Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2005

Эффективность и переносимость препарата "Эглек" при лечении тревожной депрессии и состояний с проявлениями суетливого беспокойства в пожилом возрасте №06 2005

Номера страниц в выпуске:335-338
Отделение медико-социальной помощи занимается лечением и уходом за пациентками пожилого и старческого возраста, в основном с деменцией, ее тревожно-депрессивными проявлениями, суетливым беспокойством и поведенческими расстройствами. Помимо грубой психической патологии, практически все больные страдают комплексом терапевтических, неврологических расстройств.
Введение
   Отделение медико-социальной помощи занимается лечением и уходом за пациентками пожилого и старческого возраста, в основном с деменцией, ее тревожно-депрессивными проявлениями, суетливым беспокойством и поведенческими расстройствами. Помимо грубой психической патологии, практически все больные страдают комплексом терапевтических, неврологических расстройств. При таком статусе больных подбор адекватной терапии оказывается затруднительным из-за возникающих побочных эффектов, осложнений, декомпенсации соматических расстройств. Перечисленные трудности являются общими как для стационаров, так и для амбулаторной службы.
   Ноотропные и сосудистые средства, широко применяемые в лечении больных с деменциями, благотворно воздействуют на интеллектуально-мнестические процессы, несколько снижают выраженность когнитивного дефицита, однако существенно не влияют на поведенческие расстройства, аффективные реакции, агрессивные тенденции, психотическую симптоматику, т. е. нарушения, являющиеся основной причиной госпитализации. Транквилизаторы применяются у больных такого профиля крайне редко, поскольку нежелательны их побочные эффекты в виде сонливости в дневное время, вялости, мышечной слабости, возможного неблагоприятного влияния на когнитивные функции: концентрацию внимания, кратковременную память, замедление скорости психических реакций. В некоторых случаях возможно развитие “парадоксальных” реакций в виде тревоги, психомоторного возбуждения, бессонницы; реже возникают атаксия, дизартрия, тремор. В старческом возрасте также нежелательны такие нарушения функций вегетативной нервной системы на фоне лечения транквилизаторами, как гипотония, запоры, тошнота, задержка или недержание мочи, диплопия и нарушения аккомодации, угнетение дыхательного центра. При длительном приеме возникает опасность развития психической и физической зависимости. Большая часть средств из группы антидепрессантов противопоказана таким больным также по причине возможности развития тяжелых побочных эффектов: со стороны ЦНС и вегетативной нервной системы (головокружение, дизартрия, нарушение сознания в виде делириозных расстройств на органически измененной почве, обострение анксиозных расстройств); “кардиотоксическое” действие, гипотензия, нарушения атриовентрикулярной проводимости, сердечного ритма (синусовая тахикардия, аритмия), а также опасные осложнения со стороны мочевыделительной (острая задержка мочеиспускания) и пищеварительной систем. Необходимо принимать во внимание влияние препаратов на внутриглазное давление, аккомодацию. Некоторые антидепрессанты противопоказаны при сахарном диабете, а эта патология встречается часто. Современные антидепрессанты нередко недоступны больным из-за высокой стоимости. Применение нейролептиков необходимо, однако сопряжено с рядом проблем, обусловленных соматическими, неврологическими нарушениями в состоянии пациентов. Так, часто применяемый тиоридазин (сонапакс) характеризуется относительно слабым антипсихотическим и седативным действием, часто недостаточным для купирования поведенческих и психотических расстройств у пациентов в старческом возрасте. Для достижения антипсихотического эффекта требуется назначение более высоких (свыше 150–200 мг) доз, что в геронтопсихиатрической практике сопровождается тяжелыми соматическими реакциями в виде выраженного гипотензивного действия, усиления аритмии, имеющейся у больных, нарушения проводимости, тахикардии. Тиаприд обладает более сильными антипсихотическими свойствами, но тоже может вызвать (в дозе 150–200 мг) гипотензивные реакции, моторные нарушения в виде обездвиженности больного. Хлорпротиксен также не всегда оказывает желаемое действие, обладает в основном транквилизирующим эффектом. Пропазин является препаратом выбора при состояниях выраженного психомоторного возбуждения, но зачастую его воздействие сопровождается гипотензивными реакциями (вплоть до коллаптоидных) и обездвиженностью больных.
   Поэтому чрезвычайно актуально появление такого препарата, как эглек (отечественный сульпирид, производимый компанией “Мастерлек”) – атипичного нейролептика мягкого действия, характеризующегося отсутствием значительных побочных эффектов.   

Задачи
   
Для всестороннего изучения безопасности и эффективности применения эглека в геронтопсихиатрической практике, уточнения спектра его психотропной активности и особенностей действия у больных старческого возраста, а также с целью наблюдения за действием препарата в комплексной терапии с различными соматотропными, сосудистыми, ноотропными средствами, возможностью возникновения нежелательных интеракций и воздействием эглека на соматические функции проведено исследование, оценочное по клиническому впечатлению.   

Материалы исследования и характеристика пациентов
   
В исследование были включены 40 пациенток в возрасте 65–87 лет.
   Состав больных по нозологическому принципу в соответствии с МКБ-10 был следующим:
   1-я группа – деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом – F00.10 (n=15; ~38%);
   2-я группа – смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция – F01.30 (n=10; ~25%);
   3-я группа – деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа – F00.20 (n=7; ~17%);
   4-я группа – сенильный психоз – бредовый вариант – F03.41 (n=4; ~10%);
   5-я группа – сенильный психоз – галлюцинаторный вариант – F03.42 (n=2; ~5%);
   6-я группа – органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство, обусловленное церебросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией – F06.68 (n=2; ~5%).
   При решении вопроса о стационарном лечении определяющим фактором является не степень интеллектуально-мнестического снижения, а наличие выраженных поведенческих расстройств.
   В 1-й группе больных клиническая картина характеризовалась значительными нарушениями памяти на события последних лет, в части случаев – фиксационной амнезии с дезориентировкой во времени, со “сдвигом ситуации в прошлое”, частичной утратой навыков, тяжелыми нарушениями мышления. На фоне указанных расстройств наблюдались поведенческие расстройства: конфликты с родными отмечались отчасти по причине настойчивых расспросов и поисков давно умерших родственников, своих прошлых адресов, а также в связи со специфической сенильной психопатизацией личности.
   Во 2-й и 3-й группах преобладали резко выраженные психоорганические расстройства: головные боли, усиливающиеся в вечернее время, метеочувствительность, недержание аффекта со слезливостью, резкая эмоциональная лабильность, нарушения сна на фоне тяжелого слабоумия с поведенческими расстройствами, агрессивными тенденциями, реакциями оппозиции (неподчинение персоналу, отказы от еды и т. п.) и нередкими состояниями вечерней спутанности сознания, суетливого беспокойства.
   Следующие две группы больных – тоже пациентки с различными видами деменции, но в статусе больных доминировали психотические расстройства, которые и явились причиной госпитализации. В этих случаях деменции начинались остро, манифестируя психозом. При бредовых расстройствах чаще всего наблюдался мелкомасштабный бред ущерба, больные сообщали о недоверии к родным, уверенности в их враждебном отношении и воровстве имущества пациенток. Преобладание указанных расстройств также диктовало необходимость применения нейролептиков, в частности эглека. Поэтому в связи с несколько иными показаниями для применения препарата, некоторыми особенностями проведения терапии целесообразно отнесение данных больных к отдельным группам. По мере редукции психотических нарушений более отчетливыми становились симптомы снижения когнитивных функций, слабоумия; выяснялось, что больные не фиксируют события дня, не знают своих адреса, возраста, имен родных, обнаруживают нарушения праксиса.
   Галлюциноз чаще наблюдался при подостром течении заболевания, в части случаев у больных с сенсорной депривацией. Вербальный галлюциноз в некоторых случаях имел место у больных с отосклерозом, нарушением слуха. Пациентки начинали слышать (больше в вечернее время) относящиеся к ним высказывания, осуждающие голоса. Сознание, как правило, не было нарушено. Зрительные галлюцинации отмечались в части случаев у больных с глаукомой, катарактой или их сочетанием, при значительном снижении зрения. Пациентки сообщали о незнакомых людях, проникших в их жилище, забирающих их вещи, поедающих их продукты. Когнитивное снижение было выражено в этих случаях незначительно (больные верно называли себя, сообщали паспортные данные, в текущей дате могли ошибаться на несколько дней), характерологические изменения небольшие, без значительных нарушений праксиса, достаточной сохранности навыков самообслуживания.
   Больные последней группы проходили стационарное лечение в связи с резко выраженными психоорганическими расстройствами, жалобами на усиливающиеся утомляемость, слезливость, но в то же время и раздражительность, быстрые перепады настроения, головные боли, метеочувствительность, нарушения сна, аппетита и другие вегетативные расстройства.
   Эти пациентки не были резко снижены интеллектуально-мнестически, отмечались негрубые нарушения памяти на некоторые недавние события, не мешавшие, однако, больным верно сообщать сведения о себе, были сохранены ориентировка, личностные черты, критичность к своему состоянию, стремление к лечению.
   У всех пациенток, кроме психических, были диагностированы длительные хронические соматические заболевания. Практически у всех диагностировались сердечно-сосудистая патология, хронический пиелонефрит (иногда в фазе обострения), сахарный диабет, функциональные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта с преобладанием запоров, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчевыводящих путей, хронический колит.
   Среди болезней сердечно-сосудистой системы доминировали гипертоническая болезнь (34 наблюдения), стенокардия (40), постинфарктный кардиосклероз (12). В подавляющем большинстве наблюдений длительность гипертонической болезни превышала 10 (n=28), а нередко и 20 лет (n=7). Значительная часть больных страдала комплексом сердечно-сосудистых расстройств.
   Эти пациентки с первого дня поступления в больницу получали сочетанную терапию с кардиотропными средствами (коргликон, целанид, панангин, предуктал, финоптин, атенолол). В качестве гипотензивной терапии в течение 2–3 дней использовали фуросемид, папаверин с дибазолом инъекционно. Для продолжения гипотензивной терапии применялся энап.
   Отмеченное у большого числа больных обострение хронического пиелонефрита (n=23) связано со слабоумием больных, нарушением правил гигиены, частичной утратой практических навыков, а также с анатомо-физиологическими особенностями женского организма и более легким развитием восходящей инфекции. Эти больные получали уросептики (норбактин, нитроксолин).
   Сахарным диабетом страдали 7 пациенток. В этих случаях применяли манинил, сиофор, инъекции инсулина.
   Вторая группа пациенток с деменциями сосудистого происхождения получала комплексную терапию пикамилоном и одним из сосудистых средств: кавинтоном парентерально, винпоцетином, стугероном, циннаризином. Пациентки первых трех групп получали препараты для лечения деменции: нейромидин, экселон, акатинол мемантин и реминил.

Методика применения препарата
   
Пациентки получали эглек в комплексе с соматотропными препаратами с первого дня поступления в отделение. При выраженной агрессии, резких поведенческих расстройствах препарат применялся в инъекционной форме в дозе 100–200 мг (соответственно 2 или 4 мл) 3 раза в сутки. Максимальная доза составляла 500 мг/сут. В большинстве случаев на этапе купирующей терапии применялась доза 400 мг/сут. По мере купирования острой симптоматики, агрессивных тенденций, оппозиционных реакций больных переводили на пероральный прием лекарства. Курс стационарного лечения продолжался в течение 1,5–2 мес, при поведенческих расстройствах больных на этапе поддерживающей терапии доза эглека не превышала 200–300 мг. По окончании стационарного лечения больным был рекомендован препарат для длительного поддерживающего лечения.   

Результаты и обсуждение
   
Во всех случаях лечения эглеком отмечен мягкий, постепенно нарастающий дозозависимый эффект уже в первые недели, а в некоторых случаях и дни терапии. Острая симптоматика психотических и поведенческих расстройств у пациенток в значительной части случаев (n=27) редуцировалась в конце 1-й недели терапии. В первые дни терапии применяли инъекции эглека, оказавшего быстрое и мягкое успокаивающее действие за 2–3 дня. К концу 2-й недели лечения в психическом состоянии всех больных, принимавших эглек, была отмечена значительная положительная динамика: нивелировались проявления тревожного беспокойства, психомоторного возбуждения, подавленности, галлюцинаторной и бредовой симптоматики. На фоне применения эглека не было отмечено ни одного случая коллаптоидных, гипотензивных реакций, не наблюдалось явлений нейролептического синдрома, случаев декомпенсации соматических заболеваний, а также неблагоприятных интеракций с соматотропными средствами.
   В дозах до 300 мг эглек оказывал мягкое антидепрессивное, стимулирующее действие, повышалась двигательная целенаправленная активность больных, смягчались проявления тревожного беспокойства, больные легче вовлекались в социотерапевтические мероприятия: музыкотерапию, библиотерапию и др. В дозах 400–500 мг обнаруживалось антипсихотическое действие, снимались проявления ажитации, психомоторного возбуждения, агрессии к персоналу и больным. Это приводило к улучшению терапевтической среды и условий содержания больных. Полученные результаты подтверждают тезис о том, что в геронтопсихиатрической практике диапазон лечебных доз ниже в 1,5–2 раза, нежели при лечении больных молодого и зрелого возраста, курсы купирующей терапии предпочтительны более короткие, с последующим понижением дозы поддерживающего лечения.
   Эффективность и безопасность исследуемого препарата можно проиллюстрировать на примере пациентки, не участвовавшей в исследовании, но получавшей активную терапию инъекционным, а затем и таблетированным эглеком.
   Больная с деменцией при болезни Альцгеймера, атипичной, с бредовыми расстройствами и агрессивными тенденциями. Терапевтический диагноз: гипертоническая болезнь III стадии, ИБС, постинфарктный кардиосклероз с нарушением ритма по типу тахиаритмии, постоянная форма, недостаточность кровообращения I–II степени. В заключении ЭКГ отмечалась неполная блокада левой ножки пучка Гиса, нарушение кровоснабжения миокарда левого желудочка. Пациентка в течение 5 нед получала различные нейролептики, димедрол, на фоне которых сохранялись психотическая симптоматика и психомоторное возбуждение: она постоянно повторяла одни и те же фразы о преследовании в свой адрес, высказывала идеи ущерба, кричала по ночам, беспокоила больных и персонал отделения, отказывалась от лекарств, выплевывала их, отказывалась от пищи, дралась. Применялось лечение рисполептом в течение 2 нед в жидкой форме в дозе 2 мг/сут, на фоне которого значительной динамики в психическом состоянии больной достичь не удалось, однако уже на 5–6-й день лечения возникли проявления нейролептического синдрома, тремор рук и головы, скованность, нарушение позы. Лечение сероквелем также сопровождалось нейролептическим синдромом, редукция психоза не наступила. Применялся галоперидол в инъекционной форме 1 мл 3 раза в сутки, больная стала менее активна, заторможена, однако оставалась фиксация на бредовых идеях, сохранялись оппозиционные реакции с отказом от лекарств, пищи, ухудшилось соматическое состояние больной, показатели ЭКГ, препарат снова пришлось отменить. Попытка лечения сочетанием тиаприда и пропазина также закончилась неудачно в связи с отказом от приема лекарств, трудностями кормления больной (препараты приходилось добавлять в еду, а пациентка отталкивала персонал, дралась, переворачивала посуду и т.п.). После перевода больной на лечение эглеком в инъекционной форме (300 мг/сут) спустя 3–4 дня больная стала моторно спокойнее, к началу 2-й недели лечения несколько поблекли ее бредовые переживания, немного улучшилось настроение, сон, частично упорядочилось поведение, и через неделю больную удалось перевести на пероральный прием препарата с постепенным повышением дозы до 800 мг/сут.
   На фоне лечения эглеком у этой больной не было отмечено декомпенсации соматических заболеваний, в показателях ЭКГ не было отрицательной динамики.   

Заключение
   
Результаты оценочного по клиническому впечатлению исследования позволяют рекомендовать эглек в геронтопсихиатрической практике как эффективное и безопасное лекарственное средство для лечения депрессивных, тревожно-депрессивных состояний, состояний с суетливым беспокойством, психомоторным возбуждением у больных с полиорганной патологией, а также у больных со слабоумием, сопровождающимся выраженными поведенческими нарушениями, полиморфными галлюцинаторно-бредовыми нарушениями, резидуальными психотическими проявлениями.
   Необходимо отметить хорошую переносимость эглека больными с длительными хроническими заболеваниями различных органов и систем, а в ряде случаев и значительное благотворное влияние на течение соматических недугов, безопасность сочетания со многими соматотропными средствами, что делает его препаратом выбора при лечении психических расстройств у лиц пожилого и старческого возраста.
   Исследование показало, что лечебное действие препарата “Эглек” сходно с таковым эглонила и существенных отличий от него не имеет.  

Список исп. литературыСкрыть список
1. Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера. М., 2003.
2. Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. М., 1977.
3. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М., 2000.
Количество просмотров: 1211
Предыдущая статьяСравнительное исследование эффективности кветиапина и рисперидона при лечении острых психотических состояний, протекающих с депрессивным аффектом, у больных шизофренией и шизоаффективным психозом
Следующая статьяОпыт применения амисульприда (солиан) в терапии психических расстройств у детей и подростков
Прямой эфир