Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова
Таблица 1. Общие клинические признаки гомономных и гетерономных сенсопатий 1. Несоответствие характера ощущений клинической картине соматического или неврологического заболевания по одному или нескольким параметрам: 1.1. – провоцирующим факторам; 1.2. – локализации; 1.3 – интенсивности; 1.4 – продолжительности; 1.5 – циркадной ритмике. 2. Несоответствие характера морфологических изменений в органах и тканях, выявляемых современными клиническими, инструментальными и лабораторными методами, характеру нарушений.
Таблица 2. Клинические варианты патологических телесных сенсаций
Гомономные телесные сенсации (нарушение интенсивности продолжительности и локализации ощущений)
Гетерономные телесные сенсации(нарушение модальности ощущений)
• Телесная гиперпатия
Сенестопатии
• Алгопатии
Коэнестезии
Сенестезии
Телесные фантазии
Таблица 3. Признаки сенестопатий
Облигатные
Факультативные
Сенсорная недифференцированность
Полиморфизм ощущений
Мономорфные – полиморфные ощущения
Субъективная новизна ощущений
Отсутствие четкой пространственной локализации
Локализованные – диффузные ощущения
Затруднения при вербализации переживаний
Изменение локализации
Статичные – подвижные ощущения
Крайняя степень чувственной насыщенности
Коэнестезии и сенестезии – симптомы психотического уровня, составляющие единый феноменологический ряд с эссенциальными сенестопатиями, соматопсихической деперсонализацией, галлюцинациями общего чувства, сенестопатическим и моторным автоматизмами. Коэнестезии и сенестезии наряду со снижением витального тонуса рассматриваются в качестве базисных симптомов шизофрении [9, 24]. В основе коэнестезий и сенестезий лежит “первичное субъективное переживание больных, непосредственно связанное с патологическим мозговым процессом”. Базисные симптомы, имеющие переходный “невролого-психопатологический характер, противопоставляются вторичным симптомам”, представляющим собой “реакцию личности на переживание базисных симптомов” [24]. Телесные фантазии. Особое положение в ряду гетерономных телесных сенсаций занимают телесные фантазии – сенсорно структурированные телесные образы. Телесные фантазии – проявление патологии основных этапов чувственного познания – процессов ощущения, восприятия, представления. В основе телесных фантазий лежит проекция в “пространство внутренней телесности” аффективно насыщенных эйдетических представлений с интерпретацией телесных ощущений, исходя из имеющихся представлений о строении и функциях внутренних органов. Телесные фантазии в отличие от сенестопатий имеют четкий предметный характер и пространственно – топографическую организацию [20]. Больные дают точную параметрическую оценку телесных образов: называют их форму, размер, объем. Телесные фантазии четко соотносятся с определенными внутренними органами и физиологическими процессами. “Инородное тело в желчном протоке, цилиндрической формы, размерами со спичечный коробок, оливкого цвета, перемещается по мере выброса желчи”. В отличие от эссенциальных сенестопатий телесные фантазии отражают менее глубокий уровень поражения психической деятельности. Телесные фантазии наблюдаются в рамках пограничных психических расстройств у лиц с патохарактерологическими девиациями истероидного и шизоидного склада [20]. У лиц истероидного склада формирование телесных фантазий может происходить на основе конверсионных (“объемный шар в горле, перемещающийся вверх и вниз при волнении”) и алгических (“боль в сердце как пылающий огненный шар”) нарушений. Описание телесных ощущений отличается избыточной драматизацией, демонстративностью. Формированию телесных фантазий способствует склонность к визуализации представлений, “превращению мыслительных образов в ощущения” [10]. Яркие, необычные интерпретации телесных ощущений подвергаются видоизменению под влиянием внешних факторов. Следствием этого является частая изменчивость пространственно-геометрических параметров телесных фантазий. Основанием для необычных интерпретаций телесных ощущений часто являются популярные медицинские и парамедицинские концепции. “Ощущения открытия и очищения энергетического канала”, “раскрытие центральной чакры на три сантиметра”. Экстравагантный характер описаний и интерпретаций призван подчеркнуть особый, исключительный характер страдания. У лиц шизоидного склада описание и интерпретация ощущений отличаются вычурной, утрированной схематизацией. В основе телесных фантазий шизоидов лежат ригидные аутистические конструкции, мало зависящие от внешних моментов. “Трение створок митрального клапана, создающее шум в сердце и препятствие току крови вследствие разрастания мышечной и соединительной ткани”. Основные геометрические и топографические характеристики телесных сенсаций отличаются стабильностью и постоянством. Определенные затруднения могут возникать при разграничении телесных фантазий и эссенциальных сенестопатий фантастического содержания. Фантастические сенестопатии характерны для манифестного периода проградиентных форм шизофрении. Эссенциальные сенестопатии приобретают нелепый, вычурный характер на стадии разгара болезни. Патологические ощущения фантастического характера не наблюдаются на инициальных этапах заболевания. Характерной является трансформация сенестопатий в висцеральные галлюцинации либо присоединение чувства сделанности, наведенности с формированием сенестопатического автоматизма. Ассоциированная симптоматика представлена идеаторными и двигательными компонентами синдрома психических автоматизмов, бредовыми идеями из персекуторной группы. Телесные фантазии могут наблюдаться на инициальном этапе в дебюте болезни; отличаются стойкостью, не обнаруживают тенденции к трансформации в другие психопатологические расстройства. Ассоциированная симптоматика представлена тревожно-фобическими, обсессивно-компульсивными, конверсионными расстройствами. Витализация аффекта. Витализация аффекта наблюдается при депрессивных и маниакальных состояниях, приступах дисфории. В основе витализации аффекта лежат так называемые общие ощущения или “ощущения измененности собственного тела” [25]. Вопреки достаточно распространенному мнению телесные ощущения, отражающие витализацию аффекта, не могут быть квалифицированы как элементарные или эссенциальные сенестопатии. Основанием для данного утверждения являются следующие доводы. Тесная спаянность ощущений с доминирующим аффектом. В случае преобладания тоскливого аффекта наблюдаются ощущения барического характера – “давления”, “тяжести”, “сжатия”. При доминировании апатического аффекта телесные ощущения имеют атонический характер “вялости”, “телесной слабости”. В случаях превалирования тревоги отмечаются ощущения алгического или термического характера – “жжения”, “жара”, “ссаднения”. Циркадная ритмика ощущений. Характерной является суточная динамика витальных ощущений, параллельная динамике аффекта. В частности, при меланхолической депрессии ухудшение самочувствия и состояния проявляется усилением чувства тяжести, давления в прекордиальной или загрудинной области. При смешанных тревожно-депрессивных состояниях нарастание интенсивности тревоги в вечерние часы сопровождается появлением или усилением ощущения горения, жара в различных участках тела. Особенности вербализации ощущений. Большинство больных не только отграничивают витальные ощущения от проявлений телесного дискомфорта, вызванного соматической патологией, но и в отличие от сенестопатий не испытывают затруднений при словесном выражении переживаний. Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос о психопатологической квалификации телесных сенсаций в структуре депрессивного синдрома. В структуре простых депрессивных синдромов наряду с локализованными витальными ощущениями наблюдаются нозологически нейтральные, относительно неспецифические телесные сенсации – парастезии, алгопатии, элементарные сенестопатии. Эссенциальные сенестопатии могут входить в структуру сложных депрессивных синдромов. В этих случаях сенестопатии обнаруживают известную автономность от доминирующего гипотимного аффекта. При этом динамика одних компонентов синдрома будет зависеть от изменений преобладающего гипотимного аффекта (нарастание моторной и идеаторной заторможенности параллельно с углублением депрессивного сдвига настроения), тогда как возникновение и видоизменение других компонентов синдрома находится в зависимости от динамики сенсорных расстройств (формирование навязчивых или сверхценных нарушений ипохондрической направленности по мере утяжеления расстройств телесной перцепции). Сходство основных феноменологических характеристик телесных сенсаций дает основание говорить о существовании группы близких по клиническим проявлениям симптомов – нарушений сенсопатического ряда. Нарушения сенсопатического ряда представляют собой психопатологический континуум, объединяющий симптоматику расстройств телесной перцепции. Синкретно-дискретный принцип построения континуума позволяет выделить несколько групп симптомов с учетом уровня поражения психической деятельности и нозологической предпочтительности нарушений. Симптомы левой части сенсопатического континуума (висцеральная гиперпатия, алгопатии, элементарные сенестопатии) отражают невротический уровень поражения психической деятельности, в равной мере характерны для психогенных, эндогенных и экзогенно-органических психических расстройств. Центральное поле континуума занимают локализованные витальные ощущения, характерные для нарушений психики аффективного регистра как невротического, так и психотического уровня. Симптомы правой части сенсопатического континуума (эссенциальные сенестопатии, коэнестезии и сенестезии) представляют собой нарушения субпсихотического и психотического уровня, предпочти, предпочтительные для эндогенных и экзогенно-органических психических расстройств. Концепция двойной природы телесной чувствительности предполагает выделение протопатических и эпикритических ощущений [26]. Протопатические ощущения имеют неопределенный малодифференцированный характер, “качество раздражения дифференцируется не достаточно ясно”, имеют диффузный, без четкой локализации характер. Протопатическая чувствительность лежит в основе таламических эмоций [25]. Возникновение ощущения всегда сопровождается изменением эмоционального состояния вследствие неразделенности сенсорного и эмоционального компонентов психической реакции. Тягостный эмоциональный фон нарушений общего чувства связан с “мучительной необъяснимостью испытываемых необычных ощущений” [25]. Преобладание протопатической чувствительности определяет возникновение элементарных и эссенциальных сенестопатий, локализованных витальных ощущений, коэнестезий и сенестезий. Эпикритические ощущения имеют четко дифференцированный характер, определенную анатомическую локализацию. Характерным для эпикритических ощущений является зависимость субъективного переживания от интенсивности и характера раздражителя. Эпикритические ощущения лежат в основе корковых эмоций [25]. Гностический компонент эпикритической чувствительности определяет более точное и совершенное распознавание качества и локализации телесных ощущений, дифференциацию сенсорного и эмоционального компонента психической реакции. С преобладанием эпикритической чувствительности связаны такие нарушения сенестопатического ряда, как парастезии, телесная гиперпатия, алгопатии.
Список исп. литературыСкрыть список 1. Бухановский А.О., Кутавин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология. Ростов н/Д: Феникс, 2000. 2. Жмуров А.В. Общая психопатология. Иркутск, 1986. 3. Осипов В.П. Руководство по психиатрии. М.: Госиздат, 1931. 4. Портнов А.А. Общая психопатология. М.: Медицина, 2004. 5. Снежневский А.В. Общая психопатология. Курс лекций. 2-е изд. М.: Медпресс, 2004. 6. Петровский А.В., Ярошевский М.Г. Психология. М., 2002. 7. Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии. 4-е изд. СПб., 2000. 8. Меграбян А.А Общая психопатология. М.: Медицина, 1972. 9. Glatzer J, Autochtone Asthenien. Forstseh Newrol Psychiat 1972; 40 (8): 596–619. 10. Березанцев А.Ю. Некоторые актуальные вопросы психопатологии телесной сферы. Рос. психиат. журн. 2000; 6: 11–8. 11. Feldman H. Hypochondrie – Berlin – Heidelberd. New York: Springer Verlag, 1972. 12. Ясперс К. Общая психопатология. М.: Практика, 1997. 13. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Фельц А.О., Морковкина И.В. Соматоформные расстройства/современные методологические подходы к построению модели. Ипохондрия и соматоформные расстройства. М., 1992. 14. Смулевич А.Б., Фельц А.О., Лебедева М.О. К проблеме алгопатических состояний. Ипохондрия и соматоформные расстройства. М., 1992; с. 40–59. 15. Vilon A. Psychological detenminants of chronic pain syndromss. Data Newrol 1987; suppl. 38: 74–86. 16. Гиндикин В.Я. Лексикон малой психиатрии. М.: Кронпресс, 1997. 17. Рыбальский Н.И. Иллюзии и галлюцинации. Баку, 1983. 17. Карвасарский Б.Д. Неврозы. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1980. 18. Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф. Невротические расстройства внутренних органов. Кишинев, 1988. 19. Райзман Е.М., Семин И.Р., Мучник М.М. Телесные симптомы и телесный опыт при психических расстройствах. Рос. психиат. журн. 2–3 (3): 26–30. 20. Буренина Н.И. Психопатологическая дифференциация патологических телесных сенсаций. Журн. невропат. и психиат. 1997; 5: 22–6. 21. Морозов Г.В., Шумский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию. Н.Новгород, 1988. 22. Эглитис И.Р. Сенестопатии. Рига, 1977. 23. Dupre E, Camus P, Les Cenestopathies. L Encephale 1907; 2 (12): 616–31. 24. Huber G. Das Konzept subtratraeher Basis symptone and Seire Bedenting fur theorie and therapie Schizophrerer Erhrarkunder. Nervernarzt 1992; 54 (1): 23. 25. Аствацатуров М.И.Избранные труды. Л., 1939. 26. Head H, Rivers W. An Human Experiment in nerve division. Brain 1908; 29.