Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
*Центр экстрапирамидных заболеваний МЗ и СР РФ, 2Кафедра неврологии РМАПО, **Клиническая психиатрическая больница №1 им. Н.А.Алексеева, Москва
В. Симптомы группы А появляются в течение первых нескольких недель с момента начала нейролептической терапии или повышения дозы ранее принимаемых нейролептиков и уменьшаются после назначения антипаркинсонических корректоров. С. Симптомы группы А не должны быть обусловлены психическим заболеванием (кататония, негативные симптомы шизофрении, двигательная заторможенность при большом депрессивном эпизоде и др.). D. Симптомы группы А не должны быть обусловлены приемом другого препарата, а также неврологическим или соматическим заболеванием (болезнь Паркинсона, болезнь Вильсона и др.). В настоящее время в ряде работ зарубежных авторов широко обсуждается вопрос о терапевтической эффективности препаратов амантадина, холинолитиков (тригексифенидил, бипериден) в купировании экстрапирамидных нейролептических синдромов. Ряд исследований сообщают об эквивалентной эффективности биперидена и амантадина [8], другие указывают на большую эффективность амантадина в коррекции нейролептических осложнений [9]. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, проведенном W.Fann и C.Lake (1976 г.), выявлено, что при лечении нейролептического паркинсонизма амантадин в дозе 200 мг/сут терапевтически эквивалентен 8 мг/сут тригексифенидила. Амантадин вызывал значительно реже и менее тяжелые побочные эффекты, чем тригексифенидил, хотя эта разница не достигала уровня статистической достоверности [10]. В то же время сообщается о ряде преимуществ амантадинов перед холинолитиками. Холинолитики в стандартных клинических дозах могут ухудшать когнитивные функции пациентов [11, 12]. По-сравнению с антихолинергическими препаратами когнитивные функции у здоровых [8, 13] и больных шизофренией [14] при лечении амантадином сохраняются дольше. Кроме того, антихолинергические препараты могут уменьшать антипсихотический эффект нейролептиков и приводить к злоупотреблению ими из-за анксиолитических свойств и способности вызывать эйфорию [15]. Наконец, они могут продуцировать изменения в реполяризации сердца [16]. По данным некоторых исследователей, антихолинергические препараты провоцируют развитие поздней дискинезии [12, 15, 17]. В одном из сообщений Американской психиатрической ассоциации указывается, что амантадин эффективен в лечении поздней дискинезии (1992 г.). Улучшение состояния наблюдали у всех 6 пациентов, получавших амантадин и нейролептики, причем улучшение было достигнуто при отмене антихолинергических препаратов. В настоящее время детально не изучены факторы, повышающие степень риска возникновения нейролептических экстрапирамидных расстройств, особенности клинической картины нейролептического паркинсонизма. Предметом особого внимания и дискуссии являются методы коррекции данного осложнения. Целью работы явилось изучение особенностей клинических проявлений и течения нейролептического паркинсонизма, а также определение подходов к его коррекции.
Материал и методы В исследование включены 90 больных с диагнозом параноидной шизофрении (в соответствии с критериями МКБ-10), у которых на фоне приема нейролептиков развился синдром паркинсонизма. Клиническая оценка состояния больных включала исследование неврологического и соматического статуса с объективизацией имеющихся неврологических нарушений с помощью шкалы Hoehn & Yahr в модификации Lindvall (1988 г.), Tetrud и Langston (1989 г.); шкалы UPDRS, 3-я версия (S.Fahn и соавт., 1987). Клиническую оценку проводили до начала коррекции осложнения, в процессе терапии, через 1 мес терапии. Длительность последующей корригирующей терапии определялась темпом регресса нейролептического осложнения. В качестве корректоров использовали амантадина сульфат и тригексифенидил. Амантадина сульфат является антагонистом NMDA-рецепторов глутамата, являющегося возбуждающим нейротрансмиттером. При терапии амантадина сульфатом снижается преобладание глутаматергической системы, уровень ацетилхолина в полосатом теле, увеличивается синтез дофамина в пресинаптических терминалях и его высвобождение в синаптическую щель. Средняя суточная доза амантадина сульфата составляла 300 мг/сут. Механизм действия холинолитика тригексифенидила заключается в уменьшении функциональной активности холинергических систем и восстановлении нейромедиаторного дисбаланса. Средняя суточная доза тригексифенидила составляла 7,5 мг/сут. Результаты исследования обрабатывали при помощи статистической программы Statistica 6.0 с использованием критерия Стьюдента, критерия согласия c2, критерия U, непараметрического критерия знаков, рангового корреляционного анализа (по Спирмену). Все приведенные ниже данные представлены в виде М±d.
Результаты и обсуждение Обследованы 90 пациентов (34 мужчины, 56 женщин) с нейролептическим паркинсонизмом. Средний возраст больных составил 45,7±15,5 года. Средняя продолжительность лечения нейролептиками составила 143,3±121,9 мес (от 1 мес до 35 лет). Степень тяжести паркинсонизма по шкале Hoehn–Yahr составила 2,5±0,5 балла. Все обследуемые пациенты по поводу основного психического заболевания принимали нейролептические препараты в среднетерапевтических суточных дозах. Из типичных нейролептиков наиболее часто применялись алифатические производные фенотиазина (n=37), пиперазиновые производные фенотиазина (n=44), пиперединовые производные фенотиазина (n=16), производные бутирофенона (n=49), производные тиоксантена (n=36), замещенные бензамиды (n=6). Каждый пациент получал комбинации этих препаратов между собой и с атипичными нейролептиками, из которых применялись производные бензизококсазола (n=17), производные дибензодиазепина (n=25), пролонгированные формы нейролептиков (n=35). Часть пациентов получали нейролептики в комбинации с трициклическими антидепрессантами (n=21), транквилизаторами (n=16), препаратами лития (n=3). Нейролептический паркинсонизм отмечен достоверно чаще (p<0,05) у женщин, чем у мужчин (в 1,6 раза). Выявлена положительная корреляция между возрастом больных (R=0,3; p=0,002), продолжительностью нейролептической терапии (R=0,4; p=0,0006) и сроками возникновения паркинсонизма. Клиническая картина нейролептического паркинсонизма во многом была сходна с проявлениями болезни Паркинсона и характеризовалась такими же основными симптомами (гипокинезия, ригидность, тремор, постуральная неустойчивость). У всех пациентов выявлялись гипокинезия и мышечная ригидность, тремор покоя отмечен у 26 (34,4%) больных, а постуральная неустойчивость – у 46 (44,6%). Гипокинезия у больных нейролептическим паркинсонизмом была наиболее ранним проявлением паркинсонического синдрома, преобладала в дистальных отделах конечностей, доминировала над ригидностью, характеризовалась умеренной или значительной степенью выраженности. Ригидность развивалась позже, чем гипокинезия, проявлялась пластическим повышением мышечного тонуса в мышцах конечностей, аксиальной мускулатуре и быстрее регрессировала на фоне противопаркинсонической терапии. Тремор при нейролептическом паркинсонизме несколько отличался от тремора при болезни Паркинсона. Он характеризовался симметричностью и чаще имел постурально-кинетический характер; тремор покоя наблюдался несколько реже. У 1 больного был выявлен тремор, охватывающий только периоральную область и напоминающий жующие движения кролика – “синдром кролика”. В структуре синдрома паркинсонизма тремор был наиболее редко встречающимся симптомом и носил непостоянный характер. Постуральная неустойчивость проявлялась нарушениями способности удерживать равновесие, а также падениями и расстройствами ходьбы. Постуральную нестабильность наблюдали у 76 пациентов; у 63% пациентов – ретропульсии. Падения отмечены у 19% пациентов, а 2% пациентов даже требовалась посторонняя помощь. Таким образом, почти в половине случаев имели место нарушения постуральной устойчивости, однако, как правило, они носили незначительный характер и не являлись доминирующими в структуре нейролептического паркинсонизма. Также в меньшей степени страдала ходьба; сгорбленная поза и семенящая, шаркающая походка не были характерны для таких больных (табл. 1).
Частота встречаемости экстрапирамидных нейролептических синдромов.
Таблица 1. Степень выраженности и частота основных симптомов нейролептического паркинсонизма (n=90)
Основные симптомы паркинсонизма
Степень выраженности, баллы (М±s)
Частота встречаемости, %
Гипокинезия
16,3±8,2
100
Ригидность
9,6±4,4
Тремор покоя
6,7±4,1
31
Постурально-кинетический тремор
3,9±1,9
35
Постуральная неустойчивость
1,3±0,6
84
Таблица 2. Выраженность клинических проявлений синдрома паркинсонизма у больных нейролептическим паркинсонизмом с различной степенью тяжести (шкала Hoehn–Yahr UPDRS, III часть)
Степень тяжести паркинсонизма по шкале Hoehn–Yahr , баллы
Клинические проявления синдрома паркинсонизма по шкале UPDRS (III часть)
гипокинезия
ригидность
тремор
общий балл
2,0–2,5
8,1±3,3
13,1±5,8
4,9±3,6
29,5±10,1
3,0–3,5
14,2±2,9
26,2±5,2
6,5±5,3
48,4±11,4
4,0
19,3±1,2
33,7±3,2
8,0±6,4
68,0±2,0
Таблица 3. Оценка эффективности амантадина сульфата (ПК-Мерц) в купировании проявлений нейролептического паркинсонизма (n=30)
Симптомы паркинсонизма (шкала UPDRS, III часть)
Баллы (M±d)
Улучшение, %
до лечения
после лечения
19,2±9,2
9,4±6,6**
53
9,6±5,5
3,5±3,3**
64
Тремор
5,4±2,8
2,5±1,8*
54
1,8±0,9
0,9±0,5*
50
Общий балл
37,6±15,7
15,5±10,6**
58,8
Примечание. Здесь и в табл. 4: * – p<0,05; ** – p<0,01.
Таблица 4. Оценка эффективности тригексифенидила (циклодол) в купировании проявлений нейролептического паркинсонизма (n=70)
15,2±7,6
11,6±6,7**
23,7
9,6±3,9
6,2±3,6**
35,4
7,0±6,4
5,2±4,8**
25,7
1,2±0,4
1,1±0,3
8,3
33,1±13,2
23,4±13,3**
29,3
Таблица 5. Частота (в %) побочных эффектов тригексифенидила и амантадина сульфата при коррекции нейролептического паркинсонизма (n=90)
Побочный эффект
Тригексифенидил
Амантадина сульфат
Сухость во рту
92
–
Запоры
80
Задержка мочеиспускания
20
Нарушение зрения
5
Сетчатое ливедо
4
Беспокойство
12
Головокружение
Экзацербация психотической симптоматики
8
Таблица 6. Сравнение эффективности амантадина сульфата и тригексифенидила в лечении нейролептического паркинсонизма
Амантадин
Более эффективен в коррекции двигательных расстройств
Менее эффективен в коррекции двигательных расстройств при
при паркинсонизме
паркинсонизме
Не уменьшает антипсихотического эффекта нейролептиков
Уменьшает антипсихотический эффект нейролептиков
Не вызывает когнитивных нарушений
Вызывает когнитивные нарушения
Редко вызывает побочные эффекты
Часто вызывает побочные эффекты
По данным экспериментальных исследований, возможно, оказывает нейропротекторный эффект
Не имеет нейропротекторного эффекта
Таблица 7. Влияние терапии амантадином сульфатом и тригексифенидилом на показатели качества жизни и повседневной активности больных нейролептическим паркинсонизмом (n=90)
Шкала
тригексифенидил
амантадина сульфат
UPDRS (II часть)
50,4
63,0
PDQ-39
20,1
30,2
EUROQoL (II часть)
29,6
У большинства пациентов степень тяжести паркинсонизма по шкале Hoehn–Yahr составила 2–2,5 балла (табл. 2). У обследованных пациентов были выявлены следующие клинические формы нейролептического паркинсонизма: 79% – акинетико-ригидная, 20% – ригидно-дрожательная, 11% – акинетико-ригидно-дрожательная (смешанная). С увеличением длительности нейролептической терапии увеличивалась частота встречаемости дрожательных форм паркинсонизма. У большинства больных (88%) отмечен симметричный паркинсонизм, лишь в 12% случаев – преобладание двигательных симптомов с одной стороны. У всех больных симптомы паркинсонизма развивались быстро: у 17% пациентов – остро (симптомы появились в течение 1–2 дней); у 83% пациентов – подостро (нарастание двигательных расстройств отмечалось в течение недель). У 53 (59%) пациентов наблюдали сочетание синдрома паркинсонизма с другими нейролептическими экстрапирамидными расстройствами (см. рисунок). Частота встречаемости синдромов превышала 100%, так как у многих больных одновременно отмечалась их комбинация. В данном исследовании катамнестическое наблюдение за больными в течение 2 лет позволило выделить следующие типы течения нейролептического паркинсонизма: – быстрорегрессирующий, при котором в течение 1 мес лечения на фоне снижения дозы типичного и/или назначения атипичного нейролептика в комбиниции с корректором (холинолитик, амантадин) происходил регресс симптомов более чем на 50%; – медленнорегрессирующий, при котором в течение 1–6 мес лечения на фоне снижения дозы типичного и/или назначения атипичного нейролептика в комбиниции с корректором (холинолитик, амантадин) происходил регресс симптомов от 20–50%; – стационарный, при котором на фоне снижения дозы типичного и/или назначения атипичного нейролептика в комбиниции с корректором (холинолитик, амантадин) отсутствовал или отмечался незначительный регресс симптомов до 20% в течение 6 мес лечения. Медленнорегрессирующий тип течения паркинсонизма был отмечен в 40% случаев, в 36% случаев был выявлен быстрорегрессирующий тип течения и в 24% случаев – стационарное течение паркинсонизма. Чем выше был возраст больных с нейролептическим паркинсонизмом, чем больше была продолжительность нейролептической терапии, тем чаще встречался стационарный тип течения данного синдрома у пациентов (R<0,4; p<0,01). Достоверно чаще (p<0,05) быстрорегрессирующий тип течения паркинсонизма встречался у пациентов с акинетико-ригидной формой (40%), чем у пациентов со смешанной формой (15%). Регресс проявлений паркинсонизма, вызванного приемом атипичных нейролептиков, был более выраженным и возникал в более ранние сроки после уменьшения дозы препаратов или их отмены.
Подходы к коррекции нейролептического паркинсонизма Коррекция синдрома паркинсонизма проводилась в соответствии с общими принципами лечения нейролептических осложнений: при возможности – отмена препарата, вызвавшего осложнение (n=10), или снижение его дозы (n=36), или назначение атипичного нейролептика (n=86), или замена одного атипичного нейролептика на другой (n=5). Одному и тому же больному часто одновременно снижали дозу типичного и назначали атипичный нейролептик. Основной массе пациентов (n=70) проводили инфузионную терапию, включавшую внутривенное капельное введение 5% глюкозы, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, пирацетама 20% – 10 мл, рибоксина – 10 мл; некоторым пациентам вводили эуфиллин 2,4% – 10 мл. В дополнение к этой терапии пациентам назначали холинолитик и/или амантадин.
Сравнительная оценка эффективности амантадина сульфата (ПК-Мерц) и холинолитика тригексифенидила (циклодол) в коррекции нейролептического паркинсонизма Для коррекции нейролептического паркинсонизма в данном исследовании использовали амантадина сульфат и тригексифенидил. Нейролептики блокируют дофаминовые D2-рецепторы в нигростриальной системе мозга, что сопровождается угнетением дофаминергической передачи, изменением чувствительности дофаминовых рецепторов. Развивается медиаторный нейрохимический дисбаланс, который проявляется повышением активности холинергической, серотонинергической систем, а также повышением активности глутаматергических субталамических нейронов. Это приводит к увеличению высвобождения глутамата, который является возбуждающим нейротрансмиттером. При этом увеличивается приток ионов кальция в нейроны, повышается уровень ацетилхолина в нейронах полосатого тела, активируются холинергические системы и появляются тремор, ригидность, гипокинезия. Повышение концентрации кальция в нигростриарных нейронах способствует дегенерации этих нейронов и активации окислительного стресса, который является одним из основных факторов, способствующих повреждению нейронов базальных ганглиев. Возбуждающее действие глутамата опосредуется через рецепторы N-метил-D-аспартата (NMDA-рецепторы). Благодаря своей липофильности нейролептики обладают способностью встраиваться в клеточные мембраны и нарушать энергетический обмен нейронов. Амантадина сульфат является антагонистом NMDA-рецепторов глутамата, через которые осуществляется возбуждающее действие последнего; снижает преобладание глутаматергической системы, уровень ацетилхолина в полосатом теле; увеличивает синтез дофамина в пресинаптических терминалях и его высвобождение в синаптическую щель, тормозит обратный захвата дофамина в пресинаптическую терминаль, стимулирует ДА-рецепторы; опосредованно уменьшает концентрацию ионов кальция в нигростриарных нейронах, в результате чего, возможно, обладает нейропротекторным действием [9, 18]. Механизм действия холинолитиков заключается в уменьшении функциональной активности холинергических систем и восстановлении нарушенного в связи с дефицитом дофамина равновесия дофаминергической и холинергической систем в базальных ганглиях, блокировании обратного захвата дофамина из синаптической щели (табл. 3, 4) [1]. Анализ полученных результатов показал значительное преимущество амантадина сульфата перед тригексифенидилом в лечении основных двигательных нарушений, вызванных нейролептическим паркинсонизмом. В отличие от тригексифенидила амантадина сульфат уменьшал выраженность расстройств позы и походки. С целью оценки безопасности лечения проводился анализ частоты побочных эффектов фармакотерапии (табл. 5). Таким образом, амантадина сульфат при купировании нейролептического паркинсонизма вызывал меньше побочных эффектов, чем тригексифенидил. В целом можно отметить ряд преимуществ амантадина сульфата над тригексифенидилом в коррекции нейролептического паркинсонизма (табл. 6). Амантадина сульфат значительно улучшал показатели повседневной активности (шкала UPDRS, II часть) и качества жизни (шкала PDQ-39 и шкала EUROQoL, II часть) по сравнению с тригексифенидилом (табл. 7). Таким образом, в данном иследовании выявлен ряд особенностей, отличающих нейролептический паркинсонизм от болезни Паркинсона. Нейролептический паркинсонизм развивается подостро, реже остро, как правило, в течение 1–2 нед после начала терапии нейролептиком или увеличения его дозы. Отмечено более частое его развитие у женщин, преимуществено после 40 лет. В клинической картине преобладает симметричность проявлений. Гипокинезия может быть наиболее ранним и иногда единственным его проявлением. Классический тремор покоя встречается реже, чем постурально-кинетический, который в свою очередь характеризуется симметричностью. При нейролептическом паркинсонизме не характерны грубые постуральные нарушения, редко встречаются нарушения походки и падения. Характерной особенностью нейролептического паркинсонизма является комбинация его с разнообразными дискинезиями и дистониями. При отмене нейролептика или снижении его дозы проявления паркинсонизма обычно регрессируют в течение нескольких недель. Однако у части пациентов отмечается более медленное уменьшение двигательных расстройств или их стационарное течение, что, как правило, наблюдается у больных с наличием в анамнезе органической патологии и терапии пролонгированными формами нейролептиков. Факторами риска развития нейролептического паркинсонизма являются пожилой возраст больных и длительная продолжительность нейролептической терапии. Терапия нейролептического паркинсонизма амантадина сульфатом приводит к более значительному и более раннему регрессу основных симптомов нейролептического паркинсонизма, не влияет на когнитивные функции больных и не снижает антипсихотического действия нейролептиков. Кроме того, амантадина сульфат значительно реже вызывает побочные явления и статистически достоверно улучшает показатели качества жизни и повседневной активности больных.
Список исп. литературыСкрыть список 1. Victor M, Ropper AH. Adams and Victor’s principles of neurology. New York: McGraw-Hill. 2001. 2. Montastruc JL, Llau ME, Rascol O et al. Drug – induced parkinsonism: a review. Fundamental Clinical Pharmacol 1994; 8: 293–306. 3. Jimenez Jimenez FJ, Orti-Pareja M, Ayuso-Peralta L. Drug-induced parkinsonism in a movement disorders unit: a four-years survey. Parkinsonism Rel Disord 1996; 2: 145–9. 4. Marti Masso JF, Poza JJ. Drug-induced or aggravated parkinsonism: clinical signs and the changing pattern of implicated drugs. Neurologia 1996; 11 (1): 10–5. 5. Osser DN. Neuroleptic – induced pseudoparkinsonism. In: A.B.Joseph, R.R.Young Movement disorders in neurology and neuropsychiatry. London: Blackwell Science, 1999; p. 61–8. 6. Korczyn AD, Goldberg GJ. Extrapyramidal effects of neuroleptics. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1976; 39 (9): 866–9. 7. Caligiuri MP, Lacro JP, Jeste DV. Incidence and predictors of drug-induced parkinsonism in older psychiatric patients treated with very low doses of neuroleptics. J Clin Psychopharmacol 1999; 19 (4): 322–8. 8. McEvoy JP, McCue M, Freter S. Replacement of chronically administered anticholinergic drugs by amantadine in outpatient management of chronic schizophrenia. Clin Ther 1987; 9: 429–33. 9. Janowsky DS, Sekerke HJ, Davis JM. Differential effects of amantadine on pseudo – Parkinsonism and tardive dyskinesia. Psychopharmacol Bull 1973; 9: 37–8. 10. Fann WE, Lake CR. Amantadine versus trihexyphenidyl in the treatment of neuroleptic induced parkinsonism. Am J Psychiatry 1976; 133: 940–3. 11. Calev A. Anticholinergic drugs and memory. Br J Psychiatry 1983; 143: 422–3. 12. Patamianos G, Kellett JM. Anticholinergic drugs and memory: the effects of benzhexol on memory in a group of geriatric patients. Br J Psychiatry 1982; 140: 470–2. 13. Gelenberg AJ, Van Putten T, Lavori PWW et al. Anticholinergics on memory: benztropine versus amantadine. J Clin Psychopharmacol 1989; 9: 180–5. 14. Fayen M, Goldman MB, Moulthrop MA et al. Differential memory function with dopaminergic versus anticholinergic treatment of drug induced extrapyramidal symptoms. Am J Psychiatry 1988; 145: 483–6. 15. Pullen GP, Best NR, Maguire J. Anticholinergic drug use – A common problem? Br Med J 1984; 289: 612–3. 16. Langslet A. Cardiac effects of antiparkinsonian drugs, local anaesthetics and tranquilizers. Eur J Pharmacol 1970; 9: 269–75. 17. Schreiber G, Avissar S, Umansky R et al. Implications of muscarinic receptor heterogeneity for research on tardive dyskinesia. In: Wolf ME, Mosnaim T, eds. Tardive Dyskinesia: Biological Mechanisms and Clinical Aspects. Washington, DC: American Psychiatric Association. 1988; 23–8. 18. Oh JD, Chase TN. Glutamate – mediated striatal dysregulation and the pathogenesis of motoresponse complications in Parkinson,s disease. Amino Acids 2002; 23: 133–9.