Дипиридамол (Курантил®) как средство вторичной профилактики ишемического инсульта

Справочник поликлинического врача №12 2014 - Дипиридамол (Курантил®) как средство вторичной профилактики ишемического инсульта

Номера страниц в выпуске:35-38
Для цитированияСкрыть список
Дипиридамол (Курантил®) как средство вторичной профилактики ишемического инсульта. Справочник поликлинического врача. 2014; 12: 35-38
В настоящее время ишемический инсульт (ИИ) рассматривается в качестве гетерогенного синдрома, в основе которого лежит ишемическое поражение мозгового вещества, сопровождающееся соответствующей клинической картиной. Основными причинами возникающей ишемии являются поражение артерий крупного калибра (атеротромбоз), мелких артерий (микроангиопатии, обусловленные в первую очередь артериальной гипертензией – АГ и сахарным диабетом), а также кардиогенные эмболии, возникающие при мерцательной аритмии и некоторых других патологических процессах в миокарде. Соответственно, риск возникновения повторного ИИ в значительной степени определяется патогенетическим подтипом первичного инсульта, т.е. конкретным механизмом его развития, связанным с характером поражения сосудистого русла.
11-r.jpgСчитается, что исключительно высоким риск повторного инсульта является у больных с атеротромботическим процессом, в частности критическим стенозом внутренних сонных артерий или наличием рыхлой, изъязвляющейся атеросклеротической бляшки в ее просвете. Установлено, что вероятность повторного ИИ при поражении крупной артерии в 8 раз выше, чем при микроангиопатии. Важно, что с высоким риском развития повторного ИИ ассоциированы не только симптомные эпизоды церебральной ишемии, но и «тихие инсульты» (асимптомные инфаркты головного мозга), которые ранее не проявлялись клинически, а выявляются только по данным нейровизуализационного исследования или при секционном исследовании.
Риск возникновения повторного ИИ у больных, перенесших транзиторные ишемические атаки (ТИА) или инсульты с обратимым очаговым неврологическим дефицитом, резко возрастает, в особенности в первые дни и недели после первого ишемического эпизода, хотя остается повышенным и в отдаленном периоде перенесенного инсульта.
Важно также, что перенесенный эпизод острой церебральной ишемии является предиктором развития не только повторного ИИ, но и острого коронарного синдрома. 11-rr.jpg
Исходя из представлений о высокой значимости атеро-тромбоза в патогенезе ИИ, большой вероятности его развития, становится очевидной роль применения антиагрегантов в качестве средств вторичной профилактики заболевания. Учитывая, что наиболее высок риск возникновения повторного ИИ в ранние сроки после перенесенного первого эпизода ишемии, начинать прием антиагрегантов с целью вторичной профилактики ИИ необходимо в максимально ранние сроки, продолжая его до тех пор, пока сохраняется вероятность развития рецидива, т.е. по сути дела на протяжении всей жизни пациента. Необходимо подчеркнуть опасность неправильного проведения антитромбоцитарной терапии, в частности ее несистематический характер, курсовое лечение. Принципиально важно, что сам по себе факт прекращения приема антиагрегантов является фактором риска как возникновения инфаркта миокарда (ИМ), так и развития ИИ. В связи с этим больной перед началом терапии должен быть информирован о возможных рисках ее проведения и прекращения без веских на то оснований.

Антиагрегантные препараты

В настоящее время выделяют 4 группы антиагрегантных препаратов (рис. 1). Современные руководства в качестве профилактики ишемических сосудистых событий рекомендуют использовать у пациентов со стабильными проявлениями атеротромбоза доказанно эффективные антитромбоцитарные препараты: ацетилсалициловую кислоту (АСК), клопидогрел, тиклопидин и комбинации медленно освобождающейся формы дипиридамола и АСК. 11-r1.jpg
Эффективным препаратом, обладающим мощным антиагрегантным эффектом, является дипиридамол (Курантил®).

Механизм действия, эффекты

Препарат оказывает тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, обладает мягким сосудорасширяющим эффектом*, стимулирует коллатеральный кровоток, улучшает мозговое кровообращение, нормализует венозный отток, снижая частоту возникновения тромбоза глубоких вен в послеоперационном периоде.
Механизм действия дипиридамола как ингибитора фосфодиэстеразы (ФДЭ) состоит в продлении времени существования вторичного внутриклеточного медиатора – циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), который дефосфорилируется ФДЭ и превращается в аденозин (рис. 2). 11-r2.jpgПоследний частично дезаминируется внутри клетки, частично выходит из нее и воздействует на специализированные аденозиновые рецепторы тканей, оказывая довольно сложное фармакологическое действие (расширение мелких коронарных и мозговых сосудов, артерий системы микроциркуляции, повышение тонуса бронхов, отрицательный инотропный эффект, снижение возбудимости нейронов и т.п.) [2].
Действуя через трансмембранные рецепторы, аденозин стимулирует аденилциклазу в тромбоцитах, повышая уровень цАМФ. Это приводит к ингибиции ФДЭ цГМФ, что в свою очередь усиливает эффекты оксида азота, потенциального вазодилататора и ингибитора тромбоцитарной активации.
Влияние на активацию тромбоцитов является центральной точкой приложения дипиридамола. Изменение динамики тромбоцитарной активности и васкулярной реактивности приводит к улучшению церебральной перфузии. Дипиридамол уменьшает тромбоцитогенез субэндотелиальными структурами благодаря повышению концентрации защитного медиатора 13-гидроксиоктадекадеиновой кислоты. Установлено, что у пациентов с инсультом дипиридамол снижает плотность протромботических поверхностных белков (тромбиновый рецептор PAR-1) на тромбоцитах, а также снижает уровень С-реактивного белка и фактора Виллебранда. Дипиридамол увеличивает высвобождение тканевого активатора плазминогена в эндотелиальных клетках микрососудистого русла и, как установлено, дозозависимо усиливает антитромботические свойства эндотелиальных клеток с целью предотвращения образования тромбов на прилегающем субэндотелиальном слое [2].
Антитромботический эффект дипиридамола реализуется также за счет увеличения выброса активатора плазминогена, важнейшего энзима фибринолиза.
В дополнение к основным эффектам дипиридамол обладает клинически значимыми плейотропными возможностями. В последние годы дипиридамол рассматривается как потенциальный окислительный агент, передающий электроны от гидрофильных и гидрофобных молекул, «утилизируя» продукты свободнорадикального окисления, являясь мощным акцептором радикалов по отношению к окси- и пероксирадикалам.
Антиоксидантный эффект дипиридамола особенно проявляется в отношении перекисного окисления мембран и митохондриальных липидов эритроцитов. В то же время дипиридамол подавляет образование свободных радикалов в тромбоцитах и эндотелиальных клетках, улучшая окислительно-восстановительные клеточные реакции. На экспериментальных моделях было показано, что дипиридамол редуцирует экспрессию межклеточных молекул адгезии и матрикса металлопротеиназ в эндотелиальных клетках мозга. Более того, дипиридамол значительно ингибирует эффект фактора некроза опухоли [2].
На моделях животных было показано, что у леченных дипиридамолом животных меньше объем поврежденной ишемией зоны, реже наблюдаются микрогеморрагии в тканях, окружающих зону инфаркта, что увеличивает показатели их выживаемости.
Кроме того, дипиридамол селективно тормозит активность воспалительных цитокинов (моноцитарного хемоаттрактного пептида-1 и матриксной металлопротеиназы-9), которые появляются вследствие взаимодействия тромбоцитов с моноцитами. В экспериментах in vitro показано, что образцы ишемизированной ткани животных, получавших дипиридамол, минимально прокрашиваются нейтрофильными красителями, что свидетельствует о противовоспалительном эффекте препарата [2].
Важнейшей особенностью дипиридамола является его способность увеличивать образование эндотелиального фактора роста и стимулировать развитие капиллярной сети за счет действия аденозина на аденозиновые рецепторы в капиллярах.
Как производное пиримидина, дипиридамол является индуктором интерферона (ИФН) и оказывает модулирующее действие на функциональную активность системы ИФН, повышает сниженную выработку ИФН-a и -g лейкоцитами крови, увеличивая неспецифическую резистентность к вирусным инфекциям.

Фармакокинетика дипиридамола

После приема внутрь дипиридамол быстро всасывается, преимущественно в желудке.
Биодоступность составляет 37–66%, время достижения максимальной концентрации в плазме крови – около 2 ч. Дипиридамол почти полностью связывается с белками плазмы крови. После перорального применения наблюдается двухфазный характер уменьшения концентрации дипиридамола в плазме крови. Период полувыведения препарата в начальной фазе составляет 20–30 мин, а в конечной – 10–12 ч. Дипиридамол метаболизируется в печени путем связывания с глюкуроновой кислотой. Выделяется преимущественно в желчь и выводится через кишечник в виде моноглюкуронида. Небольшое количество дипиридамола (1–3%) выводится через почки. 11-r3.jpg
Принимать дипиридамол следует внутрь натощак, за 40–60 мин до приема пищи, запивая небольшим количеством воды, не разламывая и не раскусывая. Доза препарата подбирается в зависимости от показаний, тяжести заболевания и реакции пациента на лечение.
В связи с тем, что дипиридамол обладает умеренным сосудорасширяющим действием, препарат может назначаться больным со стабильной стенокардией, которые нуждаются в проведении вторичной профилактики ИИ.
Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют рекомендовать широкое применение дипиридамола как эффективного средства вторичной профилактики ИИ и в качестве монотерапии, и в комбинации с АСК (рис. 3).

Материал подготовлен редакцией по статьям: «Антиагрегантная терапия как средство вторичной профилактики ишемического инсульта», П.Р.Камчатнов, Х.Я.Умарова, А.В.Чугунов – «Неврология и ревматология» №1, 2014 г. и «Терапевтические подходы к лечению атеротромбоза», Э.Ю.Соловьева – «Справочник поликлинческого врача» №5, 2014 г.
*В соответствии с инструкцией.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Оковитый С.В., Гайворонская В.В., Куликов А.Н., Шуленин С.Н. Клиническая фармакология: избранные лекции. М., 2009.
2. Соловьева Э.Ю. Терапевтические подходы к лечению атеротромбоза. Справ. поликлин. врача. 2014; 5.
3. Antiplatelet Trialists' Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy-I: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994; 308 (6921): 81–106.
4. Diener HC, Cunha L, Forbes C et al. European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996; 143: 1–13.
5. De Schryver E, Algra A, van Gijn J. Dipyridamole for preventing stroke and other vascular events in patients with vascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2006; 2: CD001820.
6. Halkes P, van Gijn J, Kappelle L et al. ESPRIT Study Group. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischemia of arterial origin (ESPRIT): randomized controlled trial. Lancet 2006; 367 (9523): 1665–73.
7. Lip G, Kamath S, Hart R. ABC of antithrombotic therapy: Antithrombotic therapy for cerebrovascular disorders. BMJ 2002; 325: 1161–3.
8. Mees S, Rinkel G, Hop J еt al. Antiplatelet Therapy in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Syst Rev Stroke 2003; 34: 2285–9.
Количество просмотров: 929
Предыдущая статьяГлюкометр Контур ТС в самоконтроле сахарного диабета
Следующая статьяПрегабалин (Лирика®) в лечении болевой формы диабетической полинейропатии

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир