Умеренные когнитивные расстройства в практике невролога. Роль Гинкго Билоба в коррекции когнитивных нарушений при болезни Паркинсона

Справочник поликлинического врача №10 2013 - Умеренные когнитивные расстройства в практике невролога. Роль Гинкго Билоба в коррекции когнитивных нарушений при болезни Паркинсона

Номера страниц в выпуске:46-51
Для цитированияСкрыть список
Н.В.Федорова, Е.Н.Губанова . Умеренные когнитивные расстройства в практике невролога. Роль Гинкго Билоба в коррекции когнитивных нарушений при болезни Паркинсона. Справочник поликлинического врача. 2013; 10: 46-51
К когнитивным функциям относят память (способность запоминать, хранить и воспроизводить полученную информацию), интеллект (способность к сопоставлению информации, вынесению умозаключений, выявлению общего и частного), гнозис (способность к синтезу и анализу, распознаванию информации), праксис (целенаправленная двигательная активность) и речь (способность к вербальному общению).
Умеренные когнитивные нарушения (УКН) – это синдром моно- или полифункциональных когнитивных расстройств (КР), которые вызывают появление жалоб больного на снижение когнитивных функций и подтверждаются нейропсихологическими методами исследования, однако при этом пациент сохраняет независимость и самостоятельность в повседневной жизни (табл. 1).

10-t1-2-3.jpg

УКН встречаются у 11–17% пожилых лиц. К факторам риска развития УКН относят артериальную гипертензию, сахарный диабет, гиперхолестеринемию, ожирение, гипокинезию, курение и др. Наблюдения за больными с УКН показали, что в течение 1 года в 5–15% случаев у них развивается деменция. Это происходит чаще у больных более пожилого возраста, у которых выявляется множественный характер КР, а также нарушения памяти и речи, аффективные расстройства, высокий уровень гомоцистеиновой кислоты в плазме. У них чаще отмечается отягощенный по деменции семейный анамнез, выявляются сосудистые факторы риска, низкая физическая и интеллектуальная активность, обнаруживаются атрофия гиппокампа и распространенный лейкоареоз по данным магнитно-резонансной томографии головного мозга, при исследовании ликвора обнаруживаются снижение уровня b-амилоида и повышение концентрации тау-протеина.
Синдром УКН имеет разную этиологию: он может встречаться при нейродегенеративных заболеваниях (болезнь Альцгеймера – БА, болезнь диффузных телец Леви, болезнь Паркинсона – БП, прогрессирующий надъядерный паралич, кортикобазальная дегенерация, гепатолентикулярная дегенерация, болезнь Гентингтона), при сосудистых заболеваниях головного мозга, метаболических, травматических и токсических энцефалопатиях, инфекционных и демиелинизирующих заболеваниях, опухолях головного мозга, нормотензивной гидроцефалии.

Диагностика
Оценка когнитивных нарушений (КН) проводится с помощью анализа жалоб больного, наблюдения за поведением пациента при осмотре и сборе анамнеза, а также на основании результатов нейропсихологического тестирования (табл. 2). Важной является и оценка функциональной самостоятельности больного, выявляемая при беседе с родственниками (оценка профессиональной деятельности, активности вне дома и в домашних условиях, навыков самообслуживания).
В амбулаторной практике при отсутствии времени часто используется методика Мини-Ког. Эта методика включает задание на память (запоминание и воспроизведение трех слов) и тест рисования часов. При выполнении теста рисования часов больной должен самостоятельно нарисовать круг, расставить цифры, изобразить стрелками заданное время. Выполнение теста занимает не более 3–5 мин. Если пациент не может воспроизвести хотя бы одно из трех слов и допускает ошибки при рисовании часов, вероятно, у него присутствуют КН. Методика не предусматривает балльной оценки.
Большего времени требует оценка КР с помощью шкалы MMSE (Mini-mental State Examination) – краткого исследования психического статуса (табл. 3) .

10-t4-5.jpg

Результаты теста суммируются по каждому из пунктов, 30 баллов соответствуют наиболее высоким когнитивным способностям, пациенты с деменцией набирают менее 24 баллов. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит.
Возможности ранней диагностики УКН открывают перспективы для профилактики прогрессирования КР и их трансформации в деменцию. Для профилактики развития деменции у больных с УКН рекомендуются коррекция сосудистых факторов риска, отказ от курения и приема больших доз алкоголя, увеличение физической нагрузки, снижение массы тела при ожирении, сохранение социальных контактов, увлечений, постоянная тренировка памяти и внимания. Также рекомендуются средиземноморская диета, содержащая большое количество морепродуктов, овощей и оливкового масла, соблюдение режима труда и отдыха, полноценный сон.

Лечение
УКН являются пограничной зоной между нормальными когнитивными функциями и деменцией. В России при диагностике УКН наиболее часто назначаются вазоактивные, ноотропные, нейрометаболические, антиоксидантные препараты, однако убедительной доказательной базы, свидетельствующей об их эффективности, в настоящее время нет. Их фармакотерапевтическая эффективность в основном показана в открытых нерандомизированных исследованиях.
С 1960 г. большой интерес для исследователей и клиницистов представляет стандартизированный растительный препарат Гинкго Билоба, содержащий флавоногликозиды и терпенлактоны. Гинкго Билоба обладает вазоактивным, антиоксидантным, антиагрегантным, противовоспалительным эффектами. Препарат стабилизирует функции митохондрий, защищает нейроны от ишемии, усиливает активность холинергической системы, увеличивает высвобождение ацетилхолина в гиппокампе, тормозит формирование b-амилоида. Экспериментальные данные свидетельствуют, что Гинкго Билоба обладает нейропротекторным эффектом, защищает нейроны гиппокампа от клеточной гибели, вызываемой b-амилоидом, с которым связана одна из гипотез прогрессирования БА .
В последнее десятилетие проведено значительное количество исследований эффективности Гинкго Билоба с целью профилактики развития деменции и лечения КН. Данные этих исследований противоречивы, что объясняется неоднородностью групп больных, разной степенью тяжести КН, разнообразием методов объективизации (шкал) и разной продолжительностью исследований.
В табл. 4 представлены основные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, проведенные в течение последних 10 лет, подтвердившие положительное влияние Гинкго Билоба на когнитивные функции.
КН в структуре БП занимают одно из ведущих мест, уступая по распространенности лишь двигательным и вегетативным расстройствам. При расширенном нейропсихологическом тестировании КН выявляются в 90–95% случаев при БП. На поздних стадиях заболевания у 24–31% пациентов с БП тяжесть КН достигает уровня деменции, тогда как в сходной возрастной группе общей популяции доля лиц с деменцией почти в 10 раз ниже (3–4%). По данным Н.Н.Яхно, УКН на ранних стадиях БП диагностируются в 20,5% случаев, тогда как на более поздних стадиях БП – в 42,3% случаев.
Целью сравнительного открытого исследования, проведенного на кафедре неврологии РМАПО и в Центре экстрапирамидных заболеваний, являлась оценка влияния стандартизированного экстракта Гинкго Билоба (Витрум Мемори) на умеренные КН у пациентов с БП. Кроме того, изучалось влияние препарата на аффективные нарушения, показатели качества жизни и повседневной активности больных с БП, оценивался спектр побочных эффектов Гинкго Билоба (Витрум Мемори).

Материал исследования
В исследование были включены 50 пациентов на ранних и развернутых стадиях БП с УКН (21 мужчина и 29 женщин), которые были разделены на 2 группы в зависимости от получаемой терапии. В основной группе (n=30) проводилась терапия УКН стандартизированным экстрактом Гинкго Билоба (Витрум Мемори) в дозе 60 мг 2 раза в сутки на протяжении 8 нед, в контрольной группе (n=20) коррекция КР не проводилась. Пациенты групп были сопоставимы по возрасту, уровню образования, выраженности КН и неврологической симптоматике (табл. 5). Среди клинических форм преобладала смешанная форма (92%).10t.jpg

Методы исследования
Диагноз БП выставлялся соответственно критериям Банка головного мозга Общества БП Великобритании. Для оценки степени тяжести БП использовалась шкала Хен–Яра в модификации Линдвалла, для определения выраженности основных симптомов БП – UPDRS (Unified Parkinson's Disease Rating Scale) – унифицированная рейтинговая шкала БП, I, II и III части .
Оценка КН проводилась с помощью шкал MMSE и MOCA (Montreal Cognitive Assessment) – Монреальской шкалы оценки когнитивных функций. MOCA была разработана как инструмент быстрого скрининга для оценки незначительной когнитивной дисфункции. Она позволяет оценивать разные области когнитивных способностей: внимание, концентрацию, исполнительные функции, память, речь, зрительно-пространственные функции, концептуальное (абстрактное) мышление, счет и ориентацию. Максимально возможный результат – 30 баллов, 26 и более баллов считаются нормой, 20 и менее баллов – показатель деменции.
Для оценки повседневной активности использовалась шкала Scwab & England; показателей качества жизни – опросник PDQ-39 (Parkinson's disease questionnaire); аффективных нарушений – шкала депрессии Гамильтона  и шкала тревоги Тейлора; немоторных нарушений – шкала немоторных симптомов PDNMS (Parkinson's Disease Non-Motor Symptom Assessment Scale).
Учитывая, что в исследование были включены 50 пациентов, т.е. выборка была сравнительно небольшой, применялась непараметрическая статистика с применением критерия Колмогорова–Смирнова.

Результаты исследования
Статистически значимых различий между исходными данными шкал MMSE и MОСА двух групп не было: MMSE (n=30) – 25,5±1,5; MMSE (n=20) – 26±1,0; MOCA (n=30) – 23±2,0; MOCA (n=20) – 23,5±1,5, группы были сопоставимы по степени КН. Шкала МОСА выявила нарушение внимания, пациенты недооценивали сложность заданий, наибольшие трудности представляли определение связи между чередующимися символами и копирование рисунков – зрительно-пространственная функция. За счет снижения внимания пациенты могли ошибиться при последовательном вычитании 7, начиная со 100, но тут же могли сами себя исправить. В большинстве случаев наблюдалось снижение слуховой памяти с оценкой немедленного и отсроченного запоминания, также страдали семантика и активность речи.
Из 50 пациентов, включенных в исследование, у 58% выявлены умеренная депрессия и высокий уровень тревоги, у 25% – средний уровень. Была отмечена положительная корреляция КН с показателями качества жизни (r=0,0094) и степенью выраженности аффективных нарушений (депрессии; r=0,0015).
PDNMS выявила, что у 75% больных отмечались шум в голове, головокружение, у 50% – недостаток энергии, 42% – беспокойный, прерывистый сон с ранним пробуждением, 75% – проблемы с концентрацией внимания, 93% – забывчивость в бытовых ситуациях.
Витрум Мемори (стандартизированный экстракт Гинкго Билоба) в дозе 60 мг 2 раза в сутки назначался пациентам с БП основной группы в течение 8 нед. Через 8 нед приема препарата Витрум Мемори у больных с БП отмечалось достоверное снижение КН по шкалам MMSE и МОСА (р<0,05); депрессии по шкале Гамильтона (р<0,05), тревоги по шкале Тейлора (р<0,05), а также по PDNMS (р<0,05); табл. 6.
Наблюдалось также улучшение показателей PDNMS (табл. 7).

10-t6-7.jpg

Витрум Мемори хорошо переносился больными разных возрастных групп, лишь в одном случае отмечалась легкая тошнота в начале приема препарата, которая регрессировала на 2-й неделе терапии. У больных с БП контрольной группы, у которых не проводилась коррекция УКН на протяжении 8 нед наблюдения, существенной динамики показателей шкал MMSE, МОСА и PDQ-39 не наблюдалось.
КН при БП развиваются на фоне поражения подкорково-корковых систем и характеризуются зрительно-пространственными, регуляторными, мнестическими, речевыми и поведенческими нарушениями. У пациентов отмечается замедленность мышления (брадифрения), что приводит к увеличению времени выполнения нейропсихологических тестов и снижению скорости реагирования на предъявляемый стимул. Отмечается снижение способности к запоминанию, извлечению информации, тогда как прочность хранения информации не страдает. Кроме того, мышление пациентов с БП характеризуется значительной инертностью: пациенты склонны принимать то решение, которое было успешным в прошлом, стараются как можно реже менять стратегию своего поведения. Поэтому они недоверчивы ко всему новому и могут быть не вполне критичными к себе и актуальной жизненной ситуации. В связи со снижением внимания нарушается инициация реакций, затрудняется выполнение многокомпонентных заданий. Нарушение регуляторной функции снижает скорость переключения, анализа и планирования действий. Дисфункция памяти характеризуется нарушением извлечения информации вследствие дефекта исполнительных функций.
У больных с БП встречаются выраженные зрительно-пространственные нарушения (ограничение способности копировать и воспроизводить по памяти рисунки и фигуры, определять дистанцию и направление линий в пространстве). В повседневной жизни зрительно-пространственные нарушения могут приводить к трудностям ориентации на местности.
Патогенетические особенности КН при БП разнообразны и включают патоморфологические изменения в головном мозге и нарушения нейромедиаторных систем. Патоморфологической особенностью у пациентов с БП и КН является наличие нейродегенеративных процессов в коре головного мозга. Исследователи показали зависимость между выраженностью КН и количеством телец Леви. На поздних стадиях БП выявляются сенильные бляшки и нейрофибриллярные клубочки в нейронах переднего мозга и гиппокампа, что характерно для деменции альцгеймеровского типа. Субкортикальные нарушения характеризуются поражением холинергического базального ядра Мейнерта, стриопаллидарной дегенерацией и поражением допаминергической вентральной тегментальной области.
Ведущую патогенетическую роль в развитии КН при БП играет нарастание холинергической недостаточности при прогрессировании заболевания. Данный факт подтверждается снижением ацетилхолинтрансферазы в больших полушариях головного мозга, гиппокампе и утратой холинергических нейронов в базальных ганглиях у пациентов с БП и деменцией. При использовании функциональной нейровизуализации установлена связь развития КН и дефицита ацетилхолина в височных долях и участках архикортекса у пациентов с БП.
Дефицит дофамина участвует в возникновении КН в основном лобного типа и затрагивает преимущественно исполнительные функции у пациентов с БП. Для пациентов с нарушением когнитивных функций характерны инертность, брадифрения, появление персевераций и изменение восприятия.
Таким образом, КН при БП являются социально значимой проблемой. Уменьшение выраженности КР у пациентов с БП при адекватном лечении способствует снижению уровня экономических затрат на обеспечение данной группы пациентов и приводит к повышению качества жизни и повседневной активности больных. В проведенном открытом сравнительном исследовании стандартизированного экстракта Гинкго Билоба (Витрум Мемори) у больных с УКН было выявлено положительное влияние препарата на когнитивные функции, аффективные расстройства и показатели качества жизни больных с БП. Следует отметить, что
2-кратный прием Витрум Мемори выгодно отличает этот препарат, способствуя лучшей комплаентности больных (приверженности лечению), вызванной необходимостью длительного и регулярного приема.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 1092
Предыдущая статьяВозможности применения Берлитиона при диабетической полинейропатии
Следующая статьяАлгоритм применения Цераксона у больных после инсульта

Поделиться ссылкой на выделенное