Хронические болевые синдромы: применение нейротропных витаминов

Справочник поликлинического врача №10 2013 - Хронические болевые синдромы: применение нейротропных витаминов

Номера страниц в выпуске:14-16
Для цитированияСкрыть список
Х.Я.Умарова . Хронические болевые синдромы: применение нейротропных витаминов. Справочник поликлинического врача. 2013; 10: 14-16
Боль в нижней части спины (БНС) исключительно распространена в популяции. Анализ многих исследований свидетельствует о том, что практически у каждого 6-го индивидуума на протяжении 1 года наблюдается дебют БНС, а с учетом рецидивов болевого синдрома (БС) почти у каждого 5-го члена популяции БС возникает на протяжении 12 мес. Установлено, что БНС – одна из основных причин временной утраты трудоспособности и существенных ограничений в повседневной активности. БНС представляет собой важный источник колоссальных материальных потерь как для самого пациента, так и для общества в целом. Считается, что на протяжении последних десятилетий регистрируется отчетливая тенденция к увеличению частоты острой БНС с последующим формированием хронического БС.

Диагностика БНС
Механизмы и конкретные причины возникновения БНС разнообразны. В ее формировании принимают участие разные структуры поясничного отдела позвоночника, имеющие болевую иннервацию, включая непосредственно сами позвонки и дугоотростчатые суставы, патологически измененное фиброзное кольцо межпозвонковых дисков, связочный аппарат, мускулатуру, фасции, оболочки спинного мозга. Остеохондроз межпозвонковых дисков, длительно рассматривавшийся в качестве основной причины БНС, обычно сам по себе не является причиной боли. Нередко возникновение БНС обусловлено сочетанием ряда причин. В связи с этим проблема диагностики ведущей причины БНС может вызывать определенные затруднения. Совершенствование визуализационных методов обследования (рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, методики, связанные с введением в организм контрастных препаратов и пр.), как правило, позволяет выявить морфологический субстрат, вызывающий боль. Однако установление ведущей причины БНС может быть затруднено вследствие большого числа ложноположительных результатов обследования. Нередко патологические изменения выявляются у людей, не страдающих и не страдавших БНС. С другой стороны, практически у 1/3 здоровых обследованных пациентов выявляются изменения позвонков и межпозвонковых дисков (гипертрофия фасеточных суставов, грыжи и протрузии дисков). Наблюдающееся отсутствие полного соответствия клинической картины БНС и изменений позвоночника обнаруживается не только при однократном обследовании, но и при динамическом наблюдении. Установлено, что повторные эпизоды боли возникали при отсутствии существенных изменений радиологической картины, способных объяснить ее наличие.
Характер течения и прогноз БНС нередко определяются как выраженностью изменений опорно-двигательного аппарата (степень тяжести артроза дугоотростчатых суставов, размеры и локализации грыжи межпозвонкового диска и пр.) или неврологической симптоматики, так и особенностями эмоционального и психического состояния больного, в частности, его реакцией на заболевание. Именно в этой ситуации БНС возникает при минимальной выраженности или полном отсутствии изменений позвоночника, что позволяет рассматривать БС как дисфункциональный, а реакция пациента на свое заболевание, модель поведения больного в значительной степени определяют риск возникновения хронической БНС. Наличие депрессивных нарушений, дистресса играет важную роль на ранних стадиях формирования хронической БНС и способствуют ее поддержанию. В связи с этим задачей врача является своевременное выявление эмоциональных нарушений, поскольку верное понимание характерологических особенностей пациента, его адекватная оценка своего состояния, степени убежденности в благоприятном исходе заболевания во многом определяют готовность больного следовать врачебным рекомендациям и самому активно принимать участие в процессе лечения и реабилитации.
Однако нередко длительно существующая компрессия спинальных корешков, систематическое раздражение или перераздражение болевых рецепторов приводят к дегенеративным изменениям в нервных стволах, включая нарушение структуры миелиновой оболочки. В этой ситуации боль приобретает характер нейропатической, плохо поддающейся терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), анальгетиками, миорелаксантами, физиотерапевтическими процедурами. Формирование хронической БНС – самостоятельная клиническая проблема, требующая адекватных терапевтических подходов. В связи с этим представляется важным предупреждение развития хронической БНС.

Терапевтические мероприятия
Основные направления оказания медицинской помощи больным с хронической БНС: широкое применение нелекарственных способов лечения, включая многообразные варианты адекватно подобранных регулярных физических упражнений, методов мануальной терапии (миофасциального рилизинга), физиотерапии, обязательного использования психотерапии и обучения пациента, в том числе в рамках занятий в школах для больного с поясничной болью (ПБ). Достижение в этой ситуации высокой эффективности терапии возможно при участии работы целого ряда специалистов разного профиля, объединенных в скоординированную мультидисциплинарную бригаду. Ее слаженная и эффективная деятельность способна предотвратить или снизить вероятность формирования хронической БНС, устранить или уменьшить выраженность имеющихся дисфункциональных расстройств.

НПВП: эффективность применения, побочные явления
Важная задача предупреждения развития хронической БНС – своевременное и эффективное купирование острого БС. С этой целью наиболее широко назначаются анальгетики (ацетаминофен, метамизол), а также НПВП. В результате многочисленных рандомизированных клинических исследований была убедительно доказана способность НПВП уменьшать выработку в зоне поражения алгогенов – биологически активных веществ, стимулирующих и поддерживающих болевую импульсацию из области раздражения, а также угнетение процессов локального асептического воспаления. Важным клиническим эффектом является также блокирование проведения болевых сигналов в вышележащие структуры нервной системы, в частности, в задний рог спинного мозга.
Эффективность применения НПВП у пациентов с острой ПБ была подтверждена результатом многочисленных рандомизированных клинических многоцентровых исследований, а также проведенных на их основе систематизированных обзоров. Вследствие своей высокой эффективности препараты этой группы широко применяются для лечения пациентов с ПБ, необходимость назначения этих препаратов при острой ПБ отмечена в целом ряде международных и региональных рекомендаций. Широкий выбор НПВП, нередко в значительной степени отличающихся по своей эффективности, особенностям метаболизма в организме, спектру побочных эффектов, стоимости и некоторым другим характеристикам, позволяет индивидуализировать терапевтический процесс. Возможен выбор адекватной терапии с учетом физиологических особенностей пациента, состояния его здоровья, исходной выраженности БС, наличия сопутствующих соматических заболеваний. Важно, что длительность приема НПВП должна быть строго ограничена сроком купирования интенсивного БС. Проведение противоболевой медикаментозной терапии должно прекращаться по мере устранения боли.3t.jpg
К сожалению, установленным является тот факт, что применение НПВП, в особенности – длительное, ассоциировано с повышением риска развития целого ряда нежелательных побочных эффектов: гастроинтестинальных (язва желудка или двенадцатиперстной кишки), сердечно-сосудистых (развитие тромбозов и повышение системного артериального давления), нефротоксических. Риск ульцерогенного эффекта возрастает при наличии целого ряда факторов риска: перенесенная ранее язвенная болезнь желудка, курение, необходимость одновременного применения других НПВП или ацетилсалициловой кислоты, кортикостероидов, у пожилых пациентов. Риск тромботических осложнений достоверно выше при длительном применении селективных ингибиторов циклооксигеназы 2-го типа, у пациентов, в недавнем прошлом перенесших эпизод острой коронарной ишемии. Одновременное, наряду с НПВП, применение нескольких лекарственных препаратов, назначаемых по поводу других заболеваний (антигипертензивные, холестеринснижающие и пр.), связано с риском поражения почек, печени, который возрастает при увеличении лекарственной нагрузки на организм, т.е. при необходимости одновременного приема большого количества препаратов на протяжении длительного времени.Наличие реальной угрозы развития осложнений вследствие применения НПВП требует осторожности их назначения у пациентов с БНС. Следует провести беседу с больным о том, что сроки лечения должны ограничиваться периодом устранения БС, профилактическое назначение НПВП, как и чрезмерно длительное их применение, нецелесообразны и несут намного больше потенциальной опасности, чем положительного эффекта. Больной должен придерживаться рекомендованных ему режимов приема препаратов – не превышать суточные терапевтические дозы, эффективность и безопасность которых была подтверждена в результате клинических исследований. Не рекомендуется одновременно назначать несколько препаратов из группы НПВП. Важно также, что риск развития нежелательных побочных эффектов сохраняется вне зависимости от формы введения препарата (энтерально, парентерально, ректально).
Комбинированная терапия
С целью повышения эффективности терапии, обеспечения безопасности применения НПВП и предупреждения формирования хронической боли целесообразно проведение комбинированной терапии. На протяжении длительного времени при лечении пациентов с разнообразными скелетно-мышечными БС, в частности, с БНС, широко применяются препараты витаминов группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин). Важная роль указанных витаминов в метаболизме и функционировании нервной системы позволяет рассматривать их в качестве оказывающих специфическое действие на нервную ткань, так называемых нейротропных.
Эффективность применения перечисленных витаминов подтверждена результатами многочисленных экспериментальных и клинических исследований. Показано, что их введение в организм способствует нормализации обмена веществ, оказывает стимулирующее воздействие на протекание в нервной ткани репаративных процессов в условиях повреждения, в частности, способствует восстановлению проведения импульса по поврежденным нервным волокнам.
Исключительно ценное свойство нейротропных витаминов – их анальгетическая активность, в частности, способность уменьшать интенсивность БС как при ноцицептивной, так и при нейропатической боли. Это свойство приобретает исключительную важность при структурных поражениях нервной ткани, что наблюдается при дискогенной радикулопатии, а также при других формах БНС, например хронической боли. С клинической точки зрения важно, что дефицит некоторых витаминов группы В, в частности, цианокобаламина, наблюдается при его недостаточном поступлении в организм с пищей, что наблюдается у лиц, придерживающихся строгой вегетарианской диеты, подростков и пожилых людей.
В ходе экспериментальных исследований, проведенных с использованием моделирования хронического БС, выяснилось, что противоболевой эффект витаминов группы В, в первую очередь, цианокобаламина, сопоставим с эффектом традиционно применяющихся у таких пациентов обезболивающих препаратов. Данное наблюдение послужило основанием для проведения клинических исследований противоболевого действия нейротропных витаминов в условиях комбинированной терапии с одновременным назначением НПВП. Результаты, убедительно подтверждающие эффективность назначения нейротропных витаминов в рассматриваемой ситуации, были получены в ходе серии клинических исследований, выполненных в соответствии с требованиями доказательной медицины. Серьезным практическим выводом, полученным в итоге выполнения этих работ, явилось подтверждение снижения потребности больных с БНС в приеме НПВП или дополнительном приеме анальгетиков и уменьшения лекарственной нагрузки на организм. Кроме того, было зарегистрировано сокращение сроков лечения при одновременном применении НПВП и витаминов группы В. Вследствие этого можно ожидать сокращения сроков временной нетрудоспособности, что сопряжено с высокой материальной выгодой указанного способа терапии пациентов с БНС. Эти преимущества комбинированной терапии с применением витаминов группы В по сравнению с монотерапией препаратами НПВП были зафиксированы в Европейских рекомендациях по ведению пациента с хронической неспецифической БНС.
В Российской Федерации также накоплен опыт клинического применения препаратов витаминов группы В для лечения пациентов с БНС. Так, было установлено, что применение этих препаратов в условиях комбинированного лечения таких больных (наряду с НПВП) позволяет добиться устранения БС в более короткие сроки, чем в условиях монотерапии, только противоболевыми средствами или НПВП. Кроме того, было продемонстрировано, что комбинированная терапия позволяет добиться уменьшения суточных доз противоболевых препаратов, а также сокращения длительности их приема. В последующих исследованиях было также установлено, что комбинированная терапия не только снижает потребность в приеме НПВП при одновременном применении витаминов группы В, но и достоверно уменьшает риск развития повторных обострений ПБ, а также увеличивает сроки ремиссии.
Широко применяемым в клинической практике комбинированным лекарственным препаратом нейротропных витаминов группы В является Нейромультивит. Назначение препарата обеспечивает поступление в организм достаточного количества витаминов группы В при отсутствии их взаимодействия как при энтеральном введении. Важная особенность препарата – возможность введения в организм цианокобаламина при пероральном применении (таблетка содержит 200 мкг препарата). Данная особенность Нейромультивита является весьма ценной, учитывая высокую биологическую активность витаминов. Стабильность тиамина, пиридоксина и цианокобаламина, находящихся в 1 таблетке, достигается оригинальной методикой приготовления препарата.
Препарат следует назначать уже в острой стадии БНС с целью сокращения сроков купирования обострения и предупреждения формирования хронического БС по 1 таблетке 1–3 раза в сутки на протяжении не менее 1,5–2 нед одновременно с НПВП и другими препаратами, рекомендованными для лечения пациентов с БНС. Веские показания для пролонгированного курса лечения – хронический характер БС, наличие клинических признаков сдавления спинального корешка. Учитывая отсутствие возможности накопления препарата в организме, курс лечения может быть продлен настолько, насколько этого требует состояние больного. Приведенный материал позволяет считать обоснованным применение препарата Нейромультивит в комплексной терапии пациентов с БНС.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 698
Предыдущая статьяПациент с болью в спине на приеме у врача поликлиники
Следующая статьяМесто фозиноприла в терапии сердечно-сосудистых заболеваний

Поделиться ссылкой на выделенное