Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии (в схемах)

Справочник поликлинического врача №06 2017 - Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии (в схемах)

Номера страниц в выпуске:7-26
Для цитированияСкрыть список
Платонова Надежда Михайловна, Абдулхабирова Фатима Магомедовна,Свириденко Наталья Юрьевна,Ершова Екатерина Владимировна, Мазурина Наталия Валентиновна,Комшилова Ксения Андреевна,Плохая Анна Анатольевна,Бельцевич Дмитрий Германович,Юкина Марина Юрьевна,Трошина Екатерина Анатольевна,Нуралиева Нурана Фейзуллаевна,Романова Наталья Юрьевна,Молашенко Наталья Валерьевна. Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии (в схемах). Справочник поликлинического врача. 2017; 06: 7-26
Для цитирования: Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии (в схемах). Справочник поликлинического врача. 2017; 6: 7–26.

Algorithms of examination and treatment of patients  in endocrinology (in schemes) 


Для цитирования: Algorithms of examination and treatment of patients in endocrinology (in schemes). Handbook for Practitioners Doctors. 2017; 6: 7–26.

Заболевания  щитовидной  железы

Е.А.Трошина, Н.М.Платонова, Ф.М.Абдулхабирова, Н.Ю.Свириденко

2.jpg

 Объем ЩЖ

3.jpg

Стандартные нормативы тиреоидного объема в зависимости от площади поверхности тела (ППТ), 
97 – перцентиль; по данным ультразвукового исследования – УЗИ 
(M.Zimmermann и соавт., 2001, WHO/ICCIDD)

4.jpg

ППТ=В0,425×Р0,725×71,84×10-4, где В – масса тела в кг, Р – рост в см.

5.jpg

Алгоритм диагностики диффузного зоба

6.jpg

Диффузный эутиреоидный зоб: лечение

7.jpg

При назначении препаратов L-тироксина целью лечения является поддержание низконормального уровня ТТГ, 
исходя из чего подбирается его доза

Алгоритм ведения пациентов с узловым зобом

8.jpg

Примечание. ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия.

Аутоиммунный тиреоидит

9.jpg

Первичный гипотиреоз: лечение

10.jpg

Болезнь Грейвса: диагностика

Диагностические критерии:11.jpg
1. Клиническая картина тиреотоксикоза.
2. Лабораторное подтверждение тиреотоксикоза: подавленный уровень ТТГ, повышенный Т4 и/или Т3.
3. Как правило, диффузное увеличение ЩЖ.
4. В 50% случаев клинически явная эндокринная офтальмопатия.
5. Высокий уровень АТ к рецептору ТТГ и классических АТ к ЩЖ (АТ к ТПО, АТ к ТГ).
6. Диффузное усиление радиофармпрепарата по данным сцинтиграфии ЩЖ.
Болезнь Грейвса


Консервативное лечение болезни Грейвса:

1. Может планироваться при впервые выявленном диффузном зобе небольшого размера (до 40 мл) при отсутствии тяжелых осложнений тиреотоксикоза.
2. После достижения эутиреоза большими дозами тиреостатиков назначается схема «блокируй и замещай».
3. Продолжительность лечения 12–18 мес.
4. Стойкая ремиссия составляет 15–30%.
5. Наиболее тяжелое, но редкое осложнение – агранулоцитоз (контроль уровня лейкоцитов).

Схемы тиреостатической терапии

«Блокируй»: монотерапия тионамидами, постоянное титрование дозы, начальная доза 30–40 мг, поддерживающая – 5–10 мг.
«Блокируй и замещай»: комбинированная терапия тионамид + L-тироксин.
12.jpg

Лечение болезни Грейвса

13.jpg

Эндокринная офтальмопатия: диагностика и лечение

14.jpg
15.jpg
16.jpg
Раздел подготовлен в рамках гранта Российского научного фонда «Аутоиммунные эндокринопатии с полиорганными поражениями: геномные, постгеномные и метаболомные маркеры. Генетическое прогнозирование рисков, мониторинг, ранние предикторы, персонализированная коррекция и реабилитация» N17-75-30035.

Заболевания надпочечников  и гипогликемический синдром

Е.А.Трошина, М.Ю.Юкина, Н.М.Платонова, Н.В.Молашенко, Н.Ю.Романова, Д.Г.Бельцевич, Н.Ф.Нуралиева 

Первичный гиперальдостеронизм: диагностика 
Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) – клинический синдром, развивающийся в результате избыточной продукции альдостерона и его влияния на электролитный обмен, что приводит к характерной клинической симптоматике: стойкой артериальной гипертензии (АГ), нейромышечному синдрому и почечному синдрому.
17.jpg

18.jpg

I этап. Определение отношения (альдостерон-рениновое соотношение – АРС) концентрации альдостерона и активности (активность ренина плазмы – АРП) или прямой концентрации ренина (ПКР). При сочетании спонтанной гипокалиемии, неопределяемого уровня ренина или АРП, плазменной концентрации альдостерона более 20 нг/дл (550 пмоль/л) – диагноз ПГА считается установленным без проведения дальнейшего подтверждающего тестирования. Правила определения – в табл. 3–6.
II этап. При получении положительного результата АРС – выполнение одного из подтверждающих тестов (табл. 7) – тест c пероральной натриевой нагрузкой (ПНН), нагрузочный тест с физиологическим раствором (ТФР) – преимущественно используется в Российской Федерации, подавляющий тест с флудрокортизоном (Кортинеффом) – ФСТ и тест с каптоприлом (ТК).
III этап. Проведение компьютерной томографии (КТ) надпочечников с целью определения варианта ПГА и исключения адренокортикального рака.
IV этап. Сравнительный селективный венозный забор крови (ССВЗК) из центральных вен надпочечников по показаниям.

19.jpg

20.jpg

21.jpg

22.jpg

23.jpg

Диагностика наследственных форм ПГА

24.jpg

25.jpg

ПГА: лечение

26.jpg

27.jpg

Феохромоцитома: диагностика

Алгоритм диагностики

28.jpg

Примечание. ФХЦ – феохромоцитома, ПГ – параганглиома, МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография, 
123I-МЙБГ – 123I-метайодбензилгуанидин.

29.jpg

Алгоритм генетического тестирования пациентов с ФХЦ

30.jpg

Первичная надпочечниковая недостаточность: диагностика и лечение

Алгоритм диагностики
31.jpg
Примечание. 1-НН – первичная надпочечниковая недостаточность, ЗГТ – заместительная гормональная терапия, 
1-24-АКТГ – тетракозактид, ДЖК – длинноцепочечные жирные кислоты.

Протокол пробы с 1-24-АКТГ пролонгированного действия

В настоящее время на российском фармацевтическом рынке относительно доступен только один препарат синтетического АКТГ – тетракозактид пролонгированного действия (сАКТГп), предназначенный для внутримышечного введения. 
При проведении теста с сАКТГп пациенту в 21–22 ч внутримышечно вводится препарат в дозе 0,25–1 мл (250–1000 мкг). 
На следующее утро в 8–9 ч определяется уровень кортизола плазмы и, если он превышает 500 нмоль/л, 1-НН может быть исключена. 
Указанная модификация теста должна рассматриваться лишь как практический выход из положения, при котором сАКТГ короткого действия недоступен. 

Протокол инсулинотолерантного теста

Наибольшее значение в диагностике 2-НН имеет стимуляционный тест с инсулином, который также может быть использован для диагностики 1-НН при отсутствии сАКТГ. Тест с инсулиновой гипогликемией (инсулинотолерантный тест – ИТТ) – позволяет исследовать интегративную целостность сразу всей гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС). Гипогликемический стресс является сильным непрямым стимулятором секреции кортизола, которая опосредуется через активацию гипоталамических центров и кортикотропной функции гипофиза. 
В ходе ИТТ инсулин короткого действия вводится внутривенно в дозе 0,1–0,15 ЕД/кг (если у пациента имеет место инсулинорезистентность, дозу инсулина можно повысить). Исходно и после введения инсулина через 20, 30, 45, 60 и 90 мин производят забор венозной крови и в каждом образце определяют уровень кортизола и глюкозы. Наиболее важным показателем в ходе теста является пиковый уровень кортизола, отражающий резервные функциональные способности ГГНС. Тест будет иметь диагностическое значение, если у пациента происходит снижение уровня гликемии (обычно менее 2,2 ммоль/л) и развивается нейрогликопеническая симптоматика. Если на этом фоне уровень кортизола крови превысит 500 нмоль/л, можно говорить о нормальном функционировании ГГНС и отсутствии как 2-НН, так и 1-НН. В ином случае уровень кортизола будет иметь диагностическое значение только при гликемии менее 2,2 ммоль/л. Если за этот период не происходит снижения уровня глюкозы в сыворотке менее 2,2 ммоль/л, пробу следует повторить.
Основным недостатком ИТТ является его потенциальная опасность развития при имеющейся НН тяжелых гипогликемий, которые могут спровоцировать аддисонический криз. Поэтому тест следует сразу прервать при ухудшении самочувствия пациента, предварительно, если возможно, выполнив последний забор крови с последующим введением 40% раствора глюкозы 40–60 мл. Пожилым пациентам, пациентам с эпилепсией, а также при имеющейся тяжелой сердечно-сосудистой и другой патологии ИТТ противопоказан.

Лечение 1-НН

32.jpg

Врожденная дисфункция коры надпочечников у взрослых пациентов: алгоритм диагностики и лечения

Калийсберегающий диуретик эплеренон обладает высокой селективностью в отношении МКР и препятствует МКР с альдостероном, который участвует в регуляции АД. 
Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) – это группа аутосомно-рецессивных заболеваний, характеризующихся дефектом одного из ферментов или транспортных белков, принимающих участие в синтезе кортизола в коре надпочечников. В настоящее время описано семь форм ВДКН (табл. 1). 

33.jpg

34.jpg

Диагностика классических форм дефицита 21-гидроксилазы

В качестве основного метода выявления классических форм дефицита 21-гидроксилазы рекомендуется проводить неонатальный скрининг.
С середины 2006 г. неонатальный скрининг (исследование 17-оксипрогестерона – 17-ОНР у новорожденных на 4-й день жизни, недоношенных – на 7–10-й) был внедрен в России, что позволяет поставить диагноз и начать лечение еще в раннем детском возрасте. Поэтому диагностика классических форм во взрослом возрасте обычно уже не требуется. Однако иногда заболевание не диагностируется вовремя и установление диагноза требуется в старшем возрасте. Обычно эта ситуация возникает у взрослых при сочетании несоответствия паспортного и генетического пола или при длительно существующей тяжелой вирилизации.

В случаях необходимости постановки диагноза в более позднем возрасте рекомендуется использовать как главный диагностический маркер уровень 17-ОНР в сыворотке крови в ранние утренние часы.
Диагностика дефицита 21-гидроксилазы основана на определении уровня 17-ОНР – предшественника кортизола, находящегося непосредственно над ферментативным блоком. При классических формах его уровень обычно значительно превышен – более 300 нмоль/л или более 100 нг/мл. Кроме того, отмечается значительное повышение уровней тестостерона, андростендиона и других предшественников половых стероидов. При таких показателях диагноз не вызывает сомнений, дополнительного подтверждения не требуется. Для окончательного уточнения диагноза и с целью генетического консультирования пациентов используется генетическое исследование на наличие мутаций в гене 21-гидроксилазы – CYP21.

Диагностика неклассической формы 21-гидроксилазы

• Диагностику неклассической ВДКН (нВДКН) рекомендуется проводить у женщин с признаками гирсутизма, алопеции, акне, нарушениями менструального цикла, бесплодием и/или привычным невынашиванием беременности. 
• Рекомендуется проводить диагностику нВДКН по результатам утреннего уровня 17-ОНР в сыворотке крови в раннюю фолликулярную фазу, далее при необходимости диагноз можно подтвердить с помощью стимулирующего теста с тетракозактидом. В РФ с учетом отсутствия зарегистрированных препаратов тетракозактида короткого действия возможно проведение пробы с тетракозактидом депо (табл. 3, 4).
• Не рекомендуется исследовать для диагностики нВДКН уровни дигидротестостерона, андростендиола глюкуронида, 
17-кетостероидов мочи.
• При положительных или сомнительных результатах определения 17-ОНР или теста с тетракозактидом, а также в целях генетического консультирования далее рекомендуется проводить генотипирование в сертифицированной лаборатории. ВДКН является аутосомно-рецессивным заболеванием, поэтому для подтверждения диагноза необходимо, чтобы было выявлено одновременно 2 мутации в определяемых положениях гена (это может быть гомозиготная мутация либо 2 разные мутации в гетерозиготном положении). При выявлении лишь 1 гетерозиготной мутации человек считается здоровым гетерозиготным носителем, и лечения не требуется.

35.jpg

Лечение взрослых пациентов с классическими формами дефицита 21-гидроксилазы 

Лечение классических форм ВДКН сводится к пожизненному применению глюкокортикоидов (ГК) и минералокортикоидов 
(в случае сольтеряющей формы). Ведение таких пациентов сводится к балансированию между признаками гиперкортицизма и гиперандрогении.
У взрослых пациентов возможно использование препаратов как короткого (гидрокортизон), так и длительного действия (преднизолон, дексаметазон). Наиболее часто используется следующая схема перевода с одного глюкокортикоидного препарата на другой: 20 мг гидрокортизона ≈ 5 мг преднизолона ≈ 4 мг преднизона ≈ 0,375–0,5 мг дексаметазона. В России чаще применяется режим с применением больших доз ГК на ночь, для подавления ночного выброса АКТГ, однако данное решение может остаться за лечащим врачом. Для компенсации минералокортикоидной функции используется флудрокортизон. Средние дозировки и схемы применения терапии представлены в табл. 5.

36.jpg

• Рекомендуется увеличение дозы ГК или переход на парентеральное введение ГК в острых ситуациях, таких как фебрильная температура (>38,5ºС), гастроэнтерит с дегидратацией, операции под общей анестезией и массивные травмы.
Так как заболевание незнакомо многим специалистам первичного звена, предложено указывать у таких пациентов наличие хронической НН в медицинской документации и индивидуальных браслетах или карточках, что облегчает принятие решения в данных ситуациях.
В случае интеркуррентных заболеваний, при которых сохранена возможность продолжения перорального приема ГК, необходимо увеличение их дозы в 2–3 раза. При неэффективности вводится гидрокортизон (гидрокортизон сукцинат натрия) 50–100 мг внутримышечно, далее при необходимости введение повторяется по 50 мг каждые 4–6 ч. В случае отсутствия улучшения самочувствия в течение 24–48 ч рекомендуется госпитализация в стационар, где проводится внутривенная инфузия гидрокортизона на фоне регидратационной терапии (табл. 6).

37.jpg

• С целью оценки степени компенсации классических ВДКН рекомендуется использовать показатели 17-ОНР, тестостерона, андростендиона, а также АРП при сольтеряющей форме ВДКН.
Гормональные показатели необходимо исследовать рано утром натощак, до приема препаратов. Допустимо также проведение анализа через 2 ч после приема препаратов.
Измерение АКТГ не является необходимым для определения диагностической или лечебной тактики у пациентов с ВДКН. 
У женщин с сохраненным менструальным циклом исследование желательно проводить в раннюю фолликулярную фазу, при приеме комбинированных оральных контрацептивов (КОК) – на 3–4-й день цикла (до начала новой упаковки КОК для исключения перекрестной реакции), на фоне аменореи – в любой день. 
По данным ФГБУ «НМИЦ эндокринологии», оптимальными критериями адекватности глюкокортикоидной терапии у мужчин являются значения 17-ОНР 12–36 нмоль/л (4–12 нг/мл) при нормальном уровне андростендиона, у женщин репродуктивного возраста необходимо поддерживать более низкие целевые значения 17-ОНР – 6–16 нмоль/л (2–5 нг/мл) в сочетании с нормальными уровнями андрогенов и отсутствием клинических признаков декомпенсации заболевания или гиперкортицизма. При необходимости применения минералокортикоидов при сольтеряющей форме заболевания необходимо поддерживать уровень АРП на верхней границе нормы или повышенным, но не более чем в 2 раза. 

Лечение пациентов с неклассическими формами дефицита 21-гидроксилазы

Рекомендации:
• Лечение пациенток с нВДКН с помощью ГК рекомендуется проводить при выявлении значимой гиперандрогении, бесплодия или невынашивания беременности.
• У женщин с умеренной гиперандрогенией и дисфункцией яичников вне планирования беременности рекомендуется применение вместо ГК симптоматической терапии: КОК и/или антиандрогены.
• Лечить бессимптомные формы нВДКН у женщин не рекомендуется.
• Лечить мужчин с нВДКН не рекомендуется.

38.jpg

Алгоритм ведения взрослых пациентов с классическими формами дефицита 21-гидроксилазы

39.jpg
Примечание. 17-ОПГ – 17-гидроксипрогестерон, УЗИ – ультразвуковое исследование, ЖКТ – желудочно-кишечный тракт, 
ЭГДС – эзогастродуоденоскопия.

Алгоритм ведения взрослых пациентов с неклассической формой дефицита 21-гидроксилазы 

40.jpg

Подсчет гирсутного числа по шкале Ферримана–Голлвея

Норма – до 7 баллов, пограничное оволосение – 8–14 баллов, гирсутизм – свыше 14 баллов.
41.jpg

Гипогликемический синдром: диагностика и лечение

Алгоритм дифференциальной диагностики гипогликемического синдрома у пациентов без сахарного диабета
42.jpg

Протокол пробы с длительным (72-часовым) голоданием

Цель проведения пробы – подтверждение/исключение гипогликемии и установление ее причины. 
Во время пробы разрешается употреблять некалорийные напитки без кофеина и принимать лекарственные препараты, назначенные по жизненным показаниям. Рекомендуется не ограничивать привычную двигательную активность в пределах отделения под наблюдением медицинского персонала. 
1. Начало теста: время последнего приема пищи. Проводятся определение уровня гликемии при помощи глюкометра и забор венозной крови на глюкозу, инсулин, С-пептид.
2. В ходе теста проводится мониторинг уровня гликемии при помощи глюкометра каждые 3 ч:
• при снижении уровня глюкозы ниже 2,8 ммоль/л – контроль гликемии каждый час, тщательное наблюдение медицинского персонала;
• при снижении уровня глюкозы ниже 2,5 ммоль/л – контроль гликемии каждые 30 мин, тщательное наблюдение медицинского персонала.
3. Завершение пробы: при гликемии менее 2,2 ммоль/л на фоне симптомов нейрогликопении; у остальных пациентов – через 72 ч от начала голодания.
При завершении теста проводится забор венозной крови для определения уровня глюкозы, инсулина, проинсулина, С-пептида, антител к инсулину.
После забора крови, в зависимости от состояния пациента: 
• введение 40–60 мл 40% раствора глюкозы внутривенно; 
• прием пищи, богатой простыми углеводами.
После введения углеводов: контроль гликемии при помощи глюкометра через 10 мин (подтверждение эугликемии).
Интерпретация пробы: см. таблицу в «Алгоритме дифференциальной диагностики гипогликемического синдрома у взрослых пациентов без сахарного диабета».

43.jpg


Ожирение

Е.А.Трошина, Е.В.Ершова, Н.В.Мазурина, К.А.Комшилова, А.А.Плохая

Алгоритм обследования больных с ожирением

44.jpg
Примечание. ИМТ – индекс массы тела, ОТ – объем талии, ОБ – объем бедер, АД – артериальное давление, ЭКГ – электрокардиография, ТТГ – тиреотропный гормон, ОГТТ – оральный глюкозотолерантный тест, ЛПВП – липопротеиды высокой плотности, ЛПНП – липопротеиды низкой плотности, ЛГ – лютеинизирующий гормон, ФСГ – фолликулостимулирующий гормон.

Алгоритм терапевтических воздействий при ожирении

45.jpg

Алгоритм лечения больных с ожирением

46.jpg

Алгоритм диагностики больных с ожирением и НАЖБП

47.jpg

Примечание. НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени, НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты, 
АЛТ – аланинаминотрансфераза, АСТ – аспартатаминотрансфераза, ГГТП – g-глутамилтранспептидаза, ХС – холестерин, 
НАСГ – неалкогольный стеатогепатит.

48.jpg

Сведения об авторах
Платонова Надежда Михайловна – д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд-ния терапии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии»
Абдулхабирова Фатима Магомедовна – канд. мед. наук, зав. лаб. цитологии и цитогенетики ФГБУ «НМЦИ эндокринологии»
Свириденко Наталья Юрьевна – д-р мед. наук, проф., зам. дир. Института клинической эндокринологии по лечебной работе, гл. науч. сотр. отд. терапевтической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии». E-mail: natsvir@inbox.ru
Ершова Екатерина Владимировна – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. терапевтической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии». E-mail: yu99pol06@rambler.ru
Мазурина Наталия Валентиновна – канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отд. терапевтической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии», доц. каф. эндокринологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ эндокринологии»
Комшилова Ксения Андреевна – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. терапевтической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии»
Плохая Анна Анатольевна – канд. мед. наук, зав. отд. координации и контроля медицинской помощи ФГБУ «НМИЦ эндокринологии»
Бельцевич Дмитрий Германович – д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. ФГБУ «НМИЦ эндокринологии»
Юкина Марина Юрьевна – канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отд. терапевтической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии». E-mail: endo-yukina@yandex.ru
Трошина Екатерина Анатольевна – чл-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. отд. терапевтической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии». E-mail: troshina@inbox.ru
Нуралиева Нурана Фейзуллаевна – науч. сотр. отд. терапевтической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии». E-mail: NNurana@yandex.ru
Романова Наталья Юрьевна – науч. сотр. отд. терапевтической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии»
Молашенко Наталья Валерьевна – канд. мед. наук, вед. науч. сотр. ФГБУ «НМИЦ эндокринологии». E-mail: molashenko@mail.ru

Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 2585
Следующая статьяПострелиз Новому классу лекарственных препаратов быть!

Поделиться ссылкой на выделенное