Пациент с болью в спине на приеме у врача поликлиники

Справочник поликлинического врача №10 2013 - Пациент с болью в спине на приеме у врача поликлиники

Номера страниц в выпуске:10-13
Для цитированияСкрыть список
О.А.Шавловская . Пациент с болью в спине на приеме у врача поликлиники. Справочник поликлинического врача. 2013; 10: 10-13
Боль в спине на сегодняшний день является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой и занимает одно из ведущих мест среди причин общей обращаемости в амбулаторной практике. Боль в нижней части спины, или поясничная боль (ПБ), – чрезвычайно распространенное состояние, нарастающая частота которого позволяет говорить об эпидемии. В силу анатомо-функциональных особенностей позвоночника его нижний отдел наиболее уязвим в отношении развития болевого синдрома. Популяционные исследования, проводимые во многих странах мира, отмечают увеличение числа пациентов, обращающихся в лечебные учреждения с жалобами на возникновение болевых синдромов, связанных с патологией позвоночника. В настоящее время распространенность вертеброгенных болевых синдромов в США и странах Европы варьирует от 14 до 42%. Боль в пояснично-крестцовой области остается одним из самых распространенных хронических болевых синдромов. Частота встречаемости боли в нижней части спины отмечается у 7–9 из 10 членов взрослой популяции, представляя собой наряду с острыми респираторными заболеваниями ведущую причину временной утраты трудоспособности.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99), при этом выделены: Артропатии (М00-М25), Системные поражения соединительной ткани (М30-М36), Дорсопатии (М40-М54), Болезни мягких тканей (М60-М79), Остеопатии и хондропатии (М80-М94), Другие нарушения мышечной системы и соединительной ткани (М95-М99). Под термином «дорсопатия» чаще всего подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Термин «дорсопатия» в соответствии с МКБ-10 должен заменить до сих пор применяющийся в нашей стране термин «остеохондроз позвоночника».

Этиология боли
Хроническая боль в спине формируется с участием таких патофизиологических составляющих, как ноцицептивная, за счет активации в поврежденной ткани позвоночника свободных нервных окончаний и инициации иммунного воспаления; невропатическая, связанная с повреждением корешка вследствие его компрессии, последующей ишемии, отека и интраневрального воспаления; психогенная. При этом у пожилых пациентов, как правило, в ответ на изменение двигательного стереотипа или как защитная реакция – для иммобилизации пораженного двигательного сегмента – формируются рефлекторные скелетно-мышечные нарушения, усугубляя боль, становясь дополнительным источником ноцицептивной импульсации.
Причины боли в спине крайне разнообразны. Источником боли могут быть связочный аппарат, мускулатура и фасции, оболочки спинного мозга, дугообразные суставы, фиброзное кольцо межпозвонкового диска, сами позвонки. Однако установить причину боли крайне затруднительно, что объясняется значительным числом ложноположительных результатов обследования. Так в 20–76% случаев у практически здоровых людей на компьютерной и магнитно-резонансной томографии, миелографии обнаруживают грыжи межпозвонковых дисков, а в 1/3 случаев – грубые изменения позвонков (такие как гипертрофия фасеточных суставов) и межпозвонковых дисков (грыжи и протрузии, дегенеративные изменения). Основными факторами, способствующими возникновению и прогрессированию остеохондроза позвоночника, являются физическое перенапряжение, гиподинамия, сидячий образ жизни, ожирение. Основной причиной ПБ считают поражения (артроз) мелких (дугоотростчатых) и крупных суставов позвоночника. В меньшей степени болевой синдром связан с развитием остеохондроза, нарушением амортизирующих свойств пульпозного ядра и изменениями в фиброзном кольце, вместе с тем серьезным осложнением остеохондроза межпозвонковых дисков является формирование грыжи диска, вызывающей компрессию спинального корешка и являющейся причиной ПБ.
Следует помнить, что более чем у 85% пациентов, испытывающих персистирующую боль в спине, можно установить конкретный диагноз или выявить специфическое нарушение структур позвоночного столба. В настоящее время в отношении таких болевых феноменов принято использовать термин «неспецифические боли в спине». Значительно реже (10–15% случаев) боли в спине обусловлены компрессией корешка нервного ствола (радикулопатией) или стенозом позвоночного канала. У еще меньшей части пациентов причиной боли в спине являются специфические заболевания, такие как онкологические заболевания – 0,7% случаев, компрессионный перелом – 4%, спинальная инфекция – 0,01%, анкилозирующий спондилит – 0,3–5%. Причиной боли в спине могут быть также заболевания органов, находящихся на отдалении от позвоночного столба (см. таблицу).

2-t1.jpg

Клиническая картина
В самом начале заболевания пациенты жалуются, как правило, только на боль в поясничном отделе позвоночника. Корешковый и вертебральный синдромы появляются у людей, страдающих дорсопатией несколько лет. Боль в поясничном отделе – люмбаго (острая боль) или люмбалгия (подострая или хроническая боль) – постепенно нарастает, усиливается при движении, подъеме и перемещении тяжестей, мышечном перенапряжении, кашле или чиханье. В положении лежа боль проходит. Объем движений в поясничном отделе ограничен, паравертебральные мышцы рефлекторно напряжены, болезненны при пальпации. Наблюдается уплощение поясничного лордоза, возможно формирование патологического кифоза и сколиоза. Симптомы натяжения, как правило, отрицательны или выражены нерезко. В течение последующих нескольких лет подобные обострения могут повторяться несколько раз.
Клинически пояснично-крестцовая радикулопатия характеризуется остро или подостро развивающейся пароксизмальной (стреляющей или пронизывающей) или постоянной интенсивной болью, которая хотя бы эпизодически иррадиирует в дистальную зону дерматома (например, при приеме Ласега). Боль в ноге обычно сопровождается ПБ, но у молодых пациентов она может быть только в ноге. Боль может развиться внезапно – после резкого неподготовленного движения, подъема тяжести или падения. В анамнезе у таких пациентов часто бывают указания на повторные эпизоды люмбалгии и люмбоишиалгии. Поначалу боль может быть тупой, ноющей, но постепенно нарастает, реже сразу же достигает максимальной интенсивности. Отмечается выраженное напряжение паравертебральных мышц, уменьшающееся в положении лежа. Характерны нарушения чувствительности (болевой, температурной, вибрационной и др.) в соответствующем дерматоме (в виде парестезий, гипер- или гипалгезии, аллодинии, гиперпатии), снижение или выпадение сухожильных рефлексов, замыкающихся через соответствующий сегмент спинного мозга, гипотония и слабость мышц, иннервируемых данным корешком.
Особенности течения заболевания и его прогноза у пациента с ПБ зачастую определяются не столько выраженностью структурных изменений опорно-двигательного аппарата или неврологической симптоматики, сколько особенностью психики больного, его поведенческими особенностями, реакцией на заболевание. Меньшая вероятность развития хронической ПБ наблюдается у тех пациентов, для которых характерны ожидание выздоровления и желание возвращения к трудовой деятельности. Катастрофизация (представление о неизлечимости своей болезни, болевой синдром как предвестник неблагоприятного исхода заболевания) непосредственно и тесным образом связана с риском и развития, и поддержания хронической ПБ. Исключительно важной задачей предупреждения развития хронической ПБ является своевременное и эффективное купирование острого болевого синдрома.

Терапия боли
Для лечения пациентов с ПБ применяются анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а также миорелаксанты, препараты витаминов группы В. Широко применяются немедикаментозные методы лечения: физиотерапия, лечебная гимнастика, массаж, мануальная терапия и пр. В комплекс лечебных мероприятий включаются медикаментозная терапия, физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, мануальная терапия, ортопедические мероприятия (ношение бандажей и корсетов), психотерапия, санаторно-курортное лечение. Возможно местное применение умеренного сухого тепла или – при остро возникшей механической боли – холода (грелка со льдом на поясницу до 15–20 мин 4–6 раз в сутки).
В период острой боли, кроме немедикаментозных средств, обязательно требуется лекарственная терапия, и прежде всего назначение НПВП. Рабочая классификация НПВП делит их на 4 группы (причем деление на «преимущественные» и «специфические» ингибиторы циклооксигеназы 1-го типа – ЦОГ-1 является достаточно условным):
  1. Селективные ингибиторы ЦОГ-1 (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты).
  2. Неселективные ингибиторы ЦОГ (большинство «стандартных» НПВП).
  3. Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид).
  4. Специфические (высокоселективные) ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы).
Среди широкого спектра препаратов для купирования ПБ хорошо зарекомендовавшим себя в клинической практике является нимесулид. В отличие от большинства НПВП, Найз® селективно ингибирует «провоспалительную» изоформу ЦОГ-2 и не влияет на «физиологическую» ЦОГ-1, он является первым из синтезированных селективных ингибиторов ЦОГ-2. Известно, что неселективные ингибиторы ЦОГ, т.е. все классические НПВП, способны повышать артериальное давление (АД). Однако ингибиторы ЦОГ-2 (Найз®) не влияют на АД и эффективность лекарственных средств для снижения АД. Одновременное ингибирование ЦОГ-1 и ЦОГ-2, свойственное другим НПВП, значительно сужает спектр их применения из-за возможных побочных действий со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). У препарата Найз® отсутствует негативное влияние на синтез основных компонентов матрикса суставного хряща (хондропротективное действие) в отличие от неселективных НПВП. Еще одним преимуществом при назначении этого препарата является его некислотное происхождение (в молекуле нимесулида карбоксильная группа заменена сульфонанилидом), что обеспечивает дополнительное защитное действие на слизистую оболочку ЖКТ. Основным преимуществом перорального приема нимесулида является его лучшая, по сравнению с другими НПВП, переносимость. В частности, при применении Найза намного реже развивались желудочно-кишечные побочные эффекты, что, вероятнее всего, обусловлено его селективностью к ЦОГ-2. Найз® оказывает противовоспалительное, аналгезирующее, жаропонижающее действие. Существенным фактором безопасности Найза является наличие антибрадикининового и антигистаминного действия, что не менее важно, чем противовоспалительное действие.

Показания к назначению препарата Найз® (нимесулид)
Кроме хронической пояснично-крестцовой радикулопатии, показаниями к применению нимесулида являются:
• ревматоидный артрит;
• суставной синдром;
• анкилозирующий спондилоартрит;
• остеохондроз с корешковым синдромом;
• остеоартроз;
• артриты различной этиологии;
• артралгия;
• миалгия ревматического и неревматического генеза;
• воспаление связок, сухожилий;
• бурситы;
• посттравматическое воспаление мягких тканей и опорно-двигательного аппарата;
• болевой синдром различного генеза.

Механизм действия препарата
Найз® (нимесулид) обладает следующими свойствами:
• селективно ингибирует синтез простагландинов (предпочтительно ингибирует ЦОГ-2);
• влияет на выработку и/или действие некоторых ферментов (например, эластаза, коллагеназа), токсических производных кислорода (свободные радикалы), цитокинов, на подавление фактора активации тромбоцитов (RAF) и гистамина;
• увеличивает внутриклеточное содержание циклического аденозинмонофосфата, ингибируя, таким образом, синтез RAF и высвобождение лейкотриена В4 из нейтрофилов;2t.jpg
• ингибирует синтез ферментов, разрушающих хрящ (металлопротеиназы, стромелизин и коллагеназа);
• ингибирует синтез интерлейкина-6 и урокиназы;
• индуцирует внутриклеточное фосфорилирование и активацию рецепторов глюкокортикоидов, активирует их связывание с генами-мишенями.
Еще раз стоит подчеркнуть, что особенностью Найза является низкий, в сравнении с традиционными НПВП, риск развития гастропатий; прием препарата способствует снижению дегрануляции протеогликанов и синтеза стромелизина, что значительно редуцирует синтез коллагеназы, металлопротеиназы (один из основных критериев выбора данного НПВП в терапии остеоартроза).

Результаты исследований
Одно из исследований было посвящено изучению частоты встречаемости нарушения функции печени и/или почек у пациентов с аксиальным спондилоартритом, принимающих нимесулид (Найз®). В исследование вошли 96 пациентов (18–50 лет), находившихся на лечении в ревматологическом отделении областной клинической больницы г. Саратова в 2010–2013 гг. Все пациенты отмечали наличие боли воспалительного характера в спине (ежедневно) и применяли для лечения НПВП. Наиболее часто в обследованной группе НПВП использовался нимесулид (72,92%). При анализе режима дозирования нимесулида установили, что 18 пациентов принимают препарат от 6 мес до 1 года, 12 – от 1 года до 3 лет, 22 – более 3 и менее 10 лет, 6 – более 10 лет. 8 пациентов принимают препарат курсами по 10 дней несколько раз в год, 12 – несколько раз в неделю, 26 – постоянно, 24 пациента уточнить режим дозирования затруднились (принимают в режиме «по требованию»). 24 пациента обычно принимают 200 мг/сут, 34 – 400 мг/сут, 12 – более 500 мг/сут. При сильных болях доза у 25,7% пациентов – от 500 до 800 мг/сут, у 2,85% – более 800 мг/сут. Дозы свыше 200 мг/сут пациенты принимали самостоятельно, несмотря на рекомендации врачей. Ретроспективный анализ полученных данных показал, что курсовой прием препарата несколько раз в год ассоциируется с формированием хронической болезни почек (ХБП) в 25% случаев (частота встречаемости ХБП в популяции составляет 39%), постоянный длительный прием нимесулида в дозе 400 мг/сут сочетается с формированием I стадии ХБП не более чем у 40% пациентов (различия с частотой встречаемости ХБП в общей популяции не установлено). Все пациенты сочетают прием нимесулида с ингибиторами протонной помпы (омепразол).
В ходе исследования сделаны выводы: у пациентов, принимающих препарат курсами в рекомендованных дозах, частота развития ХБП ниже популяционного уровня; у пациентов, принимающих препарат постоянно в дозе, не превышающей 400 мг/сут, развитие ХБП наблюдается чаще, чем при курсовом приеме (но не превышает частоту встречаемости в популяции); у пациентов со спондилоартритом, длительно принимающих нимесулид в дозах, превышающих терапевтические, ХБП выявляется с высокой частотой. Длительный прием нимесулида в максимально рекомендованных дозах ассоциируется с минимальными обратимыми нарушениями функции печени в 7% случаев. Таким образом, при условии соблюдения существующих рекомендаций по применению нимесулид (Найз®) при высокой эффективности обладает и хорошим профилем безопасности, в том числе и при длительном приеме у пациентов с аксиальным спондилоартритом.
В другом исследовании, проведенном в Институте ревматологии, дана оценка частоты развития побочных эффектов при длительном использовании нимесулида. Цель исследования: ретроспективный анализ частоты развития побочных эффектов со стороны ЖКТ, кардиоваскулярной системы и печени у больных ревматическими заболеваниями, длительно (в течение 12 мес) принимавших нимесулид 200–400 мг/сут. Помимо нимесулида пациенты получали метотрексат и лефлуномид. Обследованы 322 больных с различными ревматоидными заболеваниями (ревматоидный артрит, остеоартроз, серонегативные спондилоартриты), поступивших для стационарного лечения в клинику Научно-исследовательского института ревматологии РАМН в 2007–2008 гг. Выявлены побочные эффекты, возникшие у больных за период наблюдения: язва желудка – 13,3%, дестабилизация или развитие артериальной гипертензии (АГ) – 11,5%, инфаркт миокарда – 0,09%, клинические признаки повышения аланинаминотрансферазы – 2,2% (повышение печеночных ферментов отмечено только у больных, получавших, помимо нимесулида, цитотоксические препараты (метотрексат или лефлуномид). Длительное использование нимесулида не ассоциировалось с существенным нарастанием частоты опасных гепатотоксических реакций. Изучаемая когорта отягощена серьезными факторами риска НПВП-гастропатии: более 10% имели язвенный анамнез, 18,6% были старше 65 лет и 10% принимали низкие дозы ацетилсалициловой кислоты. Инфаркт миокарда на фоне приема нимесулида развился у одного больного, имеющего множественные кардиоваскулярные факторы риска (диагностированную ишемическую болезнь сердца, стойкую АГ), которые были выявлены задолго до начала приема нимесулида. То же касается дестабилизации АГ, которая выявлена исходно (до начала приема нимесулида), т.е. у больных с высоким риском развития АГ. Таким образом, благоприятная переносимость нимесулида определяет возможность его применения в течение длительного времени (не менее 12 мес).
Особого внимания заслуживает последовательное применение препаратов Кеторол® и Найз®. Представлена схема ступенчатой терапии острой неспецифической боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника: Кеторол® инъекции (1–2 сут), Кеторол® таблетки (3–5 сут), далее Найз® таблетки 100 мг 2 раза в сутки (6–16 сут). Предложенная схема купирования болевого синдрома позволяет при необходимости продлить терапию препаратом Найз® 200 мг/сут до 7–10 дней. В ревматологической практике допустимо назначать нимесулид 200 мг/сут длительностью до 12 мес. Исходя из этого, в общей терапевтической практике нимесулид рекомендуется принимать в дозе 100–200 мг/сут, максимум – 200 мг/сут.
Наиболее грозным возможным осложнением НПВП является поражение ЖКТ. Поэтому у пациентов с высоким риском гастроинтестинальных побочных эффектов (пожилые лица, язвенный анамнез, инфицированность Helicobacter pylori) должна рассматриваться щадящая терапия, в которой необходимо:
• избегать длительного применения НПВП;
• применять только в период усиления боли короткими курсами по 5–7 дней;
• применять только один НПВП;
• не комбинировать НПВП с гормональными препаратами;
• использовать «прикрытие» НПВП – ингибиторы протонной помпы (омепразол).
Таким образом, применение нимесулида (Найз®) в поликлинической практике для лечения болевых синдромов следует признать целесообразным и перспективным.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 1304
Предыдущая статьяАтеросклероз – болезнь печени?
Следующая статьяХронические болевые синдромы: применение нейротропных витаминов

Поделиться ссылкой на выделенное