Безболевая ишемия миокарда: понятие, возможности диагностики в практике терапевта

Справочник поликлинического врача №10 2013 - Безболевая ишемия миокарда: понятие, возможности диагностики в практике терапевта

Номера страниц в выпуске:24-28
Для цитированияСкрыть список
И.П.Татарченко, Н.В.Позднякова, А.Г.Мордовина, О.И.Морозова . Безболевая ишемия миокарда: понятие, возможности диагностики в практике терапевта. Справочник поликлинического врача. 2013; 10: 24-28
Ни по какой другой причине не умирает людей ежегодно столько, сколько от сердечно-сосудистых заболеваний. В ближайшие десятилетия, согласно показателю DALY (disability-adjusted life year – годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности), ожидается рост нетрудоспособного населения до более 150 млн в 2020 г. по сравнению с 80 млн в 1990 г. По утверждению экспертов Всемирной организации здравоохранения, «ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время является ведущей причиной смерти во всем мире, ее уровень постоянно растет и в настоящее время достиг размеров пандемии, не знающей границ».
В Российской Федерации, по данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, почти 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, при этом у 50% больных первая манифестация ИБС проявляется стенокардией, а мужчины, страдающие стенокардией, живут на 8 лет меньше в сравнении с теми, у кого нет заболевания. Следует помнить, что только около 40–50% всех больных со стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50–60% случаев заболевание остается нераспознанным.
Патофизиологическим обоснованием ИБС является несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и возможностями в обеспечении потребностей вследствие остро возникшего или хронического ограничения коронарного кровотока. Более 240 лет основой клинических представлений об ишемии миокарда служила описанная английским врачом У.Геберденом типичная картина стенокардии – ощущение давления и беспокойства в грудной клетке после физической нагрузки: «Месторасположение болезни и чувство удушья и тревоги, ее сопровождающие, позволяют не так уж и неверно именовать ее грудною жабою» (геберденова грудная жаба, болезнь Гебердена). Значительно позднее, в 1957 г., Р.Wооd впервые сообщил, что у 26 из 100 обследованных им пациентов ишемические изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) не сопровождались ангинозными болями. В последующем данное явление получило название безболевой, или «немой», ишемии миокарда (silent ischemia). Согласно данным Фремингемского исследования, до 25% случаев инфаркта миокарда (ИМ) впервые диагностируются только при ретроспективном анализе серии ЭКГ, причем в 1/2 случаев перенесенные ИМ оказываются полностью бессимптомными.
Безболевая ишемия миокарда (ББИМ) – клиническая форма ИБС, при которой преходящее нарушение перфузии миокарда не сопровождается приступом стенокардии или ее эквивалентами и выявляется только с помощью инструментальных методов исследования.
Механизмы возникновения
Считается, что механизмы возникновения недостаточности коронарного кровообращения во время болевой и безболевой форм ишемии миокарда сходны: повышение потребности миокарда в кислороде, сопровождающее любое увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС); подъем артериального давления; динамический стеноз (спазм) коронарной артерии; повышение агрегации тромбоцитов с образованием нестойких микроагрегатов и пристеночных тромбов. Несмотря на многочисленные работы, посвященные изучению феномена ББИМ, до настоящего времени не получен убедительный ответ на вопрос, почему ишемия миокарда в одних случаях проявляется приступами ангинозной боли, а в других – субъективные проявления ишемии или незначительны, или полностью отсутствуют. Хотя существование данного феномена признается благодаря многочисленным исследованиям и изучению самого «ишемического каскада». При ишемии в сердечной мышце последовательно возникает ряд взаимосвязанных событий: недостаток перфузии – переход тканей сердца с аэробного обмена на анаэробный метаболизм – изменение механических свойств миокарда (нарушение диастолической функции и сократимости в зоне ишемии) –
ЭКГ-проявления ишемии (смещение сегмента ST) – появление синдрома стенокардии (болевой синдром). В этом «ишемическом каскаде» клинические проявления, приступ стенокардии возникают спустя некоторое время от начала развития эпизода, на завершающем этапе очень важных состояний – электрофизиологических и структурных изменений в миокарде, каждое из которых может закончиться фатальным исходом. Так что же может стать причиной отсутствия синдрома стенокардии и ее эквивалентов у пациентов с ББИМ?
У лиц, которые никогда не испытывали ангинозных болей даже при развитии выраженной, продолжительной ишемии или у которых возникают преимущественно безболевые эпизоды, отсутствие болей может быть обусловлено психологическими факторами, стойко подавляющими восприятие боли. Это предположение подтверждается генерализованным нарушением восприятия боли. Пациенты с ББИМ имеют более высокий порог и толерантность к болевым стимулам, что подтверждается использованием разных типов стимуляции: ишемия предплечья, холодовое воздействие, внутривенное введение аденозина, раздражение зубной пульпы и т.д. Изучение личностных особенностей пациентов с бессимптомной ишемией также выявляет более низкие показатели нервозности и возбудимости и меньшую предрасположенность к жалобам.
Отсутствие болевого синдрома при ишемии миокарда связывают с нарушением чувствительности внутримиокардиальных нервных окончаний вследствие нейропатии, что возможно вследствие сахарного диабета (СД), токсического действия некоторых цитостатиков, перенесенного ИМ, когда поражаются симпатические нервные волокна, являющиеся основным путем передачи болевой импульсации.
Безболевое течение эпизода ишемии связывают с нарушением формирования потока ноцицептивных импульсов от ишемизированного миокарда и проведения их в центральную нервную систему. Важную роль в патогенезе сердечной боли играет аденозин, который является главным стимулятором внутримиокардиальных болевых рецепторов и выделяется при ишемии миокарда. Уменьшение количества и чувствительности этих рецепторов может стать причиной нарушения формирования ноцицептивного потока импульсов.
Как причину отсутствия болевого синдрома следует рассматривать повышение активности антиноцицептивной системы. Нервные механизмы реализуются путем активации ретикулярной формации, таламуса, серого вещества вокруг сильвиева водопровода. Поток восходящих импульсов, идущих от сердца по блуждающему нерву, активизирует указанные структуры мозга, что приводит к уменьшению болевых ощущений, возрастает порог болевой чувствительности. Данный механизм представлен у бессимптомных пациентов с признаками ишемии задней стенки левого желудочка (ЛЖ) при поражении правой коронарной артерии, где располагается бóльшая часть восходящих вагальных волокон.
Выделяют гуморальные механизмы регуляции с участием системы эндогенных опиоидных пептидов, которые действуют центрально и вызывают селективное подавление ноцицептивных нейронов. Известно несколько групп эндогенных опиоидов, происходящих от трех разных молекул-предшественников: эндорфины, секретируемые гипофизом; энкефалины, секретируемые надпочечниками; динорфины, источник которых пока не известен. Система эндогенных опиоидных пептидов оказывает существенное влияние на характер и интенсивность болевого приступа и в некоторых случаях может вообще препятствовать его возникновению, несмотря на наличие в сердце очага ишемии. Известна способность эндорфинов и энкефалинов предотвращать активацию симпатоадреналовой системы и действие катехоламинов, являющихся фактором коронароспазма и агрегирующим агентом.
В последние годы появились свидетельства обусловленности ББИМ генетическими факторами. В частности, имеются данные, что наличие аллеля D гена, кодирующего синтез ангиотензинпревращающего фермента, в генотипе больных СД типа 2 существенно повышает частоту выявления бессимптомного течения ишемии миокарда у этой категории пациентов.

Классификация
Клиническая классификация ББИМ предложена в 1985 г. P.Cohn. Согласно ей выделяют 3 группы больных с эпизодами ББИМ:
• 1-я группа – лица, у которых верифицирована ишемия миокарда, но они никогда не предъявляли жалоб на сердечно-сосудистые заболевания (полностью асимптоматическая группа);
• 2-я группа – больные без приступов стенокардии, перенесшие ИМ, которые имеют инструментально подтвержденные бессимптомные эпизоды ишемии;
• 3-я группа – лица со стабильной, нестабильной и вариантной стенокардий, имеющие одновременно безболевые и болевые эпизоды ишемии.
В соответствии с Рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» в рамках стабильной ИБС выделяют 2 типа ББИМ: 1-й тип – только ББИМ; 2-й тип – сочетание ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда.

Диагностика
При диагностике ББИМ следует выделять разнообразные инструментальные методы исследования, способные объективизировать наличие ишемии миокарда:
• ЭКГ-исследования с выполнением рутинной ЭКГ в 12 отведениях, нагрузочного тестирования, холтеровского (амбулаторного, суточного) мониторирования (ХМ);
• оценка перфузии миокарда – коронарография, сцинтиграфия, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, электронно-лучевая компьютерная томография;
• определение локальной сократимости миокарда – эхокардиография (ЭхоКГ), стресс-ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ с использованием тканевой допплерографии;
• изучение метаболизма миокарда – позитронно-эмиссионная томография, магнитно-резонансная томография.
Наиболее распространенными и доступными методами диагностики ББИМ являются электрокардиографические. При неинформативности ЭКГ покоя проводят нагрузочное тестирование: велоэргометрию, тредмил-тест или чреспищеводную стимуляцию предсердий. Считается, что появление «немой» ишемии во время этих тестов у больных при наличии стенозирования основных коронарных сосудов, по данным коронарографии, не только имеет высокую диагностическую значимость, но и свидетельствует о повышенном риске развития неблагоприятных исходов заболевания. Выявленная во время нагрузочных проб ББИМ, маркером которой является депрессия сегмента ST, имеет высокую диагностическую значимость, являясь достоверным признаком коронарной недостаточности.
У больных, не переносивших ИМ, безболевые эпизоды ишемии диагностируют по следующим показателям
ЭКГ-нагрузочного теста:
1) появление ишемической депрессии сегмента ST на 3 мм и более без развития стенокардии;
2) сохранение депрессии сегмента ST в течение 5 мин после прекращения нагрузки;
3) общая продолжительность переносимой непрерывной физической нагрузки менее 10 мин.
Предсказательное значение при обнаружении всех трех показателей составляет 90%, как и при наличии двух из трех указанных показателей в сочетании с одним из основных факторов риска: артериальной гипертензии, СД, гиперхолестеринемии, ожирения, преждевременного развития ИБС у ближайших родственников, курения.
Метод ХМ ЭКГ представляет диагностическую значимость в выявлении ишемии миокарда, в том числе бессимптомного варианта. ХМ ЭКГ позволяет анализировать многочисленные показатели: провоцирующие факторы, количество эпизодов ишемии и время их возникновения в течение суток, амплитуду смещения сегмента ST, среднюю ЧСС при ишемическом эпизоде, продолжительность одного эпизода и суммарную длительность ишемии за сутки; сравнивать указанные показатели для дневного и ночного периодов суток. Установлено, что большая часть эпизодов ББИМ возникает рано утром между 6 и 9 ч и только около 10% – в ночное время.
При анализе характера смещений сегмента ST, зарегистрированных в течение суток, большое значение имеет правильная интерпретация с учетом определенных критериев. В качестве ишемических расцениваются эпизоды горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST амплитудой 2 мм и более, длительностью не менее 0,08 с от точки J, продолжительностью 1 мин и более, с интервалом между эпизодами не менее 1 мин (правило «трех единиц»). При анализе безболевого смещения сегмента ST устанавливается критерий депрессии более 2 мм.
Учитывая возможность бессимптомного течения ИБС, важным представляется проведение в амбулаторных условиях непрерывной регистрации ЭКГ среди лиц с факторами риска развития ББИМ. Чувствительность метода ХМ ЭКГ составляет 55–65%, специфичность – 77–92%. Информативность метода возрастает при увеличении времени мониторирования до 48–72 ч. В исследовании C.Causse и соавт. при амбулаторной регистрации ЭКГ в течение 24 ч среди лиц со стабильной стенокардией ББИМ выявлена у 64% обследованных, в течение 48 ч данный показатель составил 83%, в течение 72 ч – 94%.
Следует учитывать, что в клинической практике возможны ситуации с ложноположительным результатом в оценке депрессии сегмента ST: у лиц с нейроциркуляторной дистонией (нарушения симпатической иннервации, влияющие на процесс реполяризации), при заболеваниях, сопровождающихся выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ; при пролапсе митрального клапана; при синдромах CLC, WPW, блокадах ножек пучка Гиса, при анемиях различного генеза; при заболеваниях и синдромах, сопровождающихся значительными нарушениями электролитного баланса.
При стратификации риска особую ценность представляет ЭхоКГ. При ультразвуковом исследовании сердца производят: оценку глобальной сократительной способности ЛЖ (оценка систолической функции ЛЖ); оценку локальной сократимости миокарда (диагностика зон нарушения локальной сократимости); оценку диастолической функции ЛЖ; оценку осложнений течения коронарной болезни сердца. Проведение ЭхоКГ целесообразно у больных с шумами сердца, клиническими или ЭКГ-проявлениями гипертрофии ЛЖ, после перенесенного ИМ. Диагностические возможности ЭхоКГ при изучении диастолической функции сердца значительно расширило внедрение тканевой допплер-ЭхоКГ. При нагрузочной ЭхоКГ (стресс-ЭхоКГ) могут применяться методы физической нагрузки или фармакологические препараты. Критериями, свидетельствующими о проявлении ишемии миокарда, считаются: преходящая диссинергия миокарда, снижение фракции выброса и скорости циркуляторного укорочения волокон миокарда. Чувствительность стресс-ЭхоКГ при диагностике ББИМ достигает 70%, специфичность – 80%.
Основным методом диагностики состояния коронарного русла является коронарная ангиография (КАГ). Плановая КАГ показана при наличии преходящих изменений ишемического характера, зарегистрированных на ЭКГ покоя или по данным ХМ ЭКГ, при положительном нагрузочном тестировании. КАГ позволяет определить: тип кровоснабжения миокарда и варианты отхождения, аномальную анатомию коронарной артерии; наличие, локализацию, протяженность, степень и характер атеросклеротического поражения коронарного русла; признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвление, кальциноз и т.д.); спазм артерии; наличие миокардиальных мостиков; степень коллатерального кровотока.
К числу новейших методик визуализации относятся магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой считается самым надежным методом в оценке жизнеспособности миокарда, при этом обладает более высоким разрешением, чем однофотонная эмиссионная томография. ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой позволяет выявить те сегменты, сократимость которых улучшится после реваскуляризации, в этом отношении чувствительность составляет 71–100% и специфичность – до 91%. Наличие жизнеспособного миокарда по данным ПЭТ указывает на низкий периоперационный риск, улучшение переносимости физической нагрузки после реваскуляризации миокарда и улучшение прогноза при реваскуляризации по сравнению с медикаментозным лечением, однако из-за высоких затрат на приобретение и обслуживание техники ПЭТ пока широко не используется.

Диагностическая оценка электрической нестабильности сердца при ББИМ
При коронарной недостаточности тревожным сигналом несоответствия потребности миокарда в кислороде и его кровоснабжения является боль, но по существу в «ишемическом каскаде» клинические проявления возникают лишь на завершающем этапе. Возникающая хроническая дисфункция ЛЖ приводит к электрической негомогенности ишемизированных миоцитов. Важно и то, что ликвидация болевого синдрома еще не означает полного восстановления функционального состояния миокарда, исчезновения метаболических нарушений, создающих основу для формирования электрической гетерогенности миокарда.
Отсутствие болевого сигнала у пациентов с ИБС ведет к недооценке серьезности ситуации и, соответственно, к недостаточным мерам по ее устранению, поэтому ранняя диагностика и устранение ББИМ являются прогностически важными для предупреждения опасных для жизни коронарных событий и аритмических осложнений.
Учитывая многофакторный генез проблемы электрической нестабильности миокарда, для совершенствования диагностики и прогнозирования степени риска у больных с ИБС при безболевом течении необходим комплексный анализ параметров, отражающих функциональное состояние миокарда, взаимосвязь электрического и структурно-геометрического ремоделирования миокарда.
Полученные данные свидетельствуют о влиянии обратимой ишемии на электрофизиологические свойства миокарда, выступая в качестве модифицирующего фактора, приводящего к ухудшению показателей сигнал-усредненной ЭКГ и появлению поздних потенциалов желудочков (ППЖ); не исключена зависимость преходящего характера ППЖ от глубины поражения миокарда. Установлена корреляционная связь суточной продолжительности эпизодов ишемии с продолжительностью фильтрованного комплекса HF QRS Dauer (r=0,63, p=0,01), с продолжительностью низкоамплитудных сигналов в конце фильтрованного комплекса QRS LAH Fd (r=0,59 p=0,03), продолжительности ББИМ с HF QRS Dauer (r=0,57, p=0,01). Как известно, поздние потенциалы отражают замедленную фрагментированную активность желудочков, которая возникает в случае, если нарушается естественная параллельная ориентация миокардиальных волокон в результате неравномерности функциональных изменений кардиомиоцитов, приводящая к негомогенности электрофизиологических свойств ткани.
Результаты собственного исследования показали, что в условиях лимитированного коронарного кровотока дисфункция миокарда в ишемизированной области способствует негомогенности процессов реполяризации. Однако увеличение дисперсии QT у больных c ИБС мы связываем не только с наличием «немой» ишемии миокарда, но и с продолжительностью суточной ишемии миокарда (СИМ), получена положительная связь СИМ с QTd (r=0,495, p<0,05). При СИМ более 60 мин продолжительность интервала QTc и QTd составила 449,2±4,1 и 67,2±2,7 мс, р<0,05, при СИМ от 30 до 60 мин аналогичные показатели соответствовали значениям 412,5±3,2 и 46,8±2,4 мс.
Обсуждения патогенеза ишемической патологии сердца всегда касались и нейрогенного компонента. В условиях недостаточности перфузии при ИБС морфофункциональный компонент является медленно изменяемым, а патологически измененная регуляция вариабельности ритма сердца является ранним и облигатным проявлением ишемического процесса. Подтверждением этого может служить установленная нами корреляция показателей вариабельности ритма сердца с суточной продолжительностью эпизодов ишемии, продолжительностью безболевых эпизодов ишемии: SDNN с суточной продолжительностью эпизодов ишемии (r=0,56, p<0,04) и продолжительностью безболевых эпизодов ишемии (r=0,49, p<0,03); LF/HF с аналогичными показателями (соответственно r=0,464, p<0,03; r=0,462, p<0,03).
В условиях ишемии миокарда, а в данном случае ББИМ, электрофизиологическая альтернация клеток и их мембран (неравномерные функциональные изменения кардиомиоцитов) способствует формированию аритмогенного субстрата, маркером которого выступают ППЖ и QTd, при активации вегетативной нервной системы по симпатическому типу даже единичная желудочковая экстрасистола может явиться пусковым фактором в возникновении злокачественных нарушений ритма.

Вопросы терапии
Трудности лечения обусловлены вариантом течения ИБС. Необходимо помнить, что приоритет должен принадлежать терапии, направленной на снижение риска осложнений и внезапной смерти, поэтому следует предпочесть лечение с доказанным или очень вероятным преимуществом в улучшении прогноза и увеличении продолжительности жизни. Принципиальным являются коррекция факторов риска и лечение сопутствующих заболеваний: артериальная гипертензия, СД, анемия, гипертиреоз. Рекомендуется индивидуальный подход к питанию с учетом уровней общего холестерина (ХС) и ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), при избыточной массе тела назначают низкокалорийную диету.
Обязательными средствами лечения являются антитромбоцитарные препараты (антиагреганты). Доза ацетилсалициловой кислоты должна быть минимально эффективной, чтобы обеспечить баланс между терапевтическим действием и возможными желудочно-кишечными побочными эффектами. Оптимальная доза ацетилсалициловой кислоты составляет 75–150 мг/сут. Клопидогрел является альтернативным антитромбоцитарным средством, так как не оказывает прямого действия на слизистую оболочку желудка и реже вызывает диспептические симптомы, однако риск желудочно-кишечных кровотечений может повыситься при назначении любых антитромбоцитарных средств.
Нарушения липидного обмена являются независимым и ведущим фактором риска ИБС. И поскольку на текущий момент существуют убедительные данные доказательной медицины о необходимости адекватной гиполипидемической терапии, участковый врач не должен игнорировать целесообразность данной терапии. Основными средствами, снижающими уровни ХС и ХС ЛПНП в плазме крови, являются ингибиторы редуктазы гидроксиметил-глютарового кофермента А – статины. Эти препараты снижают риск атеросклеротических сердечно-сосудистых осложнений в условиях как первичной, так и вторичной профилактики. Они оказывают выраженный гипохолестеринемический эффект, безопасны при длительном применении и хорошо переносятся большинством больных. У больных с высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется в терапии статинами достижение уровня ХС ЛПНП<2,0 ммоль/л.
b-Адреноблокаторы (БАБ) рекомендованы для длительного приема всем больным с ИБС при отсутствии противопоказаний, особенно больным, перенесшим ИМ, так как они уменьшают смертность, частоту повторных ИМ, улучшают выживаемость и увеличивают общую продолжительность жизни. Очевидно, что предпочтение следует отдавать селективным БАБ.
Первичная цель лечения ББИМ может быть достигнута путем снижения потребности миокарда в кислороде и улучшения коронарного кровотока при использовании ингибиторов f-каналов клеток синусового узла, селективно урежаюших синусовый ритм. Их первый представитель ивабрадин (Кораксан) показал выраженный антиангинальный эффект, сопоставимый с эффектом БАБ. Этот препарат рекомендуется больным с противопоказаниями или при невозможности принимать БАБ из-за побочных эффектов. По результатам исследования BEAUTIFUL назначение ивабрадина больным с дисфункцией ЛЖ и при ЧСС>70 уд/мин снижает повышенный риск развития ИМ на 36% и реваскуляризации миокарда – на 30%.
В последнее время рекомендуют использовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. В исследованиях НОРЕ и EUROPA, в которых использовали рамиприл и периндоприл, соответственно, было доказано положительное влияние этих препаратов на вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений.
Одним из наиболее фармакологически безопасных миокардиальных цитопротекторов и наиболее изученным препаратом с доказанными антиангинальным и антиишемическим действиями является триметазидин. Он сохраняет энергетический потенциал клетки, корригируя нарушения ионного транспорта, и поддерживает клеточный метаболизм во время ишемии: уменьшает внутриклеточный ацидоз, ингибирует внутриклеточную аккумуляцию Са2+ и Nа+, сохраняя внутриклеточный К+. Триметазидин препятствует токсическому действию свободных радикалов и влиянию локальных факторов, усугубляющих ишемию: образованию тромбоксана А2 и активации нейтрофилов в ишемизированном миокарде. Действуя как цитопротектор, триметазидин не оказывает непосредственного гемодинамического эффекта и не влияет на потребность миокарда в кислороде, что принципиально отличает его от других антиангинальных препаратов. Триметазидин модифицированного высвобождения может быть назначен в дозе 35 мг 2 раза в день на любом этапе терапии ИБС для усиления антиангинальной эффективности БАБ, антагонистов кальция и нитратов.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 1202
Предыдущая статьяМесто фозиноприла в терапии сердечно-сосудистых заболеваний
Следующая статьяАцетилсалициловая кислота – антиагрегантное и противовоспалительное средство в терапии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

Поделиться ссылкой на выделенное