Лечение пациентов с сосудистой патологией головного мозга: некоторые решения сложной задачи

Справочник поликлинического врача №06 2017 - Лечение пациентов с сосудистой патологией головного мозга: некоторые решения сложной задачи

Номера страниц в выпуске:52-56
Для цитированияСкрыть список
С.Н.Янишевский. Лечение пациентов с сосудистой патологией головного мозга: некоторые решения сложной задачи. Справочник поликлинического врача. 2017; 06: 52-56
Лечение пациента с сосудистой патологией головного мозга представляет собой непростую задачу. Несмотря на очевидные успехи фармакологии, число острых нарушений мозгового кровообращения остается на прежнем уровне, а число диагностируемых осложнений хронических нарушений мозгового кровообращения неуклонно нарастает. Основная задача врача при выборе стратегии и тактики лечения таких пациентов – поддержание нормального метаболизма мозговой ткани и профилактика ишемических повреждений головного мозга. И врач, и пациент часто сталкиваются с феноменом полипрагмазии, когда для достижения лечебных целей назначается большое количество препаратов. В статье описаны цели и задачи лечения пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга, варианты использования препаратов, обладающих мультимодальным эффектом. Особое внимание уделено эффективности и безопасности антитромботической терапии.
Ключевые слова: сосудистые заболевания головного мозга, цереброваскулярная болезнь, инсульт, дисциркуляторная энцефалопатия, профилактика инсульта, антитромботическая терапия, комбинированная терапия.

Для цитирования: Янишевский С.Н. Лечение пациентов с сосудистой патологией головного мозга: некоторые решения сложной задачи. Справочник поликлинического врача. 2017; 6: 52–56.

Treatment of patients with cerebral vascular pathology:  some solutions to a complex problem


S.N.Yanishevsky*
S.M.Kirov Medical Military Academy of the Ministry of Defence of the Russian Federation. 194044, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akademika Lebedeva, d. 6
*stasya71@yandex.ru

Treatment of a patient with vascular pathology of the brain is a difficult task. Despite the obvious success of pharmacology, the number of acute disorders of cerebral circulation remains at the same level, and the number of diagnosed complications of chronic circulatory disorders is steadily increasing. The main task of the doctor when choosing the strategy and tactics of treatment of such patients is maintenance of normal metabolism of brain tissue and prevention of ischemic brain damage. Both the doctor and the patient often face the phenomenon of polypharmacy, when a large number of drugs are prescribed to achieve therapeutic goals. The article describes the goals and objectives of treating patients with cerebrovascular diseases, the use of drugs that have a multimodal effect. Particular attention is paid to the effectiveness and safety of antithrombotic therapy.
Key words: vascular diseases of the brain, cerebrovascular diseases, stroke, dyscirculatory encephalopathy, stroke prevention, antithrombotic therapy, combined therapy.

For citation: Yanishevsky S.N. Treatment of patients with cerebral vascular pathology: some solutions to a complex problem. Handbook for Practitioners Doctors. 2017; 6: 52–56.

Сосудистые заболевания головного мозга представляют собой важнейшую проблему для медицинских служб всего мира вследствие большой распространенности и тяжести последствий. По данным Всемирной организации здравоохранения в мире происходит 17 млн инсультов в год, и от сосудистой патологии головного мозга ежегодно умирают около 6 млн человек [13]. Частота хронических форм нарушений мозгового кровообращения зависит не только от частоты мозгового инсульта, но также является следствием ряда факторов риска, в том числе ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета (СД) типа 2. Следует принять во внимание, что смертность от перечисленных нозологических форм составляет уже 10,4 млн человек в год, а число умерших от деменций разного происхождения добавляет еще 1,5 млн случаев, что в сумме составляет 30% от общей смертности в год [1]. Хронические нарушения мозгового кровообращения приводят к медленному, но неуклонно прогрессирующему многоочаговому поражению вещества головного мозга, что в итоге реализуется в когнитивных нарушениях. Лечение пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга представляет собой сложную задачу вследствие необходимости воздействия на разные звенья патогенеза такого поражения. Необходимо выявлять все основные факторы риска развития инсультов или дисциркуляторной энцефалопатии для успешного препятствования их патологического воздействия на головной мозг. При этом следует избегать полипрагмазии в лечении пациентов с сосудистыми заболеваниями мозга. Данный феномен встречается очень часто, так как подобный пациент одновременно консультируется и лечится у врачей разных специальностей: невролога, терапевта, кардиолога, эндокринолога, возможно, хирурга. Желание качественно помочь пациенту часто приводит к назначению большого числа лекарственных средств, многие из которых могут дублировать друг друга по механизму воздействия, некоторые могут не иметь достаточной доказательной базы для их назначения в конкретных клинических ситуациях. Мотивом для написания данной статьи послужило желание определиться с целями и задачами при лечении пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга, расставить некоторые акценты в выборе компонентов лекарственной терапии.

Проблема №1. Какие цели мы преследуем в лечении пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга?

Прежде всего надо понимать, что существуют острые и хронические нарушения мозгового кровообращения. К первым относятся транзиторные ишемические атаки, острые гипертензионные энцефалопатии и инсульты, которые могут быть ишемическими и геморрагическими. К хроническим нарушениям относятся начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга, а также дисциркуляторная энцефалопатия. Развитие дисциркуляторной энцефалопатии напрямую связано с наличием факторов риска, главными из которых являются АГ и атеросклероз. Добавление СД типа 2 повышает риск развития дисциркуляторной энцефалопатии в 6 раз [24]. Следовательно, можно выделить несколько целей в лечении пациентов с сосудистыми заболеваниями мозга:
1. Первичная и вторичная профилактика транзиторных ишемических атак и инсультов.
2. Профилактика медленно прогрессирующего поражения вещества головного мозга, лежащего в основе дисциркуляторной энцефалопатии.

Проблема №2. Как определить терапевтические стратегии и тактики у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга?

Можно выделить несколько задач в соответствии с теорией факторов риска:
1. Активное распространение и поддержание положений о здоровом образе жизни.
2. Выявление и лечение АГ и поддержание цифр артериального давления в оптимальном (целевом) диапазоне значений.
3. Профилактика внутрисосудистого тромбообразования (тромбозы, артерио-артериальные эмболии, кардиоэмболии).
4. Выявление и лечение дислипидемий.
5. Выявление и лечение осложнений СД типа 2 (циркуляторная гипоксия и воспаление).
По данным исследования INTERSTROKE АГ ответственна за 52% инсультов. Также известно, что на каждый 1 мм рт. ст. повышения артериального давления выше целевых цифр в среднем возрасте на 1% увеличивается риск развития деменции в пожилом возрасте [22]. При этом контроль артериального давления и достижение целевых цифр – менее 140 и 90 мм рт. ст. в среднем, менее 140 и 85 мм рт. ст. при СД типа 2 – позволяет увеличить продолжительность жизни на 31%. Надо помнить о важной группе пациентов со стеноокклюзирующими заболеваниями сосудов шеи и головы, у таких пациентов систолическое артериальное давление может поддерживаться на уровне 150 мм рт. ст. [25].
СД типа 2 является независимым фактором риска развития сосудистой патологии головного и спинного мозга. По данным Всемирной диабетологической ассоциации более 9% населения Российской Федерации имеет СД типа 2, встречаемость диабета при ишемическом инсульте находится в пределах 25–30%, а признаки дисциркуляторной энцефалопатии встречаются у подавляющего большинства пациентов с диабетом [26]. Одной из важнейших особенностей течения СД типа 2 является постепенное диффузное ремоделирование сосудистой стенки, проявляющееся в выраженном утолщении внутреннего слоя сосудистой стенки – интимы и прогрессирующем сужении просвета сосудов [4]. Параллельно развиваются воспалительные изменения в тканях, на поверхности эндотелия аккумулируется высокая концентрация протромбогенного тромбоксана А2, что приводит к активному пристеночному тромбообразованию. Изменяется проницаемость сосудистой стенки, что является критичным в отношении нервной системы, так как в нормальном состоянии гематоэнцефалический барьер не пропускает клетки иммунной системы из крови в ткань мозга. Диффузное проникновение макрофагов-моноцитов в мозговую ткань является одним из ключевых звеньев патофизиологии поражения головного мозга при диабете, наряду с хронической циркуляторной гипоксией [21].
Нарушения обмена липопротеидов также приводят к изменениям стенок сосудов, появлению атеросклеротических бляшек, развитию стеноокклюзирующего процесса и гипоперфузии вещества головного мозга [6].
Одной из важнейших задач профилактики нарушений мозгового кровообращения, как острых, так и хронических, является уменьшение агрегационной способности тромбоцитов. Среди большого числа фармакологических средств, обладающих такой способностью, с точки зрения доказательной медицины наиболее изучены три представителя: ацетилсалициловая кислота (АСК), клопидогрел и дипиридамол.
АСК – эффект развивается достаточно быстро при приеме стандартных доз – десятки минут. Стандартные дозы, принятые в Европе и РФ – от 50 до 100 мг, в случае СД – до 150 мг/сут. АСК может быть использована при транзиторной ишемической атаке как монопрепарат. Кишечнорастворимые формы имеют хороший профиль безопасности с точки зрения гастропатий. Но эффективность, несмотря на широкое распространение АСК, на самом деле невысокая – от 13 до 18% по данным разных исследований [12, 18]. Также существуют ограничения использования АСК при непереносимости (бронхиальная астма, полипоз носа).
Клопидогрел – отличается по механизму действия от АСК, теоретически более активен в условиях гипоксии и повышенной концентрации аденозиндифосфата. Эффект наступает медленнее, чем у АСК, что требует начинать терапию с нагрузочной дозы до 300 мг (стандартная – 75 мг). При транзиторной ишемической атаке в качестве монотерапии эффективность доказана не была (только в комбинации с АСК). Эффективность клопидогрела для профилактики ишемического инсульта по данным исследования CAPRIE выше, чем у АСК, на 8,7% [7]. Комбинация клопидогрела и АСК добавляет еще 6,4% к эффективности, но на 50% повышает риск развития желудочно-кишечных кровотечений (по данным исследования MATCH) [10]. В итоге такая комбинация не рекомендована неврологическими сообществами для рутинного применения при профилактике нарушений мозгового кровообращения. Есть группы пациентов, которым возможно назначение комбинации клопидогрела и АСК: после перенесенного стентирования на срок до 12 мес, после транзиторной ишемической атаки на срок до 21 дня, а затем назначается монотерапия либо одним, либо другим препаратом.
Дипиридамол – в качестве монотерапии эффективность профилактики инсульта схожа с АСК, но прием – несколько раз в день. Комбинация дипиридамола и АСК показала самые лучшие результаты профилактики ишемического инсульта в многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях. В исследовании ESPS-1 (European Stroke Prevention Study) различия с группой пациентов, принимавших АСК, за 2 года лечения достигли 9%, а в исследовании ESPS-2 были получены самые обнадеживающие и лучшие на сегодняшний день результаты: эффективность в профилактике всех ишемических инсультов составила 37% (монотерапия АСК – 18%, дипиридамолом – 16%), а смертельных инсультов – 24% (монотерапия АСК – 13%, дипиридамолом – 15%). Таким образом, комбинация дипиридамола и АСК была практически в 2 раза эффективнее монотерапии в профилактике инсульта и смерти по сравнению с плацебо, а существенных различий между монотерапией АСК и дипиридамола получено не было.
По результатам исследования ESPS-2 (длительного применения дипиридамола у более чем 6500 пациентов) было установлено, что частота развития инфаркта миокарда не зависела от факта назначения дипиридамола в случае комбинированной терапии. Частота острых инфарктов миокарда в группе пациентов, получавших АСК с дипиридамолом, была даже меньше, чем в группе АСК, хотя различия были статистически недостоверны [9]. Чтобы правильно использовать дипиридамол, надо учитывать, что острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия напряжения, тяжелые нарушения сердечного ритма, декомпенсированная сердечная недостаточность, тяжелая АГ и распространенный стенозирующий атеросклероз коронарных артерий относятся к противопоказаниям для назначения препарата. Итогом полученных в ходе рандомизированных контролируемых исследований данных стали клинические рекомендации по профилактике ишемического инсульта разных стран. Так, в европейских и российских рекомендациях прописано, что самый высокий класс – I с уровнем доказательности А – имеют: комбинация АСК и дипиридамола, или АСК, или клопидогрел [15]. Среди комбинаций для длительного рутинного назначения не рекомендована комбинация АСК и клопидогрела. Рекомендации Американской кардиологической и инсультной ассоциации сохраняют I класс рекомендаций для АСК (уровень А) и комбинации АСК и дипиридамола (уровень В). Клопидогрел в профилактике инсульта имеет более низкий класс доказательности IIа В [16]. Существуют сложные с точки зрения принятия правильного решения клинические случаи, когда у пациента на фоне применения антиагреганта (чаще всего монотерапия АСК) развивается ишемический инсульт. В таком случае рекомендовано изучить вопрос приверженности пациента терапии, попытаться найти новые факторы риска инсульта, например появившуюся фибрилляцию предсердий, при которой АСК неэффективна. В случае соблюдения пациентом режима приема АСК и отсутствия новых факторов риска инсульта рекомендована комбинированная антиагрегантная терапия, а доказательная база для длительной рутинной комбинированной терапии принадлежит комбинации АСК и дипиридамола [16].

Проблема №3. Лечение пациентов с хроническими нарушениями мозгового кровообращения

Большинство пациентов с хроническими нарушениями мозгового кровообращения старшей возрастной группы имеют несколько сопутствующих заболеваний, поэтому стратегия терапии базируется на возможном использовании лекарственных средств с несколькими дополняющими друг друга эффектами. С этой точки зрения среди всех антиагрегантов дипиридамол является уникальным препаратом. Ранее в статье обсуждался основной антитромботический эффект дипиридамола. Но существуют еще дополнительные механизмы действия дипиридамола, которые могут и должны учитываться при лечении пациентов с цереброваскулярной патологией.
Один из главных эффектов – расширение сосудов, имеющих мышечную оболочку, – артерий и артериол. При этом снижается периферическое сосудистое сопротивление, увеличивается кровенаполнение органа. Дипиридамол подавляет активность фермента фосфодиэстеразы, в результате чего накапливается одно из важнейших сигнальных соединений организма – циклический аденозинмонофосфат (цАМФ). Увеличение концентрации цАМФ в эндотелиальных клетках приводит к расширению артериол, происходит стимуляция развития коллатерального кровообращения, а увеличение концентрации цАМФ в тромбоцитах снижает агрегацию последних. Дипиридамол, воздействуя на эндотелий сосудов, повышает синтез не только простациклина, но и оксида азота, проявляя свои ангиопротективные свойства. Также препарат инициирует кровоток в старых коллатералях и стимулирует образование новых [11]. Важно, что у дипиридамола существует параллельный биохимический механизм достижения описанных целей. Препарат ингибирует фермент, участвующий в разрушении аденозина, итогом чего является повышение концентрации аденозина в тромбоцитах и в эндотелии с развитием сосудорасширяющего и антиагрегантного эффектов. Таким образом дипиридамол увеличивает содержание цАМФ двумя неконкурирующими путями: торможения активности фосфодиэстеразы, инактивирующей цАМФ, и стимуляции образования цАМФ под воздействием аденозина. Под действием дипиридамола повышается внеклеточная концентрация аденозина, который стимулирует синтез фактора роста эндотелия сосудов [11]. Таким образом стимулируется ангиогенез, в результате чего увеличивается плотность капилляров в органах-мишенях (в частности в головном мозге), дополнительно повышается эластичность эритроцитов и, как следствие, улучшается микроциркуляция. Очень интересные результаты по применению дипиридамола у пациентов с хронической цереброваскулярной патологией были представлены Научным центром неврологии РАМН в 2012 г. [3]. В исследовании были подтверждены коморбидность таких пациентов, а также сочетание разных неврологических синдромов, сложных двигательных и когнитивных нарушений на фоне доминирующего цефалгического синдрома при дисциркуляторной энцефалопатии. Пациентам в составе комплексной терапии назначали дипиридамол, в дозах 25 или 75 мг 3 раза в сутки. Как один из важных результатов следует отметить низкую частоту индукции дипиридамолом новой головной боли – около 4% пациентов предъявляли соответствующие жалобы, но выраженность симптома была невысокой и не требовала отмены препарата. По окончании 2-месячного периода терапии авторами было обнаружено статистически достоверное снижение клинической выраженности основных неврологических синдромов, характерных для дисциркуляторной энцефалопатии: цефалгического, вестибуло-атактического и психопатологического, причем в обеих группах пациентов. При анализе анамнеза больных было определено, что у лиц с большей длительностью цереброваскулярного заболевания дозировка 75 мг 3 раза в сутки была более эффективной по действию на агрегационную активность тромбоцитов.
Нельзя забывать о том, что пациенты с сосудистыми заболеваниями мозга обычно имеют склонность к окислительному стрессу. Чем выше индекс коморбидности (число сопутствующих заболеваний), тем хуже антиоксидантные возможности организма. Одно из самых проблемных сочетаний – АГ, атеросклероз, СД и дисциркуляторная энцефалопатия. Перекисное окисление является одним из основных звеньев активации генных реакций, запускающих апоптоз. Окислительный стресс может привести к дисфункции эндотелия и усилить тромбообразование. В экспериментальных исследованиях P.Balakumar и соавт. (2014 г.) дипиридамол у пациентов с СД типа 2 предотвращал прогрессирование нефропатии и ангиопатии именно за счет уменьшения активности оксидантного стресса. Продолжаются исследования антиоксидантных возможностей дипиридамола у пациентов с распространенным атеросклерозом, тромбофилиями и даже онкологическими заболеваниями [8].
Уникальность молекулы дипиридамола не ограничивается только многоцелевым эффектом при сосудистой патологии. Накоплено достаточное количество научных данных, подтверждающих противовоспалительное и иммуномодулирующее действие препарата. Влияние дипиридамола на иммунитет происходит через индукцию синтеза интерферонов. При этом дозы дипиридамола отличаются от традиционно применяемых при сосудистой патологии. Дипиридамол способен стимулировать синтез интерферонов при приеме 100 мг 1 раз в неделю в течение 8 нед для взрослых [14]. Многие могут сказать, что подобные данные были получены давно, когда не было систематических обзоров исследований, основанных на доказательной медицине. Но в 2004 г. был опубликован Кохрановский обзор, имеющий высокую репутацию в доказательной медицине, описывающий медикаментозную профилактику острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) и гриппа [17]. По данным этого обзора экзогенные интерфероны имели эффективность в отношении ОРВИ и гриппа в среднем на уровне 24% (от 21 до 27%), а дипиридамол – 49% (от 30 до 62%), т.е. в 2 раза эффективнее.
При использовании дипиридамола снижается синтез провоспалительных цитокинов. Так после трехдневного курса дипиридамола уменьшается продукция интерлейкина-10 [23], интерлейкина-2 и фактора некроза опухоли [19]. Наши собственные исследования состояния головного мозга у пациентов с СД типа 2 показывают, что на фоне нарушения проницаемости структур гематоэнцефалического барьера происходит массивное проникновение иммунокомпетентных клеток крови – моноцитов – в ткань мозга с развитием асептического воспаления, которое приводит к диффузному появлению очагов элективного некроза – малые глубинные инфаркты головного мозга несосудистого, неишемического происхождения [2]. Исследования M.Massaro и соавт. (2013 г.) демонстрируют противовоспалительную активность дипиридамола именно в отношении активных моноцитов, а также фермента матриксной металлопротеиназы-9, избыточное действие которой изменяет структуру коллагена сосудистой стенки и повышает проницаемость гистогематических барьеров.
Многие пациенты попадают на прием к врачу поликлиники в тот период времени, когда заболевание имеет длительную историю, что отражается на количестве разных лекарственных препаратов, принимаемых пациентом. Поэтому необходимо помнить о лекарственных взаимодействиях и руководствоваться инструкциями по применению препаратов. В отношении дипиридамола действуют следующие правила:
1. Ксантиновые производные (кофе, чай, производные теофиллина) могут ослаблять сосудорасширяющее действие дипиридамола.
2. Дипиридамол при одновременном применении может усиливать действие антикоагулянтов и АСК.
3. Дипиридамол усиливает действие гипотензивных препаратов.
4. Ослабляет свойства ингибиторов холинэстеразы.
5. Цефалоспорины усиливают антитромботическое действие дипиридамола.
6. Антациды уменьшают максимальную концентрацию дипиридамола из-за снижения абсорбции.
Важно отметить, что дипиридамол, в отличие от АСК, не оказывает ульцерогенного действия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Дозы дипиридамола, используемые для лечения пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга, колеблются в следующих пределах: для уменьшения агрегации тромбоцитов рекомендуется принимать препарат от 75 до 225 мг/сут, обычно разделяя на 3 приема. Для профилактики и лечения нарушений мозгового кровообращения суточная доза дипиридамола составляет 225–450 мг. Для первичной и вторичной профилактики ишемической болезни сердца, особенно при непереносимости АСК, дипиридамол в таблетках показан в дозе 75 мг 3 раза в сутки.

Заключение

Рациональный подход в выборе лечебных стратегии и тактики для пациентов с нарушениями мозгового кровообращения состоит из адекватной коррекции артериального давления и дислипидемии, лечения метаболических нарушений, профилактики тромбоэмболических осложнений. Рациональное применение антитромботических препаратов может существенно снизить риск развития ишемического инсульта и затормозить формирование многоочагового поражения вещества головного мозга при дисциркуляторной энцефалопатии. Молекула дипиридамола обладает очень широким спектром свойств. Сильное антитромботическое действие в комбинации с АСК позволяет эффективно проводить первичную и вторичную профилактику ишемического инсульта. Использование дипиридамола у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией позволяет уменьшать выраженность основных неврологических синдромов, неизбежно развивающихся при хроническом нарушении мозгового кровообращения. Современные методы доказательной медицины отмечают высокий уровень эффективности и хороший профиль безопасности для длительного использования комбинированной антиагрегантной терапии дипиридамола и АСК, чего нельзя сказать про другие антиагрегантные комбинации. Многоцентровые исследования также подтвердили высокий уровень безопасности в отношении острой кардиальной патологии в случае комбинированного использования дипиридамола и АСК. Дополнительные свойства молекулы – антиоксидантные, противовоспалительные, иммуномодулирующие – должны чаще склонять чашу выбора в пользу данного препарата у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Сведения об авторе

Янишевский Станислав Николаевич – д-р мед. наук, доц. каф. нервных болезней ФГБВОУ ВО 
«ВМА им. С.М.Кирова». 
E-mail: stasya71@yandex.ru
Список исп. литературыСкрыть список
Литература/References
1. Информационный бюллетень Всемирной организации здравоохранения, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/ru/ / Informatsionnyi biulleten' Vsemirnoi organizatsii zdravookhraneniia, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/ru/ [in Russian]
2. Гайкова О.Н. Морфологические проявления общепатологических процессов в нервной системе. Сопоставление данных посмертной МРТ, макро- и микроскопии. СПб: ВЕСЬ, 2015. / Gaikova O.N. Morfologicheskie proiavleniia obshchepatologicheskikh protsessov v nervnoi sisteme. Sopostavlenie dannykh posmertnoi MRT, makro- i mikroskopii. SPb: VES'', 2015. [in Russian]
3. Танашян М.М., Домашенко М.А. Дипиридамол в комплексной терапии хронических цереброваскулярных заболеваний. Нервные болезни. 2012; 3: 27–30. / Tanashian M.M., Domashenko M.A. Dipiridamol v kompleksnoi terapii khronicheskikh tserebrovaskuliarnykh zabolevanii. Nervnye bolezni. 2012; 3: 27–30. [in Russian]
4. Янишевский С.Н., Гайкова О.Н., Саруханов Т.М. и др. Особенности ремоделирования сосудов при сахарном диабете 2 типа и церебральной дегенеративно-дилатационной артериопатии. Рос. нейрохирургический журн. им. проф. А.Л.Поленова. 2013; V (1): 37–43. / Ianishevskii S.N., Gaikova O.N., Sarukhanov T.M. i dr. Osobennosti remodelirovaniia sosudov pri sakharnom diabete 2 tipa i tserebral'noi degenerativno-dilatatsionnoi arteriopatii. Ros. neirokhirurgicheskii zhurn. im. prof. A.L.Polenova. 2013; V (1): 37–43. [in Russian]
5. Balakumar P, Nyo YH, Renushia R et al. Classical and pleiotropic actions of dipyridamole: Not enough light to illuminate the dark tunnel? Pharmacol Res 2014; 87: 144–50.
6. Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology, and management. JAMA 2002; 287 (19): 2570–81.
7. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348 (9038): 1329–39.
8. Ciacciarelli M, Zerbinati C, Violi F, Iuliano L. Dipyridamole: a drug with unrecognized antioxidant activity. Curr Top Med Chem 2015; 15 (9): 822–9.
9. Dinner HC et al. European Stroke Prevention Study. 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996; 143 (1–2): 1–13.
10. Diener H-C et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364: 331–37.
11. Ernens I, Léonard F, Vausort M et al. Adenosine up-regulates vascular endothelial growth factor in human macrophages. Biochem Biophys Res Commun 2010; 392 (3): 351–6.
12. Farrell B, Godwin J, Richards S, Warlow C. The United Kingdom transient ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial: final results. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991; 54: 1044–54.
13. Feigin VL et al. Global and regional burden of stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2014; 1: 245–54.
14. Galabov AS, Mastikova M. Dipyridamole induces interferon in man. Biomed Pharmacother 1984; 38: 412–3.
15. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008; 25 (5): 457–507. DOI: 10.1159/000131083. Epub 2008 May 6.
16. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014; 45: 2160–236.
17. Jefferson T, Tyrrel D. Antivirals for the common cold. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue. Art. No.: CD002743. DOI: 10.1002/14651858. CD002743, 2004.
18. Johnson ES, Lanes SF, Wentworth CE et al. A meta-regression analysis of the dose-response effect of aspirin on stroke. Arch Intern Med 1999; 159: 1248–53.
19. Kyttaris VC, Zhang Zh, Kampagianni O, Tsokos GC. Calcium Signaling in Systemic Lupus Erythematosus T Cells A Treatment Target. Arthritis Rheum 2011; 63 (7): 2058–66.
20. Massaro M, Scoditti E, Carluccio MA et al. Dipyridamole decreases inflammatory metalloproteinase-9 expressionand release by human monocytes. Thromb Haemost 2013; 109. 280–9.
21. Fowler M. Microvascular and Macrovascular Complications of Diabetes. Clinical Diabetes 2008; 26: 77–82.
22. O’Donnell MJ, Xavier D, Liu L et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet 2010; 376 (9735): 112–23. DOI: 10.1016/S0140-6736(10)60834-3.
23. Pattillo ChB, Fang K, Terracciano J, Kevil CG. Reperfusion of chronic tissue ischemia: nitrite and dipyridamole regulation of innate immune responses. Ann N Y Acad Sci 2010; 1207: 83–8.
24. Posner HB, Tang MX, Lushsinger J et al. The relationship of hypertension in the elderly to AD, vascular dementia, and cognitive function. Neurology 2002; 58 (8): 1175–81.
25. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2013; 31: 1281–357.
26. Atlas of International Diabetes Federation, http://www.diabetesatlas.org
Количество просмотров: 272
Предыдущая статьяЭффективные терапевтические стратегии лечения приступа мигрени
Следующая статьяТерапия неспецифической боли в спине: мелоксикам оригинальный и генерический

Поделиться ссылкой на выделенное