого назначения  нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в том числе и по инициативе других специалистов. В качестве альтернативы АСК при его непереносимости может применяться клопидогрел. Прием дипиридамола или пентоксифиллина не может заменить терапию АСК, однако первый препарат следует использовать при ИБС. Монотерапия АСК уступает комбинации АСК с пролонгированной формой дипиридамола по эффективности и не может обеспечить необходимый уровень профилактики ишемического инсульта у больных мерцательной аритмией или профилактики при лечении венозных тромбозов.
После операции аортокоронарного шунтирования АСК возобновляется уже в течение первых 6 ч, что способствует сохранению проходимости венозных шунтов. Влияние на состояние венозных шунтов у АСК в наибольшей степени проявляется на протяжении первого года после операции. Малые хирургические вмешательства у больных с ИБС не требуют отмены монотерапии АСК. Отмена АСК у больного с недавно установленным стентом при проведении хирургических вмешательств с малой кровопотерей опасна из-за возрастающего риска острого тромбоза стента.
Синдром отмены АСК у больных с хронической ИБС также связан с повышением частоты сердечно-сосудистых событий. При приеме низкодозовой терапии АСК частота сердечно-сосудистых осложнений составляла 6 на тыс. человеко-лет пролеченных лиц, а среди недавно прервавших АСК-терапию – она составила 10 на 1 тыс. человеко-лет пролеченных (L.Rodriges и соавт., 2011), т.е. риск повысился в 1,6 раза.
Ангиопластика
Подавляющая часть больных с ИБС после выполнения коронарной ангиопластики получают двойную антитромбоцитарную терапию (включающую прием АСК), которую начинают перед вмешательством и рекомендуют продолжать не менее года. После завершения приема тиенопиридинов лечение АСК продолжается неопределенно долго. В случае индивидуальной непереносимости АСК в качестве антиагреганта можно применить тиенопиридины. У больных, которым произведена операция транскатетерной имплантации биопротезов, АСК назначается в составе двойной антитромбоцитарной терапии не менее чем на 3 мес, что предпочтительнее применения антагонистов витамина К (непрямых антикоагулянтов). АСК назначается также после проведения эндоваскулярных вмешательств на каротидных и других периферических артериях.

Диабет
Применение АСК при сахарном диабете (СД) диктуется высокой частотой атеросклеротического поражения сосудов при данном заболевании. Современные европейские рекомендации European Society of Cardiology (август, 2013) по применению АСК не делают различий по ее назначению между больными с ИБС и больными диабетом. Установлено, что у больных СД типа 1 и 2 активность тромбоцитов повышена. Мужчинам старше 50 лет или женщинам старше 60 лет, больным СД и имеющим по крайней мере один дополнительный фактор риска ИБС (семейный анамнез сердечного заболевания, артериальная гипертония, курение, дислипидемия, микроальбуминурия) показан прием АСК (75–150 мг/с) для профилактики сосудистых поражений. Больным диабетом на фоне ИБС или другой патологии, обусловленной атеросклерозом, лечение АСК безусловно показано. Прием клопидогрела может быть рекомендован при непереносимости или резистентности к АСК. У больных диабетом молодого возраста (мужчины моложе 50 лет и женщины моложе 60 лет) и не имеющих факторов риска ИБС существенные основания для проведения лечения АСК отсутствуют, лечение АСК может быть избыточным. Для больных СД данной возрастной группы, имеющих множественные факторы риска, вопрос о назначении АСК решается индивидуально. Хотя резистентность к АСК встречается при СД несколько чаще, чем у лиц, не страдающих им, оснований для применения у этой группы больных более высоких доз АСК нет. Не менее важным аспектом лечения СД является проведение гиполипидемической терапии, обеспечивающей достижение целевых значений уровня липидов.

Мерцательная аритмия у больных с ИБС
Применение АСК у больных с ИБС, осложненной фибрилляцией предсердий, в настоящее время не рассматривается основным методом терапии. Хотя назначение АСК у данной группы больных приводит в целом к снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с плацебо или вообще с отсутствием терапии и скорее отражает общее благоприятное влияние АСК на течение ИБС, чем воздействие, опосредованное через изменение гемостаза. Неблагоприятные исходы ИБС при монотерапии АСК встречаются чаще, чем при применении антикоагулянтной терапии (антагонисты витамина К, ингибиторы тромбина и др.). У больных, страдающих мерцательной аритмией, следует отдать предпочтение варфарину или дабигатрану. Особое место занимает вопрос о применении тройной антиагрегантной терапии, когда больной с ИБС, страдающий мерцательной аритмией, имеет клинику стенокардии напряжения или переносит острый инфаркт миокарда и подвергается процедуре ангиопластики коронарных артерий с имплантацией коронарного стента. В этих случаях в связи с выполненным эндоваскулярным вмешательством логичным выглядит назначение двойной антитромбоцитарной терапии (клопидогрел + АСК), а в связи с фибрилляцией предсердий – больной должен продолжать принимать варфарин. Однако такое лечение связано с повышенной частотой осложнений геморрагического характера, инсульта. В этой ситуации приходится отказываться от одного из антиагрегантов.

Инсульт
Широкое применение АСК в качестве первичной и вторичной профилактики инсульта головного мозга позволило существенно снизить его частоту. В настоящее время только один случай инсульта из семи имеет характер геморрагического. Поэтому понятен интерес к применению антиагрегантов при первичной и вторичной профилактике ишемического инсульта. Для вторичной профилактики некардиоэмболического инсульта применяются различные антиагреганты – монотерапия АСК, клопидогрелом, дипиридамолом, комбинации АСК и клопидогрела, АСК и дипиридамола. Эффект монотерапии этими препаратами оказался достоверным, но недостаточно полным. Крупномасштабные исследования у больных, перенесших инсульт, показали, что применение комбинации АСК и клопидогрела снижает количество новых случаев инсульта по сравнению с монотерапией одним из антиагрегантов. Однако при комбинированной терапии АСК и клопидогрела возрастает частота геморрагического инсульта, что в итоге нивелирует положительное влияние такой комбинации в целом. Поэтому комбинировать АСК и тиенопиридины у больных после инсульта не рекомендуется, за исключением назначения АСК и препарата дипиридамол в медленно высвобождающейся форме. В последние годы такая комбинация все больше привлекает внимание зарубежных неврологов. В исследовании ESPS-2 и ESPRIT данная комбинация снижала риск развития инсульта, хотя не сказалась на показателях общей смертности. Важнейший вывод из этих работ – более низкая частота кровотечений на фоне комбинации АСК и дипиридамола у больных с ишемической болезнью мозга. Дипиридамол назначается в дозе 200 мг 2 раза в сутки. Ограничивающим моментом такой терапии часто является головная боль, что вызвано вазодилатацией. В то же время в современные рекомендации в области кардиологии входит применение дипиридамола в качестве антиагреганта у больных с ИБС. Существенных преимуществ у больных с ИБС по влиянию на исходы заболевания сердца у комбинации дипиридамола и АСК перед монотерапией препарата не получено. К тому же кардиологам известен синдром обкрадывания, выражающийся в перераспределении локального кровотока под влиянием дипиридамола, что приводит к ишемии миокарда в бассейне артерии со сниженным кровотоком. На подобном перераспределении основано действие известной диагностической фармакологической пробы при подозрении на ИБС.
Наблюдается тенденция более широкого применения клопидогрела у больных с ишемической болезнью мозга с целью профилактики инсульта. В то же время на фоне новых антиагрегантов, таких как тикагрелор, прасугрел, частота новых случаев инсультов даже несколько повышается (при этом снижается общая смертность).
У больных с ишемическим инсультом, причиной которого явились наличие открытого овального окна или аневризма предсердной перегородки, рекомендуется регулярный прием АСК. В случае если инсульт произошел несмотря на терапию АСК – назначаются непрямые антикоагулянты. Таким больным возможно применение новой технологии  транскатетерного закрытия межпредсердной перегородки.
При остром ишемическом инсульте применение больным АСК до возникновения острой неврологической ситуации повышает риск геморрагического кровоизлияния. В случае проведения тромболитической терапии АСК назначается не ранее чем через 24 ч от ее начала. Перед таким назначением необходимо также исключить геморрагическую трансформацию.

Атеросклероз сосудов нижних конечностей
У больных с поражением периферических сосудов нижних конечностей эффект монотерапии АСК остается недостаточно значимым, что подтверждается результатами больших клинических испытаний. Это связано с тем, что больные с поражением нижних конечностей крайне редко имеют их изолированное поражение, а для получения доказательных результатов требуется длительное время и обычно большие группы для наблюдения. Тем не менее прием АСК показан. В настоящее время таким больным в качестве антиагреганта предпочтение все чаще отдается назначению клопидогрела. Учитывая необходимость у больных с поражением артерий нижних конечностей большой длительности проводимой терапии, комбинация АСК и клопидогрела может увеличить риск кровотечения.

Язвенная болезнь у больных с ИБС,  образование острых эрозий слизистой желудка (АСК-гастропатия)
АСК может вызвать обострение существующей у больного язвенной болезни, АСК-гастропатию. Назначение АСК больным с ИБС и язвенной болезнью лучше проводить, имея данные гастроскопии. Для уменьшения угрозы обострения назначают ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол), Н2-блокаторы заметно уступают им по эффекту. Необходимо провести эрадикацию хеликобактера. Больным с язвенной болезнью не следует назначать средние и тем более высокие дозы АСК, отдавая предпочтение низким. Следует внимательно относиться к препаратам терапии сопутствующих заболеваний, например, НПВП. Клопидогрел обладает менее выраженным влиянием на слизистую оболочку желудка по сравнению с АСК, но, как показывает практика наблюдательных исследований, угроза желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) сохраняется, хотя и с несколько более низкой частотой.

АСК как профилактика онкозаболеваний
Длительные многолетние (не менее 4 лет) наблюдения за больными, принимающими АСК, показали, что такая терапия ведет к достоверному снижению риска смертности от онкологических заболеваний. Необходимый срок длительной терапии для достижения подобного эффекта, когда влияние на патологию становится уловимым для статистического анализа, составлял для профилактики опухолей поджелудочной железы, пищевода, легких, головного мозга 5 лет, для снижения вероятности рака толстого кишечника и предстательной железы эффект отмечался при более длительном приеме. По-видимому, такие эффекты связаны со способностью тромбоцитов передавать сигнальную информацию при адгезии к клеткам других тканей и изменять их функциональное состояние. При некоторых видах рака в настоящее время использование АСК вошло в терапию, так как это влияет на уменьшение способности раковых клеток к метастазированию. Наибольший накопленный опыт имеется в отношении колоректальных опухолей.

Астма и АСК
В предшествующие годы было распространено мнение, что хронические заболевания легких и ИБС являются взаимоисключающими заболеваниями. И это при схожих факторах риска! Однако практика показывает их частое сочетание. В настоящее время сердечно-сосудистая патология выступает в качестве ведущей причины смерти среди больных бронхиальной астмой. Лечение сочетанной патологии представляет несомненные трудности, в том числе применение АСК у этих больных. Возможность индукции приступов у больных астмой после приема АСК или других НПВП – хорошо известный клинический факт. Аллергические реакции на АСК встречаются достаточно редко, менее 0,5% от числа всех лиц, получающих препарат, однако у больных астмой эта частота выше. Гиперчувствительность к АСК может проявляться в форме немедленных реакций (сразу же или спустя несколько часов после приема АСК) в виде астмы, острого ринита, уртикарий, отеков, анафилаксии и отсроченных реакций (спустя 24 ч) в виде сыпи, буллезных высыпаний, пневмонита, нефрита, контактного дерматита, асептического менингита (!). Уже через 0,5–3 ч после приема АСК у клинически компенсированного больного может появиться характерное астматическое дыхание. Очень часто приступы астмы индуцируются при провокационных тестах, при применении других средств НПВП (ибупрофен, напроксен). Сведения о частоте данного феномена существенно различаются в зависимости от метода регистрации. Так, по сбору анамнеза они наинизшие, по данным дыхательных тестов – наиболее высокие. По данным метаанализа, при пероральных провокационных тестах среди взрослых больных астмой частота приступов после приема АСК может достигать 50%, в среднем – 21%, у детей – 5% (C.Jenkins, J.Costello, L.Hodge). Даже среди лиц без астматического анамнеза при оценке функции внешнего дыхания снижение форсированной скорости выдоха за 1-ю секунду наблюдалось у 9% обследованных. Перекрестная чувствительность между АСК и НПВП была очень высокой (93–100%), к парацетамолу – 6,5%. Лечение таких состояний заключается в исключении приема лекарства, вызвавшего реакцию, применении кортикостероидов, плазмафереза; изучаются возможности применения анти-ФНО-a препарата инфликсимаб. Эти особенности применения АСК у больных с сердечно-сосудистой патологией в сочетании с бронхиальной астмой следует всегда учитывать во врачебной практике.

Подагра
Не следует забывать, что АСК способна вызывать обострение этого заболевания.

Профилактика тромбоза вен голени, тромбоза глубоких вен бедра, варикозная болезнь
Поскольку препараты АСК действуют преимущественно на формирование тромбов в артериальной системе, они малоэффективны при лечении венозных тромбозов. Их назначение не оправдано при данной патологии.

Кровотечения
Многие опасения при применении АСК связаны с вероятностью внезапного профузного кровотечения. Действительно, опасность геморрагических осложнений при лечении АСК существует. Она выражается в более высокой частоте ЖКК, иногда достигающих степени профузного, увеличении вероятности геморрагического инсульта, в подкожных геморрагиях, в опасности кровоизлияний на глазном дне. В контролируемых клинических исследованиях факт приема АСК повышает по сравнению с плацебо риск ЖКК в среднем примерно в 1,5 раза. Один случай кровотечений возникает при лечении в течение года малыми дозами АСК примерно у 800 больных. В исследовании Valsartan in Acute Myocardial Infraction (VALIANT) ЖКК возникли у 0,7% больных, получавших терапию низкими дозами АСК. 35% больных с ЖКК умерли. Постгеморрагическая анемия также часто несет плохой прогноз жизни. Важнейшим фактором риска ЖКК является возраст, каждые 10 лет у больного увеличивается риск кровотечения на 30%. Если среди 50-летних больных частота кровотечений на фоне АСК не превышает 0,5%, то у лиц восьмой декады жизни – 4%, а девятой еще выше – 6%. Врач избежит осложнений у больного, если правильно определит показания и будет учитывать соотношение польза/риск в терапии. Главное, что должен сделать врач перед назначением АСК, чтобы избежать осложнений, – тщательно расспросить больного и постараться выявить возможные источники кровотечений и противопоказания к назначению препарата. Следует также опросить больного по кругу заболеваний, которые могут сопровождаться геморрагией, но находятся в сфере деятельности врачей других специальностей. Полезно объяснить больному имеющийся риск, пользу проведения гастроскопии, рекомендовать внимательное отношение к появлению болей в эпигастрии, не заниматься самолечением с приемом НПВП. В случае если кровотечение состоялось, продолжение приема АСК несет риск рецидива кровотечения, в то же время отказ от приема несет риск острого тромбоза, вероятность которого несколько выше, чем повторной геморрагии. К тому же локализация тромбоза неопределенна. Необходимо взвесить все риски одновременно. При кровотечениях из нижнего отдела кишечника нередко выявляется самостоятельный или по назначению других специалистов прием НПВП. Диагностика и лечение таких кровотечений нередко более сложны.

Резистентность
Резистентностью к АСК первоначально называли возникновение осложненного течения заболевания, несмотря на прием АСК; позднее к этому явлению стали относить случаи, когда лабораторные анализы не обнаруживали выраженного эффекта препарата, несмотря на постоянный его прием. Очень скоро было выяснено, что режим регулярного приема препарата соблюдается далеко не всеми больными, принимающими антиагреганты, что получило название неаккуратного выполнения предписаний врача (non-compliance), что оказалось самой частой причиной резистентности к АСК. Сюда же можно отнести недостаточное дозирование, проблемы с всасыванием препарата из-за болезней кишечника, конкурентный прием НПВП. Условно такие причины объединены недостаточной концентрацией препарата в кровотоке. Другими причинами АСК-резистентности могут быть воспалительные процессы в организме, острые состояния, сопровождающиеся гиперкоагуляцией, – инфаркт, инсульт, послеоперационный период, сопутствующий диабет. К резистентности могут приводить укорочение продолжительности жизни тромбоцитов, повышенная активность самих тромбоцитов, при которой активизируются некоторые дополнительные пути синтеза тромбоксана, растет чувствительность клеток к аденозиндифосфату, тромбину. Блокада синтеза тромбоксана с помощью АСК может компенсироваться усилением активности других путей агрегации (через тромбин, коллаген). Также способствуют резистентности к АСК гиперкатехоламинемия, ментальный стресс, курение. Некоторый вклад привносят генетические факторы, снижающие эффективность АСК, – полиморфизмы генов, кодирующих локус ЦОГ-1, коллагеновые рецепторы, полиморфизм генов фактора VIII. В силу множественности причин частота выявления резистентности увеличивается с возрастом. Примерно у 10–30% больных среднего возраста, принимающих АСК, препарат не подтверждает своего эффекта при использовании разных лабораторных методов исследования – агрегатометрии, VerifyNow,
PFA-100, определение тромбоксана в моче. На практике вычленить и доказать конкретный механизм резистентности трудно, но все же понять наиболее простые причины резистентности к АСК у больного вполне доступно. Хотя среди больных с АСК-резистентностью отмечаются более плохие исходы заболевания (G.Krasopoulos и соавт., 2008), клиническая значимость этого феномена и интерес к нему после расширения круга применяемых антиагрегантов понизились.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Collaboratine meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death? Myocardial infarction, and stroke in high risk patients, Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.
2. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim D et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary:
A Report of the American College of Cardiology Foudation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127: 529–55.
3. Шахматова О.О., Комаров А.Л. Ацетилсалициловая кислота. Последние новости о дозах, эффективности и безопасности лечения. Атмосфера. 2011; 3: 2–10.
Количество просмотров: 776
Предыдущая статьяБезболевая ишемия миокарда: понятие, возможности диагностики в практике терапевта
Следующая статьяВозможности многофакторного воздействия азитромицина у курящих пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей

Поделиться ссылкой на выделенное