Применение троспия хлорида (Спазмекс®) у мужчин в амбулаторной урологии

Справочник поликлинического врача №12 2014 - Применение троспия хлорида (Спазмекс®) у мужчин в амбулаторной урологии

Номера страниц в выпуске:46-49
Для цитированияСкрыть список
Применение троспия хлорида (Спазмекс®) у мужчин в амбулаторной урологии. Справочник поликлинического врача. 2014; 12: 46-49
В амбулаторной урологии антихолинергические препараты (АХП) традиционно применяются при симптомах нижних мочевыводящих путей, вызванных гиперактивным мочевым пузерем (ГМП), в ряде случаев у мужчин в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ).

ГМП и инфравезикальная обструкция

ГМП является распространенным заболеванием и согласно определению Международного общества по удержанию мочи (International Continence Society – ICS) предполагает наличие внезапных сильных позывов к мочеиспусканию (ургентность) в сочетании или без ургентного недержания мочи, что может сопровождаться учащенным мочеиспусканием и ноктурией (ночные пробуждения для опорожнения мочевого пузыря). Согласно эпидемиологическим исследованиям распространенность ГМП составляет 11,8%, причем он в равной степени встречается как у мужчин (10,8%), так и женщин (12,8%), при этом с возрастом частота увеличивается, и состояние приобретает хроническое течение.14-r.jpg
Симптомы ГМП в значительной мере снижают качество жизни больных, негативно отражаясь на эмоциональном, социальном, сексуальном и других аспектах повседневной деятельности пациентов. Предполагают, что в основе ГМП лежит детрузорная гиперактивность – ДГ (непроизвольное сокращение детрузора во время фазы накопления мочи), которую выявляют у 50–75% больных. Современные исследования показывают, что ДГ может быть не только результатом нарушения функции двигательных нервных волокон, но и следствием патологической активности сенсорных компонентов нервной системы. Определенную роль отводят модулирующей активности уротелия и клеткам подслизистого пространства, которые посредством холинергических, пуринергических и других механизмов могут провоцировать сокращение детрузора и активировать сенсорные нервные волокна. Показано, что в уротелии плотность 14-rr.jpgмускариновых рецепторов в 2 раза превышает плотность в гладких миоцитах детрузора. И в настоящее время принято считать, что основным местом приложения АХП являются уротелиальные мускариновые рецепторы, чем и объясняют эффективность АХП вне зависимости от наличия ДГ.
ДГ выявляют примерно у 45–75% пациентов с инфравезикальной обструкцией (ИВО). Она может быть следствием нарушения чувствительности (гиперсенсетивности) холин-ергических рецепторов (закон Кеннона) или результатом структурных изменений в детрузоре на фоне его ишемии. До сих пор предметом обсуждения является первичный или вторичный характер ГМП у пациентов с ИВО. Часть авторов придерживаются мнения о независимом характере этих изменений, но некоторые высказываются в пользу наличия причинно-следственной связи между ИВО и ГМП. В качестве одной из наиболее вероятных причин нарушения работы детрузора приводят фактор повышения внутрипузырного давления и влияния этого фактора на состояние мышцы мочевого пузыря. Важный факт, с которым согласны подавляющее большинство исследователей, – высокая вероятность сохранения расстройств накопления после ликвидации ИВО. Наличие симптомов нарушения накопления, безусловно, является основанием для назначения таким пациентам АХП.
Медикаментозная терапия ГМП у мужчин и женщин на сегодняшний день включает:
  • М-холиноблокаторы;
  • a1-адреноблокаторы (АБ);
  • комбинации М-холиноблокаторов и a1-АБ;
  • b-АБ, b-адреномиметики;
  • a-адреномиметики;
  • ингибиторы синтеза простагландинов;
  • аналоги вазопрессина;
  • донаторы оксида азота (ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа);
  • спазмолитики;
  • блокаторы кальциевых каналов;
  • ингибиторы обратного захвата серотонина;
  • агонисты g-аминомасляной кислоты;
  • ингибиторы ванилоидных рецепторов;
  • блокаторы опиоидных рецепторов;
  • блокаторы пуринергических рецепторов;
  • эстрогены.
14-rrr.jpgВ течение длительного времени терапией 1-й линии ГМП и ургентного недержания мочи остаются АХП. Для большинства из них существует как быстро, так и медленно высвобождающаяся форма.
Троспия хлорид относится к четвертичным соединениям аммония с положительным зарядом, что отличает его от остальных АХП, являющихся третичными аминами с нейтральным зарядом. Такие физико-химические свойства троспия хлорида обусловливают высокую гидрофильность и низкую липофильность молекулы, что способствует крайне низкому проникновению троспия хлорида через гематоэнцефалический барьер. В отличие от других АХП троспия хлорид практически не проникает в центральную нервную систему (ЦНС) и не вызывает побочных эффектов, связанных с блокадой мускариновых рецепторов в головном мозге. Препарат практически не метаболизируется в печени системой цитохрома Р-450, отсюда у троспия хлорида нет перекрестного с другими препаратами влияния на фармакодинамику. Этот факт важен при лечении пожилых пациентов, принимающих медикаментозную терапию по поводу сопутствующих состояний.14-rrrr.jpg
Кроме этого, троспия хлорид практически полностью в неизмененном виде выделяется почками, что определяет его дополнительное локальное воздействие на уротелий и структуры подслизистого пространства.
Троспия хлорид выпускают в виде быстро и медленно высвобождающейся формы. Преимуществом медленно высвобождающейся формы считают удобство приема, лучшую комплаентность и переносимость, однако обратной стороной этого являются фиксированная дозировка и невозможность ее индивидуального подбора.
В современных исследованиях четко продемонстрированы преимущества регулируемой дозы препарата для индивидуального ее подбора и баланса между клинической эффективностью и выраженностью нежелательных явлений. Такой подход учитывает индивидуальную переносимость препарата и желание пациента переносить некоторые его нежелательные явления для получения максимальной эффективности. В этом отношении троспия хлорид – уникальный препарат, так как по сравнению с другими АХП он обладает максимально широким спектром применяемой суточной дозировки от 15 до 90 мг и более.

Механизм действия АХП

Традиционным механизмом действия АХП считают конкурентное ингибирование постсинаптических мускариновых рецепторов, преимущественно М3 и М2, расположенных на гладких миоцитах мочевого пузыря. Активация М3-рецепторов непосредственно осуществляет сократительный эффект гладкомышечных волокон детрузора, в то время как активация М2-рецепторов тормозит расслабление миоцитов детрузора, опосредованное возбуждением b-адренергических рецепторов. Таким образом, блокирование указанных мускариновых рецепторов мочевого пузыря во время фазы накопления способствует улучшению адаптационной способности мочевого пузыря и восстановлению контроля над его накопительной способностью.
В патогенезе ГМП играют роль не только М3-рецепторы детрузора, но также и другие типы мускариновых рецепторов, расположенных не только в детрузоре, но и на клетках уротелия, интерстициальных клетках и афферентных волокнах субуротелиального пространства.
«Идеальный» АХП должен обладать высокой тропностью ко всем типам мускариновых рецепторов, локализованным не только в детрузоре, но и субуротелиальном пространстве и уротелии. Максимальным сродством ко всем типам мускариновых рецепторов обладает троспия хлорид.
14-rrrrr.jpgПобочные эффекты АХП, связанные с ЦНС, описаны во всех возрастных группах. Однако низкая частота центральных побочных эффектов троспия хлорида играет важную роль при применении у пациентов пожилого возраста, которые составляют большинство в популяции больных с ГМП и нуждаются в более длительном курсе лечения. Основными побочными эффектами АХП, связанными с блокадой мускариновых рецепторов ЦНС, являются когнитивные расстройства.
Одним из дискутируемых вопросов является безопасность применения АХП для лечения симптомов ГМП у мужчин с ДГПЖ. Снижение сократительной способности детрузора под воздействием этих препаратов у данных больных может привести к увеличению объема остаточной мочи и задержке мочеиспускания. Недавние исследования комбинации таких АХП, как толтеродин и пропиверин с a-АБ тамсулозином и доксазозином, у мужчин с ДГПЖ продемонстрировали значительно лучший эффект по сравнению с монотерапией a-АБ и отсутствие клинически значимых нарушений опорожнения МП.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 618
Предыдущая статьяАмтолметин гуацил (Найзилат®) – представитель нового класса безопасных НПВП
Следующая статьяМесто солифенацина (Везикар®) в лечении гиперактивного мочевого пузыря

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир