Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
Научно-методический центр по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств ГУ НЦПЗ РАМН, Москва
Из всех психических расстройств депрессия у лиц пожилого возраста наблюдается наиболее часто. По данным метаанализа эпидемиологических данных, распространенность клинически выраженной депрессии среди лиц пожилого возраста составляет 13,5% (A.Beekman и соавт., 1999). По заключению ВОЗ, к 2020 г. депрессия в поздних возрастных группах населения станет одним из ведущих заболеваний по затратам на лечение и уходу за такими пациентами (WHO, 1999).
Депрессия отрицательно влияет на качество жизни, является причиной роста нетрудоспособности и значительно утяжеляет инвалидность, обусловленную соматическим заболеванием (B.Penninx и соавт., 2000). Наличие у пожилого человека депрессии повышает риск и длительность госпитализации при соматических заболеваниях, вызывает ухудшение терапевтического ответа на лекарственные препараты (B.Ingold и соавт., 2000; B.Huang и соавт., 2000) и является основной причиной суицидальных действий среди лиц пожилого возраста (P.Cuijpers, F.Smit, 2002).
Депрессия у пожилых плохо распознается и нередко плохо лечится, несмотря на наличие эффективных методов терапии (R.Baldwin и соавт., 2002). Недостаточный уровень выявляемости депрессивных расстройств у пациентов, особенно в амбулаторной практике, отчасти объясняется модифицирующим влиянием позднего возраста на клинические проявления депрессии. Так, для депрессии пожилого возраста характерна относительная редкость жалоб на собственно депрессивные эмоциональные нарушения – тоску, печаль, грусть. Выраженность тревоги, напротив, становится более интенсивной, возрастает частота жалоб ипохондрического характера. Более частыми становятся апатические расстройства и снижение мотиваций. Единственным проявлением депрессии в пожилом возрасте иногда являются жалобы на снижение или отсутствие памяти (R.Baldwin и соавт., 2002).
В клинико-эпидемиологических исследованиях, проведенных в последние десятилетия (A.Seva и соавт.,1992; R.Veras, L.Murphy, 1994), показано значительное преобладание среди населения позднего возраста непсихотических форм психических нарушений над собственно психозами позднего возраста. Согласно исследованию С.И.Гавриловой (1984 г.) различные по проявлениям психические нарушения непсихотического уровня обнаруживаются у 20,2% населения позднего возраста, в том числе у 2,4% лиц из обследованной популяции были выявлены депрессивные состояния непсихотического уровня. Как правило, они не выявляются традиционными службами психиатрической помощи, хотя значительно ухудшают возможности адаптации пожилых лиц и снижают качество их жизни.
По данным популяционного исследования, проведенного в старших возрастных группах населения на ограниченной территории Москвы (Я.Б.Калын, 1989), частота аффективных заболеваний, преимущественно в форме депрессивных состояний непсихотического уровня, обнаружила отчетливую тенденцию к росту, поскольку они были установлены уже у 11,6% пожилых людей.
Особенностями антидепрессивной терапии в позднем возрасте являются относительно высокая частота резистентности к лекарственной терапии и склонность у пожилых к появлению нежелательных эффектов лечения. Именно этими причинами, а также нередким неудобством практического применения антидепрессантов (необходимость титрации доз, неоднократность приема препарата в течение дня) обусловлен интерес клиницистов к появлению новых антидепрессантов (Н.М.Михайлова, 1996; Л.И.Абрамова и соавт., 2007).
Ципралекс (эсциталопрам) зарегистрирован в России в 2004 г. Препарат состоит из активного изомера (S-циталопрама) широко известного антидепрессанта циталопрама и является представителем группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Ингибирование обратного захвата серотонина приводит к повышению его концентрации в синаптической щели, усиливает и пролонгирует его действие на постсинаптические рецепторные участки. Ципралекс имеет очень слабую способность связываться с серотониновыми 5HT1А- и 5-HT2-рецепторами, с дофаминовыми D1- и D2-рецепторами, с α 1 -, α 2 -, β -адренергическими рецепторами, а также с гистаминовыми, мускариновыми холинергическими, бензодиазепиновыми и опиатными рецепторами.
Всасывание эсциталопрама не зависит от приема пищи. Среднее время достижения максимальной концентрации в плазме крови составляет около 4 ч. Период полувыведения приближается к 30 ч. Препарат и его основные метаболиты выводятся печенью и почками, причем большая часть выводится в виде метаболитов с мочой.
Антидепрессивное действие ципралекса продемонстрировано в нескольких краткосрочных, в том числе в плацебо-контролируемых, клинических исследованиях (S.Montgomery и соавт., 2001; W.Burke и соавт., 2002; J.Gorman и соавт., 2002; U.Lepola и соавт., 2003). Проведено специальное исследование эффективности и переносимости эсциталопрама при терапии пограничных форм депрессивных расстройств, преобладающих в амбулаторной психиатрической практике (В.И.Бородин и соавт., 2005), которое показало как высокую эффективность, так и высокий уровень безопасности ципралекса при лечении пограничных вариантов депрессивных расстройств.
Исследований, направленных на изучение эффективности и безопасности лечения ципралексом амбулаторных пациентов пожилого возраста, страдающих депрессивными расстройствами, до сих пор не проводилось.
Цель настоящего исследования состояла в изучении терапевтической эффективности и переносимости ципралекса (эсциталопрам) при легких и умеренно выраженных депрессивных состояниях у амбулаторного контингента пожилых пациентов.
В исследовании участвовали пациенты с депрессивными расстройствами, находившиеся под амбулаторным наблюдением в Научно-методическом центре по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств ГУ НЦПЗ РАМН в 2006–2007 гг.
Критериями включения были наличие у пациента депрессивного расстройства (эндогенного или ситуационно-реактивного генеза) легкой или умеренной выраженности; оценка 7 баллов или более по шкале депрессии Гамильтона (включающая 17 пунктов); способность выполнять психометрические тесты; наличие информированного согласия на участие в исследовании.
Исключали пациентов с деменцией и тяжелыми или нестабильными соматическими заболеваниями. Не допускали одновременного применения иных антидепрессантов, а также использование ноотропных и антипсихотических средств.
Исследование проведено как открытое. Началу терапии предшествовал "отмывочный" (wash-out) период продолжительностью 2 нед. Продолжительность курса терапии составила 8 нед.
Оценку состояния психических функций каждого больного в процессе лечения проводили в фиксированные дни: 0-й день (начало терапии), 14, 28 и 56-й дни лечения.
На каждом визите для стандартизированной оценки состояния больных применяли следующие шкалы: шкала депрессии Гамильтона, включающая 17 пунктов (HDRS); шкала депрессии Монтгомери–Асберг (MADRS); шкала оценки общего клинического впечатления (CGI); краткий тест для оценки когнитивного статуса (MMSE); модифицированная шкала оценки побочных эффектов (UKU – Udvald for Kliniske Undersogelser Skale). На каждом визите оценивали соматическое состояние пациентов, включая витальные функции (пульс и артериальное давление).
Начальная доза ципралекса составляла 5 мг в сутки (в течение 7 дней), терапевтическая суточная доза – 10 мг. Препарат назначали вне зависимости от приема пищи 1 раз в день в вечернее время.
Допускали применение сопутствующей терапии в виде средств бензодиазепинового ряда и препаратов, направленных на лечение соматической патологии в том случае, если терапия была начата за 2 мес до начала настоящего исследования и продолжалась на протяжении всего исследования в стабильных дозах.
Для статистической обработки данных использовали критерий Стьюдента для количественных показателей и критерий χ 2 (критерий Пирсона) для качественных признаков. Все расчеты производили с использованием универсального статистического пакета Statistica.
В исследование были включены 30 пациентов (8 мужчин, 22 женщины) в возрасте 50 лет и старше (от 50 до 84 лет). Средний возраст составил 68,6±10,5 года. Средний возраст начала заболевания равнялся 62,8±13,1 года (от 25 до 83 лет). Длительность заболевания варьировала от 0,5 года до 52 лет и в среднем составила 6,0±10,6 года (табл. 1) .
Диагноз рекуррентного депрессивного расстройства с текущим эпизодом легкой или средней степени тяжести (согласно МКБ-10, рубрики F32.0 и F32.1) был установлен у 23,4% больных (табл. 2) . Депрессивное расстройство в виде единичного депрессивного эпизода легкой или средней тяжести диагностировано в 73,3% случаев (рубрики F33.0 и F33.1). У 1 пациента определено хроническое аффективное расстройство – дистимия (рубрика F34.1)
По результатам клинико-психопатологической оценки, распределение больных в исследованной группе по степени выраженности депрессии оказалось равным: 50,0% – с легкими депрессивными нарушениями и 50,0% – с нарушениями средней выраженности (по критериям МКБ-10).
Спектр психопатологических нарушений в группе исследованных больных характеризовался наибольшей выраженностью следующих симптомов: депрессивного настроения, психической тревоги, снижения работоспособности и активности, а также нарушений сна. Исходная суммарная средняя оценка по шкале HDRS составила 22,8±5,6 балла (табл. 2, 3) . Начальная среднегрупповая оценка по шкале MADRS равнялась 25,0±6,7 балла (табл. 2, 4) . Уровень исходного когнитивного функционирования по шкале MMSE был равен 28,7±1,5 балла (табл. 2, 5) .
Результаты исследования
Оценка эффективности терапии по шкале общего клинического впечатления (CGI)
Уже на начальном этапе терапии (к 14-му дню) у 63,3% пациентов отмечено улучшение общего клинического состояния разной степени выраженности: умеренное у 4 (13,3%) больных, минимальное у 15 (50,0%) пациентов (рис. 1) .
К середине курса лечения (28-й день) улучшение было достигнуто у 28 (93,4%) пациентов. У 2 (6,7%) больных оно было значительным, у 18 (60,0%) – умеренным и у 8 (26,7%) – минимальным. Только в 2 случаях психическое состояние пациентов не изменилось.
К окончанию курса терапии общее клиническое состояние улучшилось у 29 (96,7%) из 30 пациентов. Отмечена практически равная частота значительной и умеренной степени улучшения: у 12 (40,0%) и 11 (36,7%) больных соответственно. Улучшение было оценено как минимальное у 6 (20,0%) больных.
Редукция среднегруппового показателя по шкале депрессии Гамильтона, характеризующего суммарную выраженность депрессивных расстройств, достигла статистически достоверного значения на самом раннем этапе лечения (к 14-му дню терапии) со снижением среднегрупповой оценки с 22,8±5,6 до 18,1±4,8 балла. Достигнутое достоверно значимое улучшение продолжало далее нарастать вплоть до окончания курса лечения: до 12,4±4,7 балла оценка улучшилась к 28-му дню, до 9,2±4,4 балла – к 56-му дню терапии (рис. 2) .
Темп улучшения среднегруппового показателя на протяжении первых 2 нед терапии составил 4,7 балла, но наиболее быстрым он оказался между 2 и 4-й неделями лечения – 5,7 балла (см. рис. 2) .
Наиболее рано терапевтическому воздействию ципралекса подвергся такой симптом, как ипохондрия. Его статистически достоверное улучшение было достигнуто уже к 14-му дню лечения. Скорость редукции ипохондрических расстройств оказалась наибольшей между 2 и 4-й неделями терапии – улучшение оценки на 0,5 балла (см. табл. 3) .
Симптом "уменьшение массы тела" улучшился статистически достоверно уже на раннем этапе лечения – к 14му дню. Так же как и при проявлениях ипохондрии, наибольший темп редукции этой симптоматики наблюдался между 2 и 4-й неделями терапии (на 0,3 балла).
К середине курса лечения (28-й день) статистически значимого улучшения достигли следующие проявления депрессии: психическая тревога (улучшение оценки на 1 балл), чувство вины (на 0,9 балла), соматическая тревога (на 0,8 балла) и общие соматические симптомы (на 0,5 балла).
Уменьшение выраженности депрессивного настроения, ранней и поздней бессонницы, нарушения работоспособности и активности, симптомов заторможенности или ажитации происходило на протяжении всего терапевтического курса, достигая статистически достоверных значений к моменту его окончания. Терапевтический эффект оказался наиболее выраженным в отношении таких показателей шкалы HDRS, как депрессивное настроение (на 1,3 балла), нарушение работоспособности и активности (на 1,5 балла). В несколько меньшей степени произошла редукция проявлений ранней и поздней бессонницы (на 0,8 балла) и симптомов заторможенности и ажитации (на 0,7 балла).
Исходно незначительная выраженность таких симптомов, как суицидальные намерения и желудочно-кишечные соматические симптомы, в результате лечения ципралексом статистически значимо не изменилась.
Улучшение среднегруппового показателя по шкале депрессии Монтгомери–Асберг было аналогичным оценке терапевтического эффекта по шкале Гамильтона: статистически достоверное улучшение выявлено уже на раннем этапе курса терапии (14-й день), когда суммарная оценка снизилась с 25,0±6,7 до 20,0±6,1 балла. На протяжении последующего лечения – к середине и к окончанию терапии – среднегрупповые оценки по этой шкале снизились соответственно до 13,3±5,2 и 9,0±5 баллов (рис. 3) .
На раннем этапе (к 14-му дню) статистически достоверно улучшилось большинство показателей шкалы MADRS, в том числе "наблюдаемая и высказываемая печаль", "чувство внутреннего напряжения", "неспособность испытывать чувства", "нарушения сна", "усталость" и в несколько меньшей степени – "трудности концентрации" (см. табл. 4) .
На протяжении последующего курса терапии указанные симптомы продолжали редуцироваться вплоть до его окончания, изменения по сравнению с исходной оценкой оставались на статистически достоверном уровне.
Такие среднегрупповые показатели шкалы, как "нарушение аппетита" и "суицидальные мысли", статистически достоверно редуцировались только к моменту завершения терапии.
К окончанию курса лечения улучшение по сравнению с исходным уровнем оказалось наиболее значительным в отношении следующих симптомов: "наблюдаемая печаль", "ухудшение сна", "внутреннее напряжение" и "высказываемая печаль" (на 2,2; 2,1; 1,7 и 1,6 балла соответственно). Редукция симптомов "усталость", "неспособность испытывать чувства" и "пессимистические мысли" оказалась менее выраженной (1,4; 1,4 и 1,2 балла соответственно).
В соответствии со шкалой MADRS за время лечения ципралексом у пациентов статистически значимо улучшилась концентрация внимания – на 1,5 балла, что коррелирует с улучшением показателей когнитивного функционирования по шкале MMSE – возрастание среднегруппового показателя на 0,9 балла (см. табл. 5) . Из показателей шкалы MMSE улучшались ориентировка во времени, выполнение арифметических действий (последовательное вычитание из 100 по 7) и воспроизведение после интерференции усвоенной информации.
У 6 (20%) больных, положительно отреагировавших на лечение ципралексом, к окончанию курса терапии сохранялась остаточная психопатологическая симптоматика, характеризовавшаяся легкими проявлениями подавленности, незначительным чувством тревоги и напряжения, трудностями засыпания и ранним пробуждением, снижением работоспособности и активности, ипохондрическими переживаниями, чувством усталости и пессимистическими мыслями при отсутствии признаков психической и двигательной заторможенности, что свидетельствовало о необходимости продолжения терапии. Все эти больные были отнесены нами к группе с "минимальным улучшением" (по CGI).
Дополнительно исследовано качество терапевтического ответа на 2-месячный курс лечения ципралексом на основании выделения респондеров и подсчета числа ремис сий. Как респондеров оценивали пациентов с редукцией суммарных оценок по шкалам Гамильтона и Монтгомери на 50% и более. Достигшими ремиссии считали больных, суммарная оценка которых к моменту завершения курса лечения составила по шкале Гамильтона 7 баллов и меньше, а по шкале Монтгомери 12 баллов и меньше.
Было установлено, что в результате 2-месячного курса терапии ципралексом респондеров по шкале Гамильтона оказалось 63,3%, ремиссий – 40,0%. Следует отметить, что в 5 случаях оценка составляла 8–9 баллов, т.е. находилась вплотную к рубежу ремиссии в 7 баллов. По шкале Монтгомери доля респондеров и ремиссий оказалась более высокой: 86,6 и 80% соответственно.
Наиболее вероятным объяснением разницы результатов, полученных с помощью двух оценочных шкал, является большая фиксация шкалы Гамильтона на общесоматических симптомах, которые часто не имеют прямого отношения к собственно депрессивным нарушениям.
Нежелательные явления (НЯ) во время терапии ципралексом имели небольшую частоту и незначительную тяжесть. К 14-му дню лечения зарегистрировано 20 НЯ у 8 (26,7%) пациентов. К окончанию терапевтического курса число НЯ сократилось до 13 (у 7 больных – 23,3%), также уменьшилась степень их выраженности (табл. 6) .
Среди нежелательных эффектов на раннем этапе лечения преобладали вегетативные симптомы – головокружение, головная боль, сердцебиение, тремор, сухость во рту (60,0% от числа всех НЯ). Несколько реже (у 40,0%) встречались НЯ, относящиеся к психической сфере (слабость, дневная сонливость и нарушение концентрации внимания).
Такое же соотношение между числом вегетативных и психических побочных эффектов терапии сохранялось на всем остальном протяжении курса лечения (см. табл. 6) .
В целом наиболее часто возникали головокружение (у 20% больных) и слабость (у 18,8%).
В связи с появлением НЯ 4 пациентам дозу препарата снизили вдвое и в дальнейшем не повышали. В целом НЯ не приводили к социальной дезадаптации, их влияние на соматическое состояние не было существенным и по мере продолжения курса терапии в течение 2–3 нед они полностью редуцировались.
Результаты 8-недельного открытого исследования клинической эффективности и переносимости ципралекса, проводившегося в условиях амбулаторной геронтопсихиатрической практики, позволили сделать следующие выводы.
Таким образом, особенности спектра действия ципралекса, быстрота наступления терапевтического эффекта, его нарастание на протяжении всего курса лечения, а также незначительная выраженность нежелательных явлений позволяют эффективно использовать его при лечении пожилых пациентов с легкими и умеренно выраженными депрессивными расстройствами в амбулаторной практике.
Список исп. литературыСкрыть список